Главная страница

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в чрезвычайных ситуациях. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком


Скачать 0,68 Mb.
НазваниеКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком
АнкорКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в чрезвычайных ситуациях.pdf
Дата04.06.2017
Размер0,68 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#26891
страница1 из 3
Каталогid25096040

С этим файлом связано 59 файл(ов). Среди них: Algoritmy_deystvia_pri_kriticheskikh_situatsiakh_v_anesteziologi, СХЕМА ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНО, 1346_диспансеризация_здоровых(1).docx, Enteralnoe_vskarmlivanie_nedonoshennykh_detey_2015_g.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemorragicheskoy_bolezni_novorozhdennykh_, 366_порядок_оказания_помощи.doc, Zadachi_s_otvetami_PO_PORYaDKU_-_Pediatria.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemoliticheskoy_bolezni_novorozhdennykh_2, Extrennaya_MP_-_Pediatria_-_pasport_stantsii_-_10_06_17.pdf и ещё 49 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3

Москва 2015
Общероссийская общественная организация специалистов в сфере медицины катастроф
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению
профильной комиссией Министерства здравоохранения
Российской Федерации по медицине катастроф
(протокол №6 от 27 мая 2015г.)
Утверждены решением Конференции Общероссийской
общественной организации специалистов в сфере
медицины катастроф (протокол №2 от 28 мая 2015г.)
Утверждены Главным внештатным специалистом по
медицине катастроф Министерства здравоохранения
Российской Федерации С.Ф. Гончаровым 09 июля 2015г.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 2 из 29
Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Кудрявцев Б.П., д-р мед. наук, проф.; Саввин Ю.Н., д-р мед. наук, проф.; Шабанов В.Э.,
д-р мед. наук; Шишкин Е.В.
Эксперты:
Войновский Е.А., чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, проф.; Вяткин А.А., канд. мед. наук;
Гаркави А.В., д-р мед. наук, проф.; Шестопалов А.Е., д-р мед. наук, проф.
Данные клинические рекомендации разработаны и утверждены Общероссийской общественной организацией специалистов в сфере медицины катастроф и Профильной комиссией по медицине катастроф Минздрава России и предназначены для практических специалистов службы медицины катастроф и других медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС), с целью их ознакомления с современными методами и способами оказания помощи пострадавшим.
Клинические рекомендации основаны на анализе 20-летнего опыта работы медицинских учреждений Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) –
Минздрава России, Минобороны России, МЧС России, МВД России – по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.
Члены рабочей группы и эксперты, участвовавшие в подготовке клинических рекомендаций, заявляют об отсутствии конфликта интересов в процессе подготовки и утверждения настоящих клинических рекомендаций

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 3 из 29
Содержание
Принятые сокращения ............................................................................................................. 4
Введение .................................................................................................................................... 5 1. Виды, признаки и фазы травматического шока ................................................................ 5 2. Медицинская помощь при травматическом шоке .......................................................... 12 2.1.
Медицинская помощь при травматическом шоке на месте чрезвычайной ситуации
12 2.2.
Медицинская помощь при травматическом шоке при транспортировке в лечебное учреждение
..........................................................................................................................................14 2.3.
Медицинская помощь при травматическом шоке в лечебном учреждении
................22
Литература .............................................................................................................................. 29

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 4 из 29
Принятые сокращения
АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон в/в – внутривенно
ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф
ДВС-синдром – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КЩР – кислотно-щелочное равновесие
МВД России – Министерство внутренних дел Российской Федерации
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
Минобороны России – Министерство обороны Российской Федерации
МЧС России – Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
ОЦК – объем циркулирующей крови р-р – р-раствор
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧС – чрезвычайная ситуация

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 5 из 29
Введение
Слово «choc» (франц.) переводится как «удар». Это понятие характеризует экстремальное состояние, возникающее в результате чрезвычайного по силе или продолжительности действия, в связи с чем нарушается работа всех органов и систем организма. Шок надо рассматривать как защитную реакцию центральной нервной системы
(ЦНС), в результате которой на фоне усиления работы жизненно важных органов запускаются «порочные круги». В патогенезе любого шока выделяют
4 основных фактора: нейрогенный, геморрагический
(олигемический), эндокринный и токсический. Если развитие шока не прекращается спонтанно (что практически маловероятно) или не прерывается адекватными лечебными мероприятиями, то наступает смерть.
Согласно классификации [Вейль М.Г. и Шубин Г., 1971], в которой выделяют 7 видов шока, травматический шок относится к группе шоков, основным патогенетическим механизмом которых является гиповолемия.
При этом важно помнить, что этот факт и будет определять лечебную тактику.
1. Виды, признаки и фазы травматического шока
Травматический шок – это тяжелое, угрожающее жизни пострадавшего патологическое состояние, возникающее при тяжелых травмах, таких как переломы костей таза, тяжелые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма (ЧМТ), травма живота с повреждением внутренних органов, операциях с большой потерей крови. Травматический шок – фазово- развивающийся патологический процесс, важнейшим патогенетическим моментом которого является несоответствие энергетических запросов тканей их циркуляторному обеспечению, возникающее вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных тяжелым механическим повреждением организма. Основные факторы, вызывающие

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 6 из 29 данный вид шока, – сильное болевое раздражение и потеря больших объемов крови. По патогенезу травматический шок соответствует
гиповолемическому.
Особенно часто травматический шок развивается при множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. Развитию шока способствуют нервно-психическое напряжение, физическое утомление, охлаждение и т.п. Запоздалая и неполноценная первая помощь, дополнительная травматизация в процессе выноса (вывоза) пострадавших из очага поражения также влекут за собой учащение случаев шока.
Признаки травматического шока:

наличие травм у пострадавшего;

на начальном этапе пострадавший ощущает сильную боль и сигнализирует о ней криком, стоном, словами. В последующем пострадавший может только издавать слабый стон, вводя в заблуждение спасателей. Такое поведение обусловлено шоковым состоянием, а не ослаблением болевых ощущений;

заторможенность пострадавшего;

выраженная бледность пострадавшего;

тахикардия, частое дыхание;

возможно кровотечение вследствие травм.
Течение травматического шока различают как по времени, так и по фазе.
По времени различают:

первичный шок развивается сразу после получения травмы или в ближайший отрезок времени (через 1–2 ч). Такой шок является непосредственным результатом тяжести характера повреждения.

вторичный шок возникает спустя 4–24 ч после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 7 из 29 конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности.
Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок, когда под влиянием дополнительной операционной травмы возможны рецидивы шока у пострадавших, обычно в течение 24–36 ч.
По фазе различаются:

эректильная фаза – наступает сразу после получения травмы. В эректильной фазе пострадавший находится в сознании и характеризуется двигательным и речевым возбуждением, недооценкой своего состояния.
Речь отрывиста, взгляд беспокойный, кожные покровы бледные, покрыты капельками пота, иногда гиперемированы. Болевая реакция повышена, пульс учащен, удовлетворительного наполнения, иногда напряжен, артериальное давление (АД) нормальное или несколько повышено, дыхание учащено, глубокое. Рефлексы усилены, зрачки нормальной ширины, реакция их на свет живая. Тонус скелетных мышц нередко повышен, температура тела нормальная, диурез не нарушен. Продолжительность эректильной фазы колеблется от нескольких минут до нескольких часов.
Часто она длится всего лишь несколько минут и быстро переходит в торпидную фазу, вследствие чего часто не фиксируется медицинским персоналом;

торпидная фаза характеризуется угнетением жизненных функций организма и общей заторможенностью пострадавшего. Происходит угнетение деятельности всех функций органов и систем. В крови накапливаются токсические вещества, которые вызывают паралич сосудов и капилляров. Сознание у пострадавшего, как правило, сохранено.
Сохранение сознания при шоке свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжении мозга на фоне тяжелых общих расстройств гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, безучастное отношение пострадавшего к окружающей

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 8 из 29 обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившимися чертами. Температура тела понижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта липким потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения, АД снижено. Подкожные вены спавшиеся. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически плохим признаком. Нередко отмечается олигоурия.
Образно эта фаза описана Н.И.Пироговым: «Лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание тоже едва приметно...».
В зависимости от тяжести состояния пострадавших клинически принято различать 3 степени торпидного шока, что весьма существенно для проведения сортировки пострадавших.
Шок I степени (легкий) характеризуется легкой заторможенностью при сохраненном сознании, реакция на окружающее адекватная, но замедленная. Кожные покровы бледные, нередко с синюшным оттенком; ногтевое ложе нормальной окраски или с цианотичным оттенком, при нажатии пальцем на ноготь кровоток быстро восстанавливается. Болевая реакция ослаблена; пульс 90–100 уд./мин, удовлетворительного наполнения, систолическое АД – 100–90 мм рт.ст.; дыхание несколько учащено, ровное и глубокое, дыхательная аритмия обычно отсутствует. Рефлексы ослаблены, тонус скелетной мускулатуры понижен, температура тела не изменена или понижена, диурез не нарушен. Прогноз благоприятный. Противошоковая терапия, даже самая простая, быстро дает хороший эффект. Если медицинская помощь не оказана и особенно при дополнительной

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 9 из 29 травматизации пострадавшего, шок I степени может перейти в более тяжелую форму.
Шок П степени (средней тяжести) – у пострадавшего отчетливо выражена заторможенность. Бледность кожи с синюшным оттенком, падение температуры тела. Максимальное АД – 90–70 мм рт.ст. Пульс –
110–120 уд./мин, слабого наполнения и напряжения, аритмичный. Дыхание учащено, поверхностное; диурез снижен; прогноз серьезный. Спасение жизни пострадавшего возможно лишь при безотлагательном, энергичном проведении довольно длительной (от нескольких часов до суток и даже более) комплексной противошоковой терапии.
Шок III степени (тяжелый). Общее состояние пострадавшего тяжелое.
Заторможенность резко выражена.
Температура тела снижена.
Максимальное АД ниже 70 мм рт.ст. (т.е. ниже критического уровня). Пульс нитевидный 120–140 уд./мин и чаще. Кожные покровы бледно-серые с синюшным оттенком. Снижение диуреза вплоть до анурии. Прогноз очень серьезный. При запоздалой помощи развиваются необратимые формы шока, при которых самая энергичная терапия оказывается неэффективной.
Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения длительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (в течение 5–6 ч) не обеспечило повышения
АД выше критического уровня. Несвоевременное устранение причин, вызывающих шок, препятствует восстановлению функций организма, и шок
III степени может перейти в терминальное состояние.
При терминальном состоянии сознание и реакции на внешние раздражители отсутствуют, кожные покровы бледные с землистым оттенком. Пульс на бедренной и сонной артериях слабого наполнения, частый, едва сосчитывается; систолическое АД не определяется; тоны сердца едва прослушиваются; дыхание редкое, судорожное, аритмичное.
Рефлексы не вызываются, мышечный тонус предельно ослаблен,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 10 из 29 температура тела резко понижена, анурия. При этом состояние микроциркуляции характеризуется парезом периферических сосудов, а также ДВС-синдромом. Клинически это проявляется повышением кровоточивости тканей.
Между величиной кровопотери и тяжестью шока существует корреляционная связь. Так, при шоке I степени кровопотеря обычно составляет около 500 мл, II степени – 1 000 мл и III степени – 1 500 мл и более. Травма любой локализации практически всегда сопровождается кровопотерей. Условно принято считать [Lucas С.Е., 1976], что при переломе плеча пострадавший теряет 200–500 мл крови, голени – 350–650, бедра – 800–1200, таза – 1500–2000 мл. При одновременном повреждении крупных сосудов кровопотеря может достичь значительно бóльших величин.
Выраженность тех или иных симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения.
При травме черепа и головного мозга, особенно сочетающейся с повреждениями других органов и систем, шок развивается часто. Он проявляется на фоне восстанавливающегося или утраченного сознания, при выраженных расстройствах функции дыхания и кровообращения, неустойчивости АД с превалированием гипертензии, брадикардии. У таких пострадавших нередко регистрируются параличи или парезы конечностей, расстройства чувствительности, патологические сухожильные рефлексы, несостоятельность сфинктеров. Шок при травме черепа и головного мозга протекает тяжело и представляет большую опасность для жизни.
При травме груди течение шока осложняется выраженными расстройствами внешнего дыхания. Морфологической основой такого шока могут быть переломы ребер, разрывы легких, ушибы миокарда, флотация органов средостения. Поведение пострадавших беспокойное, кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, Дыхание поверхностное, частое,

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница 11 из 29 аритмичное, выслушиваются влажные хрипы; гемодинамические показатели крайне лабильны. Тяжесть общего состояния, беспокойное поведение и обширная подкожная эмфизема в значительной мере ограничивают возможности диагностики. Шок при травме груди с открытым пневмотораксом характеризуется особенно резко выраженными явлениями кислородной недостаточности.
При травме живота шок характеризуется клиникой «острого живота»
(повреждение полых органов) и массивного внутреннего кровотечения
(разрыв паренхиматозных органов). Интенсивность развития шока во многом зависит от степени и обширности анатомических повреждений, скорости и величины кровопотери. Сначала превалирует картина острого малокровия и «острого живота» и лишь затем проявляется весь симптомокомплекс, характерный для шока: появляются резкая бледность кожного покрова, тахикардия, снижается уровень АД, тоны сердца становятся глухими, дыхание поверхностное, частое.
Сознание утрачивается в случаях критической кровопотери или при переходе шока в терминальное состояние.
При травме таза на течение шока существенное влияние оказывают часто встречающаяся массивная кровопотеря и резкая интоксикация
(повреждение подвздошных, ягодичных сосудов), а также повреждение органов малого таза.
Шок при ожогах сопровождается длительным течением, а эректильная фаза в таких случаях нередко сопровождается утратой сознания.
Особенности травматического шока у детей. У детей редко наблюдается классическая картина травматического шока. Чем младше ребенок, тем меньше выражены у него различия между эректильной и торпидной фазами шока. С одинаковой вероятностью на фоне клинических признаков недостаточности кровообращения можно встретить психомоторное возбуждение либо заторможенность. Чаще отмечаются

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком в ЧС
Страница
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом