Главная страница

Хай Г.. Ассистирование при хирургических операц... Книга в других форматах Приятного чтения! Г. А. Хай


Скачать 2,08 Mb.
НазваниеКнига в других форматах Приятного чтения! Г. А. Хай
АнкорХай Г.. Ассистирование при хирургических операц.
Дата16.02.2017
Размер2,08 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаKhay_G__Assistirovanie_pri_khirurgicheskikh_operats.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#13838
страница1 из 28
Каталогid30018188

С этим файлом связано 78 файл(ов). Среди них: CAK_Vozmozhnosti_shkaly_Khanta_Khessa.pdf, 2017.pdf, 1knafo_s_venero_c_eds_cognitive_enhancement_pharmacologic_env.pd, ?art=22597609&format=a4.pdf&lfrom=241867179, The_Greenberg_Rapid_Review_A_Companion_to_the_7th_Edition.pdf, Temporal_bone_dissection_guide-Thieme_2011.pdf, Lazort_G_Guaze_A_-_Vaskulyarizatsia_I_Gemodinamika_Spinnogo_Mozg, Intraoperative_MRI-Guided_Neurosurgery-Thieme_2011.pdf, Лазорт_-_Кровоснабжение_спинного_мозга.doc и ещё 68 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   28


Спасибо, что скачали книгу в бесплатной электронной библиотеке RoyalLib.ru
Все книги автора
Эта же книга в других форматах
Приятного чтения!
Г. А. ХАЙ
Ассистирование при хирургических операциях
Г. А. ХАЙ
АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Compilated by Amadis
http://pda-library.net
ПРЕДИСЛОВИЕ
Традиционным способом обучения хирурга является ассистирование. Ассистент - полноправный член хирургической бригады, и от его работы, знаний и умения, во многом зависит продолжительность, а нередко и качество, и успех самой операции. Ассистирование является необходимым элементом хирургического вмешательства. В фундаментальных руководствах и учебных пособиях по клинической и оперативной хирургии задачам ассистента уделяется определенное внимание. Однако в литературе нет специальных работ, где ассистирование рассматривалось бы как самостоятельная целостная проблема. Данная книга восполняет этот пробел. Автор - доктор медицинских наук профессор ГА.Хай, высококвалифицированный хирург, имеющий большой практический стаж и опыт подготовки хирургических кадров, что позволило ему справиться с трудной задачей: не повторяя курс клинической и оперативной хирургии, полно и систематизированно изложить широкий комплекс разносторонних сведений, которые необходимы ассистенту как активному участнику операции. Книга оригинальна по замыслу и исполнению. Она написана образным языком, легко читается и оставляет наглядное представление о том, что видит, с
чем и в каких обстоятельствах сталкивается хирургическая бригада и что при этом должен делать и чего не должен делать ассистент. Обширный материал представлен на должном научном и методическом уровне и логично разделен на общую и специальную части.
Первая часть посвящена общим проблемам стратегии и тактики хирургической операции, ее планированию и обеспечению, оценке операционного риска и эффективности вмешательства. Оригинальные классификации целей, характера, показаний и оценки исходов вмешательства позволяют связать понятия опасности заболеваний и приемлемой меры операционного риска, что имеет важное методологическое значение в хирургии. Это дает молодому специалисту представление об оперативном вмешательстве, как об особом способе лечения больного, а не только как о комплексе технических манипуляций на тканях и органах человека. Достаточно полно представлены общие обязанности ассистента при выполнении последовательных этапов любой операции, включая описание роли и поведения ассистента, его позиции при разных операциях, техники работы с инструментами и ассистирования при типовых хирургических приемах.
Автор рассматривает особенности ассистирования при различных общих и местных патологических процессах у больных разного возраста, при некоторых конституциональных особенностях пациентов, т. е. при тех условиях, которые накладывают специфический отпечаток на технику операции.
Опасности, подстерегающие хирургическую бригаду при внутрибрюшинных операциях, меры по их распознаванию и предупреждению выделены в специальную главу.
Знание этих опасностей и приемов борьбы с ними необходимо для грамотного ассистента.
Общую часть завершает описание особых условий ассистирования, в том числе при так называемых нештатных ситуациях. Трагические события последних лет - катастрофы, стихийные бедствия - показали, что в таких ситуациях медицинской службе приходится принимать нетрадиционные решения, а хирургам приходится оперировать в непривычных условиях. Знание этих особенностей определяет и роль ассистента, которым в реальной обстановке может оказаться лицо, не имеющее хирургической подготовки. Здесь же немалое внимание уделено проблеме комплектования и слаженной работе хирургической бригады, психологическим аспектам ассистирования, некоторым вопросам профессиональной этики.
Эти сведения могут представить интерес даже для опытных хирургов.
Специальная часть "Техника ассистирования при типовых хирургических операциях" распределена по топографоанатоми-ческому и органному принципу, но в отдельных случаях операции описаны по нозологическому принципу (например, операции при прободной язве, непроходимости кишечника и т. п.). Такая компоновка материала и композиция разделов отличается от традиционной, но в данной работе представляется целесообразной. Также уместны предпосланные описанию техники ассистирования краткие формулировки показаний к операции. Не кажутся лишними и некоторые "подсказки" самому оператору.
Кроме того, представлен достаточно широкий перечень общехирургических операций, в том числе и специализированных, а также ряда неотложных операций на различных областях и органах, которые сегодня обычно выполняются "узкими специалистами". Однако именно общий хирург, особенно в условиях районной больницы, оказывается тем специалистом широкого профиля, для которого при возникновении жизненных показаний к операции не
должно и не может быть запретных или недоступных областей. В равной мере это относится и к ассистенту. Такая постановка вопроса не противоречит курсу на совершенствование специализированной медицинской помощи, но служит воспитанию и подготовке хирурга, способного в необходимых срочных случаях принимать самостоятельные решения, реализовывать их и не зависеть от консультаций и помощи представителей смежных специальностей. Тем не менее в соответствии со сложившейся практикой наибольшее внимание автором уделено хирургии органов брюшной полости - наиболее сложной области, относящейся к компетенции общего хирурга.
Несмотря на то, что эта книга не является руководством по оперативной хирургии, при описании задач ассистента автор неизбежно касается и техники выполнения ключевых этапов различных операций. Он справедливо пишет, что ассистент должен знать не только как надо помогать хирургу, но и что ему следует делать на каждом этапе конкретного вмешательства.
Можно полагать, что если начинающий хирург перед операцией, где ему предстоит роль ассистента, сумеет прочитать соответствующие разделы в этой книге, то он, несомненно, извлечет из нее большую пользу.
"Ассистирование при хирургических операциях" - новая, своевременная и практически значимая книга. Она может быть рекомендована для молодых хирургов и Других врачей хирургического профиля, слушателей курсов усовершенствования врачей, интернов, студентов старших курсов мединститутов.
Заведующий кафедрой факультетской хирургии РГМУ академик РАМН профессор
Б.С.САВЕЛЬЕВ
ОТ АВТОРА
Эта книга не является руководством по оперативной хирургии. Всюду, где описывают технику различных операций, в частности в учебных пособиях, уделяют определенное внимание и задачам ассистента. Тем не менее систематизированного изложения особенностей ассистирования, как необходимого элемента выполнения любого хирургического вмешательства, при котором нужен помощник оператора, я не встречал.
Опыт совместной работы с хирургами различной квалификации - начинающими и мастерами высокого класса - показал, что хорошее ассистирование является своеобразным искусством и от него во многом зависят успех и продолжительность операции. Несмотря на различия в стиле работы разных хирургов, типовые оперативные приемы в известной мере определяют типовые приемы и правила ассистирования. В этой книге сделана попытка изложить эти правила.
Естественно, что в таком изложении неизбежно присутствуют личные установки, опыт, привычки и стиль работы автора, зависящие от школы, хирургического воспитания и черт характера. Сейчас даже трудно сказать, что почерпнуто из литературы по хирургии, что заимствовано у коллег и учителей, а что можно считать собственным опытом. Поэтому, излагая общеизвестные факты, я позволил себе не ссылаться на других авторов и не претендую на авторство при описании оперативных приемов.

Чтение книги предполагает наличие у читателей знаний основ оперативной и клинической хирургии. Несмотря на это, я надеюсь, что она может оказаться небезынтересной не только обучающимся, но и обучающим хирургам.
В заключение хочу выразить глубокую признательность моим рецензентам и коллегам, прочитавшим рукопись в ее первоначальном варианте, сделавшим ряд существенных замечаний и давшим много конструктивных советов по ее улучшению: академику РАМН проф. В.С.Савельеву, чл.-кор. РАМН проф. СА.Симбирцеву, проф. Л.Е.Котовичу, д-ру мед. наук А.Я.Яковлеву, доцентам Ю.Ю.Зубовскому и А.СЛибову, врачам-хирургам
Е.И.Краснову и Ю.Д.Клекову.
Множеством ценных поправок по совершенствованию некоторых специальных разделов рукописи я обязан профессорам В.Н.Васильеву, А.Г.Земской, МА.Репиной,
М.Н.Фаршатову, доцентам В.Н.Нефедову и К.Ф.Товстолесу.
Считаю своим приятным долгом принести благодарность редактору В.Л.Ларину, художникам А.С.Дегтяревой и Ю. В. Ка-тасонову, приложившим немало усилий в работе с рукописью, и моими несовершенными эскизами иллюстраций.
Часть первая. ОСНОВЫ АССИСТИРОВАНИЯ
Светлой памяти учителя Петра Николаевича Острогорского ПОСВЯЩАЮ
Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ: ЭЛЕМЕНТЫ СТРАТЕГИИ И
ТАКТИКИ
Ассистент, как активный член хирургической бригады, должен не только выполнять определенные технические приемы, но и глубоко понимать их смысл и сознательно участвовать в проведении одного из сложнейших лечебных мероприятий - хирургической операции.
Принципиальное отличие оперативного вмешательства от других методов лечения состоит в том, что при операции врач осуществляет непосредственное физическое воздействие на структурные образования организма, расположенные на любой глубине под поверхностью кожи. Таким образом, операция сопровождается нарушением целости кожи и, при необходимости, глубжележащих тканей для доступа к объекту вмешательства.
С этой точки зрения, чрескожные пункции для непосредственного воздействия на объект путем введения лекарственных веществ, для его химической деструкции, для воздействия на него термическими, электрическими или иными физическими факторами также являются хирургическими операциями. Однако только некоторые виды таких пункций требуют участия ассистента, поэтому, говоря об операции, будем далее иметь в виду вмешательства, сопровождающиеся рассечением тканей для доступа к объекту.
Каждая операция является серьезной травмой, так как при этом пациенту наносится большая или меньшая, а при полостных операциях - проникающая ножевая рана. Таким образом, термин "хирургическая агрессия" оказывается здесь наиболее точным и уместным.

Также правомерно понятие "анестезиологическая агрессия". Несмотря на то, что задачей анестезиолога является обеспечение посильной защиты организма пациента от воздействия на его жизненно важные функции хирургической агрессии, он вынужденно использует такие средства и методы, которые сами по себе являются небезопасными для больного: вводит токсичные наркотические вещества, миорелаксанты, осуществляет интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких, катетеризацию крупных вен и др.
Мера хирургической и анестезиологической агрессии определяет объективное существование хирургического и анестезиологического риска любой операции. В дальнейшем будем говорить об операционном риске - понятии, включающем в себя оба компонента вмешательства -хирургический и анестезиологический риск.
Также общепринятыми в хирургии являются понятия стратегии и тактики.
Применительно к конкретному вмешательству будем понимать под стратегией - общий план операции, а под тактикой - наиболее целесообразное выполнение отдельных ее этапов. Ход хирургической операции имеет много аналогий с проведением боевых действий, поэтому я позволю себе иногда использовать и соответствующие термины -там, где они представляются наиболее уместными и отражают суть дела.
1.1. ОПЕРАЦИОННЫЙ РИСК
Будем понимать под операционным риском сумму опасностей, подстерегающих больного в результате вмешательства. Таким образом, операционный риск можно рассматривать как вероятность возникновения такого исхода, который явился непосредственным следствием операции, не будучи ее целью.
Операционный риск-объективно существующая категория, зависящая от сегодняшнего уровня анестезиологии и хирургии, от реальных возможностей предвидеть и предотвратить неблагоприятные воздействия данной хирургической и анестезиологической агрессии на организм конкретного больного. Поэтому факторы, поддающиеся коррекции, но не учтенные при подготовке и проведении операции, следует считать проявлениями недопустимого риска, а факторы, которые не представлялось возможным выявить и учесть,- проявлениями неизбежного риска. О неизбежном риске можно говорить только в том случае, если больной всесторонне обследован, получил полноценную предоперационную подготовку, если операция должным образом обеспечена и выполнена тактически и технически безупречно и если обеспечено полноценное ведение послеоперационного периода. Только в таком случае можно считать возникновение неблагоприятных последствий операции случайным проявлением неизбежного риска. В дальнейшем, говоря об операционном риске, будем иметь в виду именно неизбежный риск.
Существуют различные системы оценки операционного риска. Обычно его разделяют по степеням - от незначительного до чрезвычайного. Так или иначе, операционный риск присущ любому оперативному вмешательству, тем более полостному. Основными общепринятыми факторами риска являются: возраст больного; характер основного хирургического заболевания и его воздействие на гомеостаз; характер и степень компенсации сопутствующих заболеваний;
объем предстоящей операции, ее анестезиологическое обеспечение и возможности интенсивной терапии в послеоперационном периоде. Отсюда становятся понятными границы возможностей снижения операционного риска, которые оказываются не беспредельными.
Так, нельзя изменить возраст больного; далеко не всегда до операции можно восстановить "сорванный" гомеостаз при тяжелом хирургическом заболевании - непроходимости кишечника, перитоните, профузном кровотечении, распадающейся опухоли, обтурационной желтухе, панкреонек-розе, стенозе привратника, кахексии и т. п. Нередко просто нет времени на предоперационную подготовку из-за угрожающего жизни заболевания. Далеко не всегда возможно добиться компенсации тяжелых сопутствующих органических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, легочные, эндокринные и др. Неблагоприятные исходы хирургических операций, особенно у больных пожилого и старческого возраста, в значительной мере зависят от осложнений сопутствующего заболевания, а не только от "чисто хирургических" осложнений самого вмешательства. Тем не менее часто важен сам факт возможной смерти больного после операции, а не ее причина.
Факторами риска, поддающимися в известной мере коррекции, являются объем операции и техника ее выполнения, что имеет непосредственное отношение к предмету изложения. Основным правилом снижения опасности операции является "минимальная травма при максимальной защите организма больного". Уменьшение объема операционной травмы достигается высокой хирургической техникой, снижением неизбежной крово-потери, щадящим отношением к тканям, уменьшением продолжительности операции и возможным уменьшением ее объема. Максимальная защита обеспечивается асептичностью и абластич-ностью вмешательства, полноценной местной анестезией, щаже-нием рефлексогенных зон и, при необходимости, блокированием их местными анестетиками. Это те мероприятия, в выполнении которых роль ассистента достаточно велика. Защита организма больного, обеспечиваемая анестезиологом, и ведение послеоперационного периода здесь не рассматриваются.
Говоря о неизбежном операционном риске, необходимо ответить на вопрос, какая мера риска и в каких случаях является приемлемой, точнее, на вопрос об оправданном и неоправданном риске. Ответ невозможен без определения и классификации показаний к вмешательству.
Общепринято разделять показания к операции на абсолютные, прямые и относительные. При этом под абсолютными обычно понимают жизненные показания
(например, прогрессирующий перитонит), под прямыми - показания к таким операциям, без которых заболевание, не представляющее непосредственной угрозы для жизни, не может быть излечено (например, желчнокаменная болезнь, грыжа), и под относительными - такие показания, при которых операция является методом выбора, но возможно и неоперативное лечение данного заболевания (например, неосложненная язва двенадцатиперстной кишки).
Таким образом, показания к операции зависят от различных факторов

от опасности заболевания для жизни, от его непосредственного или отдаленного прогноза, от темпов его развития и от возможностей его лечения иехирургическими методами. На выбор решения о вмешательстве оказывает воздействие (помимо желания или нежелания больного подвергнуться операции и других соображений субъективного характера) величина
операционного риска. Исходя из этих соображений, обычно формулируют противопоказания к операции как абсолютные и относительные.
К абсолютным противопоказаниям относят такие, при которых летальный исход вмешательства представляется неизбежным. К относительным - такие, при которых летальный исход возможен с некоторой вероятностью. При отсутствии сопутствующих заболеваний, которые могут декомпенсировать-ся в результате операции, у больных молодого возраста практически считают, что противопоказания к операции отсутствуют.
Общепринятой является и формулировка: "риск операции не должен превышать опасности самого заболевания". Однако, хотя она и предполагает численное сопоставление двух опасностей, общепринятой точки зрения на то, как это сделать, не существует.
Очевидно, мера опасности различных заболеваний, при которых хирургическое лечение является единственным или целесообразным методом, неодинакова. Неодинакова по отношению к этим заболеваниям и оценка противопоказаний к вмешательству, так как в понятие операционного риска включаются любые нежелательные последствия операции, а не только непосредственная угроза жизни больного. Так, например, острое респираторное заболевание является абсолютным (хотя и временным) противопоказанием к плановой операции по поводу неущемленной грыжи. При ущемлении же даже острый период инфаркта миокарда оказывается лишь относительным противопоказанием к неотложному вмешательству. Сказанное определяет целесообразность более дифференцированного подхода к формулировке показаний и противопоказаний и к оценке операционного риска. В связи с этим на практике может оказаться приемлемой такая классификация хирургических заболеваний.
I. Угрожающие жизни:
1) с безусловно плохим прогнозом (без лечения):
- быстро прогрессирующие, острые (кровотечение, перитонит, непроходимость кишечника и т. п.);
- медленно прогрессирующие, хронические (злокачественные новообразования);
2) с вероятностным плохим прогнозом:
- обостряющиеся и переходящие в предыдущую группу при обострении
(желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, спаечная болезнь, грыжа, аневризма брюшной аорты, полипоз желудочно-кишечного тракта и др.).
II. Не угрожающие жизни:
1) нарушающие функции органов и систем;
2) нарушающие трудоспособность;
3) болевые синдромы;
4) вызывающие моральный ущерб, снижающие ".качество жизни".
Среди множества хирургических заболеваний, не угрожающих жизни, к 1-й группе можно отнести такие как, например, болезнь Гиршпрунга, бесплодие и др. Ко 2-й группе - демпинг-синдром, гигантские неущемляющиеся грыжи; к 3-й группе - хронический индуративный панкреатит; к 4-й -низкие толстокишечные свищи, выпадение матки и т. п.
Четкую границу между этими характеристиками провести нельзя; в каждом случае преобладает один из перечисленных факторов или они наблюдаются совместно и
оцениваются больными по-разному. В то же время именно эта оценка определяет меру показаний к операции, которая в отличие от заболеваний, угрожающих жизни, здесь не бесспорна.
Если ведущим критерием целесообразности операции при заболеваниях, угрожающих жизни, является возможность обеспечить выживание больного или существенно увеличить продолжительность его жизни (при раке) либо предупредить опасное для жизни обострение хронического заболевания, то критериями целесообразности операции при заболеваниях, не угрожающих жизни, будут такие, как возможность сохранения или восстановления функции органа, сохранения или восстановления трудоспособности, возможность ликвидации или уменьшения болевого синдрома, возможность ликвидации или уменьшения морального ущерба от заболевания. Показателем эффективности таких операций становится не сохранение жизни, а полное или частичное устранение проявлений заболевания.
Проявлениями же операционного риска становятся угроза ухудшения или рецидива, т. е. безуспешность операции, либо ее непосредственный вред, который иногда может выражаться в возникновении нового заболевания - послеоперационной грыжи, кишечного свища и др.
Сказанное дает основание оценить противопоказания к операции таким образом:
- операция не имеет противопоказаний, если цель вмешательства безусловно может быть в принципе достигнута;
- операция имеет относительные противопоказания, если ее цель может быть достигнута лишь с некоторой вероятностью;
- операция абсолютно противопоказана, если ее цель недостижима.
При этом имеются в виду возможности данного учреждения и данной хирургической бригады, а не только уровень современной хирургии и индивидуальные особенности пациента.
Приведенная формулировка противопоказаний к операции применима ко всем заболеваниям, независимо от того, представляют ли они угрозу для жизни. Она в известной мере определяет и выбор метода самой операции. При наличии выбора является безусловно недопустимым риск такой операции, которая, в принципе, может привести к ухудшению или к потере - большей, чем несет в себе само заболевание. Так, неоправдан жизненный риск операции при заболевании, никак не угрожающем жизни больного. Является неоправданным риск такой операции, которая может привести к функциональным нарушениям, в большей степени выраженным, чем они проявляются в результате самого заболевания.
Руководствуясь такой формулировкой, можно определить операционный риск как безусловно оправданный - при отсутствии противопоказаний и как неоправданный - при абсолютных противопоказаниях. Что же касается относительных противопоказаний, то операционный риск будет оправдан, если его величина не превышает опасности самого заболевания. Для хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни больного, мной предложена методика расчета, определяющего предел допустимого риска хирургических операций.
При прогрессирующих заболеваниях с безусловно плохим прогнозом (злокачественные новообразования) предел допустимого риска радикальной плановой операции будет р ? 1 -
А/B
где р - риск операции; А - ожидаемая продолжительность жизни больного при отказе от операции и В - ожидаемая, продолжительность жизни больного в случае успешного ее исхода. Если р » 1 - A/B, то оптимальным решением будет ограничиться паллиативным вмешательством.
При хронических хирургических заболеваниях с вероятностным плохим прогнозом, зависящим от возможного обострения с необходимостью экстренного вмешательства по жизненным показаниям, пределом допустимого риска плановой операции будет р ? rq (1 - tn/tm) где р - риск плановой операции; q -риск экстренной операции в случае возникновения неотложных показаний; r - вероятность возникновения неотложного состояния; tn - время, через которое оно может наступить, и tm -ожидаемая продолжительность предстоящей жизни больного в его исходном возрасте, не зависящая от данного заболевания. Если риск плановой операции превышает указанную величину, то оптимальным является отказ от вмешательства.
Одним из важных факторов, определяющих выбор больным оперативного лечения, является необходимость длительной систематической консервативной терапии (например, при язвенной болезни), тогда как операция может привести к довольно быстрому излечению.
Учет и объективная оценка операционного риска позволяют дифференцированно и объективно оценить результаты произведенных операций, как показатель хирургической деятельности, в отличие от традиционных среднестатистических показателей летальности и осложнений, которые никак не отражают правильности решений хирурга относительно различных категорий больных при разных по своему содержанию патологических состояниях.
Таким образом, оценка показаний и противопоказаний к операции с учетом характера и величины операционного риска является одним из элементов хирургической стратегии.
Немаловажная роль в снижении риска самой операции принадлежит и ассистенту.
В обсуждении этих вопросов до операции и в определении ее объема в процессе вмешательства ассистент принимает посильное участие.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   28

перейти в каталог файлов
связь с админом