Главная страница

Учебник по технике энергии мышц. Исследование скелетно-мышечной системы Осмотр и лечение шейного отдела Фред Л. Митчелл мл., Д. О., A


НазваниеИсследование скелетно-мышечной системы Осмотр и лечение шейного отдела Фред Л. Митчелл мл., Д. О., A
АнкорУчебник по технике энергии мышц.doc
Дата29.09.2017
Размер1,3 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаУчебник по технике энергии мышц.doc
ТипИсследование
#31186
страница2 из 25
Каталогid959240

С этим файлом связано 19 файл(ов). Среди них: Su-57.gif, Stolyarov_A_A_-_Fragmenty_rannikh_stoikov_t_III_2_-_2010.pdf, Gomer_Iliada_Odisseya.pdf, Muscle_and_Bone_Palpation_Manual_With_Trigger_Points.pdf, K_Donner_-_Tayny_anatomii_1988_PDF_RUS.pdf, Учебник по технике энергии мышц.doc и ещё 9 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

ГЛАВА 1

Элементы техники энергии мышц


Эта глава адаптирована и перепечатана с разрешения издателей из: Mitchell FL Jr.: Elements of muscle energy technique, in Basmajian JV, Nyberg R (eds.) Rational Manual Therapies. Baltimore, Md. Williams & Wilkins, 1993, 285-321.

Техника энергии мышц (ТЭМ) – это система мануальной терапии для лечения двигательных нарушений, которая сочетает в себе точность пассивной мобилизации с эффективностью, безопасностью и специфичностью терапии переобучением и лечебной физкультуры. Терапевт локализует и контролирует процедуры, пациент же в это время, в соответствии с инструкциями врача, отвечает ему корректирующими усилиями и энергией.

Несмотря на то, что оба эти метода развивались независимо друг от друга, европейская техника пост-изометрического расслабления (ПИР, Льюит, 1985) имеет много общего с ТЭМ. Между ПИР и ТЭМ существуют, вместе с тем, некоторые важные различия, несмотря на то, что многие из лечебных позиций выглядят очень похоже. Техника ПИР сконцентрирована на зажатости крупных мышечных групп или мышечных волокон и для лечения этой зажатости в ней используются почти максимальные сократительные усилия. Задача ТЭМ – работа с ограничением диапазона свободы сустава, поэтому используемые усилия варьируют от легких (граммы или унции) до умеренных и точно контролируются для того, чтобы воздействие было направлено на конкретный сустав и восстановление его нормальной подвижности.

Диагностика в ТЭМ имеет уникальные характеристики, и ее эффективность, равно как и действенность лечения, основываются на взаимосвязи множества взаимозависимых факторов. Эффективное применение теоретических основ ЭМ требует также наличия связующего звена между теорией и практикой. Это, в свою очередь, пропорционально степени понимания и компетентности в понятиях и техниках внешнего осмотра и обследования. Кроме того, путем сравнения и противопоставления МЭ другим, альтернативным подходам к решению клинических проблем, принятию решений и терапии, практикующий врач может расширить полноту восприятия концепций и принципов МЭ.

Все такие методы, как «Функциональная техника», «Стрейн-Контрстрейн» и «Проприорецептивная нервно-мышечная фасилитация» (ПНФ), нуждаются в системе неврологических основных понятий. В контексте «Миофасциальной техники» были выработаны механические интегральные эффекты деятельности фасций. ТЭМ расширила наши понятия о механизмах и последствиях дисфункций отдельных суставов, в отличие от ПНФ, объектом которой являются нарушения двигательных паттернов.

История и истоки


Техника энергии мышц (сокращенно – МЭ или ТМЭ) была создана и доведена до уровня систематического клинического искусства Фредом Л. Митчеллом-ст. (1909-1974). Она продолжает развиваться и расширяться, сперва – благодаря усилиям, рукам и умам первого поколения его учеников, сейчас ТЭМ практикует и совершенствует методологию обучения уже второе и третье поколение студентов.

Митчелл-старший впервые применил ТЭМ при манипуляторном лечении суставов таза, которые являются пассивными, то есть не приводятся в движение непосредственным воздействием мускулатуры. Если взглянуть на это с точки зрения существующих на сегодняшний день концепций МЭ, такое начало выглядит странноватым. В настоящее время основная концепция МЭ функционально рассматривает мышцы как: сгибатели, разгибатели, ротаторы и мышцы, вызывающие боковой наклон суставов, а также как ограничители движения в суставах. Митчелл начал развивать технику, которая использует собственные мышцы пациента для восстановления физиологической подвижности тазовых суставов. Его основные принципы одинаковы для всех пассивных суставов: произвольные мышечные сокращения осуществляются как противодействие точно прикладываемому усилию и ставят своей целью высвобождение специфически локализованных суставов для придания им пассивной подвижности в фазе расслабления после сокращения.

В то время крестцово-подвздошные сочленения большинством врачей и анатомов считались неподвижными. Вместе с тем, многие врачи-остеопаты были уверены, не только в том, что подвижность этих суставов можно распознавать при внешнем осмотре, но и в том, что мануальное лечение нарушений крестцово-подвздошной подвижности является важным вкладом в медицинскую практику (Chapman, 1932; Magoun, 1976).

Рис. 1.1. Рефлекторная связь между мышцами. Когда мышцу-сгибатель на одной стороне стимулируют на сокращение (рефлекторное отдергивание), то сокращается и мышца-разгибатель на противоположной стороне. Графическое представление спинномозговых рефлексов, участвующих в реципрокном торможении антагонистов и перекрестном разгибательном рефлексе посредством связующего нейрона Мотнера. Оба рефлекса задействованы в ТЭМ для крестцового скручивания вперед. Рефлекс клетки Мотнера используется при лечении с помощью ТЭМ такого заболевания как острая кривошея.

(Из: John W. Hole, Jr., Human Anatomy and Physiology, 5th edition. ©1990 Wm. C. Brown Communications, Inc., Dubuque, Iowa. Перепечатка с разрешения Times Mirror Higher Education Group, Inc., Dubuque, Iowa. Все права сохранены.)

Начав с таза, Митчелл продолжил развитие (и применение) ТЭМ для лечения всех суставов, за исключением швов черепа. В начале он разработал техники для позвоночника, в которых применялись концентрические изотонические сокращения мышц пациента, ставящие целью протягивание позвонка через ограничение.

Концепция, лежащая в основе этих техник, основывалась на наблюдениях сокращений мышц-антагонистов, сделанных Шеррингтоном: сокращение антагониста мышцы «А» вызывает ослабление тонуса мышцы «A’», пропорциональное силе сокращения, развиваемой для противодействия сильному давлению. Предположим, что гипертонус или спазм мышцы «A’» является причиной ограничения подвижности позвонка, следовательно, уменьшение тонуса снимет и такое ограничение. Позволяя сокращающемуся антагонисту производить движение (концентрическое изотоническое), мы добиваемся того, что во время расслабления мышцы «А» восстанавливается подвижность искомого сустава (смотри лечение острой кривошеи методом энергии мышц в Приложении. Также см. Рис. 1.1.).

В настоящее время техники постизометрической растяжки являются основными процедурами ТЭМ при лечении соматических дисфункций позвоночника. Требующие значительных усилий изотонические процедуры обычно находятся в резерве и применяются для лечения спазма мышцы-антагониста, например, острой кривошеи. Когда требуется удлинение или вытягивание многосуставных мышц конечностей или позвоночника (особенно у пациентов со сколиозом), то показаны сильные изометрические сокращения или устойчивые сокращения, противодействующие вибрационным усилиям (их еще иногда называют алласотоническими или «изолитическими» сокращениями). Вместе с тем, завершаются терапевтические изменения растяжением после сокращения.

Система понятий таза и рефлексы Чепмена


В конце 40-х годов доктор остеопатии Пол Кимберли побудил Фред Митчелла-старшего написать разъяснения к тому, что Чарльз Оуэнс называл «уравновешенным тазом» относительно рефлексов Чепмена (Chapman, 1932; Owens, 1937). Интерес Митчелла к рефлексам Чепмена сильно возрос после того, как он собственными глазами наблюдал их использование Чарльзом Оуэнсом в 1934 году, когда тот лечил его единственного сына (и автора данной книги), находившегося в состоянии комы и умиравшего от сильнейшего ожога третьей степени, затронувшего более половины тела. В 1934 году его состояние считалось безусловно несовместимым с жизнью; однако использование Оуэнсом рефлексов Чепмена чудесным образом восстановило функцию почек и, фактически, спасло жизнь больного.

Вышедшая в 1948 году статья Митчелла-старшего «Уравновешенный таз и его связь с рефлексами Чепмена» породила такое количество противоречий, что, автор был вынужден провести исследования и разработать унифицированную кинематическую модель таза (будет представлена в этой главе позже, а подробные разъяснения будут приведены в следующем томе). Эта модель (Mitchell, Sr., 1948, 1958, 1965) до сих пор остается центральной концепцией в ТЭМ. Постоянство и предсказуемость этой кинематической модели таза демонстрируются уже в течение нескольких десятилетий.

Рудди и Кеттлер позже представили Митчеллу две идеи (находившиеся, правда, еще в зачаточном состоянии) по отдельным остеопатическим программам. В 50-х годах доктор остеопатии и офтальмологи Томас Дж. Рудди показал свою «Технику быстрого ритмичного оттока при сопротивлении» (Ruddy, 1961) для тренировки внешних глазных мышц при помощи движения глаз с преодоление сопротивления, которое оказывал наложенный на веко палец. Техника применялась для лечения отеков глаз. В 1948 году на съезде в Теннеси доктор остеопатии Карл Кеттлер показал манипуляторную процедуру, в которой от пациента требовалось осуществлять движение ногой с преодолением «точно дозированного сопротивления». Судя по статье Митчелла 1948 года, используемые им тогда для лечения таза техники заключались в пассивных, преимущественно ударно-толчковых (высокая скорость с малой амплитудой) процедурах. Именно такому стилю остеопатических манипуляций его учили в медицинской школе для лечения позвоночных и реберно-позвоночных сочленений, а также суставов конечностей.

Вскоре после того, как Митчелл показал свои техники Рудди и Кеттлеру, его «ударно-толчковые» приемы работы с тазом были заменены техниками, требующими активного участия со стороны пациента. После занятия соответствующей позиции пациента просили оказывать определенной частью тела давление в определенном направлении с преодолением дозированного сопротивления, или противодавления, которое оказывал врач. Митчелл мотивировал это тем, что уникальные анатомически суставные структуры таза пациента гораздо лучше и точнее известны мышцам самого же пациента, чем любому врачу. И, поскольку он в качестве коррекционных лечебных сил выбрал использование энергии мышц пациента, а не своей собственной, родилось и название: «Техника энергии мышц».

Кинематика позвоночника и ее связь с понятиями энергии мышц.


Развитие теорий, связанных с движениями суставов позвоночника, было постепенным. Особенно полезными для использования ТЭМ являются теории кинематики позвоночника Гаррисона Фрайетта (1914, репринт в 1966). Предприняв мотивированный подход к анализу подвижности позвоночника, он обратился также к исследованиям двух своих современников, Ловетта (1912) и Холладэя (1957), которые сделали определенные выводы из вскрытия трупов в области позвоночника и его связок.

Ловетт производил венечный распил через позвоночник, отделяя тела позвонков и диски от нервных дуг у ножек, и заметил, что задняя часть, в которую входят сочленения суставных отростков, позволяла производить боковое сгибание только в том случае, если ему предшествовала ротация. Во многом это напоминало сгибание пластмассовой линейки, однако такую аналогию провел уже Фрайетт. Когда передняя часть сгибалась вбок, как гибкий столбик кирпичиков под нагрузкой, средняя часть при этом как бы «выкручивалась из-под груза». Заключения Ловетта привели Фрайетта в некоторое замешательство (1966): «Несмотря на эти факты, заключения д-ра Ловетта во отношении ротации в разных областях выглядели следующим образом:

1. Поясничный отдел: «Ротация, сопровождающая боковой наклон в поясничном отделе, всегда происходит с поворотом тела позвонка в сторону вогнутости латеральной кривой».

2. Грудной отдел: «Ротация позвонка при боковом сгибании в грудном отделе всегда идет в направлении выпуклости латеральной кривой».

3. Шейный отдел: «В шейном отделе боковое сгибание сопровождается ротацией тел позвонков в сторону вогнутости латеральной кривой, так же, как и в поясничном отделе».

Фрайетт предположил, что Ловетта волновали преимущественно структура и этиология искривлений и изгибов позвоночника в целом, но он при этом не имел ни малейшего представления о дисфункциях отдельных позвонков.

Фрайетт предложил такие понятия как «нейтральный» (небольшие поверхности суставов не задействованы) и «не нейтральный» (суставные поверхности контролируют движения позвонков). Эти понятия основывались на наблюдениях Халладея, который усовершенствовал метод работы со связками трупов, обрабатывая их фенолом и глицерином для сохранения эластичности тканей.

По мнению Фрайетта, правило Ловетта о сочетании бокового сгибания с ротацией применимо к любой части позвоночника, если только суставные поверхности находятся в состоянии «холостого хода», т.е. не задействованы («нейтральный» позвоночный сустав). Это явление легко наблюдать в поясничном и, в особенности, в грудном отделе позвоночника, несмотря на то, что анатомы в большинстве своем считают, что поясничной ротации мешает форма суставных поверхностей позвонков. Фрайетт назвал это «Первым Правилом Физиологической Подвижности Позвоночника» и охарактеризовал его как правило «нейтрального» или «свободной нормы».

Студенты изучают этот принцип в следующей формулировке: «Нейтральное боковое сгибание сочетается с ротацией в противоположную сторону». Кривые бокового сгибания пораженного сколиозом позвоночника показывают, где ротация и, соответственно, боковое сгибание изменяют свое направление на противоположное в областях верхушек и перекрестов. Верхушки и перекресты не совпадают и, фактически, не согласуются по фазе почти на 90 градусов. При этом верхушки (позвонки, показывающие максимальную ротацию относительно важнейших плоскостей тела) наблюдаются на полпути между точками чередования при боковых сгибаниях. Позвонки на верхушках или ниже их поворачиваются в направлении выпуклости кривой. Позвонки, образующие часть кривой над верхушкой, незначительно поворачиваются в сторону вогнутости. Таким образом, резких изменений увеличения ротации через перекрест не происходит.

Такие конфигурации, характеризуемые более точно как «рото-сколиозы» позвоночника, наблюдаются при естественных боковых сгибаниях туловища (в грудном и поясничном отделах) или как адаптация к врожденным или приобретенным структурным асимметриям позы, таким как неравномерность длины ног или недоразвитость таза. Рото-сколиозы также наблюдаются как адаптация к асимметрии, вызванной соматическими дисфункциями таза или позвоночника. Хоть ротационный компонент отдельных сегментов позвоночника в пределах группы бокового сгибания невелик и вторичен по отношению к компоненту бокового сгибания, ротация суммируется. В результате ротация становится наиболее наблюдаемым признаком группы на вершине вращения. В грудном отделе эффект ротации является наиболее явным по причине искривления грудной клетки. Видимость ротации в поясничном отделе позвоночника обусловлена тем, что ось поясничной ротации находится кзади от нервной дуги (Капанджи, 1979, Т. 3). В результате происходит небольшой сдвиг остистых отростков в направлении вогнутости кривой бокового сгибания и наблюдается довольно большая дуга движения концов поперечных отростков. В направлении заднего поперечного отростка наблюдается также латеральный сдвиг межпозвоночного диска.

На основании результатов тестов, проведенных на вскрытых трупах, Фрайетт сделал заключение, что максимальное «сгибание» (уменьшения радиуса кривой) кривых позвоночника А-Р приводило к сочетанной ротации – боковому сгибанию в одну сторону, причем – отдельного позвонка.

Правила Фрайетта: физиологическая подвижность позвоночника


Правило № 1. Нейтральное боковое сгибание создает ротацию в противоположном направлении, или, иначе говоря, осуществляющая боковое сгибание группа поворачивается в направлении выпуклости бокового сгибания с максимальной ротацией на верхушке.

Правило № 2. Не нейтральные (избыточное сгибание или разгибание позвонков) ротация и боковое сгибание направлены в одну и ту же сторону, при этом отдельные суставы позвонков работают также «по одному».

Правило № 3. Стимулирование движения позвоночного сустава в одной плоскости автоматически уменьшает подвижность в двух других плоскостях. Типы (1 и 2) соматических дисфункций позвоночника основаны на правилах 1 и 2.

К сожалению, демонстрация обоснованности первых двух «правил» весьма затруднительна. Время от времени возникают не вполне отчетливые рентгенологические «доказательства», но в целом эти концепции никогда не были официально принятыми. Вместе с тем, в качестве модели для анализа дисфункций позвонковых суставов никакой другой теории, обладавшей бы силой предсказания, равной формулировкам Фрайетта, попросту не существует (Смотри главу 2, таблицу 2Е: «Сегментарная позвоночная дисфункция и адаптация»).

Длинные и короткие ограничители


В то время, когда Фред Митчелл развивал свою теорию энергии мышц, концепции кинематики позвоночника, разработанные Халладеем (1957) и Фрайеттом (1966), были не вполне понятны, несмотря на то, что в некоторой части Митчеллу это преподавали в Чикагском колледже остеопатической медицины доктора остеопатии Мартин Белайк и Фрейзер Стрейчен. С самого начала собственной практики Митчелл использовал условные сокращения “ERS” и “FRS” в служебных записях, что говорит о том, что он учитывал концепции Халладея и Фрайетта при постановке диагноза и, косвенным образом, при лечении. Он продолжал использовать эти обозначения и после того, как стал использовать ТЭМ в большей степени, чем ударные (высокая скорость с малой амплитудой, ВСМА) техники. Это понимание поведения поврежденных суставов позвоночника было основным в диагностическом анализе, необходимом для применения ТЭМ (или мобилизации при помощи ударной техники).

Одной из важных идей, которую Митчелл позаимствовал у Рудди, была концепция ограничителей («рестрикторов»). В качестве таковых выступают неестественно укороченные мышцы – глубокие («короткие ограничители»), ограничивающие нормальную подвижность одного сустава и крупные мышцы («длинные ограничители»), которые оказывают воздействие более чем на один сустав. Подвижность сустава может быть ограничена и за счет других механизмов – отека, фиброза, неконгруэнтности сустава, но ТЭМ выглядела эффективной даже при явном присутствии и этих элементов.

Парадигма укорочения мышц, иначе говоря, хоть и была более, чем упрощенной, оказалась, тем не менее, полезной как с точки зрения клиники, так и эвристики. ТЭМ является эффективным средство лечения сегментарных дисфункций, в том числе – пассивных суставов таза. Силы, которые косвенно воздействуют на крестцово-подвздошные связки при специфических мышечных сокращениях в определенных положениях тела, восстанавливают нормальные функции этих суставов.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   25

перейти в каталог файлов
связь с админом