Главная страница

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ СО СРОКОМ ГЕСТАЦИИ 22-27 НЕДЕЛЬ. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель


Скачать 1,61 Mb.
НазваниеКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 недель
АнкорКЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ СО СРОКОМ ГЕСТАЦИИ 22-27 НЕДЕЛЬ.pdf
Дата02.03.2018
Размер1,61 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKLINIChESKIE_REKOMENDATsII_PO_VEDENIYu_DETEJ_SO_SROKOM_GESTATsII
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#42151
страница1 из 17
Каталогo.nemtsanu87

С этим файлом связано 57 файл(ов). Среди них: Nablyudenie_gluboko_nedonoshennykh_detey_na_ambulatornom_etape.p, KLINIChESKIE_REKOMENDATsII_PO_VEDENIYu_DETEJ_SO_SROKOM_GESTATsII, UA_algoritm_3-1.pdf, Anesthesia_Books_2018_Mechanical.pdf, Anesthesia_Books_2017_Case_Studies.pdf, 2017_ASA_Refresher_Courses_in_Anesthesiology.pdf, Anesthesiology_Longnecker_2nd_2012.pdf, ПРАКТИКУМ ПО ЭКГ.pptx.pptx, Neuroimaging_Diagnosis_for_Alzheimer_39_s_Disease_and_Other_Deme, RKMP.pptx.pptx и ещё 47 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22–27 недель
2016
ПРОЕКТ

Коллектив авторов:
Д. О. Иванов, О. Г. Капустина, Т. К. Мавропуло, А. И. Оболонский, Д. Н. Сурков

Оглавление
Список сокращений ..................................................................................................................................... 5
Методология ................................................................................................................................................ 6
Введение ...................................................................................................................................................... 9
Заболеваемость новорожденных, родившихся в 22–27 недель беременности ................................. 10
Терминология ........................................................................................................................................ 10
Частота рождения детей с низким весом ........................................................................................... 10
Минимальный возраст жизнеспособности (зона предела жизнеспособности) ............................. 10
Смертность и заболеваемость детей с ОНМТ ..................................................................................... 10
Особенности оказания лечебной помощи детям, родившимся в 22–27 недель гестации ................ 14
Оказание неотложной и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22–27 недель .................................................................................................................................................... 14
Интенсивная и ранняя реабилитационная помощь (II этап выхаживания) ..................................... 26
Особенности течения инфекционных процессов у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ ................... 35
Уход, направленный на развитие ........................................................................................................ 52
Состояние здоровья детей, рожденных в 22–27 недель беременности ............................................. 53
Нарушения роста ................................................................................................................................... 54
Поражения центральной нервной системы ....................................................................................... 54
Нарушения зрения................................................................................................................................. 56
Нарушения слуха ................................................................................................................................... 57
Синдром внезапной младенческой смерти (СВМС) .......................................................................... 58
Апноэ недоношенных ........................................................................................................................... 58
Патология дыхательной системы ......................................................................................................... 58
Последствия и осложнения НЭК .......................................................................................................... 60
Анемия.................................................................................................................................................... 61
Остеопения недоношенных и стоматологические проблемы .......................................................... 61
Другие проблемы [133, 165] ................................................................................................................. 62
Последующее наблюдение .................................................................................................................. 62
Основные алгоритмы малоинвазивной терапии при выхаживании недоношенных детей .............. 62
Минимально инвазивная заместительная сурфактантная терапия ................................................. 63

Неинвазивная вентиляция .................................................................................................................... 64
Гемодинамически значимый артериальный проток. Консервативная терапия закрытия в ранние сроки ....................................................................................................................................................... 65
Снижение степени инвазии и частоты катетерассоциированных инфекций при выборе сосудистого доступа для проведения парентерального питания .................................................... 66
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных: современное состояние проблемы
..................................................................................................................................................................... 68
Эпидемиология ...................................................................................................................................... 69
Патофизиология..................................................................................................................................... 69
Клиника .................................................................................................................................................. 72
Диагностика ........................................................................................................................................... 73
Лечение .................................................................................................................................................. 76
Респираторная поддержка ................................................................................................................... 77
Контроль гемодинамики ...................................................................................................................... 79
Судороги ................................................................................................................................................. 80
Инфузионная терапия и поддержание метаболизма ........................................................................ 81
Гипотермия ............................................................................................................................................ 81
Оптимальные сроки начала гипотермии ............................................................................................ 82
Фармакологическая нейропротекция ................................................................................................. 82
Прогноз ................................................................................................................................................... 83
Шкала гипоксически-ишемической энцефалопатии Sarnat для новорожденных (H. B. Sarnat,
M. S. Sarnat (1976) в модификации A. Hill, I. I. Volpe (1994)) [233, 234] ............................................. 85
Модифицированная шкала комы Глазго для младенцев и детей (шкала «Глазго — Санкт-
Петербург», Иова А. С. с соавт., 2005) [235] ........................................................................................ 85
Список литературы .................................................................................................................................... 86

Список сокращений
АД
— артериальное давление аЭЭГ
— амплитудно-интегрированная электроэнцефалограмма
БЛД
— бронхолегочная дисплазия
ВЖК
— внутрижелудочковые кровоизлияния
ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения
ВПВ
— верхняя полая вена
ГВ
— гестационный возраст
ГИЭ
— гипоксически-ишемическая энцефалопатия
ГЭК
— гидроксиэтилкрахмал
ГЭРБ
— гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
ДВС
— диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
ЖКТ
— желудочно-кишечный тракт
ИВЛ
— искусственная вентиляция легких
ИЛ
— интерлейкин
ИМП
— инфекция мочевыводящих путей
КТ
— компьютерная томография
МРТ
— магнитно-резонансная томография
МР-спектроскопия
— магнитно-резонансная спектроскопия
НЭК
— некротический энтероколит
ОАП
— открытый артериальный проток
ОНМТ — очень низкая масса тела
ОРИТН — отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ПВЛ
— перивентрикулярная лейкомаляция
ПЦР
— полимеразная цепная реакция
РДС
— респираторный дистресс-синдром
СВМС — синдром внезапной младенческой смерти
СМЖ
— спинномозговая жидкость
СПК
— спонтанная перфорация кишечника
СРБ

С-реактивный белок
ССВО
— синдром системного воспалительного ответа
УЗИ
— ультразвуковое исследование
ЦНС
— центральная нервная система
ЭНМТ — экстремально низкая масса тела
ЭхоКГ — эхокардиограмма
ЭЭГ
— электроэнцефалограмма
[PСO
2
]
— парциальное напряжение углекислого газа
[PO
2
]
— парциальное напряжение кислорода
СРАР

Continuous Positive Airway Pressure, постоянное положительное давление в дыхательных путях
DWI

Diffusion Weighted Imaging, диффузионно-взвешенное изображение
FiO
2
— содержание кислорода в дыхательной смеси, выраженное в долях единицы
EONS
— сепсис с ранним началом
ERC

European Resuscitation Council, Европейский совет по реанимации
Ig
— иммуноглобулин
ILCOR

International Liaison Committee on Resuscitation, Международный комитет по реанимации
LONS
— сепсис с поздним началом
MIST
— минимально инвазивная сурфактантная терапия
NSE
— нейрон-специфическая енолаза
РЕЕР

Positive End Expiratory Pressure, положительное давление в конце выдоха
PENK-A — проэнкефалин А, proenkephalin A, предшественник нейропептида энкефалина
RI

Resistant Index, индекс резистентности
VLONS, LLOS — сепсис с очень поздним началом

Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных
базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE. Глубина поиска составляла 15–60 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов.

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 1–2).
Рейтинговая схема для оценки уровней доказательности рекомендаций представлена в таблице 1.
Таблица 1
Рейтинговая схема для оценки уровней доказательств
1++
Метаанализы высокого качества, систематические обзоры РКИ*, или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры РКИ с низким риском системных ошибок
1–
Метаанализы, систематические обзоры РКИ с высоким риском системных ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2–
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Неаналитические исследования, например описания отдельных клинических случаев, серии случаев
4
Мнение эксперта
* РКИ — рандомизированные контролируемые исследования
Методы, использованные для анализа доказательств:
• обзоры опубликованных метаанализов;
• систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Рейтинговая схема оценки степени обоснованности («силы») рекомендаций представлена в таблице 2.
Таблица 2
Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций
А
Не менее одного метаанализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как
1++ и непосредственно применимого к целевой популяции; или доказательная база, состоящая преимущественно из исследований, оцененных как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих одинаковые результаты
В
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 1++ или 1+
С
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 2++
D
Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики Good Practice Points — GPPs): рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они
учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались
Методы валидизации рекомендаций:
• внешняя экспертная оценка;
• внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов из нескольких регионов РФ (гг. Москва, Санкт-Петербург, Ростов, Краснодар,
Нальчик, Московская область, Ленинградская область, Ставрополь, Ярославль, Якутск,
Хабаровск, Казань, Челябинск и др.) в отношении доходчивости изложения рекомендаций и оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка
Предварительные версии были размещены для обсуждения в сети Интернет для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Дополнения утверждены на заседании Профильной комиссии.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Силы рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1–, 2++, 2+, 2–, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.

Введение
С помощью вогнутых зеркал, помещенных на солнце, можно зажечь костер.
Евклид «Катоптрика», 300 г. до н. э.
Tempora mutantur et vi mutamur in ilis.
Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними. Еще совсем недавно мы не могли себе представить, что выхаживание недоношенных детей, родившихся в сроке гестации 25–27 недель, а тем более 22–
24 недели, будет нашей ежедневной практикой. И понятие «живорожденный плод» сменится «глубоконедоношенным новорожденным». Но неонатология имеет и многочисленные другие этические вопросы, впрочем, как и медицина в целом. Например, вечная дилемма кесарева сечения у доношенных детей — защита от возможной асфиксии или отступление от закона жизни, гласящего «дитя должно являться на свет в муках», но радости естественных родов? Что касается выхаживания недоношенных детей, то в
2012 году в России ситуация кардинально изменилась. Вошел в силу Приказ
Минздравсоцразвития России «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» от 27 декабря 2011 г. № 1687 н. И это породило или, вернее, вывело на новый уровень рассмотрения дополнительные вопросы.
Где та тонкая грань, которая отделяет успех борьбы за жизнь младенца весом
500 грамм, но одушевленного и одухотворенного творения милостью Божией, от трагедии семьи, обреченной впоследствии нести всю жизнь бремя ответственности за глубокого инвалида, который улыбается невесть чему и страдает недоступно нам от чего?
Некротический энтероколит, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия — все болезни
«выживших недоношенных». Научный эксперимент? Сверхценность жизни каждого ребенка, появившегося в нашем мире? К сожалению, каждый врач зачастую сам ищет ответ на эти вопросы. Господи, научи отделять зерна от плевел!
Не стали ли зависеть мы в своих решениях от корпораций, производящих препараты для лечения болезней недоношенных? Не породили ли индустрию оборудования, заставляющую ради расширения рынка все больше и больше отодвигать
«жизнеспособный гестационный возраст»? Что нас ожидает впереди? Чем обернется все это для нас и наших потомков? Как бы спросить у Того, кто знает все ответы на все вопросы?
Тем не менее авторы полностью согласны с мнением Е. Н. Байбариной (2012):
«Современные технологии позволяют выходить детей с ЭНМТ, из выживших большая часть становятся полноценными членами общества».
Показатели статистики страны будут вычисляться в соответствии с показателями всех развитых стран.
Исчезнет возможность фальсификации показателя младенческой смертности за счет «переброса» детей в весовую категорию менее 1000 грамм. Достоверные показатели позволят более объективно проводить работу с регионами по снижению младенческой смертности.
Развитие технологий выхаживания детей с ЭНМТ оказывается полезным и для детей других весовых категорий — позволяет кардинальным образом улучшить результаты выхаживания более зрелых и перспективных новорожденных.
Добавим от себя, возвращаясь к словам Евклида: «... можно зажечь костер». То есть выхаживание глубоконедоношенных детей позволит внедрить в широкую медицинскую практику новые медицинские технологии, понять интимные механизмы функционирования человеческого организма, «двинуться дальше»…
Эта монография может показаться не всегда логичной по смыслу и содержанию.
Смешались доношенные и недоношенные дети с, казалось бы, совершенно разными проблемами. Это попытка рассмотреть в сжатых рамках одной книги вопросы, которые волнуют большинство неонатологов, педиатров, акушеров, детских анестезиологов,
неврологов во всем мире. Как предотвратить, или хотя бы уменьшить, повреждение мозга у младенца, которого мать доносила, но что-то произошло не так в процессе родов? Где предел жизнеспособности глубоконедоношенных новорожденных? Что считать «серой зоной»? Когда бороться на пределе физических и душевных сил, а когда — отойти в сторону и просто облегчить страдание?
Вопросов больше, чем ответов. Авторы надеются, что искушенный читатель пойдет дальше них в своем понимании сути и не допустит ошибок, за которые кто-то будет расплачиваться чрезмерно большой ценой…
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

перейти в каталог файлов
связь с админом