Главная страница
qrcode

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ранениями и травмами груди


Скачать 287,16 Kb.
НазваниеКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ранениями и травмами груди
Дата12.08.2019
Размер287,16 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаgrydi.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#77256
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
С РАНЕНИЯМИ И ТРАВМАМИ ГРУДИ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
(проект)
Разработчик д.м.н. проф. Саввин Ю.Н.

2
Ранения и травмы груди
Введения
Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостении. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком.
Ранения и травмы груди в условиях ЧС составляют в структуре входящего потока пострадавших 5-12%.
Быстрое развитие торакальной хирургии в последние годы поставило вопрос о дальнейшем распространении показаний к широкой торакотомии.
Однако опыт локальных войн и землетрясений не подтвердил целесообразность повышения хирургической активности. Новые технологии значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии. Тем не менее летальность при огнестрельных ранениях и тяжелый закрытой травме груди составляют 9-30%.
Классификация ранений и травм груди
I.
Закрытая травма груди
1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы), с повреждением костного каркаса (перелома ребер, грудины, ключицы, лопатки).
2. Без повреждений внутренних органов; с повреждениями внутренних органов (сердца, легких, бронхов и органов средостения)
При закрытой травме груди могут развиваться жизнеугрожающие состояния: напряженный пневмоторакс и напряженная эмфизема средостения, парадоксальное дыхание, тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное дыхание.
II. Ранение груди (колоторезанные, огнестрельные):
- непроникающие ранения, могут сопровождаться переломами ребер, костей плечевого пояса. За чет энергии бокового удара возможно возникновение ушибов легкого, сердца;
- проникающие ранения груди. Чаще повреждаются легкие, что приводится к развитию гемо или гемопневмоторакса.
Тяжелые ранения и закрытые травмы груди сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, которая разделяется на три степени: 1 степень – частота дыхания (ЧД) увеличена до 22-25 в мин, может отмечаться незначительный цианоз; II степень – ЧД до 25-35 в мин, цианоз, возбуждение, III – ЧД более 35 в минуту, может наблюдаться угнетение сознания.

3
I.
Оказание помощи при закрытой травме груди
Закрытые травмы груди возникают при дорожно-транспортных происшествиях, обвалах зданий, при землятресении, сдавлении тяжёлыми предметами, при минно-взрывных ранениях и др.
По характеру переломы рёбер бывают единичными и множественными
(3 ребра и более). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице рёбер является причиной того, что при переломе рёбер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение лёгкого. Это приводит к развитию гемоторакса, закрытого или напряжённого пневмоторакса. В 60–65% случаев тяжёлая травма груди сопровождается значительными и обширными разрушениями рёберного каркаса с множественными переломами рёбер, разрывами межрёберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, повреждениями межрёберных сосудов и нервов, с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное и паракостальное пространства груди.
Одиночные переломы рёбер не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, однако обнаружение переломов первого-второго рёбер свидетельствует о значительном травмирующем воздействии и заставляет целенаправленно исключать повреждения трахеи, пищевода, крупных сосудов.
Множественные переломы рёбер характеризуются тяжёлым клиническим течением, особенно двойные переломы рёбер, образующие
«рёберный клапан». Различаются следующие виды рёберного клапана: передний или билатеральный (переломы рёбер локализуются по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах рёбер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах рёбер в области спины). При формировании рёберного клапана развиваются тяжёлые нарушения дыхания.
Во время вдоха «рёберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается. Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется парадоксальным движением грудной стенки (не путать с «парадоксальным дыханием» при открытом пневмотораксе). Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с рёберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств, при этом возникают сердечно-сосудистые нарушения. Тяжело переносят раненые и передне- боковой рёберный клапан. Задний «рёберный клапан» протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненого.
Множественные переломы рёбер часто сопровождаются повреждением лёгких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и лёгких.
Клинические проявления и диагностика. Раненые с переломами

4 рёбер испытывают сильную боль в груди, усиливающуюся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с повреждённой стороны, локальная болезненность в области переломов и подвижность отломков рёбер. При образовании переднего или передне-бокового рёберного клапана выявляются парадоксальные движения грудной стенки; у этих раненых быстро нарастает дыхательно-сердечная недостаточность, требующая перевода на ИВЛ. Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако, следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов рёбер. Поэтому первичный диагноз рёберного клапана скорее опирается на клиническую картину парадоксальных движений участка грудной стенки и расстройств внешнего дыхания. КТ груди с реконструкцией изображения позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов и повреждении органов груди, в т.ч. о наличии т.н. симптома «острого осколка» — выстоянии острых отломков рёбер в просвет плевральной полости с угрозой повреждения лёгких.
Следует помнить, что в ряде случаев формирование рёберного клапана при множественных двойных переломах рёбер может происходить не сразу после травмы, а через 1–3 суток и даже позже.
Лечение переломов рёбер заключается в адекватном обезболивании
(проводниковая межрёберная блокада при единичных переломах, межрёберная сегментарная блокада по паравертебральной линии, ретроплевральная или высокая эпидуральная блокада — при множественных), ингаляция кислорода при развитии ОДН.
Как правило, для устранения дыхательной недостаточности при рёберном клапане требуется продлённая или длительная ИВЛ, при гемопневмотораксе производится дренирование плевральной полости, осуществляется лечение ушиба сердца и лёгких.
В лечении тяжёлых повреждений груди с формированием рёберного клапана важное место принадлежит устранению нестабильности и восстановлению каркасности грудной стенки. Все методы восстановления каркасности грудной стенки можно разделить на три группы: наружная фиксация рёберного клапана, остеосинтез рёбер и искусственная вентиляция лёгких для создания внутренней пневматической стабилизации.
Принципиально, наружная фиксация рёберного клапана может быть проведена путём сдавления, скелетного вытяжения или подшивания подвижного фрагмента грудной стенки к специальным конструкциям.
Описаны способы сдавления груди повязкой, небольшими подушечками или мешочками с песком, которые применялись при флотировании малой амплитуды. Однако данные методы резко ограничивают объём дыхательных экскурсий и могут использоваться только в течение короткого времени, например, во время транспортировки раненых.
Скелетное вытяжение при фиксации переднего (билатерального)

5 грудинно-рёберного клапана осуществляется с помощью стержневого аппарата из комплекта КСТ-1. Техника скелетного вытяжения при переднем рёберном клапане. В тело грудины ввинчиваются под углом 100–110° два резьбовых стержня с ограничителями (для предупреждения повреждения органов переднего средостения), которые соединяются между собой рамкой аппарата. Груз при вытяжении за рамку до 2 кг, срок фиксации — 2–3 недели.
При передне-боковом рёберном клапане без выраженного смещения отломков и деформации грудной стенки, сохранении целостности ключицы и рёберной дуги, производится его супракостальная (надрёберная) фиксация за мягкие ткани грудной стенки по А.Ф. Попову-С.Л. Бечику.
Техника супракостальной фиксации передне-бокового рёберного клапана.
Несколько спиц диаметром 2–2,5 мм и длиной 300 мм поочерёдно проводятся перпендикулярно сломанным рёбрам с упором концов спиц на ключице и рёберной дуге. Каждая спица заранее слегка изгибается, вводится под кожу тотчас ниже ключицы и ведётся над рёбрами практически по надкостнице с выколом на уровне рёберной дуги. Как правило, для удовлетворительной фиксации рёберного клапана хватает трёх-четырёх спиц.
Концы спиц скусываются, места выкола спиц защищаются спиртовыми шариками. Иногда, при больших размерах флотирующего участка грудной стенки, проводится дополнительно одна-две спицы в косо-поперечном направлении.
При фиксации более тяжёлого и обширного передне-бокового рёберного клапана, сопровождающегося деформацией грудной стенки, производится его одномоментное вправление и вытяжение за лигатуры, проведённые поднадкостнично вокруг рёбер в «вершине» рёберного клапана
(для этого осуществляется выделение одного-двух рёбер из небольшого разреза с отслаиванием надкостницы и проведением вокруг ребра толстых лигатур), либо осуществляется одновременная фиксация спицами при успешной репозиции грудной стенки.
Оптимальным и современным методом является устранение рёберного клапана с видеоторакоскопической поддержкой. На первом этапе под видеоконтролем проводятся субплеврально толстые лигатуры за 2–3 ребра, составляющие вершину рёберного клапана. Затем осуществляется репозиция флотирующего участка грудной стенки путём вытяжения за лигатуры и выдавливания внедрившихся в плевральную полость рёбер специальным элеватором. Невправляющиеся острые концы отломков рёбер скусываются кусачками.
После этого осуществляется видеоторакоскопический внутриплевральный гемостаз и аэростаз, при необходимости — индукция плевродеза, затем удаляются сгустки крови, устанавливаются дренажи, санируется плевральная полость. Последующая фиксация рёберного клапана осуществляется либо скелетным вытяжением грузом 1,5 кг на каждую лигатуру, либо спицами в течение трёх недель.
К недостаткам скелетного вытяжения относится вынужденное

6 нахождение раненого в обездвиженном состоянии длительное время (сроки иммобилизации рёберного клапана — 3 недели), что влечёт за собой опасность развития гипостатической пневмонии, пролежней. Однако при крайне тяжёлых сочетанных травмах состояние раненых чаще всего и не позволяет существенным образом активизировать их в ближайшие сроки.
Впоследствии, при стабилизации состояния и появлении возможности активизации таких раненых, метод вытяжения флотирующего участка грудной стенки может заменяться на независимое вытяжение путём демпферной фиксации лигатур к «панельным» опорным шинам.
Следует дополнить, что у раненых с рёберным клапаном и дыхательной недостаточностью без ушиба лёгких хирургическая иммобилизация грудной стенки приводит к раннему восстановлению функции внешнего дыхания, в то время как при наличии рёберного клапана с ушибом лёгкого раненые всё равно нуждаются в проведении продлённой или длительной ИВЛ.
Вопрос относительно формулирования показаний и выбора вариантов остеосинтеза сломанных рёбер остаётся дискуссионным. Применение различных специальных сшивающих аппаратов для рёбер и металлических погружных конструкций до известной степени устраняет недостатки скелетного вытяжения, но является травматичным вмешательством, нередко сопровождающимся как вне-, так и внутриплевральными осложнениями.
Следует также учитывать, что эти способы применимы при стабильном состоянии раненых, поэтому могут использоваться в качестве методов этапного лечения при многоэтапной тактике. С учётом крайней тяжести состояния раненых с «рёберным клапаном», в остром периоде погружные методы фиксации применять нерационально.
Длительная ИВЛ, проводимая раненым с тяжёлой травмой груди и рёберным клапаном, не обеспечивает достаточной фиксации рёберного клапана за счёт внутренней «пневматической стабилизации» (особенно при переходе от жёсткой к вспомогательной ИВЛ) и, как правило, требует трахеостомии. Поэтому лечение дыхательной недостаточности при рёберном клапане всё равно должно предусматривать обязательную раннюю наружную фиксацию рёберного клапана с последующим проведением продлённой или длительной ИВЛ.
Повреждения внутренних органов при закрытых травмах груди заключаются, главным образом, в разрывах паренхимы лёгких; реже повреждаются сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод. При закрытой травме груди с повреждением лёгкого может развиться закрытый или напряжённый пневмоторакс, различные виды гемо- или гемопневмоторакса.
Мероприятия медицинской помощи при этих повреждениях аналогичны проводимым при ранениях органов груди.

7
Т
РАВМАТИЧЕСКАЯ АСФИКСИЯ
Травматическая асфиксия возникает при внезапном сдавлении груди
(например, при прижатии раненого автомобилем к стене). В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых.
К
ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА
.
Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжёлого состояния и ОДН. Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися.
Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния (иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды (воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые пятна. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами рёбер и повреждениями лёгочной паренхимы, ушибом сердца и лёгких — течение травмы значительно отягощается.
Лечение предусматривает восстановление проходимости дыхательных путей, инсуфляцию кислорода (в тяжёлых случаях — продлённую или длительную ИВЛ), введение антибиотиков, кортикостероидов и дыхательных аналептиков, помощь при сопутствующих повреждениях груди — гемопневмотораксе, рёберном клапане, ушибе сердца и лёгких.
Ушиб лёгкого
Ушибы лёгкого возникают в результате воздействия большой кинетической энергии ранящих снарядов на лёгочную ткань. Ушибы лёгких наблюдаются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бронежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит).
Осложнениями ушиба лёгкого являются ателектаз, острое повреждение лёгких, пневмонии, которые у пациентов с тяжёлым ушибом лёгких и приводят к ОДН.
Клиника и диагностика. Пострадавшие и раненые жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, мучительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарканье. Может развиваться одышка с частотой дыхания до 40 в мин. Кожный покров цианотичен. Дыхание жёсткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб лёгких проявляется участками затенения с нечёткими расплывчатыми

8 контурами. В диагностике ушиба лёгких наиболее информативными являются фибробронхоскопия (видны кровоизлияния в стенку бронхов), УЗИ и КТ груди.
Тактика лечения ушибов лёгких определяется степенью повреждения лёгочной паренхимы. Большинство из них не требует специфической терапии. Однако обширные ушибы лёгких могут нарушать газообмен, приводить к гипоксемии и нарастанию
ОДН.
Поскольку патофизиологические проявления ушиба лёгкого развиваются спустя 24–48 часов после травмы, требуется постоянный мониторинг состояния пострадавших и применение целенаправленной, упреждающей интенсивной терапии с момента постановки диагноза.
При обширных ушибах лёгкого производятся повторные санационные и лечебные фибробронхоскопии для удаления скапливающегося секрета; промывания бронхов и введения в бронхи лекарственных препаратов: глюкокортикоидов, антибиотиков и т.п.; ингаляции кислорода; введение антибиотиков, кортикостероидных гормонов, бронхолитиков; осуществляется дегидратационная терапия; при неэффективности проводимых мероприятий раненый переводится на ИВЛ. Обязателен мониторинг жизненно важных функций.
Для обезболивания при множественных переломах рёбер и ушибах лёгких обычной паравертебральной новокаиновой блокады может оказаться недостаточно, так как необходимо обезболить висцеральную плевру. Более выраженным действием обладают вагосимпатическая и ретроплевральная блокады, эпидуральная анестезия. Для купирования синдрома малого сердечного выброса (снижение сократительной способности миокарда, венозный застой в лёгких, увеличение сосудистого сопротивления, лёгочная гипертензия и др.) применяются сердечные гликозиды в терапевтических дозах, ганглиоблокаторы, нитраты, поляризующие смеси. Инфузионная терапия проводится под постоянным контролем центрального венозного давления.
Ушиб сердца
Ушиб сердца является сравнительно частым морфологическим проявлением как закрытой травмы груди, так и огнестрельных и минно- взрывных ранений, существенно усугубляющим тяжесть их течения и требующим принципиальной коррекции лечебной тактики.
Для диагностики ушиба сердца необходимо исследовать и определить значения восьми наиболее информативных симптомов: характер повреждения грудной клетки, аритмия пульса, центральное венозное давление, креатинкиназа фракция МВ, электрокардиографические признаки нарушения ритма, подъём сегмента ST выше изолинии, отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение сегмента ST ниже изолинии в стандартных отведениях.
Особенностью хирургической тактики при ушибе сердца является

9 проведение только неотложных и срочных оперативных вмешательств, отказ от выполнения отсроченных операций до достижения субкомпенсированного состояния.
Реконструктивные и плановые операции производятся только в состоянии полной компенсации. Интенсивная консервативная терапия ушиба сердца сходна с лечением инфаркта миокарда. Она включает обезболивание, инсуфляцию кислорода, ограничение объёма инфузионно-трансфузионной терапии до 2–2,5 л (при необходимости введения больших объёмов жидкости — инфузионно-трансфузионная терапия осуществляется через аортальный катетер непосредственно в большой круг кровообращения); при нестабильности гемодинамики — проведение инотропной поддержки дофамином (до 10–15 мкг/кг в мин); раннее применение нитропрепаратов, солкосерила или неотона; применение блокаторов протеолитических ферментов (гордокс — до 500000 ЕД). В случае нарушений сердечного ритма назначаются антиаритмические препараты (новокаинамид, изоптин, индерал), при гемодинамически значимой брадикардии вводится атропин. В лечении ушибов сердца эффективно используется гипербарическая оксигенация.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом