Главная страница
qrcode

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ргму рекомендации по оформлению разделов Диагноз и Обоснование диагноза


НазваниеКафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ргму рекомендации по оформлению разделов Диагноз и Обоснование диагноза
Дата20.05.2020
Размер96.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаSindromy_propedevtiki.doc
ТипДокументы
#87215
Каталог


Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ

Рекомендации

по оформлению разделов «Диагноз» и «Обоснование диагноза» экзаменационной истории болезни.
Диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнестических данных, результатов объективного физикального, лаборатороного и инструментального исследования больного. В формулировке диагноза должны быть выделены:

а) диагноз о с н о в н о г о заболевания

б) диагноз о с л о ж н е н и я основного заболевания

в) диагноз с о п у т с т в у ю щ е г о заболевания
Обоснование диагноза проводится по следующему плану:

1) Перечисляя и анализируя основные жалобы больного и анамнестические данные, делается заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы, а также о характере патологического процесса (острое или хроническое заболевание);

2) На основании всех имеющихся клинических, лабораторных и инструментальных данных выделяются и обосновываются все ведущие патологические синдромы. В этой части обоснования диагноза:

а) необходимо перечислить все клинические и лабораторно-инструментальные признаки, характеризующие данный синдром;

б) указать характерные для данного синдрома, но отсутствующие у данного конкретного больного признаки, попытавшись (если это возможно ! ) сделать заключение о том, почему они отсутствуют ( начальная стадия развития процесса, эффективное лечение и т.д. );

3) Проанализировать патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических синдромов и сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию;

4) Указать на некоторые отдельные симптомы, специфические для данного заболевания, но не вошедшие в характеристику выделенных СИНДРОМОВ, изучаемых на 3 курсе ( например: «митральная бабочка» или pulsus differens при митральном стенозе; положительный венный пульс при недостаточности 3-х створчатого клапана; характерные изменения в анализе мокроты при бронхиальной астме и др. )
Перечень клинических синдромов,

диагноз которых следует обосновать в экзаменационной истории болезни:
Общие синдромы, выявляемые при заболеваниях различной локализации:
1. Синдром воспаления :

- повышение температуры тела ( указать тип температурной кривой );

- общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг влево (или вправо), увеличение СОЭ

- биохимия крови: повышение содержания бета, гамма, альфа-1 и альфа-2 глобулинов, фибриногена, СR-

белка
2. Синдром раковой интоксикации :

- похудание

- слабость, утомляемость, снижение трудоспособности;

- ухудшение аппетита, отвращение к мясной пище;

- землистый цвет кожных покровов и др.

- повышение температуры тела;
Болезни органов дыхания :
1. Синдром поражения бронхов (и трахеи) :

- кашель (описать характер кашля);

- мокрота (описать характер мокроты и сделать заключение о возможном характере поражения бронхов: катаральное, гнойное)

- при аускультации – жесткое дыхание (иногда саккадированное)

- при аускультации – сухие дискантовые и/или басовые хрипы (указать возможную локализацию патологии в трахее, крупных, средних и мелких бронхах. Указать характер экссудата в бронхах, а также наличие аускультативных признаков возможного бронхоспазма – масса дискантовых хрипов). Иногда возможно появление влажных незвонких хрипов.
2. Синдром жидкости в плевральной полости :

- увеличение объема пораженной ½ грудной клетки;

- ограничение дыхательной экскурсии пораженной ½ грудной клетки;

- сглаживание межреберных промежутков и отсутствие втяжений их при дыхании на стороне поражения;

- тупой перкуторный звук. Указать на возможные признаки экссудата (линия Дамуазо);

- отсутствие или ослабление дыхания, голосового дрожания и бронхофонии;

-2-
- результаты плевральной пункции (указать на лабораторные признаки экссудата и транссудата);

- результаты рентгенологического исследования;
3. Синдром воздуха в плевральной полости :

- при спонтанном пневмотораксе возможны острые боли;

- увеличение объема пораженной ½ грудной клетки;

- ограничение дыхательной экскурсии пораженной ½ грудной клетки;

- сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжений при дыхании на стороне поражения;

- тимпанический перкуторный звук;

- отсутствие или ослабления дыхания, голосового дрожания и бронхофонии;

- результаты рентгенологического исследования;
4. Шварты : - в некоторых случаях возможны тянущие неострые боли;

- ограничение дыхательной экскурсии пораженной ½ грудной клетки;

- отсутствие втяжения межреберных промежутков при дыхании;

- притупление перкуторного звука;

- ослабление дыхания, голосового дрожания и бронхофонии;

- в редких случаях – шум трения плевры;

- результаты рентгенологического исследования;
5. Синдром долевого уплотнения :

- возможны боли плеврального характера;

- отставание в дыхании пораженной ½ грудной коетки;

- возможна болезненность при пальпации межреберных промежутков;

- выраженное притупление перкуторного звука;

- бронхиальное дыхание;

- усиление голосового дрожания и брохофонии;

- возможен шум трения плевры;

- результаты рентгенологического исследования;
6. Синдром очагового уплотнения :

- изредка возможны боли плеврального характера (при поверхностной локализации)

- отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки;

- возможна болезненность при пальпации (при поверхностной локализации)

- притупление перкуторного звука;

- бронхо-везикулярное дыхание (возможно ослабленное дыхание и др.)

- усиление голосового дрожания и бронхофонии;

- влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы;

- изредка возможен шум трения плевры (при поверхностной локализации)

- результаты рентгенологического исследования;
7. Синдром обтурационного ателектаза :

- западение грудной клетки;

- отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки;

- притупление перкуторного звука;

- отсутствие (или резкое ослабление) дыхания, голосового дрожания и бронхофонии;

- результаты рентгенологического исследования;
8. Синдром компрессионного ателектаза :

- некоторое усиление голосового дрожания и бронхофонии;

- притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком;

- слабое бронхиальное дыхание;

- крепитация;

- результаты рентгенологического исследования;
9. Синдром дыхательной недостаточности :

- одышка;

- центральный цианоз;

- участие вспомогательной мускулатуры в дыхании;

- признаки интенсификации кровообращения (тахикардия)

- изменение дыхательных объемов и емкостей;

- компенсаторный эритроцитоз;

-3-

При диагностике синдрома ДН необходимо указать:

а) тип ДН (преимущественно по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу.

Диф. диагноз – см. План-конспект)
б) При обструктивной ДН следует попытаться выяснить причину бронхиальной обструкции:

- сужение бронхов вязким экссудатом с отеком слизистой;

- преобладание клиничеких признаков бронхоспазма: приступы удушья, большое количество дискантовых хрипов;
10. Синдром эмфиземы легких :

- признаки эмфизематозной грудной клетки: бочкообразная грудная клетка, тупой эпигастральный угол, сглаженность или выбухание над- и подключичных ямок, более горизонтальный ход ребер, плотное прилегание лопаток, "короткая шея";

- уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки;

- повышенная регидность грудной клетки при пальпации;

- симметричное ослабление голосового дрожания;

- коробочный перкуторный звук;

- смещение вниз нижних границ и вверз – верхних границ легких;

- уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края легких;

- симметричное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии;
Болезни органов кровообращения:
1. Болевой синдром : Подробно описывая и анализируя боли в области сердца необходимо выделить:
1) Острую коронарную недостаточность (коронарогенные боли) :

а) стенокардию: - типичная локализация и иррадиация;

- кратковременность боли (

20 мин. )

- стереотипность боли: четкую связь с физической нагрузкой и/или возникновение боли в покое (чаще по ночам, в одно и то же время)

- быстрое купирование нитроглицерином;

- ЭКГ-признаки нарушения реполяризации (сегмент RS-T и/или зубец Т)

- положительная велоэргометрическая проба (или другие функциональные нагрузочные пробы)

б) болевой синдром при остром инфаркте миокарда:

- более интенсивные боли;

- более продолжительные (20-30 мин.)

- не купируются нитроглицерином;

- возможен абдоминальный клинический вариант;

2) Кардиалгии (некоронарогенные боли) :

- локализация в области верхушки или слева от грудины;

- длительные боли;

- нет четкой стереотипности;

- не купируются нитроглицерином;

- нет убедительных ЭКГ-признаков ишемии;

- отрицательные велоэргометрическая и др. пробы
2. Синдром артериальной гипертензии :

- головные боли;

- признаки "гипертонической энцефалопатии" (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах) :

резкие головные боли

шум в ушах

головокружение

"туман", "пелена", мушки перед глазами

дезориентация в пространстве и времени

тошнота и рвота, не приносящая облегчения

- ухудшение зрения;

- снижение памяти, внимания;

- могут быть кардиалгии или стенокардия, одышка;

- гиперемия или бледность кожи;

- пастозность подкожной клетчатки (альдостероновый механизм)

- синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ (см. ниже)

-4-
- возможно расширение сосудистого пучка;

- возможно ослабление 1 тона

- акцент 2 тона на аорте;

- высокий твердый напряженный пульс;

- подъем АД.

"Внутри" этого синдрома необходимо уметь ориентировочно дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь) и симптоматическую почечную АГ по следующим признакам:

а) Для гипертонической болезни характерно:

- средний и пожилой возраст больного;

- кризовое течение (часто)

- подъем систолического и диастолического АД;

- отсутствие болезней почек и/или мочекаменной болезни;

б) для симптоматической почечной АГ характерно:

- молодой возраст;

- редкое кризовое течение;

- больше увеличивается диастолическое АД;

- имеются болезни почек
3. Синдром легочной артериальной гипертензии :

- одышка, удушье, тахикардия;

- возможно кровохарканье;

- синдром гипертрофии и дилятации ПЖ (см. ниже)

- возможно ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;

- акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;
4. Синлромы гипертрофии и дилятации желудочков и предсердий :
1) Синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ :

- верхушечный толчок усилен (при дилятации смещен и разлитой)

- левая граница относительной тупости смещена влево (при дилятации ЛЖ)

- ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ;

- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ЛЖ;

- результаты рентгенологического исследования;
2) Синдром гипертрофии и дилятации ПЖ :

- усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация;

- правая граница относительной тупости сердца смещена вправо;

- расширена абсолютная тупость сердца;

- ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ;

- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ПЖ;

- результаты рентгенологического исследования;
3) Синдром гипертрофии и дилятации ЛП :

- смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца;

- сглаживание "талии" сердца (при определении конфигурации сердца)

- ЭКГ-признаки гипертрофии ЛП (Р-mitrale)

- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ЛП;

- результаты рентгенологического исследования;
4) Синдром гипертрофии и дилятации ПП :

- смещение вправо правой границы относительной тупости сердца при дилятации ПП (следует иметь ввиду, что изолированная дилятация ПП встречается редко и обычно сочетается с дилятацией ПЖ)

- ЭКГ-признаки гипертрофии ПП (Р-pulmonale)

- ЭхоКГ-признаки дилятации ПП;

- результаты рентгенологического исследования;
5. Малые синдромы "нарушения" кровотока через клапанные отверстия и магистральные сосуды :
1) Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия :

- синдромы гипертрофии и дилятации ПЖ и ЛП (см. выше);

- диастолическое дрожание на верхушке;

- хлопающий 1 тон на верхушке;

- тон открытия митрального клапана на верхушке;

-5-

- акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

- диастолический шум на верхушке, отстоящий от 2 тона; возможно пресистолическое усиление (при отсутствии мерцательной аритмии)

- снижение систолического АД;

- пульс малого наполнения и напряжения;

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;
2) Недостаточность митрального клапана :

- синдромы гипертрофии и дилятации ЛЖ и ЛП (см. выше)

- ослабление 1 тона;

- систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область;

- возможен 3 и 4 патологические тоны на верхушке;

- возможен акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

- возможно снижение систолического АД;

- возможен пульс малого наполнения и напряжения;

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;
3) Стеноз устья аорты (клапанный) :

- синдром гипертрофии ЛЖ, а затем гипертрофии и дилятации ЛЖ;

- ослабление 1 тона;

ослабление 2 тона на аорте;

- грубый систолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, ромбовидной формы, проводящийся на сосуды шеи;

- возможен 3 патологический тон на верхушке;

- снижение систолического АД;

- пульс малого наполнения, напряжения, редкий, мягкий;

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;
4) Недостаточность клапана аорты :

- синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ (см. выше)

- ослабление 1 тона;

- ослабление 2 тона на аорте;

- диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, начинающийся сразу после 2 тона и проводящийся на верхушку;

- возможен 3 патологический тон на верхушке;

- повышение систолического АД и снижение диастолического АД;

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;
5) Недостаточность 3-х створчатого клапана :

- синдромы гипертрофии и дилятации ПЖ иПП (см. выше)

- ослабление 1 тона на грудине;

- систолический шум на грудине (или слева от грудины при выраженной дилятации и гипертрофии ПЖ), проводящийся вправо и вверх. Симптом Риверо-Корвалло.

- возможен 3 и 4 патологические тоны (правосердечные)

- данные ЭхоКГ;

- результаты рентгенологического исследования;
6. Синдром аритмий (нарушения ритма и проводимости) :

- ощущение перебоев в работе сердца;

- ощущение сердцебиений;

- неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца;

- возможен дефицит пульса;

- неправильный и/или несинусовый ритм по ЭКГ;

- ЭКГ-признаки AV- или внутрижелудочковой блокады

При описании аритмий необходимо обратить внимание на клинические особенности различных аритмий:

1) мерцательная аритмия – "абсолютная аритмия" + дефицит пульса + ЭКГ-признаки мерц. аритмии

2) экстрасистолия – внеочередные сокращения сердца с компенсаторными паузами + возмлжен дефицит пульса + ЭКГ-признаки ЭС;

3) AV-блокада 1 степени – ослабление 1 тона сердца (дефицита пульса нет) + ЭКГ-признаки;

AV-блокада 2 степени – выпадение сокращений сердца + ЭКГ-признаки (дефицита пульса нет)

AV-блокада 3 степени – редкий ритм (меньше и/или равен 60 уд./мин.) +"пушечный тон" Стражеско на фоне ослабления 1 тона;

4) блокады ножек пучка Гиса – ЭКГ-признаки.
7. Синдром недостаточности кровообращения :
1) Левожелудочковая сердечная недостаточность (левосердечная недостаточность – при митральном стенозе) :

- одышка, (усиливающаяся в горизонтальном положении)

- сухой кашель, (усиливающийся в горизонтальном положении)

- приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких)

- легкий акроцианоз;

- положение ортопноэ;

- влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания;

- ослабление 1 тона на верхушке и акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

- патологический 3 тон на верхушке (левожелудочковый протодиастолический галоп)
2) Правожелудочковая сердечная недостаточность :

- выраженный акроцианоз;

- отеки ног и поясницы;

- набухание шейных вен;

- увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)

- гидроторакс (чаще правосторонний)

- асцит;

- редко – гидроперикард;

- отек мошонки и полового члена;

- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;

- патологический 3 тон на 3-х створчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)
8. Острая сосудистая недостаточность :

- возникает внезапно;

- резкая слабость, головокружение, затемнение сознания, шум в ушах;

- снижение АД;

- пульс малого наполнения и напряжения;

- тахикардия;

- ослабление тонов сердца;
9. Синдром хронического легочного сердца :
1) Стадия компенсации :

- наличие у больного хронических обструктивных заьолеваний легких (хронического бронхита, бронхиальной астмы, вторичной обструктивной эмфиземы легких)

- усиление сердечного толчка и эпигастральной пульсации;

- смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ)

- расширение зоны абсолютной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ)

- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане и акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;

- правый тип ЭКГ, (P-pulmonale)

- рентгенологические данные: расширение сердца в поперечнике за счет правых отделов при наличии дилятации и изменения в легких;
2) Стадия декомпенсации :

- то же, что и в стадии компенсации;

- выраженный акроцианоз;

- отеки ног и поясницы;

- набухание шейных вен;

- увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)

- гидроторакс (чаще правосторонний)

- асцит;

- редко – гидроперикард;

- отек мошонки и полового члена;

- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;

- патологический 3 тон на 3-х створчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)
Болезни органов пищеварения :
1. Гиперсекреторный синдром :

- гиперсекреция желудка;

- повышение тонуса желудка, спазмы мышц пилорического и кардиального сфинктеров;

- выраженный болевой синдром – острая, чаще локальная боль после еды (ранние и поздние боли), нередко с иррадиацией в спину, поясницу, подреберье;

- отрыжка кислым, изжога;

- склонность к спастическим запорам;

- болезненность в эпигастрии;

- возможно напряжение мышц живота;

- результаты желудочного зондирования;
2. Гипосекреторный синдром :

- гипосекреция (ахлоргидрия)

- снижение тонуса желудка;

- снижение аппетита;

- отрыжка воздухом;

- тошнота, рвота;

- боли не выражены (ноющая, разлитая боль в эпигастрии, чувство тяжести, переполнения в эпигастрии)

- неустойчивый стул;

- болезненность в эпигастрии;

- результаты желудочного зондирования;
3. Синдром острого живота :

- острая живота;

- сухой язык;

- отсутствие или ограничение экскурсии брюшной стенки при дыхании;

- напряжение мышц живота;

- положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

- отсутствие или уменьшение перистальтики при аускультации;
4. Синдром желудочно-кишечного кровотечения :
а) "Местные" признаки кровотечения : - рвота "кофейной гущей" или алой кровью (при пищеводном кровотечении)

- melena;

- выделение алой крови из прямой кишки (при кровотечении из нижних отделов толстой кишки)
б) Синдром острой сосудистой недостаточности (см. выше)
5. Синдром желчной колики :

- острая коликообразная ("морфинная") боль в правом подреберье с иррадиацией вверх и вправо;

- рвота, не приносящая облегчения;

- напряжение мышц и болезненность в правом подреберье;
6. Синдром портальной гипертонии :

- асцит;

- расширение портокавальных анастомозов;

- увеличение селезенки;
7. Синдром печеночно-клеточной недостаточности :

- энцефалопатия вплоть до комы;

- паренхиматозная желтуха;

- геморрагический синдром;

- "печеночный запах" изо рта;

- лабораторные показатели гепатодепрессивного синдрома;
8. Синдром желтухи :

- механической;

- гемолитической;

- паренхиматозной;
9. Синдром поражения тонкой кишки :

- умеренное учащение стула;

- неинтенсивные боли вокруг пупка;

- урчание, метеоризм;

- стул обильный, жидкий, светлый, пенистый (бродильная диспепсия)
10. Синдром поражения толстой кишки :

- склонность к запорам;

- коликообразная интенсивная боль;

- пальпаторная болезненность по ходу толстого кишечника;

- возможен частый, но необильный стул;

- возможно тенезмы (при поражении дистальных отделов кишечника)

- возможен стул с неприятным, гнилостным запахом (гнилостная диспепсия)
11. Лабораторные синдромы поражения печени :
а) Цитолитический синдром :

- увеличение трансаминаз (аминотрансфераз)

- увеличение билирубина;

- клиническая картина цирроза или гепатита (обострения)
б) Мезенхимально-воспалительный синдром :

- увеличение тимоловой, сулемовой пробы;

- увеличение гамма-глобулинов;

- клиническая картина обострения гепатита;
в) Холестатический синдром :

- увеличение прямого билирубина;

- увеличение холестерина;

- увеличение щелочной фосфатазы;

- клиническая картина холестатического гепатита;
г) "Малый синдром" печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный синдром) :

- снижение альбумина;

- снижение протромбина;

- снижение холестерина;

- снижение фибриногена;

- увеличение билирубина;

- клиническая картина декомпенсированного цирроза печени или гепатита (обострения) с признаками энцефалопатии;
Бодезни почек
1. Синдром почечной колики :

- острые боли типичной локализации и иррадиации;

- дизурия;

- гематурия;

- рентгенологические данные;

- данные УЗИ почек;
2. Отечный синдром :

- увеличивается к утру;

- локализуются преимущественно на лице;

- сочетаются с бледностью кожи;
3. Нефротический синдром :

- резко выраженный отечный синдром (см. выше) , вплоть до анасарки;

- увеличение холестерина крови;

- значительная протеинурия ( > 3 промилле )

- нет гематурии;

- восковидные, зернистые и гиалиновые цилиндры;

- АГ не характерна;
4. Нефритический синдром :

- синдром почечной АГ (см. выше)

- отечный синдром (см. выше)

- протеинурия ( < 3 промилле )

- гематурия (чаще микрогематурия)

- цилиндрурия (гиалиновые, зернистые)

- при хронических процессах вохможно снижение удельной плотности мочи;
5. Синдром хронической почечной недостаточности (уремии) :
1) ХПН со снижением концентрационной способности почек :

- полиурия;

- изо-гипостенурия;

- никтурия;

- мочевина и креатини крови не повышен;
2) ХПН со снижением азотовыделительной функции почек :

- уремическая энцефалопатия, вплоть до комы;

- зуд кожи, расчесы;

- тошнота, рвота;

- синдромы поражения толстого и тонкого кишечника (см. выше)

- запах мочевины изо рта;

- олигурия, анурия;

- изо-гипостенурия, никтурия;

- повышение мочевины и креатинина в крови;
Болезни крови
1. Синдром анемии :

- слабость, головокружение, обмороки;

- бледность кожи и слизистых;

- атрофия слизистых, сухость кожи, "заеды" ;

- изменения ногтей (койлонихии при гипохромной анемии)

- глоссит;

- "шум волчка"

- функциональный систолический ("анемический") шум;

- тахикардия, одышка (компенсаторно)

- снижение Hb, эритроцитоз;

- изменения цветового показателя (в зависимости от типа анемии)

- увеличение СОЭ, ретикулоцитов;
2. Синдром лейкемии (лейкоза) :

- лихорадка;

- анемия, тромбоцитопения;

- увеличение периферических лимфоузлов;

- лейкоцитоз;

- бластные клетки;

- увеличение печени и селезенки (при хронических процессах)
3. Геморрагический синдром :

- местные кровотечения и развитие синдрома анемии (см. выше)

- кровоизлияния (геморрагии) на коже и слизистых оболочках;

- положительный симптом Румпель-Лееде-Кончаловского;

- тромбоцитопения;

- нарушение времени кровотечения, свертывания крови;

- снижение протромбинового индекса;
перейти в каталог файлов


связь с админом