Главная страница

Щербаков Г.И. Пособие для терапевтов и ревматологов. Как устанавливается диагноз ас


Скачать 354,97 Kb.
НазваниеКак устанавливается диагноз ас
АнкорЩербаков Г.И. Пособие для терапевтов и ревматологов.pdf
Дата31.10.2018
Размер354,97 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаScherbakov_G_I_Posobie_dlya_terapevtov_i_revmatologov.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#57545
Каталогid11028783

С этим файлом связано 48 файл(ов). Среди них: Scherbakov_G_I_Posobie_dlya_terapevtov_i_revmatologov.pdf, Lapshin_V_N__Mikhaylov_Yu_M_-_Extrennaya_pomosch_pri_shokogennoy, Klinicheskaya_revmatologia_Nasonova.pdf, Farmakologia_v_risunkakh_Godovan_1tom.pdf, 8.gif, Neotlozhnaya_pomosch_v_pediatrii_Pasternak.pdf, Асфиксия.ppt.ppt, 16_Ostrye_Vyalye_Paralichi.ppt.ppt и ещё 38 файл(а).
Показать все связанные файлы

5
Щербаков Г.И.
должны наблюдаться не только у ревматолога, но и у офтальмолога. Увеит при
АС, как правило, односторонний и при адекватном лечении обычно проходит в течение 2-3 месяцев без последствий. Если своевременно не назначают адекватное лечение, то увеит может привести к осложнениям.
Как устанавливается диагноз АС
Во всем мире, в том числе и в России, еще 8-10 лет назад диагноз
АС ставили в среднем через 7-8 лет от его начала. Это было в первую очередь связано с тем, что один из характерных и диагностически важных клинических признаков болезни - сакроилиит (воспаления крестцово- подвздошных суставов), можно было выявить только рентгенорафически.
Однако этот признак мог проявится довольно поздно, через многие годы от начала болезни. В настоящее время, возможно, установить диагноз на ранней стадии с использованием МРТ крестцово-подвздошных суставов, который позволяет обнаружить активное воспаление КПС на ранних сроках. Рентгеновское исследование позвоночника на ранних стадиях имеет меньшее значение для постановки диагноза, но обязательно проводится для дальнейшего сравнительного анализа выявляемых изменений по мере прогрессирования болезни, а также для исключения возможных других причин болей в позвоночнике. При подозрении на заболевание, обязательно проводится исследование на носительство HLA-В27 (гена предрасположенности к АС), его наличие иногда является существенным аргументом в пользу диагноза АС.
Частота выявления HLA–B27 при АС (Shmerling R.H., 2005)
Заболевание
Встречаемость HLA–B27, %
Анкилозирующий спондилоартрит
90-95
Синдром Рейтера
60
Псориатический артрит
20-40
Энтеропатические артриты
30
Ювенильный спондилит
60-80
Острый передний увеит
50
Среди лабораторных методов наибольшее значение имеет определение
СОЭ и С-реактивного белка (С-РБ). Эти показатели дают возможность ориентировочно судить, насколько активно протекает воспалительный процесс.
Однако, они не всегда правильно отражает состояние больного, и нормальные цифры СОЭ сами по себе еще не позволяют сделать заключение об отсутствии воспаления. При первичном обследовании проводится также возможно более

6
Особенности психосоматических нарушений у пациентов с анемией ...
полное обследование пациента для выявления сопутствующих заболеваний и выявления внесуставных проявлений АС.
Основная трудность в диагностике АС – это распознать болезнь на ранних стадиях, что в большей мере зависит от анализа чисто клинических, а не структурных изменений в скелете и от опыта и квалификации врача ревматолога.
Методы оценки воспалительной активности при анкилозирующем
спондилита
ЧРШ* - числовая рейтинговая шкала
В опросниках, которые используются для оценки активности или функции
АС применяется ЧРШ – шкала, позволяющая оценить субъективные болевые ощущения, которые испытывает пациент в момент исследования. Шкала состоит из десяти делений, при оценки боли 0 означает «боли нет», а 10 –
«очень сильная/невыносимая», а при оценке функции 0 означает «легко», а 10
– «невозможно». Сегодня согласно рекомендациям ASAS, после установления диагноза АС, ключевыми параметрами, которые должны регулярно мониторироваться в клинической практике и отражаться в амбулаторной карте/истории болезни являются показатели, входящие в следующий набор инструментов.
Домен
Инструмент
Активность
BASDAI, ASDAS; общая оценка активности заболевания,
ЧРШ* оценка утренней скованности в позвоночнике за последнюю неделю; С-РБ, или СОЭ.
Боль
ЧРШ* оценка ночной боли в спине, связанной с АС, за последнюю неделю и оценка боли в спине, связанной с
АС, в целом за последнюю неделю.
Функция
BASFI, экскурсия грудной клетки и BASMI
Периферические суставы и энтезиты
Число припухших суставов (оценка 44 суставов) и валидированый индекс энтезита – MASES.
Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
(Garrett S. и соавт., 1994). Значение BASDAI, составляющее 4 и более балла, соответствует высокой активности заболевания. Однако данный индекс имеет свои недостатки, такие как субъективность оценки больным своего состояния, на которое активно влияет психоэмоциональный фон, невозможность врачом проверить достоверность результатов и градация активности только на высокую и низкую.
Комбинированный
индекс
ASDAS
(Ankylosing
Spondylitis
Disease Activity Score) (Lukas C. и соавт., 2009) основан на сочетании субъективных ощущений пациента и лабораторных

7
Щербаков Г.И.
показателей системного воспаления
(СОЭ) или
С-РБ.
ASDAS С-РБ
ASDAS С-РБ является предпочтительным индексом, но ASDAS СОЭ может быть использован в том случае, если исследование СРБ недоступно.
С-РБ измеряется в мг/л, СОЭ в мм/час (по Вестергрену), остальные параметры - по шкале ЧРШ (0-10).
При значении индекса ASDAS < 1,3 соответствует низкой активности заболевания, > 1,3, но < 2,1 - умеренной активности, от 2,1 до 3,5 – высокой и >
3,5 – очень высокой активности заболевания.
Оценка функциональных нарушений АС
Функциональные нарушения, которые возникают у больных АС, объективизируются при помощи индекса BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index) или метрологического индекса BASMI.
Индекс BASFI рассчитывается как среднее значение суммы 10-ти показателей по ЧРШ и колеблется от 1-10. Функциональные нарушения считаются выраженными при счёте BASFI > 4.
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index – Басовский метрологический индекс АС) – это комбинированный индекс для оценки подвижности в позвоночнике и функции тазобедренных суставов. Он представляет собой сумму из 5 стандартных измерений, выраженных в баллах.
Результаты оцениваются с использованием 3-х балльной шкалы (0 – отсутствие нарушений, 1 – умеренные нарушения, 2 – выраженные нарушения). Общее значение индекса – от 0 до 10.
Основные показатели, используемые для подсчёта индекса:
1. Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника;
2. Расстояние от козелка до стены;
3. Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест
Шобера);
4. Расстояние между лодыжками;
5. Ротация в шейном отделе позвоночника.
Показатели функции осевого скелета
Показатели функции осевого скелета
0, балл
1, балл
2, балл
Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см)
Справа
>10 см
5-10 см
<5 см
Слева
Расстояние от козелка до стены (см)
<15 см
15-30 см
>30 см

8
Особенности психосоматических нарушений у пациентов с анемией ...
Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест
Шобера) (см)
>4 см
2-4 см
<2 см
Расстояние между лодыжками (см)
>100 см
70-100 см
< 70 см
Ротация в шейном отделе позвоночника (°)
Вправо
>70°
20-70°
<20°
Влево
При оценки каждого показателя BASMI проводят 2 попытки измерений.
Записывается результат лучшей из двух попыток.
Оценка периферических суставов и энтезитов у больных АС
При АС часто вовлекаются суставы нижних конечностей, преимущественно в виде моно или олигоартрита. Поражение периферических суставов проявляется болью, припухлостью и ограничением подвижности. При
АС оценивается наличие припухлости, которое определяется в 44 суставах, без учета выраженности изменений каждого отдельного сустава:
 грудино-ключичные,

ключично-акромиальные,

плечевые,

локтевые,

лучезапястные,

коленные,

голеностопные суставы,

10 пястно-фаланговых,

10 проксимальных межфаланговых суставов кистей и

10 плюснефаланговых суставов
Энтезит – воспаление мест прикрепления к кости сухожилий, связок, суставных капсул. Клинически проявляются болью, возникающей при сопротивлении активному движению (напряжении) заинтересованной мышцы. Для оценки числа поражённых энтезисов используют индекс MASES
(Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score – Маастрихтский индекс энтезита для АС), в котором оцениваются 13 областей:
1-2. I грудино-реберное сочленение
3-4. VII грудино-реберное сочленение
5-6.Гребни подвздошных костей
7-8. Задние верхние ости подвздошных костей
9-10. Передние верхние ости подвздошных костей
11. Остистый отросток V поясничного позвонка
12-13. Место прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости

9
Щербаков Г.И.
Как и при обследовании периферических суставов, оценивают только наличие или отсутствие болезненности. Индекс MASES представляет собой сумму от 3-13.
Оценку психосоматических состояний и КЖ используется при помощи следующих анкет: Health Assessment Questionnaire (HAQ), the 36-Item Short-
Form Health Survey (SF-36). Опросник Health Assessment Questionnaire (HAQ), традиционно используется в ревматологии для оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата у больных с суставным синдромом
(ревматоидным артритом, остеоартрозом). Анкета The 36-Item Short-Form
Health Survey (SF-36) является наиболее распространенным общим опросником изучения КЖ больных с различной патологией, и применяется как в популяционных, так и в специальных исследованиях.
HADS – Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии. Шкала разработана
Zigmond A.S. и Snaith R.P. в 1983 г. для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Преимущества обсуждаемой шкалы заключаются в простоте применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общесоматической практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга).
Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих 2 подшкалы:
9
«тревога» (нечетные пункты — 1, 3. 5, 7, 9, 11, 13)
9
«депрессия» (четные пункты — 2, 4. 6, 8, 10, 12, 14).
9
Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность).
9
При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются 3 области его значений:
9 0-7 — норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии),
9 8-10 — субклинически выраженная тревога/депрессия,
9 11 и выше — клинически выраженная тревога/депрессия.
Тест
Спилбергера-Ханина принадлежит к числу методик, исследующих психологический феномен тревожности. Этот опросник состоит из 20 высказываний, относящихся к тревожности как состоянию
(состояние тревожности, реактивная или ситуативная тревожность) и из 20 высказываний на определение тревожности как диспозиции, личностной особенности (свойство тревожности). Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера является единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние.
При анализе результатов самооценки надо иметь в виду, что общий итоговый показатель по каждой из подшкал может находиться в диапазоне от
20 до 80 баллов. При этом, чем выше итоговый показатель, тем выше уровень тревожности (ситуативной или личностной).

10
Особенности психосоматических нарушений у пациентов с анемией ...
При интерпретации показателей можно использовать следующие ориентировочные оценки тревожности:
9
до 30 баллов – низкая;
9 31 - 44 балла - умеренная;
9 45 и более - высокая.
Особенности психосоматических нарушений у пациентов с анемией при
анкилозирующем спондилите
1. Актуальность темы:
Анкилозирующий спондилоартрит (АС) – заболевание, основным клиническим проявлением которого служит воспалительное поражение аксиального скелета с постепенным его анкилозированием. Распространённость
АС среди населения составляет от 0,1 до 1,4%.
Социальное значение
АС определяется началом заболевания в молодом возрасте, потерей способности осуществлять важные для пациента виды деятельности и утратой профессиональной независимости, значительными затруднениями в выполнении простых бытовых двигательных навыков. Вследствие прямого воздействия заболевания изменяется личность больного, это отражается в психологическом переживании пациентом своего состояния, в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии тревоги, враждебности, гнева и депрессии.
В последние годы привлекает вопрос изучения качества жизни (КЖ) пациентов, страдающих хронической костно-суставной патологией, которая сопровождается болями, функциональными нарушениями, психологическими проблемами и социальными ограничениями, а также потребностью в длительной медикаментозной терапии. КЖ является интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально – экономическому положению, а оценка взаимосвязи показателей
КЖ и клинических параметров позволяет получить дополнительную информацию о течении заболевания и эффективности применяемой медикаментозной терапии.
Снижение уровня гемоглобина значительно снижает КЖ и оказывает неблагоприятное влияние на течение заболевания. Иногда снижение уровня гемоглобина может быть первым признаком, на который обращает внимание, как врач, так и больной. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), критериями анемии являются значения НЬ у женщин ниже 120 г/л, у мужчин ниже 130 г/л. Анемия является одним из наиболее частых гематологических нарушений у больных с ревматическими заболеваниями и встречается в 16-70 % случаев. Пациенты с костно-суставной патологией и сопутствующей анемией имеют более длительный период госпитализации, им проводится больше диагностических обследований, получают дополнительные методы лечения. Проявления самой анемии

11
Щербаков Г.И.
разнообразны и включают слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, сонливость, головокружение, головные боли, шум в ушах, сердцебиение и одышку при физической нагрузке или в покое. Длительно существующая хроническая анемия приводит к гипоксии тканей, нарушает психический статус, вызывает нарушения в сердечно- сосудистой системе с формированием «анемического сердца», а в запущенных случаях приводит к более выраженным изменениям, в частности, к хронической сердечной недостаточности, увеличением риска развития инфаркта миокарда, увеличение частоты сердечных сокращений, что приводит к развитию гипертрофии левого желудочка сердца. Кроме того, гипоксия тканей, которая неизбежно сопровождает анемию, способствует активации митогенных и фиброгенных эффектов, факторов ангиогенеза и апоптоза. Анемия ревматических заболеваний сопровождается постепенным её развитием, лёгкой либо умеренной степенью снижения гемоглобина, носит нормохромный характер, имеется зависимость уровня гемоглобина от активности заболевания, а также уменьшением или исчезновением при успешном лечении основного заболевания.
Дифференциальная
диагностика
анемического
синдрома
(Методические
рекомендации.
Гематологические
анализаторы.
Интерпретация анализа крови. Утверждены Заместителем Министра здравоохранения и социального развития
Российской
Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН 21 марта 2007 г. N 2050-РХ).
MCV
MCH
MCHC
ЖДА
снижен снижен снижен
В12 -дефицитная анемия повышен повышен повышен
ХПН, гемобластоз,
анемия
хронического
заболевания
норма норма норма
Считается, что у пациентов с ревматическими заболеваниями, в том числе и с АС, психосоматические нарушения встречаются достоверно чаще, чем в общей популяции.
Прогноз ревматических заболеваний определяется не только их клиническими проявлениями, но и выраженностью депрессии, тревоги.
Установлено, что депрессия, являясь коморбидным состоянием, развивается параллельно системному аутоиммунному заболеванию и имеет с ним общие звенья патогенеза, а именно расстройства гипоталамо-гипофизарной нервной системе, нарушение регуляции иммунного ответа.

12
Особенности психосоматических нарушений у пациентов с анемией ...
Очень часто симптомы депрессии, тревоги маскируются клиническими проявлениями ревматического заболевания, в том числе и анемическим синдромом. Редко появление нарушений сна, снижение способности к умственному труду, расстройства памяти и настроения, снижение работоспособности связывают с психосоматическими нарушениями.
Таким образом, актуальным является определение особенностей психосоматических нарушений у пациентов с АС в зависимости от наличия и выраженности анемического синдрома с оценкой возможности коррекции психосоматических нарушений в зависимости от этиотропного варианта лечения анемии.
2. Цель исследования: оценить особенности психосоматических нарушений у больных с анкилозирующим спондилоартритом в зависимости от наличия и выраженности анемии.
3. Задачи исследования:
1. Определить клинико-патогенетический вариант анемии, ее выраженность в зависимости от активности анкилозирующего спондилита.
2. Оценить психосоматическое состояние (уровень тревоги, депрессии, личностной и реактивной тревожности и качество жизни) пациентов с анкилозирующим спондилоартритом в группах пациентов с анемией и без анемии. Проанализировать выраженность психосоматических нарушений в зависимости от степени тяжести анемии.
4. Изучаемые явления: связь психосоматических нарушений и анемического синдрома у пациентов с АС.
5. Объект исследования:
97 мужчин с АС, диагностированным на основании модифицированных Нью-Йоркских критериев, которые распределены в 2 подгруппы – с анемией и без анемии.
6. Методы исследования: физикальные методы обследования, данные анамнеза, лабораторные методы (гемограмма, сывороточное железо (СЖ), определение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и насыщения трансферрина железом (НТЖ), ферритин сыворотки (ФС), определение уровня прогормона гепсидина, эритропоэтина, микроальбуминов в моче). Для оценки активности АС использованы индексы боли по ЧРШ,
BASDAI, BASFI, ASDAS, BASMI. При помощи опросников HAQ, SF 36,
HADS, Спилбергера-Ханина проводилась оценка уровня тревоги, депрессии, личностной и реактивной тревожности, КЖ больных с АС.
7.
Используемые
средства:
клиническая, иммунологическая, биохимическая лаборатории.
8. Новизна исследования: впервые изучена связь психосоматических нарушений у больных с АС в зависимости наличия и степени тяжести анемии.
Влияние заболевания на различные составляющие КЖ практически не изучен. В иностранной литературе представлены лишь единичные исследования с различными методологическими подходами и противоречивыми результатами. Вместе с тем знание проблем физической, психологической,

перейти в каталог файлов
связь с админом