Главная страница

Клинические рекомендации по ХП 2013. Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита


Скачать 1,06 Mb.
НазваниеКлинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита
АнкорКлинические рекомендации по ХП 2013.pdf
Дата09.01.2018
Размер1,06 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKlinicheskie_rekomendatsii_po_KhP_2013.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#39487
страница1 из 6
Каталогid236793814

С этим файлом связано 87 файл(ов). Среди них: klassifikaziya-kdigo-2013-chronicheskaya-bolezn.jpg, Protivoaritmicheskie_sredstva.pdf, kurs_lektsiy_po_farme.pdf, Kudryashov-TsNS-2_2.pptx.pptx, MedBooks-Medknigi_Nebieridze_D_V__Safaryan_A_S__Skripnikova_I_A_, 0963914_1FB57_polachek_e_i_dr_nefrologiya_detsk.pdf, Granulematoz_Vagenera.pdf, Артериальная гипертензия-2.ppt.ppt, Khronicheskaya_pochechnaya_nedostatochnost_i_dializ_u.pdf и ещё 77 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация
Клинические рекомендации
по диагностике и лечению хронического панкреатита
Москва 2013

2.
Координатор проекта: академик РАМН проф. Ивашкин В.Т. Координатор работы: член-корр. РАМН проф. Маев И.В. Научный Совет: проф. Ивашкин В.Т., проф. Маев И.В., проф. Шифрин О.С., проф. Шептулин А.А., проф. Сайфутдинов Р.Г., доцент Охлобыстин
А.В., доцент Кучерявый Ю.А. Рабочая группа: доцент Охлобыстин А.В., доцент Кучерявый
Ю.А.
Сокращения:
CFTR — cystic fibrosis transmembrane conductance regulator, SPINK1 — serine protease inhibitor, Kazal type 1, ГПП — главный панкреатический проток, ПЖ — поджелудочная железа, РКИ — рандомизированное контролируемое клиническое исследование, СД — сахарный диабет, УД — уровень доказательности, ХП — хронический панкреатит, ФППЖ
— функциональные пробы поджелудочной железы , ЭУЗИ — эндоскопическое ультразвуковое исследование
Краткий обзор
ХП – заболевание с выраженной неоднородностью патологического процесса и клинических проявлений. В положениях настоящих рекомендаций представлены рекомендации относительно клинического и диетического подхода, оценки функции поджелудочной железы (ПЖ), лечения внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета (СД), медикаментозного купирования и профилактики болевых приступов. В вопросах фармакотерапии приведены уровни доказательности
(Таблицы 1 и 2).
Таблица 1. Уровни доказательности согласно классификации Оксфордского центра
доказательной медицины
УД
Тип данных

Метаанализ РКИ
1b
Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
2b
Хотя бы одно методически правильно выполненное квазиэкспериментальное исследование
3
Хорошо выполненные неэкспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
4
Заключение консенсуса, экспертное мнение либо клинический опыт признанного авторитета
Таблица 2. Степени надежности рекомендаций согласно классификации Оксфордского
центра доказательной медицины
Степень Доказательная основа
A
Соответствует исследованиям уровня 1
B
Соответствует исследованиям уровней 2 или 3, или базируется на исследованиях уровня 1
C
Исследования уровня 4 или экстраполяцию от исследований уровней 2 или 3
D
Уровень доказательности 5, противоречивые или незавершенные исследования любого уровня

3.
Введение
Цель данных рекомендаций состоит в разработке практического руководства по диагностике и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей общей практики на основе строгого методологического подхода. Благодаря использованию методов лучевой диагностики и разработок молекулярной биологии были описаны специфические формы ХП, т.е. аутоиммунный панкреатит [24, 40, 47, 75, 90], парадуоденальный панкреатит [101, 151] и панкреатит, связанный с мутациями генов [49, 73, 131, 151]. Однако в настоящее время отсутствуют какие-либо международные соглашения об их определении и/или лечении. По этой причине детальные положения относительно данных специфических форм заболевания не рассматривались.
Определение
Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции [4, 48].
Эпидемиология
Распространенность в Европе составляет 25,0-26,4 случаев на 100 тыс. населения, в
России — 27,4-50 случаев на 100 тыс. населения. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5-10 случаев на 100 тыс. населения; в мире в целом — 1,6-23 случаев на 100000 населения в год [56, 87, 132, 136]. В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза. Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35-50 лет). В развитых странах средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30% увеличилась доля женщин; первичная инвалидизация больных достигает 15% [87, 132].
Летальность после первичного установления диагноза ХП составляет до 20% в течение первых 10 лет и более 50% - через 20 лет, составляя в среднем 11,9%. 15-20% больных ХП погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [56,
87, 132, 136].
Этиология
Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O
[69], согласно которой выделяют:

4.
Токсический/метаболический
(связанный со злоупотреблением алкоголя; табакокурением; гиперкальциемией; гиперпаратиреоидизмом; гиперлипидемией; хронической почечной недостаточностью; действием медикаментов и токсинов)
Идиопатический

раннего начала (боль)

позднего начала (боль отсутствует у 50%; быстрое развитие кальцификации, экзо- и эндокринной недостаточности)

тропический

тропический кальцифицирующий панкреатит

фиброкалькулезный панкреатический диабет
Наследственный

аутосомно-доминантный

катионический трипсиноген (мутации в кодонах 29 и 122)

аутосомно-рецессивный

мутации CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)

мутации SPINK1 (serine protease inhibitor, Kazal type 1)

мутации катионического трипсиногена (кодоны 16, 22, 23)


1
-антитрипсин
Аутоиммунный

изолированный аутоиммунный ХП

аутоиммунный ХП в рамках системного IgG4-ассоциированного заболевания

ХП, ассоциированный с синдромом Шегрена

ХП, ассоциированный с воспалительными заболеваниями толстой кишки

ХП, ассоциированный с ПБЦ
ХП как следствие рецидивирующего и тяжелого острого панкреатита

постнекротический (тяжелый острый панкреатит)

рецидивирующий ОП

сосудистые заболевания / ишемический

лучевой
Обструктивный

расстройства сфинктера Одди (стеноз или дискинезия)

обструкция протока (напр. опухолью, периампулярными кистами двенадцатиперстной кишки)

5.

посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, экстракции конкрементов и т.д.)

pancreas divisum
Токсические факторы
Алкоголь является причиной 60-70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10-15 лет составляет примерно 60-
80 мл/сутки. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль, и, вследствие этого, термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем [3]. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и также прогрессирования ХП.
Существует несколько способов выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем. Тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT) позволяет провести достоверную оценку, но требует перевода традиционных величин в стандартные дозы приема. Паддингтонский Алкогольный Тест (ПАТ) [122] занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT, он считается положительным (злоупотребление алкоголем), при положительном ответе на 3-й и/или на 4-й вопрос.
Паддингтонский алкогольный тест
1. Вы употребляете алкоголь?
Да – переход к пункту 2.
Нет
2. Почти большинство людей иногда выпивают больше чем обычно, сколько максимально
Вы могли выпить в такой день?
Стандартная порция
Водка(мл) 40 об%
Крепленое вино(мл)
17-20 об%
Сухое вино
11-13 об%
Пиво(бут.)
5 об%
(0) 1 или 2 30-60 75-150 75-150 250мл-1 б
(1) 3 или 4 90-120 225-300 300-400 1,5 б.-2 б.
(2) 5 или 6 150-180 375-450 500-600 2,5 б.-3 б.
(3) 7 или 8 210-240 525-600 700-
3,5 б.-4 б.
(4)
10 или более
300 и более
750 и более
1000 и более
5 б. и более

6.
3. Как часто Вы употребляете 8/6 (для мужчин и женщин, соответственно) стандартных порций алкогольных напитков в день:
• один раз в неделю или чаще = ПАТ статус +
• или, если менее часто:
• по крайней мере один раз в месяц = ПАТ статус +
• менее одного раза в месяц = ПАТ статус - (переход к 4)
4. Как ВЫ считаете, этот осмотр Вас врачом связан с приемом алкоголя?
Да = ПАТ статус +
Нет = ПАТ статус -
Курение
Риск развития ХП для курильщиков по сравнению с некурящими колеблется от 7,8 до
17,3, он повышается с увеличением числа выкуренных сигарет и длительностью курения.
Курение — независимый фактор риска развития ХП.
Диета
Зависимость между белково-калорийной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов, а также гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и ХП не установлена.
Наследственные факторы
Мутации гена катионического трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита [148]. У больных НП симптомы обычно возникают гораздо раньше (в возрасте до 20 лет), заболевание быстро прогрессирует, на этом фоне повышается риск развития аденокарциномы поджелудочной железы.
У пациентов с идиопатическим ХП выявлены мутации гена регулятора трансмембранной проводимости муковисцидоза (CFTR) [131]и ингибитора трипсина (PSTI или SPINK1) [123]. В смешанной российской популяции мутация N34S в гене SPINK1 встречается достоверно чаще, чем в контроле (14,6 и 2,9%, соответственно; p<0,05).
Отношение шансов развития идиопатического ХП при наличии мутации N34S в этом исследовании составило 4,62 [16]
Обструкция протоков
Состояниями, связанными с развитием обструктивного ХП, являются травма, наличие конкрементов, ложные кисты и опухоли. Окончательно не доказано, возникает ли ХП на фоне pancreas divisum и дисфункции сфинктера Одди.

7.
Иммунологические факторы
Аутоиммунный панкреатит может возникать изолированно или в сочетании с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими аутоиммунными заболеваниями [15].
Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики аутоиммунного панкреатита включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки и наличие аутоантител (антинуклеарные, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре). Важно своевременное выявление данного состояния, поскольку оно хорошо поддается лечению кортикостероидами.
Диагностические критерии АИП: система HISORt включает в себя следующие группы признаков:
Морфологические признаки («histology») – перидуктальный лимфоплазмацитарный инфильтрат с облитерирующим флебитом, фиброзом в виде завихрений, и/или лимфоплазмацитарный инфильтрат с фиброзом в виде завихрений и большим количеством
IgG4+ клеток (≥10 IgG4+ клеток в п/з).
Данные методов лучевой диагностики («imaging»): диффузное увеличение ПЖ с запоздалым накоплением контраста в виде «ободка», диффузная неравномерность ГПП.
Серологические маркеры («serology»): повышение уровня IgG4 сыворотки (8–
140 мг%).
Вовлечение других органов («other organ involvement»): стриктуры желчных протоков, фиброзирование забрюшинной клетчатки, поражение слюнных/слезных желез, лимфоаденопатия средостения.
Ответ на лечение («response to steroid therapy»): положительный эффект от назначения
30-40 мг/сут преднизолона в течение 1 мес.
Диагностические критерии дают следующие уровни вероятности диагностики АИП: уровень A: типичные гистологические признаки:
Наличие одного или более из следующих признаков: участок ткани с характерными особенностями лимфоплазмацитарного склерозирующего панкреатита;
≥10 IgG4+ клеток в п/з на фоне лимфоплазмацитарной инфильтрации. уровень B: типичные лабораторно-инструментальные данные.
Наличие всех признаков: диффузное увеличение ПЖ по данным КТ/МРТ с отсроченным контрастным усилением и наличием ободка («капсула»); диффузная неравномерность просвета ГПП при ЭРПГ; повышение уровня IgG4 сыворотки.

8. уровень C: положительный ответ на стероидные гормоны.
Наличие всех признаков: исключение всех прочих причин поражения ПЖ; повышение уровня IgG4 сыворотки или поражение других органов, подтвержденное обнаружением большого количества IgG4+ клеток; исчезновение/значительное улучшение панкреатических или внепанкреатических изменений на фоне терапии стероидами.
Другие и редкие метаболические факторы
К доказанным причинам ХП относятся хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов [10], тогда как точная роль лекарственных средств и токсических веществ остается точно не доказанной.
Морфология
Для хронического панкреатита характерен очаговый фиброз с разрушением паренхимы экзокринной части ПЖ; фиброз с неравномерным, очаговым распределением в междольковом пространстве, расширение панкреатических протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист; изолированный внутридольковый фиброз не специфичен для ХП. При алкогольном ХП возникают белковые пробки, камни
ПЖ [17].
При аутоиммунной этиологии морфологически выявляют склерозирующий панкреатит с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией; обильная (более 10 клеток в поле зрения) инфильтрация ткани ПЖ IgG4-позитивными клетками с двумя или более из следующих признаков: перидуктальная лимфоплазматическая инфильтрация, облитерирующий флебит, вихревидный фиброз [55]. АИП подразделяют на два варианта: тип 1 — панкреатит с преобладанием склерозирования при участии лимфо- и плазмацитов и тип 2 — с преобладанием идиопатической деструкции протоков. При 1 типе АИП
(лимфоплазмацитарный склерозирующий панкреатит) протоковый эпителий сохранен, выражен облитерирующий флебит. При 2 типе АИП (идиопатический протоково- концентрический панкреатит) определяется гранулоцитарная деструкция протокового эпителия, характерны перидуктальная лимфоплазматическая инфильтрация; характерна инфильтрация стенки протоков нейтрофилами.
При длительном течении ХП возрастает риск развития аденокарциномы ПЖ.
Предшественником рака ПЖ может быть панкреатическая интраэпителиальная неоплазия

9.
(Pancreatic intraepithelial neoplasms - PanIN) – специфические морфологические изменения в стенках протоков. Различают 3 степени PanIN. При PanIN-1 определяется плоский (PanIN-
1A) или папиллярный (PanIN-1B) слизистый эпителий без признаков клеточной атипии, при
PanIN-2 определяется атипия клеток с преобладанием папиллярного эпителия. При PanIN-3 наблюдаются значительные аномалии в строении клеточных ядер, аномальные митозы и отшнуровывание клеток в просвет протоков (соответствует раку in situ).
Классификация [7]
1.По этиологии:

Билиарнозависимый

Алкогольный

Дисметаболический

Инфекционный

Лекарственный

Аутоиммунный

Идиопатический
2.По клиническим проявлениям:

Болевой

Диспептический

Сочетанный

Латентный
3.По морфологическим признакам:

Интерстиционально-отечный

Паренхиматозный

Фиброзно-склеротический

Гиперпластический

Кистозный
4.По характеру клинического течения:

Редко-рецидивирующий

Часто-рецидивирующий

С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.
5. Осложнения:

Нарушения оттока желчи.

Портальная гипертензия (подпеченочная)

10.

Эндокринные нарушения: o панкреатогенный сахарный диабет, o гипогликемические состояния и др. o
Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит,
«ферментативный» холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.
Согласно классификации МКБ-10 (блок: болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы) выделяют следующие рубрики:
K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии
K86.1 Другие хронические панкреатиты
K86.3 Ложная киста поджелудочной железы
Клинические признаки и симптомы
Клинические проявления
Первичные клинические проявления ХП – боль в животе и недостаточность функции
ПЖ, но у пациентов также могут проявляться последствия осложнений.
Боль в животе – основной симптом хронического панкреатита. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у 80-90% пациентов, у
10-20% отмечается "безболевой панкреатит" [147]. Приступы боли могут рецидивировать
(тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов) иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1-2-месяцев, чаще наблюдается при алкогольном хроническом панкреатите) [101](УД 2b − Рек. B).
Существование феномена «выгорания поджелудочной железы» при панкреатите, сопровождающегося спонтанным стиханием боли и развитием экзокринной недостаточности пока не доказано.
Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ возникает только при снижении ее функциональной активности более чем на 90%. Клиническими проявлениями нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30—52% пациентов). У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Также может встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и витамина B
12
, но клинически гиповитаминозы проявляются редко.

11.
У 70% пациентов с ХП со временем развивается нарушение толерантности к глюкозе.
Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания [28]. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1 и
2 типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона [110] и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП [35]. Такие осложнения, как макро-
/микроангиопатия, нефропатия, нейропатия и ретинопатия являются столь же частыми, как и при диабете 1 типа [110].
Стадии хронического панкреатита [2, 97]
Стадия I. Преклиническая стадия, которая характеризуется отсутствием клинической симптоматики заболевания. При случайном обследовании выявляют характерные для ХП изменения данных КТ или ЭРХПГ.
Стадия II. Начальные проявления, которые характеризуются частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП.
С течением времени рецидивы становятся менее тяжелыми, но симптоматика сохраняется в периоды между приступами. На этой стадии может существенно ухудшаться качество жизни.
Стадия обычно продолжается 4-7 лет.
Стадия III. Постоянно присутствует симптоматика ХП, прежде всего — абдоминальная боль.
Пациенты значительно сокращают объем принимаемой пищи из-за опасения усиления боли.
Признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.
Стадия IV. Атрофия ПЖ, развитие экзокринной и эндокринной недостаточностью, что проявляется стеатореей, похуданием и сахарным диабетом.
Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы заболевания.
Могут развиваться тяжелые системные осложнения ХП и рак ПЖ.
Осложнения
Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопление секрета. Псевдокисты встречаются приблизительно у 1/3 пациентов с ХП
[31]. Кисты могут быть бессимптомными или проявляются сдавлением соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота.

12.
Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при ОП [126]; у пациентов с алкогольным ХП спонтанная регрессия описана в 25,7% случаев, а персистирование без клинических проявлений в 23% [77]. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист составляет <10% [145, 154].
Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление общего желчного протока и развитием желтухи (у 16—33% пациентов). В некоторых случаях желтуха может быть постоянной или носить рецидивирующий характер, с незначительным риском развития вторичного билиарного цирроза печени.
Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии наблюдается редко.
Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром
Маллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов ПЖ), хроническую дуоденальную непроходимость и абдоминальный ишемический синдром.
Обострение ХП может сопровождаться панкреонекрозом с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния).
К осложнениям панкреатита можно отнести и возникновение протоковой аденокарциномы ПЖ. Когортные исследования показывают наличие связи между ХП и раком поджелудочной железы [91, 120]. (УД 1b − Рек.B)
Остеопороз – установленное осложнение ХП с ЭПН; рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии) [80].
Рекомендации

Пациенты ХП подвержены риску развития недостаточности жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) и витамина B
12

Остеопороз – установленное осложнение ХП; рекомендуется выполнение однократной оценки минеральной плотности костной ткани (методом рентгеновской денситометрии). Научно обоснованный, в т.ч. и с экономической точки зрения, динамический скрининг кальциевого обмена у больных без гиперпаратиреоза не разработан.
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов
связь с админом