Главная страница
qrcode

гликозиды. Клинико-фармакологическая характеристика сердечных гликозидов


НазваниеКлинико-фармакологическая характеристика сердечных гликозидов
Анкоргликозиды.ppt
Дата17.09.2017
Размер0,54 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлагликозиды.ppt.ppt
ТипЛекция
#20253
Каталог

Клинико-фармакологическая характеристика сердечных гликозидов


Лектор:
доцент кафедры, Л.И. Овчаренко
к.мед. н


ЛЕКЦИЯ


Хроническая сердечная недостаточность - это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребности организма в достаточном количестве крови, не может поддерживать нормальное течение процессов тканевого обмена сначала при физической нагрузке, а затем и в покое

Основные принципы хронической сердечной недостаточности:


Систолическая механическая перегрузка желудочков, характеризующаяся чрезмерным давлением или увеличенным объемом крови
1.1 Перегрузка миокарда давлением (артериальная гипертензия, стеноз устья аорты)
1.2 Перегрузка миокарда объёмом (недостаточность митрального, аортального или трикуспедального клапана)


Механическое подавление диастолической функции сердца, при котором выраженная гипертрофия миокарда желудочков не развивается, наблюдается при ограниченном наполнении желудочков (перикардит, митральный стеноз)
Первичное нарушение сократимости миокарда при различных его поражениях:
Первичные (миокардит, кардиомиопатия, диффузный кардиосклероз)
Вторичные (на фоне анемий, ожирения, заболеваний печени, почек, эндокринной патологии)

Минутный объем крови (МОК) = Ударный объём (УО) х Частоту сердечных сокращений(ЧСС)


Ударный объём (УО) зависит от 3 факторов:


1.преднагрузка
2.постнагрузка
3.сократимость миокарда

ПРЕДНАГРУЗКА :


представляет собой нагрузку на сердце, создаваемую объёмом крови, поступающим в левый желудочек в конце диастолы, который должен изгоняться из него во время каждой систолы.

ПОСТНАГРУЗКА:


представляет собой нагрузку на сердце, обусловленную сопротивлением, создаваемым кровотоку в артериальной системе, т.е. общим периферическим сопротивлением.

СОКРАТИМОСТЬ:


представляет собой способность миокарда генерировать силу, необходимую для того, чтобы преодолеть как преднагрузку, так и постнагрузку.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ


Замедление перемоделирования сердечно-сосудистой системы (уменьшение нейроэндокринной, цитокинной активации устранение экстракардиальных нарушений).
Уменьшение симтоматики (улучшение систолической и/или диастолической функции сердца, периферического кровотока) на фоне повышения качества жизни (улучшение переносимости физических нагрузок).
Уменьшение вероятности прогрессирования (снижение риска смерти, потребности в госпитализациях и сопутствующих затратах) с улучшением прогноза (увеличение продолжительности жизни).

Теоретически улучшить систолическую функцию миокарда можно путем применения:


Гликозидных или негликозидных инотропных препаратов


Через гемодинамическую разгрузку сердца


Средств, избирательно улучшающих энергетический метаболизм кардиомиоцитов


Сердечные гликозиды – соединения специфической химической структуры, содержащиеся в ряде растений и обладающие кардитонической активностью.


Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона) и сахаридов (гликона).
Кардиотонический эффект СГ обусловлен агликоном.
Гликон обуславливает растворимость гликозидов и фиксацию их в миокарде.

В зависимости от количества гидроксильных групп СГ делятся на: полярные относительно полярные неполярные


Полярные СГ (строфантин, коргликон) – содержат 5 гидроксильных групп, плохо растворяются в липидах, плохо всасываются в ЖКТ, хорошо растворяются в воде и выделяются почками. Обладают наименьшей длительностью действия.

Относительно полярные СГ (дигоксин, изоланид) содержат две гидроксильные группы, хорошо растворяются в воде, липидах, хорошо всасываются в ЖКТ, выделяются почками, имеют продолжительность действия 5-7 дней. Неполярные СГ (дигитоксин) содержат одну гидроксильную группу плохо растворяются в воде, хорошо в липидах, обладают очень высокой всасываемостью а кишечнике, обладают максимальной продолжительностью действия (10-14 дней), выделяются с желчью и затем повторно всасываются в кишечнике

Механизм действия СГ:


1. Усиливают и укорачивают систолу (кардиотоническое действие)
2. Удлиняют диастолу (через n. Vagus)
3. Подавляют возбудимость синусового узла ( возбудимость предсердий и желудочков повышается)
4. Угнетают автоматизм синусового узла, что приводит к урежению сердечного ритма.
5.Замедляют атриовентрикулярную проводимость ( но не влияют на проводимость в ножках пучка Гиса)
6. Суживают сосуды брюшной полости, расширяют сосуды почек, кожи, мозга.
7. Обладают диуретическим действием.
8. Снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, вызывают периферическую вазодилятацию.

ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ: инотропный эффект – положительный, обусловлен угнетением Na+, K+-АТФ-азы. При этом увеличивается уровень внутриклеточного Na+ и в связи с этим – Са++. Са++ устраняет тропомиозиновую депрессию актомиозина, следствием чего и является увеличение силы сокращения миофибрил ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ: Хронотропный эффект – отрицательный. Нормализация ЧСС приводит к уменьшению потребления кислорода миокардом, улучшению питания его во время удлинённой диастолы. В наибольшей степени выражен у дигоксина и дигитоксина. ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ: Дромотропный эффект – отрицательный Способность СГ замедлять AV и синоаурикулярную проводимость за счёт прямого влияния на клетки и волокна проводящей системы и за счёт увеличения активности центра блуждающего нерва. ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ: Батмотропный эффект – положительный. Это способность СГ в токсических дозах повышать возбудимость элементов проводящей системы в предсердиях и желудочках, что приводит к возникновению гетеротопных очагов автоматизма.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ:


В настоящее время известно огромное количество сердечных гликозидов. Однако врачу в повседневной практике достаточно уметь пользоваться тремя препаратами этой группы:
СТРОФАНТИНОМ
ДИГОКСИНОМ
ДИГИТОКСИНОМ

Фармакокинетика СГ


Пути введения
Строфантин - в/в
Дигитоксин – внутрь
Дигоксин – в/в, внутрь

Фармакокинетика СГ


Биоусвоение из ЖКТ
Дигоксин – 60-80%
Дигитоксин – 95-97%

Фармакокинетика СГ


Эффект возникновения:
Строфантин – начало 5-10 минут,
мах – 0,5-1,5 часа
Дигоксин – начало 0,5-1 час (при в/в –10-20мин.),
мах – 1-2 часа.
Дигитоксин – начало 2-3 часа,
мах – 8-12 часов.

Фармакокинетика СГ


Элиминация
Строфантин экскретируется из организма в неизменённом виде
с мочой (60%), и с желчью (40%).
Коэффициент элиминации – 40-50%.
Период полуэлиминации – 1 сутки.
Дигоксин выводится в основном в неизменённом виде с мочой (90%).
Коэффициент элиминации – 20-35%.
Период полуэлиминации – 1,5 суток.
Дигитоксин биотрансформируется в печени и выводится в виде метаболитов с мочой (80%), и с желчью (20%).
Коэффициент элиминации 7-10%.
Период полуэлиминации 7 суток.

Фармакологические эффекты


Увеличение минутного объёма сердца
Разгрузка венозной части большого круга кровообращения и снижение давления в нём.
Увеличение диуреза (в почках усиливается кровоток и процесс фильтрации
Уменьшение отёков
Улучшение кровоснабжения сердца
Улучшение газообмена и устранение отёка лёгких
Устранение одышки и высокого периферического сопротивления сосудов


Параметры


Препарат


Дигоксин*


Дигитоксин


Действие:


В/В


ВНУТРЬ


ВНУТРЬ


начало


5-30


0,5-


1-4 ч.


продолжительность


2 ч.


6-8 ч.


8-14 ч.


пик


1- 4 ч.
5 ч.
8 ч.


6


14 дней


Экстреция,
Метаболизм


Почки (75%)


Печень,
ЖКТ


Уровень в плазме:


-терапевтический


1,0-1,4 мг/мл
>2 мг/мл


20-30 мг/мл


-токсический


>40 мг/мл

Показания к применению:


1.Лечение хронической формы СН, при которой нарушается сократительная функция миокарда (миокардит) или перегрузки сердца «объёмом» (недостаточности клапанов).
При хронической сердечной недостаточности, возникшей в результате перегрузки давлением (АГ, коарктация аорты) эффективность сердечных гликозидов низка!
При хронической сердечной недостаточности диастолической форме (экссудативный перикардит, опухоли миокарда)-отсутствует.
Гликозиды неэффективны и даже способны ухудшать насосную функцию сердца при выраженной диастолической недостаточности


2.Суправентрикулярная тахикардия (предпочтение отдают дигоксину, дигитоксину).
3.Реже – с профилактической целью (при аневризмах и токсикозах)


Показания к применению:

Противопоказания:


интоксикация
AV блокада II ст.и выше аллергические реакции брадикардии менее 50 уд. в минуту гипертрофическая кардиомиопатия


АБСОЛЮТНЫЕ:

Противопоказания:


синдром слабости синусового узла
групповые экстрасистолы
АV блокада I ст. (особенно при РQ более 0,26 сек)
Синдром WPW
ИБС (особенно при инфаркте миокарда)
Гипокалиемия
Гиперкальциемия
Гипертоническое сердце, (особенно если фракция выброса более 40%)
Легочная недостаточность II-III
Состояния, при которых нецелесообразно назначать


ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:


Параметры


Препарат


Дигоксин*


Дигитоксин


Дозировка (мл/сут)


поддерживающая


0,25 - 0,375


0,07-0,1


при мерцательной
тахиаритмии


до 0,5


0,14


у пожилых


0,0625 - 0,125


0,035 - 0,05


Нарушение функции печени


показан


противопоказан


Нарушение функции почек


противопоказан


показан


* концентрацию дигоксина в сыворотке повышают: амиодарон хинидин, верапамил,  β-адренаблокаторы, карведиол

Критерии эффективности СГ


Клинические:
Для больных с СН нормализация частоты сердечных сокращений клинически можно считать достаточным надежным критерием адекватной дигитализации.
Однако у больных с признаками СН терапевтическую эффективность СГ прежде всего следует оценивать по положительному инотропному ответу на препарат.

Критерии эффективности СГ


Инотропный эффект СГ определяется косвенно по улучшению клинической симптоматики (увеличение диуреза, уменьшение отеков, уменьшение размеров печени, улучшение субъективного состояния).

Критерии эффективности СГ


Параклинические:
увеличение интервала РQ ;
оценка интенсивности коронарного кровотока под эндокардом по изменению зубца Т на ЭКГ;
УЗИ сердца;
рентген - исследование

Симптомы интоксикации:


нарушения ритма,
брадикардия
на ЭКГ удлинение интервала PQ, снижение S-T, вслед за ними возникают узловые и предсердные экстрасистолы,
предсердная тахикардия,
атриовентрикулярная блокада,
возобновление сердечной и появление признаков коронарной недостаточности


кардиальные явления интоксикации

Симптомы интоксикации:


анорексия,
тошнота,
рвота,
диарея,
боли в животе.


диспепсические явления:

Симптомы интоксикации:


неврологические явления:


утомление,
головная боль,
мышечная слабость,
расстройство зрения,
нарушение цветоощущения,


появление пятен в поле зрения,
страх,
бред,
галлюцинации,
судороги

Симптомы интоксикации:


тромбоцитопения,
аллергический васкулит,
гинекомастия,
бронхоспазм и другие


крайне редко встречающиеся явления :

Опасно!


Использовать СГ одновременно со следующими препаратами:
диуретиками тиазидового ряда
НПВС, хинидином, сульфаниламидами, гепарином антацидами, аминогликозидами, холестеромином

Клинические аспекты применения сердечных гликозидов при ХСН


ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ


ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ


Улучшающие гемодинамику и клиническую симтоматику:
*повышают ФВ, МОК
*снижают преднагрузку
*усиливают диурез
*урежают ЧСС
Снижают риск госпитализации
- угнетают активность двух нейрогуморальных систем:
*симпатоадреналовой
*ренин-ангиотензивной
- Увеличивают сократительную способность кардиомиоцитов
- Не вызывают толерантности


Не оказывают влияние на выживаемость
-Мало изучено влияние на прогрессирование заболевания
-Высокие дозировки вызывают интоксикацию
-В плацебо-контролируемых исследованиях использовался только дигоксин
-Противопоказаны больным с синдромом WPW

Многоцентровое плацебо-контролируемое исследование DIG (1997) (6800 больных)


Осторожное применение дигоксина в дозах 0,125 – 0,25 мг/сут у больных с ХСН со снижением сократительной способности (фракция выброса менее 45 %) способствует улучшению течения заболевания и не влияет на прогноз.

ДИГОКСИН:


уменьшает выраженность клинических симптомов СН и снижает потребность в госпитализациях
не влияет на выживаемость больных с ХСН
показан всем больным с тахисистолической формой фибрилляции предсердий
при синусовом ритме обычно показан больным III-IV ФК
сочетается с β-блокаторами
для длительного лечения больных с ХСН должен использоваться в не больших дозах (0,125-0,25 мг/сутки)


Основной принцип применения сердечных гликозидов при СН согласно современным стандартам – это длительное применение малых доз дигоксина (0,125-1,25 мг)


перейти в каталог файлов


связь с админом