Главная страница

Диагностика_и_лечение_гемолитической_болезни_новорожденных._2015_г.. Коллектив авторов Антонов Альберт Григорьевич фгбу Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии


Скачать 1,38 Mb.
НазваниеКоллектив авторов Антонов Альберт Григорьевич фгбу Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
АнкорДиагностика_и_лечение_гемолитической_болезни_новорожденных._2015_г..pdf
Дата30.06.2017
Размер1,38 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаDiagnostika_i_lechenie_gemoliticheskoy_bolezni_novorozhdennykh_2
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#28185
страница1 из 3
Каталогid25096040

С этим файлом связано 59 файл(ов). Среди них: Algoritmy_deystvia_pri_kriticheskikh_situatsiakh_v_anesteziologi, СХЕМА ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНО, 1346_диспансеризация_здоровых(1).docx, Enteralnoe_vskarmlivanie_nedonoshennykh_detey_2015_g.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemorragicheskoy_bolezni_novorozhdennykh_, 366_порядок_оказания_помощи.doc, Zadachi_s_otvetami_PO_PORYaDKU_-_Pediatria.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemoliticheskoy_bolezni_novorozhdennykh_2, Extrennaya_MP_-_Pediatria_-_pasport_stantsii_-_10_06_17.pdf и ещё 49 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3

2
Ассоциация неонатологов
Коллектив авторов
Антонов
Альберт
Григорьевич
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» имени академика В.И. Кулакова
Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник, д.м.н., профессор
Дегтярев
Дмитрий
Николаевич
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» имени академика В.И. Кулакова
Министерства здравоохранения Российской
Федерации, заместитель директора по научной работе, д.м.н., профессор, главный внештатный неонатолог
Минздрава России по ЦФО
Дегтярева
Анна
Владимировна
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» имени академика В.И. Кулакова
Министерства здравоохранения Российской
Федерации, заведующая научно-консультативным педиатрическим отделением, д.м.н.
Карпов Николай
Юрьевич
ГБУЗ Ярославской области «Тутаевская ЦРБ», заведующий акушерским отделением
Карпова Анна
Львовна
ГБОУ ВПО, Ярославский государственный медицинский университет, ассистент кафедры поликлинической терапии и клинической лабораторной диагностики с курсом ОВП ИПДО, к.м.н.
Нароган
Марина
Викторовна
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» имени академика В.И. Кулакова
Министерства здравоохранения Российской
Федерации, ведущий научный сотрудник, д.м.н.
Сенькевич
Ольга
Александровна
ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, д.м.н., профессор
Сон Евдокия
Даниловна
МИ СВФУ им. М.К. Аммосова, к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, общей гигиены и биоэтики, главный внештатный неонатолог Минздрава РС (Я)
Рецензенты:
Афонин Александр Алексеевич - заместитель директора ФГБУ «Ростовский научно- исследовательский институт акушерства и педиатрии" Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации
Чаша Татьяна Валентиновна -
Заведующая отделом неонатологии и клинической неврологии детского возраста ФГБУ "Ивановский НИИ материнства и детства им.
В.Н.Городкова" Минздрава России, главный внештатный неонатолог Департамента здравоохранения Ивановской области, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской
Федерации

3
Ассоциация неонатологов
Содержание стр.
Список сокращений
4 1. Методология
5 2. Определение и ключевые звенья патогенеза ГБН
7 3. Классификация
9 4. Клиническая картина
10 5. Осложнения ГБН
12 6. Диагностика
14 7. Лечение
17 7.1. Общие принципы и алгоритм лечения ГБН в первые 24 часа
7.2.Тактика лечения отечной формы ГБН
17 20 7.3. Консервативная терапия
22 7.4. Оперативное лечение: ОЗПК
24 7.5. Неэффективные и потенциально опасные методы лечения
ГБН
29 8. Профилактика
9. Критерии выписки ребенка с ГБН из стационара
30 30 10. Прогноз
31 11. Список литературы
33 12. Приложения
36

4
Ассоциация неонатологов
Список сокращений
АГ
- антиген
АД
- артериальное давление
АЛТ
- аланинаминотрансфераза
АСТ
- аспартатаминотрансфераза
АТ
- антитело
БЭ
- билирубиновая энцефалопатия
ГБН
- гемолитическая болезнь новорожденных
ГГТ
- гамма-глютамилтранспептидаза
ДВС
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
КОС
- кислотно-щелочное состояние
МКБ
- международная классификация болезней -10
ОБ
- общий билирубин
ОЗПК
- операция заменного переливания крови
ОРИТН
- отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
ОЦК
- объем циркулирующей крови
ПИТН
- палата реанимации и интенсивной терапии новорожденных
СЗП
- свежезамороженная плазма
ФТ
- фототерапия
ЧД
- частота дыхания
ЧСС
- частота сердечных сокращений
ЩФ
- щелочная фосфатаза
Hb
- гемоглобин
IgG
- иммуноглобулин G
IgM
- иммуноглобулин M

5
Ассоциация неонатологов
1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных MEDLINE и EMBASE. Глубина поиска составляла 25 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
 Консенсус экспертов;
 Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается)
Рейтинговая схема для оценки степени обоснованности («силы») рекомендаций представлена в таблице 1.
Таблица 1
Уровни доказательности
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры
РКИ или РКИ с очень низким риском системных ошибок
1+
Качественные мета-анализы, систематические обзоры РКИ с низким риском системных ошибок
1-
Мета-анализы, систематические обзоры РКИ с высоким риском системных ошибок
2++
Систематические обзоры высокого качества исследований типа случай-контроль или когортных исследований.
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском искажающей систематической ошибки
2+
Исследования типа случай-контроль или когортные исследования высокого качества с низким риском искажающей систематической ошибки
2-
Качественные исследования типа случай-контроль или когортные исследования с высоким риском искажающей систематической ошибки
3
Неаналитические исследования, например описания

6
Ассоциация неонатологов отдельных клинических случаев, серии случаев
4
Мнение эксперта
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
Рейтинговая схема оценки степени обоснованности («силы») рекомендаций представлена в таблице 2.
Таблица2
Рейтинговая схема оценки силы рекомендаций
А
Не менее одного мета-анализа, систематического обзора или РКИ, оцененного как 1++ и непосредственно применимого к целевой популяции; или
Доказательная база, состоящая преимущественно из исследований, оцененных как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих одинаковые результаты
В
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2++, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных 1++ или 1+
С
Доказательная база, включающая исследования, оцененные как 2+, непосредственно применимые к целевой популяции и демонстрирующие одинаковые результаты; или
Экстраполированные данные исследований, оцененных как 2++
D
Уровень доказательности 3 или 4; или экстраполированные данные исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Методы валидизации рекомендаций:
 Внешняя экспертная оценка;

7
Ассоциация неонатологов
 Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами.
Получены комментарии со стороны врачей неонатологов из нескольких регионов первого и второго этапов выхаживания новорожденных детей (гг. Москва, Ярославль,
Якутск, Хабаровск, Казань) в отношении доступности, доходчивости и возможности применения рекомендаций в повседневной практике.
Все комментарии, полученные от экспертов, анализировались председателем и членами рабочей группы, вносились изменения с учетом рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка
Предварительная версия была размещена для обсуждения на сайте http://neonatology.pro
, для того, чтобы широкий круг лиц имел возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Степень обоснованности рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-,
2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся в ходе изложения текста рекомендаций.
2. Определение и ключевые звенья патогенеза ГБН
Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) (МКБ-10 – Р55)
– изоиммунная гемолитическая анемия, возникающая в случаях несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам (АГ),

8
Ассоциация неонатологов при этом АГ локализуются на эритроцитах плода, а антитела (АТ) к ним вырабатываются в организме матери [1, 7, 14, 15].
В России в 2013 году ГБН была диагностирована у 0,83% новорожденных.
Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так, иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резус-положительного плода у резус-отрицательной беременной. При иммунологическом конфликте вследствие групповой несовместимости у матери в большинстве случаев определяется O (I) группа крови, а у плода A (II) или (реже) B (III). Более редко ГБН развивается из-за несовпадения плода и беременной по другим групповым (Дафф, Келл, Кидд,
Льюис, MNSs и т.д.) системам крови.
К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам. Если АТ относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам
IgG1, IgG3, IgG4) - они беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного. Антитела подкласса IgG2 обладают ограниченной способностью трансплацентарного транспорта, антитела класса IgM, к которым относятся в том числе
α- и β-агглютинины, не проникают через плаценту.
Реализация ГБН по резус-фактору, как правило, происходит обычно при повторных беременностях, а развитие ГБН в результате конфликта по групповым факторам крови возможно уже при первой беременности. При наличии иммунологических предпосылок для реализации обоих вариантов
ГБН чаще развивается по системе АВО. При этом возникновение гемолиза

