Главная страница
qrcode

история болезни педиатрического больного. История болезни Куратор студент 503 группы лечебного факультета Саблин И. Д. Хабаровск 2005 Паспортные данные фио


НазваниеИстория болезни Куратор студент 503 группы лечебного факультета Саблин И. Д. Хабаровск 2005 Паспортные данные фио
Дата20.05.2020
Размер91.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаистория болезни педиатрического больного.doc
ТипДокументы
#87232
Каталог

Министерство Здравоохранения

Российской Федерации
Дальневосточный Государственный

Медицинский Университет
Кафедра детских болезней лечебного факультета
Зав. кафедрой проф. Ю.А. Боженов


История болезни


Куратор:

студент 503 группы

лечебного факультета

Саблин И.Д.

Хабаровск - 2005

Паспортные данные:
ФИО: Николаев Александр Валерьевич

Возраст: 10 лет

Домашний адрес: г. Хабаровск, ул. Суворова 15-28

Дата заболевания: 7.IХ.05

Дата поступления: 12.IХ.05

Направившее учреждение: СМП

Диагноз направившего учреждения: обструктивный бронхит

Предварительный диагноз при поступлении в клинику: острый обструктивный бронхит, атопический дерматит.

Клинический диагноз: острый обструктивный бронхит, левосторонний гайморит; хронический тонзиллит; вазомоторный ринит, аллергическая форма; атопический дерматит.
Окончательный диагноз:

а). основное заболевание: : острый обструктивный бронхит

б). осложнения: левосторонний гайморит

в). сопутствующие заболевания: хронический тонзиллит; вазомоторный ринит, аллергическая форма; атопический дерматит.

15.IХ.04 945
Жалобы при поступлении: на умеренный кашель с мокротой белого цвета, насморк, выраженную одышку в покое, озноб.
Анамнез настоящего заболевания:
Заболел остро 7.IХ.05, когда после переохлаждения появились насморк, сухой кашель. К вечеру повысилась температура до 380С. Лечился самостоятельно в течение пяти дней: принимал жаропонижающие, пил чай с медом. За этот период насморк и кашель усилились, появилась мокрота белого цвета в небольшом количестве. 12.IХ.05 появилась сильная одышка, в связи с чем мама вызвала СМП, врачом бригады после осмотра был поставлен диагноз обструктивный бронхит, введен в\в Sol. Eufillini 2,4% - 10 ml. Госпитализирован в ГБ №9, где предъявлял жалобы на озноб, малопродуктивный кашель с мокротой белого цвета, насморк, одышку в покое; при осмотре – субфебрильная температура, зев умеренно гиперемирован, миндалины увеличены до II ст, пальпируются множественные шейные лимфоузлы до 0,5 см в диаметре, при перкуссии грудной клетки – коробочный звук, в легких дыхание жесткое, справа сухие свистящие хрипы. На основании жалоб, анамнеза заболевания, осмотра был поставлен диагноз: острый обструктивный бронхит, рекомендовано ингаляционная терапия алупентом, прием отхаркивающих (бромгексин), УВЧ-терапия. На фоне лечения состояние больного улучшилось: уменьшился кашель, нормализовалась температура. Продолжает лечение в стационаре.
Жалобы на настоящий момент: на охриплость голоса.
Анамнез жизни:
Мать – 37 лет, уборщица, отец 37 лет – дворник. Туберкулез, сифилис, алкоголизм, болезни сердца, печени, аллергические, нервные, психические заболевания родителей отрицает.

Ребенок от IV беременности, протекавшей без особенностей. Родился во втором периоде срочных родов. К груди приложен в первые сутки. БЦЖ в родильном доме, выписан на 6-е сутки. Ежедневно вскармливался до 1 месяца из-за гипогалактии, затем переведен на смесь. С этого периода появились явления ЭКД. Ухудшение состояния на введение пищевых продуктов.

Перенесенные заболевания: краснуха, ОРВИ, в 2 года - обструктивный бронхит.

Проходит лечение у дерматолога: диагноз – атопический дерматит. В настоящее время получает билосалик с положительный эффектом.

Жилищные и санитарно-гигиенические условия по месту жительства удовлетворительные, отопление центрального типа, комнаты регулярно проветриваются; питание регулярное, разнообразное, калорийное.

Посещает школу, успеваемость средняя.

Объективное исследование больного:
Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, положение больного активное. Температура тела нормальная.

Телосложение нормостеническое, осанка прямая, рост 140 см, вес 30 кг. Стигм дизэмбриогенеза не выявлено.

Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности, тургор сохранен. Кожа эластичная, синяков нет, на сгибательной поверхности предплечий - участки шелушения, слабая депигментация кожи. Дермографизм белый, нестойкий. Видимые слизистые обычного цвета, миндалины не выходят за дужки.

Подкожно-жировой слой хорошо развит, отеки отсутствуют.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Щитовидная железа в типичном месте, мягко-эластической консистенции, не увеличена, безболезненна, перешеек подвижен. Видимой пульсации крупных сосудов на шее нет.

Мышцы развиты хорошо. Тонус сохранен, болезненности и уплотнений нет.

Правильного сложения, болезненности костно-суставного аппарата нет. Форма черепа долихоцефалическая. Грудная клетка правильной формы, симметричные кости конечностей одинаковой длины, правильной формы. Объем пассивных и активных движений в суставах полный. Позвоночник не искревлен.
Система органов дыхания
Осмотр:

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Голос несколько охриплый; деформаций и болезненности в области гортани нет.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметрична, в акте дыхания участвуют обе ее половины. Тип дыхания брюшной, частота 21 дыхание в минуту. Дыхание обычной глубины, ритмичное.
Пальпация:

При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная, ассиметрии дыхательных движений не обнаружено. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.
Перкуссия:

1. Сравнительная перкуссия

Над всей поверхностью легких определяется ясный перкуторный звук с коробочным оттенком.
2. Топографическая перкуссия


Топографические линии

Правое легкое

Левое легкое

Средне-ключичная

Средне-подмышечная

Лопаточная

Паравертебральная

6 ребро

8 ребро

10 ребро

Ост.отросток

Граница сердца

9 ребро

10 ребро

11 гр. позв.


Аускультация

Дыхание жесткое, в подлопаточных областях с обеих сторон выслушиваются редкие сухие хрипы. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.
Система органов кровообращения
Осмотр:

Видимая пульсация сосудов шей не определяется. «Сердечного горба» нет. Верхушечный толчок и другие пульсации в области шеи не наблюдаются.
Пальпация:

Верхушечный толчок положительный, ограниченный, обычной силы, резистентности, пальпируется на 1 см кнутри от сосковой линии, площадью 1 см2. «Fremissement cataire» не определяется.
Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца: правая – на середине расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины; левая – по сосковой линии; верхняя – на уровне III ребра.

Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация:

Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Исследование пульса:

Лучевые артерии при полном их пережатии не пальпируются. Пульсация одинакова на обеих лучевых артериях. Пульс ритмичный, 84 удара в минуту, удовлетворительного напряжения, полный, обычной формы и величины.

Пульсация периферических артерий (височных, сонных, бедренных, заднеберцовых, тыла стопы) обычная. Другие артерии (надключичные, плечевые, подколенные) не пальпируются. Симптом Квинке отрицательный.
Система органов пищеварения

Полость рта: зубы без патологических изменений, слизистые розовые, влажные, миндалины не выходят за небные дужки, рыхлые, язык чистый, со слабым налетом белого цвета на корне.

Живот правильной овальной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации; видимой перистальтики, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Печень выступает за реберный край на 1 см.

Стул ежедневный, оформлен.
Система органов мочеиспускания

Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. Изменений брюшной стенки в области мочевого пузыря не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

Нервно-психическая сфера

Сознание ясное, речь обычная, настроение спокойное. Интеллект соответствует жизненному опыту и получаемому образованию. Сон не нарушен. Глоточный, коленный, локтевой рефлексы обычные. В позе Ромберга устойчив.
Пальценосовая проба без патологии. Чувствительность не нарушена.
Органы чувств

Зрение и слух, вкусовые ощущения, обоняние не нарушены.
Предварительный диагноз: острый обструктивный бронхит, атопический дерматит.

План обследования больного:
Назначить анализы:

- общий анализ крови

- анализ на группу крови, резус-фактор

- общий анализ мочи

- исследования кала

- исследования мокроты

- обзорная рентгенография грудной клетки

- ЭКГ
Данные проведенных исследований:

Результаты анализов:
13.IХ.05

Общий анализ крови:

Hb – 121 г\л

Эритроциты – 4,05 · 1012

ЦП – 0,9

Лейкоциты – 4,8 · 109

С\я – 49%

Лимфоциты – 21%

Эозинофилы – 14%

Моноциты – 16%

СОЭ – 15 мм\час
Общий анализ мочи:

Количество – 150 мл

Цвет – желтый

Прозрачность – полная

Плотность – 1022

Белок: -

Глюкоза: -

Эпителиальные клетки – 2-3 в поле зрения
Цитология носового скелета: эозинофилы 23%, с\я 77%.

Заключение ренгенологического иселдования: левосторонний гайморит.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, тип ЭКГ правый, Эл. Позиция вертикальная, переходная зона в V2.

Яйца остриц не обнаружены.
Клинический диагноз: острый обструктивный бронхит, левосторонний гайморит; хронический тонзиллит; вазомоторный ринит, аллергическая форма; атопический дерматит.
Обоснование клинического диагноза
На основании данных anamnesis morbi (заболел остро 7.IХ.05, когда после переохлаждения появились насморк, сухой кашель, повысилась температура до субфебрильных цифр, постепенно появилась мокрота, развилась одышка, при осмотре в период разгара заболевания – субфебрильная температура, зев умеренно гиперемирован, миндалины увеличены до II ст, пальпируются множественные шейные лимфоузлы до 0,5 см в диаметре, при перкуссии грудной клетки – коробочный звук, в легких дыхание жесткое, справа сухие свистящие хрипы, на фоне назначенного лечения – ингаляционной и УВЧ-терапии – стойкое улучшение состояния), данных осмотра (при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно дыхание жесткое, сухие хрипы в подлопаточных областях с обеих сторон, на сгибательных поверхностях предплечий – шелушение кожи, слабая депигментация); а также результатов анализов (левосторонний гайморит на рентгенограмме придаточных пазух носа, увеличенное количество эозинофилов по данным цитологии носового скелета, эозинофилия в ОАМ) можно поставить диагноз: острый обструктивный бронхит, левосторонний гайморит; хронический тонзиллит; вазомоторный ринит, аллергическая форма; атопический дерматит.
Этиология и патогенез основного заболевания:
Наиболее часто заболевание вызывают вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы с последующим присоединением бактериальной инфекции. Из бактериальных возбудителей чаще выделяют Mycoplasma pneumoniae, Наеmоphilus influenzae, Chlamydia pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, α-гемолитические и другие стрептококки. Острый обструктивный бронхит может развиться при вдыхании сильных раздражающих веществ, воздействии холодного и горячего воздуха, инфекционный фактор в этом случае является вторичным.

Начальным звеном патогенеза является адгезия возбудителей на эпителиальных клетках, выстилающих бронхи. Снижение эффективности физических факторов защиты (способность верхних дыхательных путей фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических частиц, изменять температуру и влажность воздуха, рефлексы кашля и чиханья, мукоцилиарный транспорт) способствует инвазии патогена. Вероятность развития заболевания напрямую связана со снижением неспецифической резистентности дыхательных путей и иммунитета. Микроциркуляторные нарушения, аллергические реакции также способствуют развитию заболевания.

В ответ на проникновение возбудителя развиваются гиперемия и отёк слизистой оболочки бронхов, десквамация цилиндрического эпителия, появляется слизистый или слизисто-гнойный экссудат. Проникновению инфекционного агента способствует снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.

Воздействие возбудителя приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса. Действие неблагоприятных условий окружающей среды, производственных факторов или курения также снижает скорость элиминации частиц с поверхности эпителия дыхательных путей.

Гибель и слущивание эпителия бронхов, отёк слизистой оболочки бронхов и гиперсекреция бронхиальных желёз способствуют развитию обструкционного компонента.

При повреждении эпителия бронхов его регенерация происходит в течение 2 нед. При повреждении подслизистой оболочки и при панбронхите восстановление может происходить в течение 3 мес.
Дифференциальный диагноз основного заболевания:
Острый обструктивный бронхит обычно диагностируют методом исключения бронхопневмонии, хронического бронхита, кашлевой формы бронхиальной астмы, туберкулёза органов дыхания, а также опухолевых и опухолеподобных образований (например, конгломерата увеличенных внутригрудных лимфатических узлов).

При сохранении симптомов острого бронхита более 10 дней (в пределах этого срока при благоприятном течении бронхита должна быть положительная динамика) необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки, томографии, бронхоскопии с взятием нескольких образцов смыва бронхиального содержимого для бактериологического и цитологического исследования (бронхоальвеолярный лаваж) для исключения указанных заболеваний.

Локальные изменения в лёгких (например, очаги, инфильтраты, фокусы, кольцевидные тени) на рентгенограмме органов грудной клетки не характерны для острого обструктивного бронхита. При выявлении объёмных образований или диссеминации очагов на рентгенограмме проводят другие методы исследования, например трансбронхиальную или трансторакальную биопсию.

При подозрении на туберкулёз лёгких необходима бактериоскопия мокроты.


Прогноз: в связи с наблюдающейся быстрой регрессией симптомов заболевания при соблюдении лечения – полное выздоровление.
Лечение данного больного:
Николаеву А.В., 10 лет, на основании наблюдающегося положительного эффекта от проводимого лечения – курса ингаляционной терапии алупентом, приема отхаркивающих, физиолечения – быстрого затихания воспалительного процесса (нормализация температуры, уменьшение кашля, исчезновение насморка), рекомендуется:

Bromhexini 0,02 по 2 таб. – 2 раза в день до 20. IX. 05

Suprastini 0,025 по 2 таб. – 2 раза в день до 20. IX. 05

Физиолечение до 20. IX. 05

ЛФК до 22. IX. 05

Продолжение назначенной аллергологом терапии дипросаликом.
Диета 15, режим общий.

Дневник
16. IX. 04 930

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,
выражение лица спокойное. Ночь спал спокойно.

Жалобы на охриплость голоса, небольшой кашель со светлой мокротой.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, умеренно влажные. t тела 370С, пульс 80 в мин, ЧД 20. В легких дыхание с жесткое, выслушиваются редкие хрипы в подлопаточных областях. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, не раздражен. Физиологические отправления в норме.
17. IX. 04 1000

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,
выражение лица спокойное. Ночной сон спокойный

Жалоб нет.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, нормальной влажности. t тела 36,80С, пульс 82 в мин, ЧД 21. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, редкие хрипы в подлопаточных областях. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
19. IX. 04 1000

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,
возбужден (играл перед осмотром). Спал спокойно.

Жалоб нет.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажности. t тела 36,60С, пульс 94 в мин, ЧД 24. Аускультативная картина без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
20. IX. 04 1000

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, ночной сон спокойный.

Жалоб нет.

Кожные покровы и видимые слизистые обчной окраски, нормальной влажности. t тела 370С, пульс 80 в мин, ЧД 20. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, редкие хрипы в подлопаточных областях. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
21. IX. 04 1000

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное,
выражение лица спокойное.

Ночной сон спокойный

Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые обчной окраски, нормальной влажности. t тела 36,60С, пульс 80 в мин, ЧД 20. Аускультативная картина без изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Эпикриз:
Николаев А.В., 10 лет, поступил в клинику 12.IX.05 на шестой день от начала заболевания в тяжелом состоянии с жалобами на умеренный кашель с мокротой белого цвета, насморк, выраженную одышку в покое, озноб. На основании перечисленных жалоб, данных анамнеза (острое начало заболевания после переохлаждения), данных объективного осмотра при поступлении и в динамике и данных дополнительного обследования (ОАК, рентгенография придаточных пазух носа, цитология носового скелета) был поставлен клинический диагноз: острый обструктивный бронхит, левосторонний гайморит; хронический тонзиллит; вазомоторный ринит, аллергическая форма; атопический дерматит. Проводится лечение: ингаляционная терапия спазмолитиками, УВЧ-процедуры, муколитики, продолжается назначенная аллергологом терапия дипросаликом. На фоне лечения состояние больного улучшилось. Рекомендуется проведение указанного лечения до 20.IX.05, назначение ЛФК.





перейти в каталог файлов


связь с админом