Главная страница

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях


Скачать 1,03 Mb.
НазваниеКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях
АнкорКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях.pdf
Дата04.06.2017
Размер1,03 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKlinicheskie_rekomendatsii_po_okazaniyu_meditsinskoy_pomoschi_de
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#26883
страница1 из 4
Каталогid25096040

С этим файлом связано 59 файл(ов). Среди них: Algoritmy_deystvia_pri_kriticheskikh_situatsiakh_v_anesteziologi, СХЕМА ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНО, 1346_диспансеризация_здоровых(1).docx, Enteralnoe_vskarmlivanie_nedonoshennykh_detey_2015_g.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemorragicheskoy_bolezni_novorozhdennykh_, 366_порядок_оказания_помощи.doc, Zadachi_s_otvetami_PO_PORYaDKU_-_Pediatria.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemoliticheskoy_bolezni_novorozhdennykh_2, Extrennaya_MP_-_Pediatria_-_pasport_stantsii_-_10_06_17.pdf и ещё 49 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

Москва 2015
Общероссийская общественная организация специалистов в сфере медицины катастроф
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ДЕТЯМ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению профильной
комиссией Министерства здравоохранения Российской
Федерации
по
медицине
катастроф
(протокол №6 от 27 мая 2015г.)
Утверждены решением Конференции Общероссийской
общественной организации специалистов в сфере медицины
катастроф (протокол №2 от 28 мая 2015г.)
Утверждены Главным внештатным специалистом по
медицине катастроф Министерства здравоохранения
Российской Федерации С.Ф. Гончаровым 09 июля 2015г.

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 2 из 36
Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Розинов В.М., д-р мед. наук, проф.; Лекманов А.У., д-р мед. наук, проф.; Петлах В.И., д-р
мед. наук; Суворов С.Г., канд. мед. наук
Эксперты:
Потапов В.И., д-р мед. наук; Шабанов В.Э., д-р мед. наук
Данные клинические рекомендации разработаны и утверждены Общероссийской общественной организацией специалистов в сфере медицины катастроф и Профильной комиссией по медицине катастроф Минздрава России. Клинические рекомендации основываются на анализе 20-летнего опыта работы медицинских учреждений Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) – Минздрава России, Минобороны России, МЧС России,
МВД России – по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях (ЧС).
В данных клинических рекомендациях изложены анатомо-физиологические особенности детей разного возраста, алгоритмы диагностики и лечения в догоспитальном периоде детей, пострадавших в ЧС различного вида; приведены схемы оказания медицинской помощи при травмах различной степени тяжести и локализации; обоснованы пути снижения частоты ошибок и осложнений на месте происшествия и в процессе эвакуации.
Задача данной работы – алгоритмизация диагностики и оказания медицинской помощи при наиболее часто встречающихся жизнеопасных состояниях у детей, которым требуется неотложная медицинская помощь, интенсивная терапия и реанимационно-анестезиологическое обеспечение.
В клинические рекомендации включены лишь наиболее значимые сведения, необходимые для диагностики и лечения неотложных состояний у детей. Частные вопросы лечения отдельных видов травм достаточно освещены в имеющейся литературе по детской хирургии.
Клинические рекомендации предназначены для специалистов формирований
Всероссийской службы медицины катастроф, а также для врачей скорой медицинской помощи и врачей медицинских организаций, оказывающих скорую, первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь детям, пострадавшим в условиях чрезвычайных ситуаций.
Члены рабочей группы и эксперты, участвовавшие в подготовке клинических рекомендаций, заявляют об отсутствии конфликта интересов в процессе подготовки и утверждения настоящих клинических рекомендаций

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 3 из 36
Содержание
Принятые сокращения
4
Методология. Уровни доказательности.
5
Введение
6 1.
Анатомо-физиологические особенности детей
7 2.
Оказание медицинской помощи пострадавшим на месте
9 2.1.
Алгоритм оказания медицинской помощи
9 2.2.
Сердечно-легочная реанимация
11 2.3.
Проведение искусственной вентиляции легких
17 2.4.
Пути введения лечебных растворов
19 2.5.
Лекарственная терапия
19 2.6.
Инфузионная терапия
21 2.7.
Аналгезия и седация
22 3.
Медицинская помощь пострадавшим в процессе эвакуации
22 4.
Особенности медицинской помощи при различных повреждениях
24 4.1.
Травма грудной клетки
24 4.2.
Черепно-мозговая травма
26 4.3.
Травма позвоночника
29 4.4.
Травма органов брюшной полости
29 4.5.
Ранения и переломы конечностей
31 5.
Диагностические и лечебные ошибки при оказании медицинской помощи в догоспитальном периоде и пути их предупреждения
32
Литература
35

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 4 из 36
Принятые сокращения
АД – артериальное давление в/в – внутривенно
ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф
ДП – дыхательные пути
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
МВД России – Министерство внутренних дел Российской Федерации
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
Минобороны России – Министерство обороны Российской Федерации
МЧС России – Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
ОЦК – объем циркулирующей крови
СЛР – сердечно-легочная реанимация
СМП – скорая медицинская помощь
УО – ударный объем
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧП – частота пульса
ЧС – чрезвычайная ситуация
ЧСС – частота сердечных сокращений

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 5 из 36
Методология. Уровни доказательности.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронной базе данных

публикации в профильных медицинских журналах, монографиях
Описание
методов,
использованных
для
сбора/селекции
доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов

систематические обзоры с таблицами доказательств

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
Таблица 1
Рейтинговая схема для уровня доказательности
Уровни доказательств
Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований.
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинных взаимосвязей
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4
Мнение эксперта

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 6 из 36
Таблица 2
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Сила
Описание
А
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А–D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2-, 3,4) и индикаторы доброкачественной практики – goodpracticepoints (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Введение
В чрезвычайных ситуациях (ЧС) мирного времени санитарные потери среди детей достигают 25% от общего числа санитарных потерь населения, пострадавшего от воздействия поражающих факторов. Медицинский персонал бригад службы медицины катастроф, сотрудники формирований МЧС России, оказывая медицинскую помощь населению в очаге поражения, обязаны оказывать помощь и детям. Знания анатомо-физиологических особенностей детского организма, особенностей развития патологического процесса в организме ребенка и оказания медицинской помощи детям необходимы

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 7 из 36 участникам аварийно-спасательных и других неотложных работ при ликвидации ЧС. От уровня подготовки данных специалистов к оказанию помощи при жизнеопасных состояниях у детей, от организации анестезиолого- реанимационной помощи на месте происшествия и в процессе эвакуации, от качества и своевременности ее оказания зависит общий уровень летальности при тяжелых травмах, полученных в ЧС.
1. Анатомо-физиологические особенности детей
Для того, чтобы компетентно лечить ребенка с тяжелой травмой, требуется знание анатомических, физиологических и эмоциональных особенностей детей и умение учитывать их при оказании неотложной помощи. Основные отличия детского организма: масса тела; анатомия – размер и форма тела; физиология – кровообращение, дыхание и иммунитет; психология – интеллектуальные особенности и эмоциональный ответ. По мере роста ребенка и увеличения массы его тела меняются размер, форма и пропорции различных органов.
Некоторые анатомические особенности имеют непосредственное отношение к проведению реанимации и интенсивной терапии.
Поскольку доза большинства лекарственных препаратов рассчитывается на килограмм массы тела, важно уметь быстро приблизительно определить ее у ребенка. У детей, возраст которых известен и составляет от 1 до 10 лет, расчет массы тела можно проводить по формуле: масса тела (кг) = 2 • (возраст + 4)
У маленьких детей голова имеет большие размеры, а шея короткая, что облегчает сгибание головы и предрасполагает к сужению дыхательных путей.
У детей верхняя челюсть и лицо имеют небольшие размеры, относительно большой язык нарушает проходимость дыхательных путей у ребенка в бессознательном состоянии и может нарушить визуализацию гортани при проведении ларингоскопии.
Анатомия дыхательных путей с возрастом меняется, поэтому для разных возрастных групп характерны свои особенности. Дети младше 6 мес могут дышать только носом. Поскольку носовые ходы легко обтурируются слизью

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 8 из 36 при столь частых в детском возрасте инфекциях верхних дыхательных путей, риск нарушения их проходимости у маленьких детей особенно велик. В возрасте 3–8 лет возможна гипертрофия небных и глоточных миндалин, что не только вызывает обструкцию, но и затрудняет введение воздуховода и желудочного зонда через нос, а также проведение интубации трахеи. У детей младшего возраста надгортанник имеет подковообразную форму, отклоняется кзади под углом 45º, что затрудняет проведение интубации трахеи. Гортань расположена высоко и кпереди (на уровне С
2
–С
3
у ребенка), поэтому при интубации у детей удобнее использовать прямой клинок ларингоскопа. Самым узким местом дыхательных путей у ребенка является подсвязочное пространство, располагающееся на уровне перстневидного хряща. Узкий просвет дыхательных путей на этом уровне, а также псевдомногослойное строение реснитчатого эпителия, рыхло связанного с подлежащей тканью, предрасполагают к развитию отека. В связи с тем, что манжета интубационной трубки, как правило, располагается именно на этом уровне, у детей до 7–8 лет при интубации трахеи предпочтительнее использовать интубационную трубку без раздуваемой манжеты.
Трахея у детей короткая и эластичная, поэтому переразгибание шеи легко приводит к ее сдавлению. Высока вероятность неправильного положения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях, а отхождение главных бронхов под равными углами определяет одинаковую вероятность попадания инородного тела в любой из них.
Ребра у детей грудного возраста располагаются более горизонтально, поэтому межреберные мышцы в меньшей степени участвуют в расправлении грудной клетки. При травме грудной клетки в связи с высокой податливостью ее стенки может произойти тяжелое паренхиматозное повреждение легких, даже если травма и не сопровождается переломами ребер. Для возникновения множественных переломов ребер требуется приложение большой травмирующей силы, при этом всегда возникает значительное повреждение

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 9 из 36 легочной паренхимы и формируется тяжело протекающее состояние
«флотирующей грудной клетки».
У ребенка больше, чем у взрослого, отношение объема циркулирующей крови (ОЦК) к массе тела (70–80 мл/кг), хотя абсолютный объем крови меньше.
Из этого следует, что потеря даже небольшого объема крови может стать для ребенка критической. Поскольку ударный объем у маленьких детей относительно мал, сердечный выброс напрямую зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). Практическое значение этого заключается в том, что эффект инфузионной терапии невелик в плане увеличения сердечного выброса.
К возрасту 2 лет увеличивается сократительная функция миокарда и эффект от инфузионной терапии становится схожим с таковым у взрослого человека.
Нормативные величины показателей кровообращения и дыхания зависят от возраста ребенка (табл. 3).
Таблица 3
Возрастные нормы частоты пульса, АД, числа дыханий
Показатель
Возраст
1 мес
1 год
5 лет
14 лет
Частота пульса, уд./мин
140 120 100
Норма взрослого человека
АД систолическое, мм рт.ст
80 90 95
Норма взрослого человека
Число дыханий в минуту
40 30 20–25
Норма взрослого человека
Знание особенностей развития ребенка помогает понять определенные поведенческие реакции и принять соответствующую стратегию лечения.
Особенно важное значение следует уделять общению с ребенком и максимальному уменьшению его страха, который служит дополнительным стрессорным фактором. При этом изменяются физиологические параметры, такие как пульс и частота дыхания, что усложняет обследование ребенка.
2. Оказание медицинской помощи пострадавшим на месте
2.1. Алгоритм оказания медицинской помощи
Характерной особенностью оказания помощи пострадавшим в ЧС является слияние диагностического процесса с немедленным устранением жизненно

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 10 из 36 важных расстройств. Быстрая эвакуация пострадавшего в стационар приоритетна; действия, замедляющие эвакуацию, выполняются только по жизненным показаниям. При этом необходимо придерживаться строгого и обязательного алгоритма действий, отступления от которого могут привести к серьезным диагностическим просчетам. Он состоит в оценке глубины жизнеугрожающих расстройств дыхания и кровообращения (рис. 1).
Рис. 1. Алгоритм оживления, оценки и диагностики критических повреждений у ребенка
Решение о сроках пребывания на месте определяется глубиной и причиной витальных нарушений и временем, необходимым для доставки ребенка в клинику. При необходимости проведения реанимационных мероприятий транспортировка возможна лишь после ликвидации угрожающего жизни состояния.
Первичный осмотр (не более 3 мин):
1. Признаки дыхательной недостаточности: резкий цианоз, безуспешные попытки ребенка произвести вдох, хриплое аритмичное дыхание, форсированное участие дыхательной мускулатуры. Главная среди причин – полная или частичная непроходимость дыхательных путей. При осмотре необходимо путем перкуссии и аускультации исключить тяжелые повреждения

Клинические рекомендации по оказанию неотложной медицинской помощи детям в ЧС
Страница 11 из 36 грудной клетки: открытый или напряженный пневмоторакс, гемоторакс, повреждения грудного каркаса.
2. Оценка гемодинамики: необходимо измерить ЧСС и артериальное давление (АД). Клинически значимая тахикардия, требующая терапии у детей до 1 года, составляет 220 уд./мин, для более старших – более 200; брадикардия
– для детей до 1 года – менее 60, более старших – менее 50 уд./мин.
Систолическое давление для детей старше 1 года может быть определено по формуле: 90 + (2

возраст в годах). Для детей до 1 года гипотензией считается снижение систолического АД ниже 70 мм рт.ст, для детей в возрасте от 1 года до 10 лет – ниже, чем 70 + (2

возраст в годах), старше 10 лет – менее
90.
Пульс можно пропальпировать на лучевой артерии, если АД > 80 мм рт.ст., на бедренной – > 70 мм рт.ст., на сонных – > 60 мм рт.ст. У грудных детей рекомендуется измерять пульс на плечевой артерии, у более старших детей – на сонной артерии. Сама по себе брадикардия не обеспечивает адекватный сердечный выброс. Поэтому глубокая брадикардия должна лечиться так же, как асистолия.
Как правило, при тяжелой сочетанной травме возникает шок, причиной которого являются сверхсильные раздражения в результате травмы и возможные кровотечения у пострадавшего. Важно отметить, что независимо от причины шок – это всегда гиповолемия с нарушением тканевой перфузии. У детей артериальная гипотония – последний признак гиповолемии. Дети могут поддерживать АД, несмотря на существенную гиповолемию и тяжелый шок. В связи с этим основными признаками шока у пострадавших детей являются те или иные нарушения сознания (от легкой до выраженной заторможенности) и симптомы нарушения тканевой перфузии: тахикардия, бледная и холодная кожа, повышение капиллярного времени («белого пятна») более 2 с.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом