Главная страница

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в чрезвычайных ситуациях. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди


Скачать 0,69 Mb.
НазваниеКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди
АнкорКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в чрезвычайных ситуациях.pdf
Дата04.06.2017
Размер0,69 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#26903
страница1 из 3
Каталогid25096040

С этим файлом связано 59 файл(ов). Среди них: Algoritmy_deystvia_pri_kriticheskikh_situatsiakh_v_anesteziologi, СХЕМА ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНО, 1346_диспансеризация_здоровых(1).docx, Enteralnoe_vskarmlivanie_nedonoshennykh_detey_2015_g.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemorragicheskoy_bolezni_novorozhdennykh_, 366_порядок_оказания_помощи.doc, Zadachi_s_otvetami_PO_PORYaDKU_-_Pediatria.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemoliticheskoy_bolezni_novorozhdennykh_2, Extrennaya_MP_-_Pediatria_-_pasport_stantsii_-_10_06_17.pdf и ещё 49 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3

Москва 2015
Общероссийская общественная организация специалистов в сфере медицины катастроф
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению
профильной комиссией Министерства здравоохранения
Российской Федерации по медицине катастроф
(протокол №6 от 27 мая 2015г.)
Утверждены решением Конференции Общероссийской
общественной организации специалистов в сфере
медицины катастроф (протокол №2 от 28 мая 2015г.)
Утверждены Главным внештатным специалистом по
медицине катастроф Министерства здравоохранения
Российской Федерации С.Ф. Гончаровым 09 июля 2015г.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 2 из 33
Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Саввин Ю.Н., д-р мед. наук, проф.; Кудрявцев Б.П., д-р мед. наук, проф.; Краснов С.А.,
канд. мед. наук; Поярков А.М.
Эксперты:
Войновский Е.А., чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, проф.; Ефименко Н.А., чл.-корр. РАН,
д-р мед. наук, проф.; Шабанов В.Э., д-р мед. наук
Данные клинические рекомендации разработаны и утверждены Общероссийской общественной организацией специалистов в сфере медицины катастроф и Профильной комиссией по медицине катастроф Минздрава России и предназначены для практических специалистов службы медицины катастроф и других медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях (ЧС), с целью их ознакомления с современными методами и способами оказания помощи пострадавшим.
Клинические рекомендации основаны на анализе 20-летнего опыта работы медицинских учреждений Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) –
Минздрава России, Минобороны России, МЧС России, МВД России – по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.
Члены рабочей группы и эксперты, участвовавшие в подготовке клинических рекомендаций, заявляют об отсутствии конфликта интересов в процессе подготовки и утверждения настоящих клинических рекомендаций

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 3 из 33
Содержание
Принятые сокращения ................................................................................................................ 4
Введение ...................................................................................................................................... 5 1.
Классификация повреждений груди (по Е.А.Вагнеру) ....................................................... 6 1.1.
Классификация открытых повреждений груди ................................................................ 6 1.2.
Классификация закрытой травмы груди ........................................................................... 7 2.
Диагностика повреждений груди ......................................................................................... 7 2.1.
Основные принципы диагностики ..................................................................................... 7 2.2.
Алгоритмы диагностики при различных видах повреждений груди ............................. 8 2.3.
Симптомы повреждения груди ........................................................................................... 9 3.
Медицинская помощь при повреждениях груди .............................................................. 19 3.1.
Медицинская помощь на месте чрезвычайной ситуации (ЧС) ..................................... 19 3.2.
Медицинская помощь в стационаре ................................................................................ 20 4.
Тактика многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery») при повреждениях груди ................................................................................................................. 30
Литература ................................................................................................................................. 33

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 4 из 33
Принятые сокращения
АД – артериальное давление
ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
МВД России – Министерство внутренних дел Российской Федерации
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
Минобороны России – Министерство обороны Российской Федерации
МХЛ – многоэтапное хирургическое лечение
МЧС России – Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ППИ – пакет перевязочный индивидуальный
ПХО – первичная хирургическая обработка
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЧС – чрезвычайная ситуация

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 5 из 33
Введение
Понятие «повреждение груди» охватывает открытые и закрытые травмы и ранения (колото-резаные, огнестрельные) грудной клетки, переломы ребер, грудины, мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения. Повреждение груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и шоком.
Частота механических повреждений груди в структуре травматизма мирного времени быстро растет. Еще недавно на их долю приходилось
10% общего числа травм мирного времени, а по статистике последних лет они составляют уже 35–50%. В группе погибающих от механических травм повреждения груди регистрируют у каждого второго. При сочетанных травмах торакальный компонент, когда он не является ведущей причиной смерти, играет роль фактора, способствующего наступлению летального исхода в 25% случаев. В наблюдениях со смертельным исходом пострадавшие, имеющие повреждения груди, чаще погибают в первый день (50%) или в ближайшие дни после травмы (35%).
Летальность в этой группе определяется прежде всего характером повреждения: при изолированных колото-резаных проникающих ранениях груди – 3%, при огнестрельных – 20, при закрытых травмах – 25, при сочетанном характере травм – 35%. Высок уровень инвалидности после торакальных травм: на 1 случай со смертельным исходом приходится 2 случая длительной утраты трудоспособности. За последние годы абсолютно преобладают закрытые повреждения груди, сопровождающиеся множественным переломом ребер, других костей грудного скелета (88%).
В мирное время проникающие ранения, наносимые холодным или огнестрельным оружием, встречаются в 10–12% случаев. При сочетанных травмах одновременно с грудным компонентом особенно часто повреждаются конечности (40%), голова (30%), живот (20%), таз (10%).

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 6 из 33
Ранения и травмы груди в условиях ЧС составляют в структуре входящего потока пострадавших 5–12%.
Новые технологии значительно изменили хирургическую тактику и улучшили исходы лечения этой тяжелой патологии. Тем не менее, летальность при тяжелой закрытой травме груди и огнестрельных ранениях составляет 9–30%.
1. Классификация повреждений груди (по Е.А.Вагнеру)
Повреждения груди делятся на: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.
Изолированные – повреждение органа в пределах одной анатомической области.
Множественные – повреждение нескольких органов в пределах одной анатомической области.
Сочетанные – повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.
Комбинированные – повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов.
Все повреждения груди делятся на 2 большие группы: открытые и закрытые.
1.1. Классификация открытых повреждений груди
По сторонности повреждения: односторонние и двухсторонние.
По виду ранящего оружия: колото-резаные и огнестрельные.
По характеру раневого канала: слепые и сквозные.
По характеру раны: проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетального листка плевры.
Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без повреждения.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 7 из 33
Отдельной группой выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости – плевральную и брюшную. Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы:

без повреждения органов брюшной и грудной полостей;

с повреждением органов грудной полости;

с повреждением органов живота и забрюшинного пространства;

с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.
1.2. Классификация закрытой травмы груди
1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц).
2. С повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки).
3. Без повреждения внутренних органов.
4. С повреждением внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения).
2. Диагностика повреждений груди
2.1. Основные принципы диагностики

Быстрота и оперативность постановки диагноза в условиях ограниченного времени.

Одновременное сочетание диагностических мероприятий с лечебными, особенно у тяжелых больных.

Соблюдение определенного алгоритма в диагностике в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

Выявление основного нарушения, обусловливающего тяжесть состояния пострадавшего и создающего прямую угрозу для его жизни.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 8 из 33

Слаженность и взаимодействие состава сортировочной бригады при проведении диагностических мероприятий.
2.2. Алгоритмы диагностики при различных видах повреждений груди
Всех пострадавших следует разделить на 4 группы:
1. Пострадавшие в крайне тяжелом состоянии (иногда в состоянии клинической смерти) при повреждениях, ведущих к жизнеугрожающим нарушениям витальных функций (повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма).
Диагностика включает: осмотр и выявление клинических симптомов повреждения. Задача хирурга – как можно быстрее провести операцию и выполнить окончательную остановку кровотечения.
2. Пострадавшие в тяжелом состоянии, но без жизнеугрожающих нарушений.
Диагностика
включает минимум обследования: осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, плевральная пункция. Дальнейшее обследование проводится после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния пострадавшего.
3. Пострадавшие в состоянии средней тяжести, без угрожающих для жизни нарушений и стабильной гемодинамикой. Проводится весь необходимый объем обследования
(осмотр, рентгеноскопия, рентгенография) грудной клетки, ЭКГ, клинические и биохимические анализы, плевральная пункция, торакоскопия, консультация смежных специалистов).
4. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии. Проводится весь объем обследования.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 9 из 33
2.3. Симптомы повреждения груди
1. Общие симптомы:

признаки шока;

симптомы кровотечения;

признаки нарушения дыхания и кровообращения.
2. Местные симптомы:

боль;

наличие и характер раны;

наружное кровотечение;

признаки перелома костей грудной клетки;

данные перкуссии и аускультации.
3. Специфические симптомы:

пневмоторакс;

гемоторакс;

подкожная эмфизема;

эмфизема средостения;

ателектаз легкого;

кровохарканье.
Переломы ребер.По характеру переломы ребер бывают единичными и множественными (3 ребра и более). При полном переломе ребра, как правило, наступает смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха. Тесное прилегание париетальной плевры к надкостнице ребер является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и повреждение легкого. Это приводит к развитию гемоторакса, закрытого или напряженного пневмоторакса. В 60–65% случаев тяжелая травма груди сопровождается значительными и обширными разрушениями реберного каркаса с множественными переломами ребер, разрывами

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 10 из 33 межреберных мышц, сухожильно-мышечных образований груди, повреждениями межреберных сосудов и нервов, с массивными кровоизлияниями в подкожное, межмышечное и паракостальное пространства груди.
Одиночные переломы ребер не вызывают выраженных нарушений дыхания и гемодинамики, однако обнаружение переломов первого-второго ребер свидетельствует о значительном травмирующем воздействии и заставляет целенаправленно исключать повреждения трахеи, пищевода, крупных сосудов.
Множественные переломы ребер характеризуются тяжелым клиническим течением, особенно двойные переломы ребер, образующие
«реберный клапан». Различают следующие виды реберного клапана: передний или билатеральный (переломы ребер локализуются по обе стороны грудины); передне-боковой (при переломах ребер по передней и боковой поверхности груди) и задний (при переломах ребер в области спины). При формировании реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания. Во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего каркаса грудной клетки, западает, а во время выдоха выпячивается.
Такая патологическая подвижность участка грудной стенки называется
парадоксальным движением грудной стенки (не путать с «парадоксальным дыханием» при открытом пневмотораксе!). Особенно тяжело протекают повреждения с образованием переднего билатерального клапана, в которых участвует грудина с реберными хрящами. При этом, кроме дыхательных расстройств, возникают сердечно-сосудистые нарушения.
Тяжело переносят пострадавшие и передне-боковой реберный клапан.
Задний «реберный клапан» протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом спины и горизонтальным положением тела раненого.
Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемопневмоторакса, ушибами сердца и легких.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 11 из 33
Пострадавшие с переломами ребер испытывают сильную боль в груди, усиливающуюся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При обследовании выявляется уменьшение подвижности грудной стенки с поврежденной стороны, локальная болезненность в области переломов и подвижность отломков ребер. При образовании переднего или передне-бокового реберного клапана выявляются парадоксальные движения грудной стенки; у этих пострадавших быстро нарастает дыхательно-сердечная недостаточность, требующая перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Обзорная рентгенография груди позволяет выявить локализацию переломов и положение отломков, однако, следует помнить, что на первичных рентгенограммах может не выявляться до 50% переломов ребер. Поэтому первичный диагноз реберного клапана скорее опирается на клиническую картину парадоксальных движений участка грудной стенки и расстройств внешнего дыхания. Компьютерная томография (КТ) груди с реконструкцией изображения позволяет получить исчерпывающую информацию о наличии переломов и повреждении органов груди, в том числе о наличии так называемого симптома «острого осколка» – выстоянии острых отломков ребер в просвет плевральной полости с угрозой повреждения легких. Следует помнить, что в ряде случаев формирование реберного клапана при множественных двойных переломах ребер может происходить не сразу после травмы, а через 1–
3 сут и даже позже.
Травматическая асфиксия. Травматическая асфиксия возникает при внезапном сдавлении груди (например, при прижатии пострадавшего автомобилем к стене). В условиях рефлекторного спазма голосовой щели резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это приводит к выраженному застою крови в венозной

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница 12 из 33 сети головы, шеи и надплечья, сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых.
Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточности (ОДН). Клиника травматической асфиксии имеет характерные особенности. Кожа верхней части тела покрыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающимися. Особенно выражены субконъюнктивальные кровоизлияния
(иногда склеры полностью закрыты гематомой). В местах плотного прилегания одежды
(воротник рубашки, женский бюстгальтер и др.) кровоизлияния на коже отсутствуют, и здесь остаются белые пятна. В случаях, когда травматическая асфиксия сопровождается множественными переломами ребер и повреждениями легочной паренхимы, ушибом сердца и легких – течение травмы значительно отягощается.
Ушиб легкого. Ушибы легкого возникают в результате воздействия большой кинетической энергии ранящих снарядов на легочную ткань.
Ушибы легких наблюдаются также при воздействии взрывной травмы, при ранениях в бронежилетах (когда пробития защитного слоя не происходит).
Осложнениями ушиба легкого являются ателектаз, острое повреждение легких, пневмонии, которые у пациентов с тяжелым ушибом легких и приводят к ОДН.
Пострадавшие жалуются на сильную боль в груди, нехватку воздуха, мучительный кашель, иногда с пенистой кровью, отмечается кровохарканье. Может развиваться одышка с частотой дыхания до 40 в минуту. Кожный покров цианотичен. Дыхание жесткое, выслушиваются хрипы на стороне повреждения. Рентгенологически ушиб легких проявляется участками затенения с нечеткими расплывчатыми контурами.
В диагностике ушиба легких наиболее информативными являются

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с повреждениями груди в ЧС
Страница
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом