Главная страница
qrcode

Повреждения позвоночника. Кемеровская Государственная Медицинская Академия Кафедра травматологии, ортопедии и впх


НазваниеКемеровская Государственная Медицинская Академия Кафедра травматологии, ортопедии и впх
АнкорПовреждения позвоночника.pdf
Дата29.01.2017
Формат файлаpdf
Имя файлаPovrezhdenia_pozvonochnika.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#9513
Каталог

Кемеровская Государственная Медицинская Академия
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
2013 к.и. Чибисов О.Н.

ШЗТ – разновидность нейротравмы со специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервно-сосудистых структур верхнешейного отдела и позвоночных артерий.
ШЗТ – наиболее частая причина смертельных исходов, составляет 18-25% всех ЧМТ.
Отличается механизмом повреждения при падении навзничь или при сильном ударе по затылку. У 90% пострадавших ШЗТ связана с АДТ.

Изолированные переломы мыщелков трудно выявляются при стандартной рентгенографии.
Более информативно КТ-исследование.

Пациенты со стабильными переломами
мыщелков без асимметрии суставной линии и неврологического дефицита лечатся с помощью краниоцервикального ортеза
Переломы с минимальным смещением требуют вправления и иммобилизации гало-аппаратом
Переломы с выраженным повреждением
связочного аппарата и значительным смещением, нестабильные, требуют открытой редукции, спондилодеза, надежной фиксации

Гало-аппарат

Повреждения с дислокацией в атлантозатылочном сочленении с подвывихом или вывихом головы происходят чрезвычайно редко. Большинство пострадавших погибает сразу или через несколько дней. Вероятность выживания составляет 0.65-1%.
Причина травмы
– АДТ, в которых человек получает удар в затылок и голова, смещаясь на кольце атланта, вывихивается кпереди.
Травма сопровождается неврологическими поражениями головного мозга, ствола мозга или самых верхних отделов спинного мозга, бессознательным состоянием и нарушением дыхательных функций, образуются субдуральные и субокципитальные гематомы

Предложена новая классификация атлантозатылочной дислокации.
Она основана на стабильности затылочно-аксиального суставного комплекса.
Классификация различает следующие типы:

I – устойчивое смещение без повреждения;

IIа – устойчивое повреждение со смещением, без связочной нестабильности;

IIб – нестабильное повреждение со смещением и связочной нестабильностью.
Лечение:
После установления диагноза проводится иммобилизация краниовертебральной области
. Для окончательной коррекции положения головы и устранения краниовертебральной неустойчивости осуществляется задний затылочно-цервикальный спондилодез
Окципитоаксиальный спондилодез без фиксации специальной экстракортикальной пластиной требует внешней иммобилизации краниоторакальным корсетом или лучше гало-аппаратом в течение не менее 12 недель.

Окципитоаксиальный спондилодез
Из гребня крыла подвздошной кости резецируют два компактно-спонгиозных трансплантанта, по форме и размерам соответствующие окципитоаксиальному переходу от бугра затылочной кости до нижней границы С
II
. В трансплантантах формируют три отверстия для прохождения фиксирующих проволок на уровне затылочной кости, дуги атланта и остистом отростке аксиса. Аутотрансплантанты укладывают на подготовленное костное ложе и фиксируют проволочными швами.
Шейно-затылочные пластины

Атлант
– кольцевидное, слегка уплощенное костное образование – является своеобразной шайбой, костным мениском, между мыщелками затылочной кости и боковыми массами аксиса, обусловливающим переход движений от сгибательно-разгибательных к ротационным.
Боковые массы атланта, имеющие в поперечном направлении клиновидную форму, соединены в единое кольцевидное образование передней и задней дугами
. Боковые массы атланта спереди слева направо связывает мощная поперечная связка
, обеспечивающая таким образом дополнительную стабильность костного кольца.

Типы повреждений атланта
:

I
– повреждение только передней или задней дуги;

II
– линия перелома проходит через обе дуги;

III
(истинные взрывные переломы Джефферсона) – переломы с расхождением кольца в 3-4 местах, при этом боковая масса оказывается изолированной.
Ряд авторов описали пять типов переломов
:

передней дуги;

задней дуги;

боковой массы;

перелом Джефферсона;

перелом рёберно-поперечного отростка.

Перелом может быть с повреждением поперечной связки или без такового.

Клиническая картина и диагностика
:
Переломы атланта редко осложняются повреждением неврологических структур.
Повреждения хорошо выявляются на стандартных рентгенограммах, проведенных через открытый рот и в боковой проекции.
Показана КТ. Смещение боковых масс атланта по отношению к мыщелкам затылочной кости и аксиса указывает на перелом. Расхождение боковых масс больше, чем на 6.9 мм говорит о разрыве поперечной связки и выраженной нестабильности затылочно-аксиального перехода.
Скрытая неустойчивость C
1
-C
2
перехода может быть определена функциональной рентгенографией при вытяжении, разгибании и сгибании. При этом можно выявить вертикальную атлантоаксиальную нестабильность

Ненормальное соотношение в этой области определяется по трём линиям.
Линия
McRea проводится в плоскости большого затылочного отверстия в максимальном его саггитальном размере.
Линия
McGregor проводится от заднего края твёрдого нёба к заднему каудальному затылочному изгибу.
Линия
Chamberlain строится от заднего края твёрдого нёба до заднего края большого затылочного отверстия.
При отсутствии базилярной инвагинации верхушка зуба аксиса ниже линии McRea
, а наличие её подтверждает выстояние зуба выше линии McGregor более чем на 4.5 мм или линии Chamberlain более чем на 6 мм

Типы травматического ротационного смещения атланта:

Тип А
– простое вращательное смещение с неподвижной поперечной связкой, зуб аксиса – центр вращения;

Тип В
– переднее смещение С
1
на С
2
на 3-5 мм с одной боковой массой, обеспечивающей осевое вращение при неполноценной поперечной связке.

Тип С
– переднее смещение атланта с обоими боковыми массами более чем на 5 мм.

Тип D
– заднее смещение С
1
, часто сочетается со сломанным или неполноценным зубом аксиса.

Вправление и устранение ротационного подвывиха в атлантоаксиальном сочленении проводят в горизонтальном положении при осторожной одномоментной тракции и деротации за голову.
Часто выявляют дизестезию из-за повреждения корешков С
2
. Сдавление позвоночной артерии при этом практически не встречают.

Ширина сустава Крювилье больше 3 мм указывает на несостоятельность поперечной связки. Заживление такого повреждения поперечной связки у взрослого маловероятно.
Вертикальная нестабильность С
I

II
позвонков нечаста и указывает на разрыв крыловидных и апикальной связок. Тракция в этих случаях опасна. При этом показан задний окципитоаксиальный спондилодез
У пациентов с ротационными подвывихами или вывихами атланта лечение направлено на раннее закрытое вправление. Грубое смещение может быть устранено тракцией за череп с последующей контрольной рентгенографией.
III и IV типы повреждения из-за вероятного разрыва поперечной связки могут потребовать открытого вправления и атлантоаксиального спондилодеза в случае вывиха боковых масс.
У пациентов с наличием атлантоаксиальной нестабильности без перелома атланта осуществляется трансартикулярная фиксация винтами по Magerl или атлантоаксиальный спондилодез.
Дорсальный атлантоаксиальный спондилодез с проволочной фиксацией по Gallie не требует субламинарной фиксации позвонка С
II
, но исключает подвижность в атлантоаксиальном сочленении, как и при спондилодезе по Brooks
. Методика Gallie требует дополнительной внешней иммобилизации и целости дорсальных структур С
I
и С
II
При тяжелом повреждении задний спондилодез по Brooks или по Gallie необходимо дополнить надежной жесткой фиксацией краниоторакальной повязкой или гало-аппаратом.
Пациентам со сломанным кольцом атланта и наличием нестабильности между С
I
и С
II
позвонками показаны трансартикулярная фиксация винтами или окципитоспондилодез.


Операция по Brooks
:
Скелетируют заднюю дугу атланта и остистый отросток и дужку С
II
Кнаружи от средней линии под заднюю дугу атланта и полудужку аксиса с обеих сторон от остистого отростка проводят прочную нить, с помощью которой протягивают проволоку.
Из гребня подвздошной кости выкраивают два трансплантанта прямоугольной формы. Затем их укладывают в междужковое пространство между атлантом и аксисом справа и слева от остистого отростка аксиса.
Предварительно проведенные проволоки натягивают, сближая дуги атланта и аксиса сдавливают трансплантанты, объединяя тем самым в единое целое атлант, аксис и трансплантанты.
В таком положении концы проволочных швов скручиванием прочно фиксируют между собой.


Операция по Gallie
:
Отличается от методики Brooks тем, что каудальный конец фиксирующей проволоки закрепляют за основание остистого отростка С
II
, а не за дужку аксиса.
Выкраивают из гребня подвздошной кости один трансплантант прямоугольной формы. В нижней его части делают седлообразный вырез для опоры на верхнюю поверхность основания остистого отростка C
II
Этот метод избавляет от необходимости вхождения в субламинарное пространство аксиса при проведении проволоки, как в методике Brooks, но уступает по качеству ротационной стабильности .


Операция по Magerl
(трансартикулярный вариант):
Метод обеспечивает более жесткую фиксацию блокируемых сегментов и более высокую частоту образования костного блока, чем упомянутые ранее методы, но существует потенциальный риск повреждения позвоночной артерии.
В основе метода лежит создание фиксации путем установки чрессуставного винта. а
– ориентируясь на медиальную и боковую стороны сочленения С
I

II
, сверло вводят в саггитальной плоскости снизу вверх под углом 25° и медиально под углом 25° через нижнюю суставную фасетку и далее – по заднему краю верхнего суставного отростка в боковую массу атланта. Положение кончика сверла контролируют рентгенологически.
Затем вводят винт диаметром 3.5 мм. б
– операцию нередко завершают костной аутопластикой, спондилодезом по Gallie.

Зуб аксиса совместно с поперечной связкой и передней дугой атланта – основа стабильности атлантоаксиального сочленения, он препятствует чрезмерному смещению атланта и головы кпереди и кзади. С переломом зуба эта стабильность утрачивается и при дислокации возникает опасность повреждения медуллобульбарного отдела мозга и вертебральных артерий. При дислокации атланта, когда расстояние между задней поверхностью зуба и передней поверхностью задней дуги атланта становится равным 7 мм, происходит повреждение спинного мозга.

Этиология и механизм травмы
: чаще перелом зуба возникает при автомобильной аварии, падении на голову, от большого осевого воздействия с преобладанием момента сгибания или разгибания. Встречают и хлыстовой механизм травмы.

Классификация:

I тип
– отрывные переломы верхушки зуба. Рассматривают как стабильные переломы.

II тип
– линия перелома локализуется в самой узкой области зуба. Эти переломы нестабильны, особенно при разрыве поперечной связки. Могут сочетаться с переломами Джефферсона.

III тип
– перелом локализуется у основания зуба в теле аксиса.
Стабильность перелома определяется величиной первоначального смещения.

Клиническая картина
: Могут беспокоить незначительные болевые ощущения в верхнем шейном отделе, усиливающиеся при движении головы, широком открывании рта. Всё это быстро проходит, пациент не испытывает боли, передвигается, делает активные движения. Кажущееся благополучие сомнительно и опасно.
Дополнительная минимальная травма могут привести к вторичному смещению сломанного зуба, дислокации атланта и компрессии спинного мозга, в виде тетрапареза, слабости и онемения в конечностях, нарушению функции тазовых органов и дыхания. Сдавление спинного мозга так же может проявляться в виде расстройства глотания, речи, вкуса, открывания рта.
Проявление повреждения спинного мозга может варьировать от нарушения функции дыхания до развития крестообразного паралича Белла.
Могут проявляться поздние неврологические расстройства как следствие сдавления спинного мозга задней дугой атланта при продолжающейся дислокации зуба.

Диагностика
:

Спондилорентгенография;

Стандартная рентгенография в боковой проекции и через открытый рот: расширение шейно-ларингеального промежутка (между задней стенкой гортани и краниовентральным углом тела
С
III
) более 4 мм;

Компьютерная томография.

Лечение
: госпитализации подлежат все пострадавшие с подобной травмой.
Переломы I типа
: при отсутствии нестабильного повреждения атлантозатылочного сочленения лечат консервативно внешней иммобилизацией жестким воротником. При наличии нестабильности рекомендуют краниоцервикальный дорсальный спондилодез. Если удается закрыто устранить дислокацию в атлантозатылочном сочленении, то применяют гало-аппарат на 10-12 нед.
Переломы II типа
: единой тактики лечения нет. Консервативное лечение: скелетное вытяжение, закрытая репозиция и иммобилизация на 10-12 нед в гало- аппарате.
Варианты оперативного лечения: трансартикулярный остеосинтез (при переломе задней дуги атланта), атлантоаксиальный спондилодез (при значительном смещении зуба с выраженной нестабильностью), остеосинтез зуба винтами.
Переломы III типа
: метод выбора – консервативное лечение: тракция в гало- аппарате и иммобилизация на 12 нед. При неустраненном смещении более 5 мм и угловой деформации более 10° - стабилизация в виде дорсального атлантоаксиального спондилодеза или вентральной фиксации зуба и тел C
II
-C
III дельтовидной металлической пластиной по Streli.

Передний остеосинтез зуба аксиса винтом
:
После частичного отслоения верхне-переднего края фиброзного кольца диска C
II
-C
III в передне- каудальную часть тела аксиса по средней линии вводят спицу Киршнера Ø1.5-2 мм.
Продвигают проволоку в теле позвонка вверх и кзади под рентгенконтролем в 2’х проекциях до вершины зуба с вхождением в кортикальный слой его верхушки.
Проволока может быть удалена, если использована как проводник для неканюлированного винта. Проведение канюлированного винта требует рентгенконтроля, т.к. в момент его введения возможно закручивание проволоки вокруг винта.
При остеосинтезе двумя винтами проволоку, начиная на 2-3 мм от средней линии, сразу под каудально-передним краем тела C
II
направляют краниально и параллельно продольной оси до вхождения в краниальную вершину зуба сзади. Так же проводят параллельно проводят вторую проволоку и, затем, по их ходу вводят винты.

Механизм перелома
: при АДТ или падении на голову происходит удар по передней части головы, что вызывает экстензию шейного отдела позвоночника с сильным напряжением передних мягкотканых образований. Происходит большое давление на костные структуры дорсальной колонны, пока межсуставная часть дужки не сломается. Если экстензия продолжается, передняя продольная связка и диск рвутся от напряжения с отрывом части тела C
II
или C
III
, либо без такового. Продолжающаяся гиперэкстензия с осевой нагрузкой отделяет диск позвонка C
III
или C
II
с разрушением продольной связки. В этот момент может произойти повреждение спинного мозга. Сразу после перелома возникает спондилолистез CII на расстояние, зависящее от разрушения передней продольной связки и диска.

Классификация: а – I тип
– билатеральный перелом межсуставной части дужки без смещения или со смещением менее 3 мм и без угловой деформации. Повреждение стабильное, диск C
II
-
C
III
не повреждён. б – II тип
– со смещением более 3 мм и значительной угловой деформацией.
Повреждение потенциально нестабильное. в – IIа тип
– с небольшим смещением по линии перелома и значительной угловой деформацией. Отличается от II типа наличием дистракционного смещения переднего фрагмента тела аксиса, которое может увеличиваться при осевой тракции. г – III тип
– нестабильное повреждение со значительными смещением и угловой деформацией, одно- или двусторонним сцепившимся вывихом дугоотросчатых суставов
CII-CIII и повреждением продольных связок.

Диагностика:

Полное клиническое и неврологическое обследование (до рентгенодиагностики);

Рентгенологическое исследование в 2’х проекциях в позиции сгибания и разгибания при осторожной тракции. Признаки: угловая деформация, переднее смещение задних структур.

Компьютерная томография.

Лечение переломов:
I типа
: иммобилизация краниоцервикального отдела гипсовым или ортопедическим воротником или гало-аппаратом на 3 мес и более.
II типа
: скелетное вытяжение за кости свода черепа в течение 8 дней с последующим наложением гало-аппарата до появления признаком сращения.
IIа типа
: осторожное экстензионное вытяжение с одновременным осевым сжатием при фиксации в гало-аппарате. Если фибротизация поврежденного диска не предотвращает нестабильность, необходим межтеловой C
II
-C
III
корпородез коронарным многосегментарным фиксатором
III типа
: открытое дорсальное вправление сцепившегося вывиха C
II
с последующей дорсальной фиксацией C
II
-C
III металлическими пластинами
, закрепленными педикулярными винтами к C
II
и боковым массам C
III
Нестабильность после вправления вывиха, обусловленная разрывом диска C
II
-C
III
, продольных связок и передней дислокацией тела аксиса, требует применения вентрального межтелового спондилодеза C
II
-C
III

Над повреждённым диском C
II
-C
III
рассекают переднюю продольную связку, переднюю часть фиброзного кольца и отслаивают в стороны.
Резецируют повреждённый диск, не иссекая заднюю продольную связку, удаляют дислоцированные в позвоночный канал части разорванного диска вместе с костными фрагментами смежных тел C
II
-C
III
. С замыкательных пластинок в суставе C
II
-C
III
удаляют гиалиновый хрящ до кровоточащей субхондральной зоны.
В положении умеренной экстензии и лёгкой осевой тракции, устраняя вентральную дислокацию аксиса, в межтеловой промежуток плотно вводят коронарный эндофиксатор.
После прекращения тракции эндофиксатор заклинивают в межтеловом промежутке, фиксируя позвоночный сегмент в положении физиологического лордоза.

Повреждения C
III
-C
VII
составляют около 80% всех травм шейного отдела. Чаще происходит повреждение наиболее подвижных сегментов C
IV
-
C
V
и C
V
-C
VI
Наиболее частые причины – ДТП, спортивный травматизм, прыжки в воду при нырянии, падение с высоты. В 25% травма сочетается с ЧМТ.

Клиническая картина:
Ранение лица, лба обычно указывает на экстензионный механизм травмы. При падении на теменную, теменно-затылочную область головы характерны аксиальный и флексионно-аксиальный, нередко в сочетании с ротацией, механизмы повреждения.
Выявляют вынужденное положение головы, её неустойчивость, деформацию шеи, припухлость мягких тканей в определённой части шеи, боли, напряжение отдельных групп мышц, ограничение и болезненность движений в шейном отделе.
При пальпации локальная болезненность на уровне повреждения, деформация линии остистых отростков, расхождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комплекса. При флексионно-дистракционной травме дислокация остистого отростка вывихнутого позвонка.
При одностороннем вывихе остистый отросток смещается в сторону вывиха, при опрокидывающимся двустороннем вывихе – краниально и кпереди, при скользящем двустороннем, чаще переломовывихе – кпереди с образованием штыкообразной деформации.

Классификация:

I тип
– флексионно-дистракционные повреждения. Повреждение дорсальных элементов задней колонны позвоночника.
Разрыв заднего связочного комплекса предопределяет нестабильность:

1’й подтип – повреждение дорсальных связок с подвывихом позвонка;

2’й подтип – повреждение дорсальных связок с односторонним подвывихом позвонка;

3’й подтип – повреждение дорсальных связок с двусторонним подвывихом позвонка;

4’й подтип – повреждение дорсальных связок с дистракционным верховым подвывихом и полным смещением тела позвонка.

II тип
– вертикальная осевая компрессия. Незначительное повреждение дорсальных связок:

1’й подтип – повреждение только краниальной или каудальной части тела позвонка и соответствующей замыкательной пластинки;

2’й подтип – перелом краниальной и каудальной замыкательных пластинок;

3’й подтип – центробежный взрывной перелом тела.

III тип
– флексионно-компрессионные повреждения:

1’й подтип – компрессия краниовентрального отдела тела позвонка (стабильный);

2’й подтип – выраженная компрессия тела (стабильный);

3’й подтип – клиновидная компрессия тела с переломом обеих замыкательных пластинок;

4’й подтип – перелом тела с подвывихом его дорсальной части, не превышающим 3 мм (нестабильный);

5’й подтип – перелом тела с дислокацией, превышающей 5 мм (нестабильный).

IV тип
– компрессионно-экстензионные повреждения. Имеет 5 подтипов. В подтипах 1 и 2 выявляют одно- или двусторонние переломы элементов дорсальной колонны (стабильные). Постепенно от 3’го к 5’му подтипу происходит разрушение пластинок дужек, боковых масс с разъединением через зону межпозвонкового диска вентральной колонны.
Возникает выраженная нестабильность при разрушении задней, средней и передней колонн.

V тип
– дистракционно-экстензионные повреждения. Разделяют на 2 подтипа в зависимости от выраженности смещения.

VI тип
– боковая флексия.

Диагностика:

Рентгенография:

обзорная;

функциональная;

Компьютерная томография;

МРТ (выявление повреждений мягкотканного компонента).

Минимальные повреждения
(изолированные разрывы передней продольной связки, переломы без смещения пластинок дужек или боковых масс, переломы остистых отростков при отсутствии смещения и угловой деформации) лечат консервативно. Исключают наличие осевой деформации и затем на 2-3 мес осуществляют иммобилизацию шейного отдела жестким воротником или шейно-грудным корсетом. После прекращения иммобилизации делают функциональную рентгенографию.

Односторонние подвывихи, вывихи и переломовывихи позвонка
: при отсутствии перелома закрыто одномоментно или посредством скелетного вытяжения вправляют вывих позвонка и осуществляют внешнюю иммобилизацию краниоторакальным корсетом или гало-аппаратом на 8-10 нед. Через 2 мес проводят функциональную рентгенографию для исключения нестабильности. Рецидив дислокации и нестабильность требуют хирургической стабилизации в виде моносегментарного корригирующего вентрального спондилодеза с эндофиксацией
. При рецидиве одностороннего вывиха рекомендуют дорсальную стабилизацию металлическими пластинами, фиксируемыми винтами к боковым массам сегмента

Двусторонние подвывихи, вывихи C
III
-C
IV
: провести МРТ для исключения посттравматической грыжи. Срочное закрытое одномоментное или посредством вытяжения (3-6 нед) вправление вывиха позвонка. Затем внешняя иммобилизация в положении легкой экстензии на 3-4 мес. Рецидив деформации происходит у
48% пострадавших. Поэтому в каждом случае нужно рассматривать показания к оперативному лечению, включающему дискэктомию и межтеловой спондилодез с моносегментарной эндофиксацией. На 2’й день после операции вытяжение прекращают, осуществляют внешнюю иммобилизацию и через 3-4 мес её снимают.
Если двусторонний вывих осложняется переломом суставных фасеток с их дислокацией, то производят открытое вправление и завершают дискэктомией с проведением вентрального межтелового спондилодеза и эндофиксацией.
Двусторонние вывихи с переломом заднего опорного комплекса, средней колонны, остеопорозом требуют вентральной и дорсальной стабилизации.

Компрессионные оскольчатые и отрывные переломы
: эти повреждения крайне нестабильны, требуют срочной репозиции и стабилизации посредством скелетного вытяжения и раннего оперативного лечения. Если при этом не устраняется компрессия спинного мозга, необходима экстренная операция – открытая репозиция, передняя декомпрессия, костно-пластическая резекция сломанного тела позвонка с замещением дефекта компактно-спонгиозным аутотранстплантантом с бисегментарным эндофиксатором

Отрывные переломы тела позвонка
: характерный признак – наличие отделенного от каудовентрального угла тела позвонка треугольной формы костного фрагмента, остающегося в связи с нижележащим диском. Лечение начинают со скелетного вытяжения.
Затем проводят контрольную МРТ с последующим проведением вентрального межтелового спондилодеза с аутопластикой и моносегментарной эндофиксацией.
При одновременном повреждении двух сегментов, краниального и каудального, производят бисегментарную эндофиксацию. На 2’й день после операции вытяжение заменяют жесткой внешней иммобилизацией торакоцервикальным корсетом.

Экстензионные повреждения
: первоначально проводят скелетное вытяжение.
Повреждения одного сегмента без признаков компрессии спинного мозга и наличия переломов дорсальной колонны лечат консервативно: вытяжение, внешняя иммобилизация жестким воротником.
При наличии многоуровневой компрессии спинного мозга, неполном восстановлении неврологических функций показана декомпрессивная ламинопластика с фиксацией металлическими пластинами за боковые массы. Передняя декомпрессия и спондилодез показаны при компрессии менее чем на трёх уровнях.

Хлыстовые повреждения
: транзиторная неврологическая симптоматика требует медикаментозного лечения и внешней иммобилизации ортопедическим воротником.
Если неврологический дефицит носит постоянный характер и не поддаётся консервативной терапии проводят широкую переднюю декомпрессию с последующей стабилизацией. Пожилым проводят дорсальную декомпрессивную ламинопластику с трансартикулярной фикацией металлическими пластинами за боковые массы.

Травматическое разъединение суставной колонны
: после закрытой одномоментной или постепенной репозиции дислоцированного суставного отростка осуществляют вентральный межтеловой спондилодез с эндофиксацией в положении коррекции травмированного сегмента. Многие хирурги предпочитают открытое вправление и трансартикулярный остеосинтез металлическими пластинами. После операции шейный отдел фиксируют в нейтральном положении жестким воротником или торакоцервикальным корсетом на срок не менее 3 мес.

Классификация:
Тип А (компрессия).

А1. Вколоченный перелом.

А1.1. Импакция кортикальной пластинки.

А1.2. Клиновидный вколоченный перелом.

А1.3. Коллапс позвонка.

А2. Перелом с раскалыванием.

А2.1. Сагиттальный.

А2.2. Фронтальный.

А2.3. Раздробленный.

А3. Взрывные переломы.

А3.1. Неполный.

А3.2. Взрывной с раскалыванием.

А3.3. Полный.
Тип В (дистракция).

В1. Связочный задний разрыв
(флексионно-дистракционные повреждения).

В1.1. С поперечным разрывом диска.

В1.2. С переломом типа А тела позвонка.

В2. Задний костный разрыв (флексия- дистракция).

В2.1. Поперечный перелом обеих колонн позвоночника.

В2.2. С поперечным разрывом диска.

В2.3. С переломом типа А тела позвонка.

В3. Внешний разрыв диска (скручивающее повреждение, гиперэкстензия).

В3.1. Гиперэкстензия-подвывих.

В3.2. Гиперэкстензия-спондилолиз.

В3.3. Задний вывих.
Тип С (ротация).

С1. Повреждения типа А (компрессионные с ротацией).

С1.1. Ротационный клиновидный перелом.

С1.2. Ротационный перелом с расколом.

С1.3. Взрывной перелом с ротацией.

С2. Повреждения типа В с ротацией.

С2.1. Повреждения В1 с ротацией.

С2.2. Повреждения В2 с ротацией.

С2.3. Повреждения В3 с ротацией.

С3. Ротационные скручивающие повреждения.

С3.1. Перелом в виде поперечного среза.

С3.2. Косой перелом.
Эта система составлена по принципу классификации АО переломов длинных трубчатых костей.


Рентгенография;

Компьютерная томография;

МРТ;

Миелография.

Стратегия консервативного лечения.
Около 1/3 случаев компрессионные переломы крайне болезненны, их лечат длительным постельным режимом. В дальнейшем они лечатся с использованием стандартного корсета, обеспечивающего 3 точки фиксации, и ЛФК. При прогрессировании деформации целесообразна вертебропластика.
Взрывные переломы грудных позвонков лечат постуральной коррекцией и ношением корсета.
Критерии для проведения консервативного лечения при взрывных переломах:

менее 50% потери вентральной высоты тела;

кифотическая деформация менее 20°;

отсутствие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса.
Рекомендуется немедленная иммобилизация контактным корсетом на 16 нед с последующим переводом на съемный ортопедический корсет с 3 точками фиксации.

Стратегия оперативного лечения.
Оперативное лечение преследует 3 цели:

Декомпрессия нервных структур для оптимизации условий максимального неврологического восстановления;

Коррекция посттравматической деформации;

Восстановление стабильности позвоночника путём формирования межтелового сращения.
Оперативное лечение должно обеспечивать первичную стабилизацию позвоночника и раннюю мобилизацию пациентов для предотвращения или уменьшения последствий длительного постельного режима.

Трёхколонное строение позвоночника:
А – передняя;
Б – средняя;
В – задняя.
Обоснование способов фиксации.
С учётом анатомии трёх колонн позвоночника возможен более точный анализ его стабильности. Зная, какая колонна повреждена, легче определить методику для восстановления позвоночника как нагрузочно- несущей системы.
Существует понятие – моментальная ось вращения
– точка в пространстве, относительно которой вращается тело позвонка. На его основе объясняют биомеханические нарушения при разрушении несущих колонн.
В нормальном интактном позвоночнике моментальная ось вращения представляет собой точку, вокруг которой действуют центр гравитации и поясничные мышцы.
Моменты, созданные силами гравитации и паравертебральной мускулатурой, относительно постоянны и находятся в положении равновесия.

Обоснование способов фиксации.
Повреждение передней колонны приводит к смещению моментальной оси вращения кзади и книзу, что увеличивает плечо рычага гравитации. Для нейтрализации этих сил необходимо чрезмерное напряжение паравертебральной мускулатуры.

Обоснование способов фиксации.
При повреждении задней колонны происходит смещение моментальной оси вращения кпереди из-за отсутствия противодействия паравертебральной мускулатуры силе гравитации вследствие разрушения заднего остеолигаментозного стягивающего комплекса.
С клинических и биомеханических позиций показано применение дорсального инструментария, т.к. моментальная ось вращения восстанавливает своё положение при искусственном восстановлении анатомической целостности заднего остеолигаментозного комплекса.

Обоснование способов фиксации.
Повреждение передней и средней колонн, что характерно для взрывных переломов, резко смещает моментальную ось вращения кзади. Мышцы не могут сбалансировать рычаг, созданный силой гравитации, и равновесие нарушается. Новое местоположение оси вращения отражает неспособность поврежденного позвоночника и паравертебральной мускулатуры сопротивляться длинному плечу момента гравитации.
Это доказывает нестабильный характер повреждений двух колонн.
Для восстановления равновесной системы нужно перенести кпереди моментальную ось вращения, уменьшая длину рычага гравитации.

Дорсальная стабилизация
: лидирующее место среди всех способов занимает транспедикулярная фиксация
. Данный вид фиксации, обеспечивая стабильность в трех плоскостях, может применяться как самостоятельный способ оперативного лечения повреждений, когда имеются разрушения костного и связочного аппарата задних структур.
Осуществляют задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков.
Для определения точек входа транспедикулярных шурупов нужно точное знание анатомии педикул (корней дужек) позвонков. Цель манипуляции – введение винтов через центр корней дужек, приблизительно параллельно верхнему краю дужки или с лёгким наклоном вниз. Винты должны сходиться в средней линии под углом до 20°, чтобы не перетрировать боковую стенку позвонка.
а – точки введения винтов в грудных позвонках; б – направление винтов в грудных позвонках а – точки введения винтов в нижнегрудных и поясничных позвонках; б – направление винтов в нижнегрудных позвонках; в – направление винтов в поясничных позвонках. а – точки введения винтов в S1 позвонок; б – направление винтов в S1 позвонке.

Подготовка канала для шурупов
:
После определения точки введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасная методика – подготовка канала тонким шилом или маленькой кюреткой. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации. В костный канал вводят маркёр с измерителем глубины или спицу Киршнера, подтверждают правильность выбранного положения с помощью ЭОП.
Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка га глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. После введения винтов в каналы производят монтаж конструкции.

Вентральная стабилизация:
Показания к операциям на вентральных отделах:

Полный или неполный неврологический дефицит из-за компрессии спинного мозга и его корешков;

Изолированные повреждения вентральной колонны со значительной посттравматической деформацией, значительным смещением фрагментов в позвоночный канал и угрозой неврологического дефицита;

Повреждение всех позвоночных колонн типа В и С;

Ригидные посттравматические деформации как мобилизирующий этап многоэтапных корригирующих вмешательств.

Вентральные фиксаторы в виде пластин и стержневых систем устанавливают на переднебоковую поверхность позвоночника.
Зона безопасной фиксации строго определена ввиду близкого расположения магистральных сосудов и спинномозговых корешков.
Крепление систем осуществляется винтами, проходящими через кортикальные вентральные пластинки обеих сторон для наибольшей прочности спондилодеза.

В настоящее время для лечения повреждений позвонков на фоне остеопороза применяют цементную вертебро- и кифопластику
Показания для их проведения:

Компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, если величина снижения высоты тела позвонка не превышает 70%.
Противопоказания:

Любые проявления локального или общего инфекционного процесса;

Коагулопатия;

Компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии;

Аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата;

Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка (не считается абсолютным противопоказанием).

Перкутанная вертебропластика.
Классический доступ – транспедикулярный, реже заднебоковой. Иглу вводят до границы передней и средней третей тела позвонка – 2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 до передней стенки тела.
В заключительном этапе осуществляют введение костного цемента от 2 до 6 мл на один уровень.

Кифопластика
Техника ее выполнения мало отличается от техники выполнения вертебропластики на стадии введения иглы в тело позвонка. Кифопластика представляет собой методику введения костного цемента в тело сломанного позвонка после предварительного создания в нем полости путем смещения фрагментов надувающимся баллоном либо раздвигающейся конструкцией. Это позволяет значительно увеличить высоту тела сломанного позвонка.
Предварительно созданная полость в теле позвонка позволяет уплотнить фрагменты по периферии и тем самым закрыть доступ к миграции цемента при его введении, что часто бывает при вертебропластике.
Преимущества перед вертебропластикой:
• Восстановление высоты позвонков;
• Значительное уменьшение болевого синдрома;
• Более ранняя активизация больных, меньшее количество осложнений, связанных с миграцией костного цемента.

Осложнения вертебро- и кифопластики:

Истечение цемента за пределы тела позвонка;

Спондилиты, как инфекционное осложнение;

Транзиторная артериальная гипотензия во время введения костного цемента;

Усиление болевого синдрома;

Повышение температуры тела;

Переломы ребра, поперечного отростка, дужки позвонка;

Ранение плевры;

Радикулопатия из-за вытекания костного цемента в радикулярную вену;

Компрессия спинного мозга из-за миграции цемента в позвоночный канал;

Легочная эмболия из-за избыточного количества цемента;

Кровоизлияния (при коагулопатии);

Описаны в литературе случаи смертельных исходов, связанных с большим количеством позвонков подвергшихся цементированию.
Общепринятое правило: цементирование не более 3 позвонков за одну процедуру

перейти в каталог файлов


связь с админом