Главная страница

Учебник по технике энергии мышц. Исследование скелетно-мышечной системы Осмотр и лечение шейного отдела Фред Л. Митчелл мл., Д. О., A


НазваниеИсследование скелетно-мышечной системы Осмотр и лечение шейного отдела Фред Л. Митчелл мл., Д. О., A
АнкорУчебник по технике энергии мышц.doc
Дата29.09.2017
Размер1,3 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаУчебник по технике энергии мышц.doc
ТипИсследование
#31186
страница9 из 25
Каталогid959240

С этим файлом связано 19 файл(ов). Среди них: Su-57.gif, Stolyarov_A_A_-_Fragmenty_rannikh_stoikov_t_III_2_-_2010.pdf, Gomer_Iliada_Odisseya.pdf, Muscle_and_Bone_Palpation_Manual_With_Trigger_Points.pdf, K_Donner_-_Tayny_anatomii_1988_PDF_RUS.pdf, Учебник по технике энергии мышц.doc и ещё 9 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   25

Шаг 4. Положение сидя, статичное

А. Высота гребней подвздошной кости в положении сидя


(для определения дисгенезии ТАЗА)

Старые переломы или дисгенезии таза могут проявляться в неравномерности размеров тазовой кости. Возникающая в результате асимметрия в положении сидя может оказаться достаточно стрессовой и вызывать симптомы в любой части тела. В этих случаях для выравнивания гребней подвздошной кости следует использовать подклинивание опущенной или меньшей по размерам стороны при помощи журнала или книги и наблюдать изгибы позвоночника. Такая анатомическая асимметрия обладает эффектами, схожими с наблюдающимися при укорочении одной ноги. Подклинивание меньшей стороны таза может оказаться важной частью лечения. В этом случае пациент должен носить с собой подкладку и сидеть на ней.
Рис. 6.35. Проверка высоты гребней подвздошных костей в положении сидя для выявления дисфункции таза

Разный размер тазовых костей (как результат тазового дисгенеза или перелома) может создавать повышенную нагрузку на позвоночник при сидении. Таким пациентам следует носить с собой подкладку для сидения. Глаза проводящего обследование, для сравнения высоты гребней, должны быть на одном уровне с руками.

Шаг 5. Положение сидя – динамическое

А. Тест с наклоном из положения сидя


(ТАЗ – крестцово-подвздошный отдел)

При оценке пациента в положении сидя мышцы ног (в частности, подколенные) не оказывают влияния на симметрию тазового сгибания. Положение сидя также повышает устойчивость подвздошных костей по отношению к нижним конечностям в силу того, что подвздошные кости покоятся на седалищных буграх и еще подперты бедренными костями в тазобедренных суставах. Крестец, который движется как часть позвоночника между двумя подвздошными костями, по сравнению с ними остается в достаточно свободном состоянии. Такое движение можно назвать крестцово-подвздошным и отличать его от подвздошно-крестцового движения (движение одной подвздошной кости относительно другой или относительно крестца). Крестцово-подвздошные дисфункции проявляются в большей степени при наклоне сидя, а при наклоне стоя – в меньшей степени. И наоборот, подвздошно-крестцовые дисфункции проявляются больше при наклоне стоя и меньше - при наклоне сидя. Объяснение механизма и интерпретации давалось в шаге 3Б и показаны на рис. 6.36 и 6.37.
Рис. 6.36. Тест с наклоном из положения сидя (крестцово-подвздошный).

Шаг 1. Выполнение теста в обратной последовательности повышает его надежность. Сначала пациента просят выполнить полный наклон, а потом находят ягодичные бугорки. Во время наклона ноги пациента широко разведены, локти находятся между лодыжками.

Рис. 6.37. Тест с наклоном из положения сидя (крестцово-подвздошный).

Шаг 2. Руки врача следуют за движением ягодичных бугорков при разгибании пациента. При этом движении легче всего заметить одностороннее движение подвздошной кости, указывающее на ограничение крестцово-подвздошного сустава с этой стороны.

Тест


  1. Пациент садится на жесткий низкий стул. Колени широко разведены. Нога на полной стопе.

  2. Врач садится непосредственно за пациентом, глаза – на уровне ЗВГПК пациента.

  3. Большие пальцы врача располагаются на нижних склонах ягодичных бугорков пациента или на ЗВГПК.

  4. Пациента просят выполнить максимально глубокий наклон вперед. Говорится следующее: «Разведите стопы и колени на ширину плеч и наклонитесь вперед, локти – между ногами».


Примечание. Наиболее частой ошибкой при выполнении этого теста является недостаточная глубина наклона. Для того, чтобы тест считался удачно выполненным, самыми важными являются несколько последних градусов. Таким образом, целесообразно после полного наклона сместить пальцы и провести новое определение положений ягодичных бугорков на задней части гребней подвздошной кости или ЗВГПК. Далее:


  1. Пациента просят выпрямиться (разогнуть спину) примерно сантиметров на тридцать и остаться в таком положении. Врач внимательно наблюдает за своими пальцами, чтобы уловить любую асимметричность движений ягодичных бугорков или ЗВГПК (напрмер, одна из сторон движется, а вторая – нет). Повторить наклон и разгибание в том диапазоне несколько раз, чтобы быть полностью уверенным в результатах.


Примечание. Еще одна частая ошибка – врач позволяет своим пальцам уйти вверх за счет напряжения мягких тканей пациента возникающем при наклоне. Наиболее часто такое случается в самом начале наклона. Надо жестко удерживать давление пальцами на нижнем склоне отметок и следовать рекомендациям по шагу 5. Это поможет предотвратить ошибки.

Результаты


  1. Оба ЗВГПК (или ЗПВ) должны при наклоне уходить вверх на одинаковое расстояние (иногда – вверх и назад).

  2. Положительным тест считается, когда один ЗВГПК или ЗПВ уходит выше другого, после того, как тот прекращает движение; на стороне, с которой они будут выше, и будет ограничение или повреждение. При разгибании поврежденная сторона начинает движение первой.

  3. Иногда «положительная» сторона уходит слегка назад и вверх в самом конце наклона. Это – «нормальный» вариант положительного теста. При оценке степени положительности теста надо принимать в расчет движение назад.

  4. При получении положительного результата, чтобы установить окончательный диагноз, например, скручивание или разгибание крестца, подвывих подвздошной кости или передняя/задняя неклассифицированная ротация, следует использовать и другие тесты (на глубину крестцовых борозд, положения крестцовых ILA и положения других тазовых отметок).

  5. Фактор переноса. Как уже говорилось при описании теста с наклоном из положения стоя, вы можете получить «эффект переноса» от теста стоя в тест сидя. Если по одной и той же стороне получается положительный результат в положениях и стоя, и сидя, надо сравнить относительное расстояние одностороннего сдвига вверх, чтобы решить, какой из тестов является положительным в большей степени. Если эти расстояния окажутся одинаковыми, то мы имеем дело либо с полным переносом, либо с комбинацией подвздошно-крестцовой и крестцово-подвздошной дисфункций с одной и той же стороны. Решением вопроса будет оценка тазовых отметок.

  6. Случайные осложнения. При наклоне вперед некоторые пациенты (особенно тучные) могут испытывать резкие боли в груди, вызванные спазмом межреберных мышц или мышц живота. Это не серьезно: боли проходят после выпрямления.

Б. Тест с наклоном из положения сидя/осмотр околопозвоночных мышц (Н)


После оценки симметричности движений ЗВГПК на наличие подвздошно-крестцовой (шаг 3Б) и крестцово-подвздошной дисфункции, можно провести визуальную оценку поясничного отдела в состоянии максимального сгибания с тем, чтобы распознать соматические дисфункции по одностороннему увеличению объема околопозвоночных мышц (рис. 6.38 и 6.39).
Примечание: одностороннее увеличение объема при сгибании можно отметить также при статическом тесте сидя и при наклоне из положения стоя. Сравнить с шагом 3В.
Комментарии. Наблюдение одностороннего увеличения объема околопозвоночных мышц при наклоне из положения стоя является дополнением к собственно тесту. Положение – то же самое, как при тесте с наклоном. Вместе с тем, задача осмотра в тесте с наклоном из положения сидя отличается от аналога в положении стоя. Здесь этот тест сам по себе является самостоятельным.

В этом тесте «околопозвоночные мышцы» - это мощные мышцы - разгибатели позвоночника, параллельные позвоночному столбу.

Рис. 6.38. Тест с наклоном из положения сидя – осмотр объема околопозвоночных мышц.

Пальпаторное определение поперечных поясничных отростков и задней части ребер с целью осмотра асимметричной ротации, вызванной сгибанием позвоночника.
Рис. 6.39. Угловая линия зрения – наблюдение асимметричного объема околопозвоночных мышц.

Имеет смысл зайти спереди пациента и поглядеть на спину с этой точки. Асимметричность ротации отсюда более выражена.

В. Осмотр ребер сидя


Смотри рис. 6.40, 6.41 и 6.42.
Примечание. Скрининг движений ребер при дыхании можно делать в сидячем положении, так же, как и в лежачем. Принципы – те же, что для тестов ребер в положениях лежа на спине и на животе. При этом положение сидя дает то преимущество, что грудной отдел позвоночника можно и сгибать, и разгибать («Согнитесь», - и «Сядьте, выпрямившись, грудь вперед»), чтобы наблюдать влияние положения позвоночника на подвижность ребер. Подробное описание оценки ребер смотрите в шагах 7 и 9.
Рис. 6.40. Обследование верхней части груди – положение рук.

Хоть движения верхних ребер и незначительны, дисфункции часто затрагивают именно их подвижность, оказывая при этом незначительное воздействие на выраженные движения.

Примечание: верхние ребра автор называет «ручкой ковша», а нижнюю часть грудной клетки – рукояткой насоса.
Рис. 6.41. Осмотр нижней части груди – положение рук.

Повреждения лучше выявляются при небольших движениях нижней части груди, чем при выраженных.
Рис. 6.42. Осмотр реберных углов в положении сидя.

Пациент сдвигает лопатки наружу, поставив руки на пояс и подав руки вперед.

Г. Ротация туловища в положении сидя/Эффект ссутуливания


(ПОЛОЖЕНИЕСИДЯ ДИНАМИЧЕСКОЕ, ПАССИВНОЕ)

Эти иллюстрации подчеркивают заметное уменьшение ротации туловища, которое вызывается тем, что пациент горбится и указывают, как это воздействует на результаты теста. Редукция ротации оказывается весьма вариабельной и непредсказуемой (рис. 6.43). Третий закон подвижности позвоночника говорит, что если в одном месте начинается движение позвонка, его подвижность в других суставах уменьшается. Поскольку четко идентифицированной сгорбленной позиции нет, то, по Третьему закону, влияние на возможность ротации туловища будет непредсказуемым.

Эффект правильного положения тела на результаты теста показан на рис. 6.44.

Эффект правильного положения тела


Ротация туловища в положении сидя (ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ). Для того, чтобы выполнить этот тест правильно, с воспроизводимыми результатами, важно, чтобы пациент в течение всей процедуры сидел совершенно прямо (смотри предыдущую иллюстрацию, указывающую на эффект ссутуливания). Плечи надо поворачивать настолько, насколько позволяет это сделать позвоночник и чувствовать качественную сторону окончания диапазона подвижности. Это же самое следует определить при повороте в другую сторону. Используя воображаемую линию, проведенную через акромионы, оцените степень ротации, сравнивая плоскость плеч с плоскостью таза. В ротации полностью участвуют и грудной, и поясничный отделы позвоночника. Поворот туловища должен быть примерно на 90 градусов в обе стороны. Основные ограничения ротации связаны с адаптивным ротосколиозом, но не с сегментарной дисфункцией. Вместе с тем, в нижних сегментах грудного отдела ротосколиоз часто выступает в качестве адаптации к сегментарной дисфункции. Таким образом, при обнаружении асимметрии, первой должна быть детально обследована нижняя часть грудного отдела. Следующий тест является более специфичным для других частей грудного отдела (рис. 6.45).
Рис. 6.43. Ротация туловища – эффект ссутуливания.

Если позволить пациенту ссутулиться, то количественная оценка подвижности туловища становится совершенно недостоверной.

Не выполняйте этот тест, если пациент начинает горбиться.

Рис. 6.44. Ротация туловища – эффект правильной позы

Зрительно оценивайте степень ротации.

Д. Сгибание туловища вбок в положении сидя


При этом тесте тоже важно, чтобы пациент сидел прямо. Для минимизации собственных усилий встаньте так близко к пациенту, чтобы касаться его спины грудью или животом. Плечи сдвигаются из стороны в сторону, причем ваша задача – держать их относительно горизонтально. Двигайте плечи пациента не при помощи рук, а собственного тела. Основаниями ладоней, наложенными на отростки акромиона (рис. 6.45) вы можете проверять боковое сгибание на разных уровнях грудного отдела попеременным подталкиванием в сторону позвоночника. Поперечное надавливание с легким отклонением в косом направлении (рис. 6.46) вызовет боковое сгибание в верхней части грудного отдела. Поскольку точки на плечах попеременно поддавливают в направлении конкретного позвонка, плечи желательно перемещать из стороны в сторону по горизонтали, смещая при этом вес пациента от одной ягодицы к другой. Боковое сгибание будет выраженным там, куда направлено давление руки на акромион.
Рис. 6.45. Боковое сгибание туловища в положении сидя

Врач стоит как можно ближе к спине пациента.
Рис. 6.45. Боковое сгибание туловища в положении сидя

Боковое сгибание тестируется при помощи косо направленной силы переноса, прилагаемой к плечу и нацеленной на конкретный позвонок. Пациент должен сидеть прямо.

Е. Тест с гиперотведением и пронацией (О!)


(ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ)

Быстрый тест для всей верхней конечности показан на рис. 6.47. Это комбинированный тест для грудино-ключичных, акромиально-ключичных, плечевых, локте-плечевых, луче-локтевых и кистевых суставов. Руки пациента вытянуты над головой и касаются друг друга тыльными сторонами ладоней. Все пять пар пястных костей должны прилегать друг к другу, локти прямые, руки прямо в венечной плоскости, касаются головы с боков. Тест с гиперотведением и пронацией служит для проверки всех частей верхних конечностей.
Примечание. Это очень чувствительный тест, и почти никто не может выполнить его полностью правильно. Это следует учитывать при оценке результатов всех тестов скрининга и принятии решения, откуда начинать.
Рис. 6.47. Тест с гиперотведением и пронацией (О!)

Плечевые кости касаются головы, локти прямые, тыльные части кистей полностью прилегают друг к другу.

Ж. Тест с касание пальцами между лопатками (Н), но (О!)


Этот тест, как и прошлый, является весьма чувствительным. В нем проверяются ключицы, лопатки и плечевые суставы. Двусторонней симметричности ожидать не следует, поскольку одна рука является ведущей и происходит адаптация фасций к эффекту Кориолиса. Многие вполне здоровые люди не могут коснуться пальцами между лопатками с любого направления, особенно в старших возрастных группах.

Дополнительные тесты ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ можно делать, когда пациент находится в положении сидя, если возникает нужда в проведении дополнительной количественной оценки факторов, влияющих на верхние конечности. В этих целях можно использовать активные тесты диапазона подвижности (ДП) для запястья, локтя и плеча. Эти тесты включают в себя быструю последовательность активных движений в суставе, состоящих из сгибания, разгибания, отведения, приведения, вращения наружу и внутрь (иначе, пронации и супинации) и соответствующих горизонтальных движений плечами (рис. 6.48А и 6.48Б).
Рис. 6.48А. Тест к касанием пальцами между лопатками.

Рис. 6.48Б. Тест к касанием пальцами между лопатками.

Если пациент правша, то он редко может выполнить движение, показанное на рисунке 6.48Б (правая рука сверху) одинаково хорошо с левой рукой сверху. Сравните с рис. 6.48А.

З. Рукопожатие


Если вы еще не пожимали руку пациента, используйте такую возможность, чтобы почувствовать температуру и влажность ладони. Из рукопожатия вообще можно узнать многое. Сила хвата кистью лучше всего оценивается при пожатии обеими руками. При тесте на усилие вы можете подстраховаться, предложив пациенту два пальца вместо всей ладони.

И. Тестирование шейного отдела в положении сидя – сгибание и разгибание


Этот тест можно выполнять либо в активном, либо в пассивном режиме. Предпочтительным является активный режим, поскольку оценка отклонения в угловых градусах при нем будет более адекватной. Для того визуальной оценки степени сгибания и разгибания в шейном регионе, сбоку от головы пациента держат карандаш. Исходное положение – пациент сидит, выпрямившись. Инструкции даются следующим образом: «Сядьте прямо, голову тоже держите прямо, не наклоняя». Если вы ничего более не говорите, то вы увидите не более, чем представление пациента о том, какой должна быть правильная поза, что, кстати, тоже не вредно знать (рис. 6.49А). Если пациент держит голову нормально, то при максимальном наклоне головы вперед без сопутствующего смещения плеч угол отклонения карандаша от вертикали будет равен примерно 45 градусам (рис. 6.49Б).

Далее пациент должен максимально откинуть голову назад (рот при этом лучше приоткрыть на тот случай, если закрепощена подкожная мышца шеи, как это показано на рис. 6.50), примерно на 90 градусов (рис. 6.49В). Соответственно, весь диапазон будет равен 135 градусам.

Если при исходном положении шеи есть лордоз, либо продиктованный ошибочным пониманием пациента ощущения правильной позы, либо возникший в силу неправильного объяснения, то соотношение «разгибание – сгибание» 2:1 будет либо изменено, либо вообще будет обратным.
Рис. 6.49А. Тестирование шейного отдела – сагиттальное движение.

Карандаш, поставленный вертикально сбоку от головы, будет являться угломером. Соотношение «сгибание – разгибание» должно быть 1:2. Лордоз в шейном отделе увеличивает диапазон сгибания и уменьшает диапазон разгибания, иногда – вплоть до получения обратного соотношения. На рисунке – голова держится прямо, отклонение карандаша от вертикали - ноль.
Рис. 6.49Б. Тестирование шейного отдела – сагиттальное движение.

Шея сгибается, отклонение карандаша от вертикали – 60 градусов.
Рис. 6.49В. Тестирование шейного отдела – сагиттальное движение.

Здесь отклонение карандаша от вертикали 90 градусов, соответственно, суммарный диапазон движения 150 градусов, что чуть больше среднего (135 градусов).
Рис. 6.50. Подкожная шейная мышца.

Закрепощенная подкожная шейная мышца ограничивает разгибание шеи. Попросите пациента приоткрыть рот. (Перепечатка с разрешения: Clemente CD. Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body, 3rd Edition, Les & Febiger, 1987).

К. Тестирование при помощи пассивного наклона в сторону и ротации (Н)


(ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ)

То же самое исходное положение используется при тестировании наклоном в сторону (рис. 6.51) и ротацией (рис. 6.52) ШЕЙНОГО отдела. Здесь некоторые преимущества имеет пассивное выполнение теста. Ощущение конечной точки диапазона будет, в плане оценки острого/хронического заболевания, мышечного спазма или фиброза, весьма информативным. Нормальным диапазоном наклона в сторону считается 35-45 градусов, а поворота головы – 80-90 градусов в каждую сторону.
Примечание. При ротации в шейном отделе 5-10 дополнительных градусов дают четыре верхних грудных сегмента.
Рис. 6.51. Тест с боковым сгибанием шейного отдела.

Пассивное боковое сгибание должно выполняться в норме на 30-45 градусов, симметрично в обе стороны.
Рис. 6.52. Тест с ротацией шейного отдела.

Пассивная ротация должна выполняться примерно на 90 градусов в обе стороны.

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   25

перейти в каталог файлов
связь с админом