Главная страница

Эйткенхед. Руководство по анестезиологии. Том 1. Карепов геннадий владимирович


Скачать 1,04 Mb.
НазваниеКарепов геннадий владимирович
АнкорЭйткенхед. Руководство по анестезиологии. Том 1
Дата13.09.2018
Размер1,04 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаMedBooks-Medknigi_1karepov_g_v_sanatorno_kurortnoe_lechenie_bol_
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#53627
страница1 из 17
Каталогid186066439

С этим файлом связано 28 файл(ов). Среди них: Osnovy_dermatovenerologii_uchebnoe_posobie_2008.pdf, Polushin_Yu_S_-_Praktikum_dlya_nachinayuschikh_anesteziologov.pd, Niokiktyen_Ch_Zavadenko_N_N_-_Detskaya_povedencheskaya_nevrologi, ПОСОБИЕ Юнусова Е.И. Каф. дерматовенерологии.doc, Anesteziologia_i_intensivnaya_terapia_detskogo_vozrasta.pdf, Niokiktyen_Ch__Zavadenko_N_N_-_Detskaya_povedencheskaya_nevrolog, Дерматовенерология - Лекции.DOC.doc, R_M_Khaitov_Klinicheskie_rekomendatsii_Allergologia.pdf и ещё 18 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

КАРЕПОВ ГЕННАДИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
Санаторно-курортное лечение больных травматической болезнью спинного мозга
Тель-Авив, 1996

1
Тель-Авив, 1996 ОТ АВТОРА Отдельные вопросы санаторно-курортного лечения больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, неоднократно освещались в периодической печати. Делались и сообщения об опыте работы специализированных спинальных отделений некоторых санаториев (Э.А.Колесник,1980; О.Г.Коган и АР.
Беляев,1984). Однако, с момента выхода монографии Х.М.Фрейдина "Повреждение позвоночника и спинного мозга и физические факторы в их лечении" (1957) работ, рассматривающих проблему в целом, не издавалось. Между тем, современные условия, новые данные, обогатившие содержание курортной терапии, породили ряд вопросов, нуждающихся в рассмотрении. На курортах разработан целый ряд новых методик лечения, которые с успехом можно применять ив больничных учреждениях. В тоже время в различных санаториях совершенно по-разному подходят к вопросам показаний и противопоказаний к применению того или другого вида лечения, дозировки процедур, организации восстановительных мероприятий, составлению лечебных комплексов, оценкам результатов и критериям эффективности лечения. Некоторые положения и укоренившиеся представления требуют пересмотра с учетом сегодняшнего уровня медицинской науки. В последние годы оформилось новое - реабилитационное направление в медицине. Курортная терапия стала одним из этапов восстановительного лечения в системе реабилитации. Во многом уточнен механизм действия физических факторов. В связи с этим стали яснее показания к их применению и направленность действия при тех или иных формах данной патологии. В настоящей работе нами предпринята попытка обобщить вопросы, связанные с применением природных физических факторов у больных травматической болезнью спинного мозга, определить возможности этих факторов и их роль в комплексе восстановительных мероприятий. С этих позиций излагаются основные принципы курортного лечения приданной патологии, разбираются механизмы и направленность действия курортных лечебных факторов, описываются частные лечебные методики, приемы грязелечения, водолечения, климатолечения. Приводятся данные об особенностях бальнеогрязевой терапии при спинальных травмах, их обоснования, приемы сочетания процедур и составление адекватных дифференцированных лечебных комплексов. Предложен ряд лечебных методик, не применявшихся ранее влечении указанного контингента. Обсуждаются критерии эффективности лечения, которыми пользуются в практике санаторно- курортных учреждений, предлагаются методы оценки результатов лечения, отличные от рутинных. Подробно и с новых позиций разбираются вопросы показаний и противопоказаний для курортной терапии спинальных больных при различных симптомах ив разных стадиях травматической болезни спинного мозга. Разбираются ошибки направления больных на курорта также тактические ошибки, допускаемые в санаториях. Положения, выдвинутые в книге, основаны на
20- летнем опыте автора влечении больных травматической болезнью спинного мозга в условиях курорта.

2 В течение х лет заявка на издание книги находилась в Ленинградском отделении издательства "Медицина" в "стадии рассмотрения. После вынужденного обращения автора в
Госкомиздат СССР результатом "рассмотрения" стал отказ в издании книги (только по одной заявке, даже без ознакомления с рукописью) по причине "узости темы. Парадоксальность ситуации в том, что разработка и усовершенствование методов санаторно- курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга определены в качестве приоритетного задания Академии наук СССР и Министерства здравоохранения СССР в отраслевой научно-технической программе С (разделы 9,11), утвержденной приказом МЗ СССР от 26 августа
1985 года. Подобные парадоксы были характерны для насквозь прогнившей и коррумпированной советской бюрократии. Издание книги осуществлено в Израиле, хотя адресовано прежде всего к русскоязычной аудитории, но может быть небезынтересными для иностранных коллег, поскольку освещает средства и методы терапии, не имеющие пока распространения в зарубежной медицине при лечении больных, перенесших травму позвоночника и спинного мозга. Надеемся, что книга окажется полезной и будет способствовать более рациональному применению физических лечебных средств при спинальных повреждениях.

3 Содержание Часть 1. Курортные факторы влечении больных травматической болезнью спинного мозга.

1.1
Позвоночно-спинальная травма и постравматические перестройки в организме.
1.2 Механизм действия природных лечебных физических факторов.
1.3 История курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга.
1.4 Проблемы курортной терапии больных травматической болезнью спинного мозга. Роль, цели и задачи специализированных курортных учреждений. Часть 2. Способы применения природных физических факторов влечении больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

2.1 Частные лечебные методики.
2.2 Дифференцированное применение природных лечебных физических средству больных травматической болезнью спинного мозга. Часть 3. Оценка результатов лечения и пути их улучшения.

3.1 Материалы по эффективности санаторно-курортного лечения больных травматической болезнью спинного мозга.
3.2 Некоторые замечания о показаниях и противопоказаниях для санаторно- курортного лечения при травматической болезни спинного мозга. Литература

4 Часть 1. Курортные факторы влечении больных травматической болезнью спинного мозга.
1.1
Позвоночно-спинальная травма и посттравматические перестройки в организме.
Позвоночно-спинальная травма составляет, к счастью, не самую многочисленную группу среди травматических больных, нов силу исключительной значимости структурных повреждений, сложности и тяжести их последствий, трудности лечения и высокого уровня и степени инвалидности пострадавших приобретает особое значение. Статистические данные о позвоночно-спинальной травме неоднородны. Разные авторы приводят различные сведения о частоте и характере повреждений. Удельный вес травм позвоночника в общем травматизме составляет от 1,7 до 17,7% (Н.Н.Приоров,1939; В.С.Балакина и К.В.Квиткевич,
1960; В.М.Угрюмов,1979; и др. Н.Т.Литовченко, Л.М.Бухман и Н.В.Петушенкова
(1960) отмечают, что среди нейротравматологических больных перенесшие позвоночно-спинальную травму составляют 10,5%. Н.И.Миронович, изучавший сводные данные нейрохирургических учреждений страны залет, эту группу больных определяет в 14,5%. По наблюдениям Я.Л.Цивьяна (1971) более половины переломов позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга. А.И.Гейманович (1947) указывает на поражение спинного мозга в 70% закрытых повреждений позвоночника. Большинство авторов (Ф.Р.Богданов,1954;
И.Е.Казакевич,1959; В.Д.Голованов,1960; З.В.Базилевская, 1962; и др) считают, что частота повреждений спинного мозга при закрытых травмах позвоночника составляет от 23,81 до 34,5% всех случаев. Повреждения шейных сегментов спинного мозга составляют 17-30%, грудных -
18-
30%, пояснично-крестцовых - 40%, крестцового отдела и конского хвоста - 23-
27%. Среди больных, наблюдаемых нами, травма шейной локализации встречалась у 21%, повреждения грудного отдела у 31,3%, пояснично-крестцового отдела у 43,7%, травма конуса и конского хвоста у 4% пострадавших. И по нашим данными поданным литературы наиболее часто повреждаются 5-6 шейные, 11-
12 грудные, 1-2 поясничные позвонки. Около 20% случаев травм спинного мозга являются многоочаговыми. У 32% больных нами отмечался дистантный синдром (функциональная недостаточность сегментов, удаленных от очага повреждения. В 25% случаев спинальной травмы
Д.Г.Гольберг (1952) не обнаруживал каких-либо повреждений позвоночника. По
Х.М.Фрейдину (1957) чисто спинальная травма отмечается в 14%. Среди наших больных спинномозговая симптоматика при интактном позвоночнике наблюдалась у 2,3% больных. В подавляющем большинстве случаев (88,6%) позвоночно-спинальная травма является закрытой. В мирное время открытые травмы позвоночника и спинного мозга встречаются в 4,4% (Н.И.Миронович,1971). На военном театре число их возрастает. В военное время возрастает и число сочетаний позвоночно- спинальных травм с повреждениями торакальными, абдоминальными, кранио- церебральными и другими. В обычных условиях подобные сочетания отмечаются в 6,9% позвоночно-спинальных повреждений.

5 Поданным сводной статистики принято считать, что в целом позвоночно- спинальная травма в мирное время составляет от 1 до 4% всех видов травм
(В.И.Добротворский,
1929;
З.В.Базилевская,1962;
В.М.Угрюмов,1979; КГ.
Ниренбург, 1970; и др. Лишь отдельные авторы (ХМ. Фрейдин,1957; К.Арсени,
М.Симионеску,1973) удельный вес повреждений позвоночника и спинного мозга в общем травматизме определяют в 0,33-0,8% ив. За последние годы в связи с развитием промышленности, проникновением механизации в строительство, сельское хозяйство, ростом интенсификации производства, развитием транспортных средств, урбанизацией наметилась отчетливая тенденция к росту числа повреждений позвоночника и спинного мозга. Многими авторами отмечается, что последние годы удельный вес позвоночно- спинальной травмы возрос почтив раз. Поданным О.Г.Когана (1967,1975) ежегодно из каждых 10 миллионов жителей 100-150 человек получают повреждение позвоночника и спинного мозга. Отсюда легко подсчитать для каждого региона, сколько новых больных появляется каждый год. В целом по стране число травмируемых составляет около 4000 человек. Поданным) в США на 1 миллион жителей приходится от 20 до 50 случаев повреждений позвоночника и спинного мозга и ежегодно регистрируется от 3,5 до
10 тысяч пострадавших. Ежегодный прирост этого вида травм отмечается в 1,7%. Аналогичные данные приводят и Р.R.Меуеr с соавторами (1991). По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейший рост позвоночно-спинального травматизма (А.Н.Коновалов с соавтор. Структурные повреждения вещества спинного мозга при позвоночно- спинальной травме вызывают грубые функциональные выпадения в тканях и органах, связанных с очагом повреждения по принципу метамерности. Ведущими в клинике позвоночно-спинальной травмы являются двигательные, чувствительные, трофические и тазовые расстройства. Моторные нарушения проявляются параличами или парезами с изменением тонуса мышц, сухожильных рефлексов и мышечной силы. Выпадение чувствительности, в т.ч. мышечно- суставного чувства, сопровождается гравитационными расстройствами, когда теряется ощущение тяжести конечностей и пространственного положения. Трофические расстройства проявляются возникновением пролежней и язв. функции тазовых органов нарушаются по типу задержки или недержания отправлений. Характер и степень манифестации этих симптомов в каждом конкретном случае зависит от локализации повреждения подлиннику и поперечнику спинного мозга, вида повреждения, тяжести и обширности его. Повреждение спинного мозга может быть полным или частичным. Полное нарушение проводимости спинного мозга наступает в результате его анатомического перерыва. При этом отмечаются грубые дефекты функций органов, иннервация которых осуществляется сегментами спинного мозга, расположенными ниже уровня травмы, выраженные нейродистрофии и автоматизм отправлений. Клиника частичного повреждения спинного мозга будет зависеть оттого, какая зона спинного мозга по поперечнику пострадала. Здесь выделяются передне-боковые, задне-боковые и задне-столбовые синдромы. Повреждения шейных сегментов ведут к выпадению функций на обширной территории тела, моторным расстройствам всех х конечностей, нарушению функций тазовых органов по центральному типу. Повреждения грудной локализации помимо локомоторных и чувствительных расстройств на нижних конечностях сопровождаются выраженными нейротрофическими нарушениями, что обусловлено топографо- анатомическими особенностями спинного мозга на этом уровне. Расстройства отправлений при этом также носят проводниковый характер. При повреждении

6 поясничного отдела спинного мозга моторные, тонические и трофические нарушения особенно грубы, тазовые функции нарушаются по периферическому типу. Повреждение конуса спинного мозга сопровождается выпадением чувствительности в области промежности, периферическими тазовыми расстройствами при сохранности моторных функций. При повреждении корешков конского хвоста двигательные расстройства сравнительно нерезко выражены, тазовые нарушения развиваются по типу истинного недержания. Симптоматика, как правило, асимметрична, резко выражены корешковые боли. Принято выделять такие формы спинномозговых повреждений, как сотрясение, ушиб, разрыв, сдавление, гематомиелия. Сотрясение спинного мозга характеризуется преходящей симптоматикой, поскольку при таком воздействии травматический агент вызывает в морфологических структурах только функциональные сдвиги. При ушибе спинного мозга тканевые нарушения значительны происходит размозжение ткани, кровоизлияния, некрозы участков мозга. Выпадение функций значительно, дефект стойкий. Разрывы и надрывы вещества мозга сопровождаются теми же изменениями, что и ушибы, но кроме того при этом происходит отсечение какой-то части спинного мозга (обычно в результате внедрения в вещество мозга костных отломков позвонка. Клинические проявления такой травмы тяжелые. Сдавление спинного мозга - наиболее часто встречающаяся форма травматических спинальных повреждений. Острая компрессия может вызываться позвонками или их фрагментами при вывихах позвонков, раздроблении их под действием ранящего момента, при спондилолистезе, интерпозиции дисков, внедрении в позвоночный канал желтой связки, инородных ранящих предметов. При кровоизлиянии в спинной мозг
(гематомиелии) происходит пропитывание кровью серого вещества мозга с последующим его разрушением и сдавление проводников (чаще боковых столбов) интрамедуллярной гематомой, в результате чего отмечаются как сегментарные, таки проводниковые расстройства. Очаг повреждения спинного мозга при травме неоднороден. Ядро его составляет зона тканевого разрушения, размозжение, разрывы, ранения внедрившимися осколками костей, компрессия вещества мозга сместившимися фрагментами позвонка или диском. Повреждение возникает не только вместе приложения ломающей силы, но и расстоянии вследствие нарушений в сосудистом коллекторе (стазы, тромбозы, расстройства микроциркуляции). Зона ишемии, окружающая ядро очага, распространяется иногда на довольно большую территорию. Перифокально от этих участков располагаются более или менее обширные области структур морфологически сохранных, но находящихся в состоянии застойной депрессии функций. Это состояние именуется спинальным шоком и возникает вследствие атонии нервных клеток, развивающейся в результате выпадения нисходящих супраспинальных влияний под действием массивной раневой импульсации. Таким образом, клиническая симптоматика позвоночно-спинальной травмы расширяется за счет функциональной недостаточности сегментов спинного мозга, удаленных от очага повреждения.
Позвоночно-спинальная травма оставляет глубокий след во всех физиологических процессах в организме. Локальное повреждение спинного мозга приводит к денервации и выключению обширных соматогенных зон. В результате возникают вегетативные, висцеральные, вегетотрофические, гуморальные нарушения. Параличи и парезы, тазовые и трофические расстройства не являются конечным результатом ломающей силы. Раз возникнув под действием травмирующего агента, они становятся патогенным фактором и выполняют роль тригерного механизма для новых форм патологии. Развивается генерализованная реакция организма на травму, нарушается интегративная деятельность спинного

7 мозга. Под действием непрерывного потока афферентной импульсации воспринимающие нервные структуры впадают в состояние рефрактерности и становятся невосприимчивы к специфическим импульсам. Возникает полисенсорная конвергенция афферентных сигналов с полисенсорным характером ответов на раздражения различной модальности. Возникает угнетение и функциональное выпадение ряда систем, непосредственно в травме не пострадавших. Вследствие отклонений от обычной деятельности вовлеченных в этот процесс физиологических систем, последние выходят из-под влияния контролирующих механизмов. В активность вовлекаются все новые системы и органы. Одновременно формируется и другая динамическая линия восстановительно-приспособительных функциональных изменений. Развивается борьба между воспалительной флорой и реактивностью организма. Происходит регулировка гомеостаза на новый уровень с перестройкой адаптации на оптимально возможную в условиях глубокой патологии. Весь этот комплекс изменений, обусловленных травмой позвоночника и спинного мозга, составляет качественно новую функционально-структурную организацию - травматическую болезнь спинного мозга, формирующуюся и развивающуюся в условиях сложного взаимодействия противоположных процессов полома и защиты. В динамике травматической болезни спинного мозга клинические симптомы в той или иной степени претерпевают те или иные изменения. В зоне повреждения развиваются воспалительные и слипчивые процессы, блокада подпаутинного пространства с вторичной компрессией спинного мозга. Отсроченное или подострое сдавление спинного мозга возникает чаще всего вследствие оболочечных кровоизлияний и гематом. Позднее, вторичное, сдавление вызывается травматической деформацией позвоночника, трансплантатом, костной мозолью, грыжевым выпячиванием межпозвонковых дисков, спайками и рубцеобразованием в очаге травмы, кистозно-слипчивым процессом, эпидуритом. Компрессия является постоянным источником раздражения ив связи с этим утяжеляет клинические проявления. С окончанием спинального шока характер двигательных выпадений приобретает отчетливую форму. В соответствии с характером паралича изменяются и сухожильные рефлексы и мышечный тонус. При перерыве церебро-мускулярных связей на уровне нисходящих волокон цереброспинального тракта, в мышцах, иннервированных каудально расположенным отрезком спинного мозга, происходит потеря произвольной двигательной активности с усилением спинальных рефлексов и повышением тонуса. При повреждении клеток передних рогов развивается вялый паралич с атонией, арефлексией и атрофией. Сразу же после травмы чувствительные выпадения обычно занимают обширную зону в результате спинального шока. В дальнейшем границы этой зоны уменьшаются. Сегментарный тип чувствительных нарушений появляется там, где выше очага повреждения мозга страдает серое вещество. Диссоциированные расстройства и своеобразная пятнистость чувствительных нарушений в основном наблюдаются при распространенной гематомиелии. Для неполных поперечных повреждений спинного мозга в динамике характерна асимметрия чувствительных восприятий. Анатомический же перерыв проявляется симметричностью и постоянством уровня чувствительных выпадений. Тактильные ощущения обычно остаются сохранными. Расстройства температурной чувствительности в позднем периоде спинальной травмы отмечены нами у 73%, вибрационной - у 12% больных. Чаще других (86%) нарушается болевая чувствительность. Обычно эти нарушения носят характер гипо- или аналгезии, реже -гмпералгезии. В ряде случаев эти изменения

8 приобретают гиперпатический оттенок. Нередко в динамике болезни развивается болевой синдром. Поданным О.Г.Когана (1975) болевые феномены встречаются у 87% больных. В позднем периоде травмы мы наблюдали их значительно реже - у 22% пострадавших, однако, они являлись ведущим клиническим синдромом, т.к. мучительно переносились больными. Наличие боли свидетельствует о грубой компрессии спинного мозга и корешков. Нарушение мышечно-суставного чувства всегда сопровождает тяжелые повреждения. Обусловленные вялыми параличами мышечные гипо- и атрофии развиваются довольно быстро. Встречающиеся при спастических параличах атрофии формируются, как правило, в результате адинамии либо поражения структур спинного мозга, находящихся на расстоянии от травматического очага.
Нейротрофические изменения мягких тканей с распадом кожи и мышц также связаны с временным фактором. При этом образуются пролежни, формируются глубокие язвы, в дистрофических тканях возникают бурситы, абсцессы, свищи. Нередко развивается травматический оссифицирующий миозит, носящий метапластический характер. Пролежни и трофические язвы часто приводят к остеомиелиту подлежащих костей, где помимо воспаления отмечаются гетеротопические трансформации с образованием параоссальных и параартикуллярных оссификатов, развитием остеопороза, остеомаляции, дистрофической кальцификации интерстициальной ткани. В результате нарушения реципрокных отношений, слабости мышечного корсета, под влиянием механической силы и вынужденного положения возникают в ряде случаев спондилолиз, спондилолистез, сколиоз, грубый кифоз, образный кифосколиоз, искривления таза. Все это в свою очередь может стать причиной новых осложнений - суставных контрактур, анкилозов, патологических переломов, деформаций конечностей. Функциональные нарушения в органах и системах, не подвергавшихся механическому воздействию при травме, с дисфункциями, возникшими как результат расстройства иннервации и кровообращения, также приводят к новым патологическим ситуациям. Расстройства мочеиспускания более стабильны. Но и при этом стечением времени в большинстве случаев вырабатывается определенный стереотип мочевыделения с эквивалентом позыва. При периферическом типе расстройств отмечается вялый паралич детрузора и сфинктера. Для тотальных повреждений спинного мозга характерно непрерывное выделение мочи по каплям (ischuria paradoxae). При неполном перерыве отмечается повышение тонуса пузыря, понижение его емкости, появление императивных позывов, частое мочеиспускание малыми порциями, формирование микроциста, рефлюксы, камнеобразование, присоединение почечной патологии вплоть до возникновения почечной недостаточности характерны для динамического развития травматической болезни спинного мозга.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

перейти в каталог файлов
связь с админом