9
Ассоциация неонатологов вследствие попадания в кровь ребенка II группы материнских анти-А- антител встречается чаще, чем при попадании в кровь ребенка III группы анти-В-антител. Однако в последнем случае проникновение анти-В-антител приводит к более тяжелому гемолизу, нередко требующему заменного переливания крови [17]. Тяжесть состояния ребенка и риск развития ядерной желтухи при ГБН по АВО-системе менее выражены по сравнению с ГБН по резус-фактору. Это объясняется тем, что групповые антигены А и В экспрессируются многими клетками организма, а не только эритроцитами, что приводит к связыванию значительного количества антител в некроветворных тканях и препятствует их гемолитическому воздействию
[17].
3. Классификация гемолитической болезни новорожденного
В отечественной и зарубежной литературе опубликовано несколько различных классификаций гемолитической болезни плода и новорожденного.
Наиболее известные – классификации акад. Л.С. Персианинова и акад. Г.М.
Савельевой.
Для формулировки окончательного клинического диагноза ГБН у новорожденного рекомендуется следующая классификация:
1. В зависимости от вида иммунологической несовместимости эритроцитов матери и плода, являющегося причиной ГБН, выделяют:
 несовместимость по резус-фактору;
 несовместимость по системе АВО (групповая несовместимость);
 несовместимость по редким факторам крови.
2. По ведущим клиническим проявлениям:
 отечная форма (гемолитическая анемия с водянкой);
 желтушная форма (гемолитическая анемия с желтухой);
 анемическая форма (гемолитическая анемия без желтухи и водянки).

10
Ассоциация неонатологов
Отечная форма ГБН представляет собой наиболее тяжелую форму ГБН.
Анемическая форма ГБН (для которой не характерна патологическая желтуха и водянка) чаще всего соответствует легкой степени тяжести ГБН.
Желтушная форма ГБН может различаться по степени выраженности желтухи
- от легкой до тяжелой степени.
3. По наличию или отсутствию осложнений выделяют:
 осложненную форму (возможные осложнения: ядерная желтуха, синдром сгущения желчи, геморрагический синдром и другие состояния, требующие дополнительного патогенетического лечения);
 неосложненную форму.
В зависимости от причины ГБН, формы и наличия осложнений могут быть использованы следующие коды по МКБ-10:
Р55 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого.
Р55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорождённого.
Р55.1 AB0-изоиммунизация плода и новорождённого.
Р55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорождённого.
Р55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорождённого неуточнённая.
Р56 Водянка плода, обусловленная гемолитической болезнью.
Р56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.
Р56.9 Водянка плода, обусловленная другой и неуточнённой гемолитической болезнью.
Р57 Ядерная желтуха.
Р57.0 Ядерная желтуха, обусловленная изоиммунизацией.
Р57.8 Другие уточнённые формы ядерной желтухи.
Р57.9 Ядерная желтуха неуточнённая.
4. Клиническая картина
1. Отечная форма ГБН - наиболее тяжелая форма, для которой с первых минут жизни ребенка характерны следующие признаки:

11
Ассоциация неонатологов
 в момент извлечения часто выявляются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
 отмечается наличие распространенных отеков, включающих анасарку, асцит, гидроперикард (соответствие отечному синдрому II-III степени);
 выраженная бледность кожи и видимых слизистых; в части случаев - слабовыраженная желтуха;
 гепатомегалия и спленомегалия.
Большинство детей имеют низку оценку по шкале Апгар, в связи с наличием тяжелой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности большинству из них требует проведение комплекса первичных реанимационных мероприятий в родильном зале. Данная форма часто осложняется развитием ДВС-синдрома и шока.
Без раннего начала адекватной интенсивной терапии, включающей раннее проведение частичного обменного переливания крови, нарастание полиорганной недостаточности быстро приводит к смерти новорожденного.
В последние годы, в связи с широким внедрением в практическое акушерство при раннем выявлении гемолитической болезни плода внутриутробных гемотрансфузий, частота встречаемости отечной формы ГБН несколько уменьшилась.
2. Желтушная форма ГБН – выявляется наиболее часто:
 общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии;
 крайне редко при рождении отмечаются желтушно окрашенные околоплодные воды, оболочки пуповины, первородная смазка;
 у части детей при первичном осмотре выявляется умеренно выраженный гепатолиенальный синдром, в то время как у других увеличение пальпаторных размеров печения и селезенки выявляется спустя 6-12 часов после рождения;

12
Ассоциация неонатологов
 во всех случаях характерно раннее развитие желтухи (от момента рождения до 24 часов жизни);
 бледность кожи и видимых слизистых оболочек при рождении умеренная, но в ряде случаев быстро нарастает после рождения;
 степень увеличения печени и селезенки, выявляемая в динамике наблюдения, как правило, коррелирует со степенью снижения концентрации гемоглобина в крови и почасовым приростом билирубина в первые сутки жизни.
Классификация желтушной формы ГБН по степени тяжести представлена в таблице 3 .
Таблица 3
Классификация степени тяжести желтушной формы ГБН
Степень тяжести
Начало желтухи
Билирубин в пуповинной крови
Почасовой прирост билирубина
Легкая
1-2 сутки
< 51 мкмоль/л до 4-5 мкмоль/л
Средняя первые часы
> 68 мкмоль/л
6-10 мкмоль/л
Тяжелая внутриутробно
> 68 мкмоль/л
3. Анемическая форма ГБН - наименее распространенная и наиболее легкая форма заболевания:
 бледность кожных покровов;
 вялость, плохое сосание;
 тахикардия;
 приглушенность тонов сердца;
 систолический шум;
 увеличение печени и селезенки, как правило, при рождении отсутствует; гепатолиенальный синдром выявляется в динамике наблюдения; степень выраженности - умеренная.
5. Осложнения ГБН
1. Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) (МКБ-10 – Р57) – поражение нервной системы,
возникающее вследствие повреждения

13
Ассоциация неонатологов неконъюгированным билирубином нейронов, составляющих ядра головного мозга. Как правило, развивается в период с 4-х по 7-10 сутки жизни, исторически выделяют 4 фазы течения БЭ:
 1 фаза – билирубиновая интоксикация. Появляется в первые часы заболевания, длительность 1-2 дня. Нарастает интоксикация, вялость, срыгивания, рвота, приступы апноэ. Снижение мышечного тонуса и аппетита, отказ от пищи, бедность движений и эмоциональной окраски крика
(монотонный крик), неполная выраженность рефлекса Моро (первая его фаза), патологическое зевание, «блуждающий взгляд», автоматические жевательные движения губами. При оказании немедленной помощи (ОЗПК) возникшие изменения обратимы.
 2 фаза – спастическая. Начало - 3-4 сутки жизни/заболевания. Появление классических признаков ядерной желтухи - поза «легавой собаки»
(вынужденное положение тела с опистотонусом,
«негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями), запрокидывание головы, ригидность затылочных мышц, гипертонус мышц, гиперестезии, судорог, периодическое возбуждение и резкий «мозговой» крик, выбухание большого родничка; исчезают рефлекс Моро и видимая реакция на сильный звук, сосательный рефлекс; апноэ, брадикардия, глазодвигательная симптоматика
(нистагм, симптом Грефе, симптом заходящего солнца). Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер.
 3 фаза – мнимого благополучия. Продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Развивается на 2-3 месяце жизни. Снижается интенсивность спастики, резко уменьшается желтуха.
 4 фаза – период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно 3-5 месяц жизни). Характерны грубые органические изменения ЦНС, спастические парезы и параличи, грубая глазодвигательная симптоматика, снижение слуха, отставание в развитии, гипоплазия зубной эмали молочных зубов [26].

14
Ассоциация неонатологов
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом