Главная страница

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в чрезв... Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями


Скачать 0,92 Mb.
НазваниеКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями
АнкорКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в чрезв.
Дата04.06.2017
Размер0,92 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#26889
страница1 из 4
Каталогid25096040

С этим файлом связано 59 файл(ов). Среди них: Algoritmy_deystvia_pri_kriticheskikh_situatsiakh_v_anesteziologi, СХЕМА ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНО, 1346_диспансеризация_здоровых(1).docx, Enteralnoe_vskarmlivanie_nedonoshennykh_detey_2015_g.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemorragicheskoy_bolezni_novorozhdennykh_, 366_порядок_оказания_помощи.doc, Zadachi_s_otvetami_PO_PORYaDKU_-_Pediatria.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemoliticheskoy_bolezni_novorozhdennykh_2, Extrennaya_MP_-_Pediatria_-_pasport_stantsii_-_10_06_17.pdf и ещё 49 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

Москва 2015
Общероссийская общественная организация специалистов в сфере медицины катастроф
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ЖИВОТА И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению
профильной комиссией Министерства здравоохранения
Российской Федерации по медицине катастроф
(протокол №6 от 27 мая 2015г.)
Утверждены решением Конференции Общероссийской
общественной организации специалистов в сфере
медицины катастроф (протокол №2 от 28 мая 2015г.)
Утверждены Главным внештатным специалистом по
медицине катастроф Министерства здравоохранения
Российской Федерации С.Ф. Гончаровым 09 июля 2015г.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 2 из 41
Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Кудрявцев Б.П., д-р мед. наук, проф.; Саввин Ю.Н., д-р мед. наук, проф.; Краснов С.А.,
канд. мед. наук; Поярков А.М.
Эксперты:
Войновский Е.А., чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, проф.; Ефименко Н.А., чл.-корр. РАН,
д-р мед. наук, проф.; Шабанов В.Э., д-р мед. наук
Данные клинические рекомендации разработаны и утверждены Общероссийской общественной организацией специалистов в сфере медицины катастроф и Профильной комиссией по медицине катастроф Минздрава России и предназначены для практических специалистов службы медицины катастроф и других медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС), с целью их ознакомления с современными методами и способами оказания помощи пострадавшим.
Клинические рекомендации основаны на анализе 20-летнего опыта работы медицинских учреждений Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) –
Минздрава России, Минобороны России, МЧС России, МВД России – по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.
Члены рабочей группы и эксперты, участвовавшие в подготовке клинических рекомендаций, заявляют об отсутствии конфликта интересов в процессе подготовки и утверждения настоящих клинических рекомендаций

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 3 из 41
Содержание
Принятые сокращения .................................................................................................................. 4
Введение ........................................................................................................................................ 5 1.
Классификация повреждений живота .................................................................................... 6 1.1.
Закрытые травмы живота ................................................................................................. 6 1.2.
Открытые повреждения живота .................................................................................... 11 2.
Диагностика повреждений внутренних органов живота ................................................... 12 2.1.
Диагностика при проникающих ранениях и травмах .................................................. 19 3.
Повреждения полых органов ................................................................................................ 25 4.
Повреждения паренхиматозных органов ............................................................................. 30 5.
Принципы оказания медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях 33 5.1.
Догоспитальная помощь ................................................................................................. 33 5.2.
Медицинская помощь на месте чрезвычайной ситуации ........................................... 34 5.3.
Медицинская помощь во время эвакуации .................................................................. 36 5.4.
Медицинская помощь в стационаре .............................................................................. 37 6.
Оказание сокращенного объема медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота в лечебных учреждениях в ЧС – тактика «damage control» .......... 38
Литература ................................................................................................................................... 41

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 4 из 41
Принятые сокращения
АД – артериальное давление
ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф
ЗМХЛ – запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение
ЗТЖ – закрытая травма живота
МВД России – Министерство внутренних дел Российской Федерации
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
Минобороны России – Министерство обороны Российской Федерации
МЧС России – Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПМГ – Полевой многопрофильный госпиталь
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧС – чрезвычайная ситуация
ЧСС – частота сердечных сокращений

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 5 из 41
Введение
Повреждения живота в мирное время встречаются относительно редко, составляя 0,5–1,0% всех повреждений, в войнах – 4–5% всех ранений). Повреждения органов живота подразделяются на закрытые и открытые. В мирное время закрытые повреждения преобладают, составляя от 54,2 до 62,0%.
Тяжесть клинического течения и исходов ранений и травматических повреждений живота характеризует данную патологию как одну из трудных глав неотложной хирургии. До открытия во второй половине
XIX в. антисептики лечение ранений живота было консервативным, поскольку все оперированные умирали, а из числа оставленных без помощи на поле боя до 8,0% раненных в живот выживали. Еще в начале
XX в. повреждения органов брюшной полости были фатальными. Только в локальных войнах 1937–1940 гг. и в Великую Отечественную войну оперативные вмешательства стали неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий при ранениях живота. Несмотря на значительные успехи в развитии абдоминальной хирургии в конце ХХ–начале ХХI в. летальность при лечении травм и ранений живота достаточно высока и колеблется от 10 до 18%. Опыт оказания медицинской помощи в локальных военных конфликтах и в ЧС показывает, что успех в лечении пострадавших этой категории зависит от времени, прошедшего с момента получения ранения (травмы) до поступления их на этап оказания специализированной медицинской помощи. Эффективность оказания медицинской помощи при ранениях и травмах живота зависит от умения поставить и обосновать диагноз, провести необходимый объем лечебных мероприятий на месте происшествия и во время транспортировки пострадавшего в стационар.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 6 из 41
Перспективный путь улучшения результатов лечения ранений и травм живота в ЧС – это применение тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ). Опыт применения ЗМХЛ в локальных конфликтах хирургами США в Ираке и Афганистане и отечественными хирургами на Северном Кавказе показал его эффективность. Создание данных клинических рекомендаций направлено на ознакомление практических хирургов с современными методами и способами оказания помощи пострадавшим с повреждениями живота в условиях ЧС.
1. Классификация повреждений живота
Повреждения живота (ранения и травмы) подразделяются на:
- закрытые и открытые;
- без повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости и с их повреждением;
- проникающие (при повреждении париетального листка брюшины) и непроникающие (без повреждения париетального листка брюшины).
Повреждения живота часто сопровождаются жизнеугрожающими последствиями
(продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, эвентрация), а в сроки после 12 ч – развитием тяжелых инфекционных осложнений (перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, флегмоны брюшной стенки и забрюшинного пространства).
1.1. Закрытые травмы живота
Закрытые травмы живота (ЗТЖ) характеризуются целостностью кожных покровов. Они происходят от прямого удара в живот, при падении с высоты (кататравма), от сдавливания тела при обвалах, разрушениях зданий, от действия воздушной и водной взрывной волны. Среди ЗТЖ различают повреждения только брюшной стенки (разрывы мышц,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 7 из 41 апоневроза, кровеносных сосудов, кровоизлияние в забрюшинное пространство) и повреждения внутренних органов.
За последние 10 лет наблюдается рост ЗТЖ с 1,5–5,0 до 2,5–8,0%.
Если в прошлые годы преобладала изолированная травма живота (51,4–
63,0%), то в настоящее время изолированная травма встречается в 69,0–
70,0%, т.е. в 1,5 раза реже, чем сочетанная (31,0–36,3). Преобладавшая в прошлые годы бытовая ЗТЖ (53,1%), сменилась в настоящее время на автодорожную – 53,6%, где сочетанные повреждения составляют 20,1–
90,8%. Бытовая ЗТЖ сегодня составляет 14,0–37,0%, падение с высоты
(кататравма) – 21,9–23,0%, производственная – 3,7–8,9, спортивная – 1,3–
1,9%.
Среди ЗТЖ различают повреждения брюшной стенки и внутренних органов.
Повреждения брюшной стенки.В настоящее время при ЗТЖ повреждения брюшной стенки встречаются в 12,9–43,2% случаев. Они могут сопровождаться тяжелыми разрывами мышц и кровоизлиянием в подкожную и забрюшинную клетчатку. При повреждении верхней и нижней надчревных артерий кровоизлияния могут стать опасными для жизни пострадавших. При повреждениях брюшной стенки без разрыва артерий учащение пульса, дыхания, рвота встречаются редко. Как правило, наблюдаются боли в животе и болезненность брюшной стенки. Самым тревожным симптомом является защитное напряжение брюшных мышц.
Оно может быть выраженным, но в таких случаях оно чаще всего ограничивается областью приложения силы. В отличие от повреждения внутренних органов, это местное напряжение брюшной стенки не сопровождается симптомом Щеткина–Блюмберга. При повреждении только брюшной стенки травматический шок наблюдается у 6,0–9,0% пострадавших.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 8 из 41
Отличить повреждение брюшной стенки от повреждения органов живота не всегда просто. Ошибка в диагнозе может привести к опасным последствиям, особенно если пострадавший «уходит» из-под наблюдения хирурга. Поэтому после травмы живота при наличии болевых ощущений любого характера пострадавший с ЗТЖ должен быть госпитализирован.
Повреждения внутренних органов.В настоящее время при ЗТЖ повреждения внутренних органов встречаются в 52,6–87,1% случаев.
Выделяют повреждения полых и паренхиматозных органов. Повреждения полых органов наблюдаются в 39,5% случаев, паренхиматозных – в 32,8, повреждения мочевыводящих путей – в 24,7, а повреждения сосудов или диафрагмы – в 3,0% случаев.
Закрытые повреждения внутренних органов живота в 25,0% случаев характеризуются сочетанным повреждением органов. Кроме того, не так редко наблюдаются сопутствующие повреждения.
Сочетанное повреждение внутренних органов, а также сопутствующие повреждения резко осложняют течение повреждений живота и в значительной мере влияют на исходы.
При повреждении внутренних органов живота травматический шок наблюдается у 48,0–84,5% пострадавших. Из числа оперированных по поводу ЗТЖ с повреждениями внутренних органов оперируют по поводу повреждений печени – 11,0–41,5% пострадавших, селезенки – 6,3–40,3;
почек – 7,1–18%; поджелудочной железы – 1,4–8,5%; тонкой кишки
19,6–37,8%; толстой кишки – 6,1–11,5%; 12-перстной кишки – 1,04–
10,0%; мочевого пузыря – 6,1–16,9%; брыжейки – 10,7–31,0%; диафрагмы
–2,0–3,0%; крупных сосудов – 1,9–2,5%; по поводу забрюшинной
гематомы – 6,8–28,0%.
Повреждения полых органов.Различают ушибы, раздавливания, частичные и полные разрывы всей толщи стенки органа. Полый орган,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 9 из 41 наполненный жидким содержимым или раздутый газами, разрывается легче, чем пустой. Степень наполнения органа, особенно жидким содержимым, определяет интенсивность распространения перитонита.
Напряженная брюшная стенка в значительной мере амортизирует удар по животу.
Ушибы кишки характеризуются наличием гематом. Поверхностные гематомы не опасны.
Опасны гематомы, даже небольшие, инфильтрирующие всю толщу ушибленной стенки кишки. В таких случаях некроз стенки весьма вероятен и опасен. Он приводит, чаще на 3–5-й день, к внезапному развитию тяжелого перфоративного перитонита.
Повреждения желудка встречаются редко (4,2% всех закрытых повреждений органов живота). Разрывы чаще локализуются на передней стенке, но возможны разрывы в области дна и задней стенки.
Двенадцатиперстная кишка повреждается в 2,0% случаев. Различают забрюшинные и внутрибрюшинные повреждения кишки.
Тонкая кишка повреждается в 26,2% случаев, причем чаще нарушается целостность начальных и конечных ее отделов.
Повреждения толстой кишки встречаются в 7,1% случаев. Наиболее опасны забрюшинные разрывы толстой кишки, ибо будучи просмотренными, они приводят к тяжелым флегмонам забрюшинной клетчатки.
Прямая кишка хорошо защищена костями таза, но возможны ее разрывы при падении, резком напряжении брюшного пресса, ударе по животу. При переломах костей таза кишка повреждается осколками кости.
Разрывы прямой кишки, как правило, наблюдаются в области передней стенки.
Повреждения мочевого пузыря при закрытой травме живота разделяются на внутри- и внебрюшинные. Частота внутрибрюшинных

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 10 из 41 повреждений мочевого пузыря, изолированных и сочетанных, составляет
8,0% от числа всех закрытых повреждений органов живота. В механизме разрыва мочевого пузыря большое значение имеет степень его наполнения.
Моча, изливающаяся в свободную брюшную полость, приводит к развитию перитонита.
Повреждения паренхиматозных органов.Почти одинаково часто встречаются повреждения печени и селезенки (16,3–15,4%). Повреждения печени, а также селезенки, бывают без нарушения целостности капсулы
(подкапсулярные и центральные гематомы) и с нарушением целостности капсулы (трещины и разрывы, отрывы и размозжения). Массивные кровотечения ведут к быстрому развитию явлений острой кровопотери.
Повреждения печени с нарушением целостности капсулы могут быть весьма разнообразны – от небольшой трещины до обширных разрывов с отделением части печени. Повреждения печени могут сопровождаться разрывами крупных желчных протоков и желчного пузыря.
Изолированные повреждения желчных внепеченочных протоков и желчного пузыря встречаются редко.
Повреждения селезенки, несмотря на то, что она лучше защищена ребрами и имеет меньшие размеры, чем печень, встречаются также часто.
Нежная ткань селезенки при ее большом кровенаполнении и особенно при патологическом увеличении органа, разрывается легко.
Поджелудочная железа вследствие глубокого расположения повреждается редко.
Повреждения почек, изолированные и сочетанные, встречаются в
16,7% случаев закрытых повреждений органов живота.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница 11 из 41
1.2. Открытые повреждения живота
Открытые повреждения (ранения) живота бывают колото-резаные
(ножевые) и огнестрельные. В мирное время в большинстве случаев встречаются колото-резаные ранения. Их течение значительно легче, чем закрытых повреждений и тем более огнестрельных ранений.
Огнестрельные ранения живота являются наиболее тяжелым видом повреждений вследствие обширности разрушения тканей и большого числа осложнений. Наиболее тяжело протекают осколочные ранения.
Открытые повреждения живота подразделяются на непроникающие и проникающие. В основу положено сохранение или нарушение целостности брюшинного покрова живота.
При непроникающих поврежденияхв большинстве случаев повреждается брюшная стенка. Однако вполне возможны и повреждения органов живота. К ним относятся внебрюшинные ранения толстой кишки, почек, сосудов, а также внутрибрюшинные ушибы и разрывы органов живота «на расстоянии» от непрямого воздействия огнестрельного снаряда. В практической деятельности все эти повреждения обычно трактуются как проникающие ранения.
Проникающие повреждения более опасны, но в пределах обеих групп возможны повреждения различной тяжести. К проникающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целостности брюшинного покрова возможны повреждения внутренних органов. В среднем, проникающие повреждения живота составляют 75,0, непроникающие – 25,0%.
Проникающие повреждения редко бывают изолированными. Чаще встречаются сочетанные повреждения органов. Практически важно, что лишь в 50% случаев огнестрельных ранений входное раневое отверстие локализуется на брюшной стенке, в другой половине случаев ранений

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов брюшной полости в ЧС
Страница
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом