Главная страница

Диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа (Национальные клинические рекомендации). Диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа (На. Клинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета


Скачать 1,14 Mb.
НазваниеКлинические рекомендации диагностика, лечение и профилактика сахарного диабета
АнкорДиагностика, лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа (Национальные клинические рекомендации).doc
Дата19.10.2018
Размер1,14 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаДиагностика, лечение и профилактика сахарного диабета 2 типа (На
ТипДокументы
#56669
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

САХАРНОГО ДИАБЕТА II ТИПА

В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ

2014

Разработчики: Р.А. Надеева
Содержание
Список сокращений
1. Определение

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология СД 2 типа

4. Факторы и группы риска

5. Скрининг СД 2 типа

6. Классификация СД. Требования к формулировке диагноза при СД.

7. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях. Дифференциальный диагноз.

8. Критерии ранней диагностики

9. Классификация осложнений сахарного диабета.

10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

10.1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c

10.2. Показатели контроля липидного обмена

10.3. Показатели контроля артериального давления

10.4. Изменение образа жизни

10.5. Медикаментозная терапия

10.6. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c

10.7. Инсулинотерапия при СД 2 типа.

10.8. Особенности лечения СД 2 типа в пожилом возрасте.

10.9. Особенности лечения СД 2 типа у детей и подростков.

10.10. Особенности лечения СД 2 типа у беременных.

11. Показания к консультации специалистов

12. Показания к госпитализации больного

13. Профилактика. Обучение больных

14. Прогноз

15. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений
Список литературы
Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

аГПП-1- агонисты глюкагонподобного пептида 1

АД – артериальное давление

ГП – глюкоза плазмы

ГСД – гестационный сахарный диабет

ДКА – диабетический кетоацидоз

ДН – диабетическая нефропатия

ДР – диабетическая ретинопатия

иДДП-4 – ингибиторы дипептилпептидазы

ИКД – инсулин короткого (ультракороткого) действия

ИМТ – индекс массы тела

ИПД – инсулин среднего (длительного) действия

НГН – нарушенная гликемия натощак

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест

ПССП – пероральные сахароснижающие препараты

РАЭ – Российская ассоциация эндокринологов

СМ – сульфонилмочевина

СД – сахарный диабет

ССП - сахароснижающие препараты

ТГ – триглицериды

ТЗД - тиазолидиндионы (глитазоны)

ФА – физическая активность

ХБП – хроническая болезнь почек

ХЕ – хлебная единица

ХЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

HbA1c – гликозилированный гемоглобин
1. Определение.
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, харак те ри зу ющихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

2. Коды по МКБ-10

E10 Инсулинзависимый сахарный диабет

E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет

E12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания

E13 Другие уточненные формы сахарного диабета

E14 Сахарный диабет неуточненный

О24 Гестационный диабет

R73 Повышенное содержание глюкозы в крови

(включает нарушенную толерантность к глюкозе и нарушенную гликемию натощак)

3. Эпидемиология СД 2 типа.

В общей структуре диабета СД 2 типа составляет 90-95%. За последние 30 лет по темпам прироста заболеваемости СД опередил такие инфекционные заболевания, как туберкулез и ВИЧ. Численность больных СД в мире за последние 10 лет выросла более чем в 2 раза и достигла к 2013 г. 371 млн человек. Пандемический характер распространения побудил Организацию Объединенных Наций в декабре 2006 г. принять резолюцию, призывающую «создавать национальные программы по предупреждению, лечению и профилактике СД и его осложнений и включать их в состав государственных программ по здравоохранению».

По данным Государственного регистра больных СД на январь 2013 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреждения насчитывается 3,779 млн больных СД. Однако фактическая распространенность в 3-4 раза превышает регистрируемую «по обращаемости». Что составляет около 7% населения. В европейских популяциях распространенность СД 2 типа составляет 3-8% (вместе с нарушенной толеранотностью к глюкозе – 10-15%).

Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

4. Факторы и группы риска.

Факторы риска развития СД 2 типа

- Возраст ≥45 лет.

- Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ≥25 кг/м2 *).

-Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа)

-Привычно низкая физическая активность.

-Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе.

-Гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе.

-Артериальная гипертензия (≥140/90 мм. рт. ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия).

-Холестерин ЛПВП ≤0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥2,82 ммоль/л.

-Синдром поликистозных яичников.

-Наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

*Применимо к лицам европеоидной расы.

5. Скрининг СД 2 типа.

Скрининговые тесты: глюкоза плазмы натощак или ПГТТ с 75 г глюкозы (В)

Возраст начала

скрининга


Группы, в которых

проводится скрининг

Частота обследования

Любой взрослый

С ИМТ>25 кг/м2 + 1 из факторов риска

При нормальном результате – 1 раз в 3 года

Лица с предиабетом – 1 раз в год

> 45 лет

с нормальной массой тела в отсутствие факторов риска (В)

При нормальном результате – 1 раз в 3 года (Е)




6. КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями)

СД 1 типа

• Иммуноопосредованный

• Идиопатический

Деструкция -клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности


СД 2 типа

• с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или

• с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё

Другие специфические типы СД

Генетические дефекты функции -клеток

• Генетические дефекты действия инсулина

• Заболевания экзокринной части поджелудочной железы

• Эндокринопатии

• СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами

• Инфекции

•Необычные формы иммунологически опосредованного CД

•Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

Гестационный СД

гипергликемия, впервые выявленная во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД


Требования к формулировке диагноза при СД*:

- Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину)

-Диабетические микроангиопатии:

– ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу);

–состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года

– нефропатия (указать стадию)

- Диабетическая нейропатия (указать форму)

- Синдром диабетической стопы (указать форму)

- Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию)

- Диабетические макроангиопатии:

– ИБС (указать форму)

– Сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA)

– Цереброваскулярные заболевания (указать какие)

– Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию)

- Артериальная гипертензия (указать степень)

- Дислипидемия

- Сопутствующие заболевания

*После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля.
Пример формулировки диагноза

СД 2 типа компенсированный (целевой уровень HbA1c 7,5%). Диабетическая непролиферативная ретинопатия (OU). Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма.

7. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

(ВОЗ, 1999–2006, Российский национальный консенсус по гестационному сахарному диабету, 2012)

Время определения

Концентрация глюкозы, моль/л*

Цельная Капиллярная кровь

Венозная

Плазма

НОРМА

Натощак и

через 2 ч после ПГТТ

3,3 - 5,5

4,0 - 6,1

<7,8

<7,8

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Натощак или

через 2 ч после ПГТТ или случайное определение

≥6,1

≥7,0

≥11,1


≥11,1

≥11,1

≥11,1

НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ

Натощак и

через 2 ч после ПГТТ

<6,1

<7,0

≥7,8 и <11,1

≥7,8 и <11,1

НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК

Натощак и

через 2 ч после ПГТТ

≥5,6 и <6,1

≥6,1 и <7,0

<7,8

<7,8

Гестационный диабет

Натощак или

через 1 ч после ПГТТ или

через 2 ч после ПГТТ




≥5,1 <7,0




≥ 10




≥ 8,5


* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.
Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л х18,02 = мг/дл

Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.

ПГТТ не проводится:

– на фоне острого заболевания

– на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
НbA1c как диагностический критерий СД:

В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД.

В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 %. (Нормальным считается уровень HbA1c до 6,0 %).

В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы.
Дифференциальный диагноз.

Поскольку диагноз СД ставится по абсолютному уровню гликемии, дифференциальный диагноз может быть только между различными типами СД (табл.1).

Таблица 1. Отличия между СД 1 и 2 типов

Признаки

СД 1 типа

СД 2 типа

Распространенность

10-15%

85-90%

Наследственная предрасположенность

Не характерна

характерна

Возраст начала болезни

До 30 лет

После 40 лет

Масса тела

Чаще снижена

Чаще повышена

Начало болезни

Острое

Постепенное

Сезонность заболевания

Осень-зима

Нет

Течение

Лабильное

Стабильное

Риск кетоацидоз

высокий

низкий

симптоматика

Резко выражена

Слабо выражена

инсулинорезистентность

нет

есть

Инсулин и С-пептид плазмы

Снижены

В норме, часто повышены, снижены при длительном течении

Антитела к клеткам островков

Выявляются у 80-90% в первые недели заболевания

Отсутствуют

Иммуногенетика

HLA DR3-B8, DR4-B15, B15 

Не отличается от здоровой популяции

Таблетированные ССП

Неэффективны

Эффективны

Потребность в инсулине

жизненная

Вначале отсутствует, затем развивается


8. Критерии ранней диагностики.

Нарушенные гликемия натощак и толерантность к глюкозе объединяются понятием «предиабет», так как являются факторами риска для СД и сердечно-сосудистых заболеваний. К факторам повышенного риска диабета следует также отнести и уровень гликированного гемо-

глобина 5,7–6,4 % (В).
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом