Главная страница
qrcode

лаб.раб №3.3 Павлова. Лабораторная работа 3 Справка для получения путевки Павлова Александра Вадимовна Справка для получения путевки


Скачать 28.32 Kb.
НазваниеЛабораторная работа 3 Справка для получения путевки Павлова Александра Вадимовна Справка для получения путевки
Дата20.05.2020
Размер28.32 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлалаб.раб №3.3 Павлова.docx
ТипЛабораторная работа
#87218
Каталог



.


.

.

.



.

.

.




Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности


Сопутствующие заболевания

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения



перейти в каталог файлов


Лабораторная работа №3.3. «Справка для получения путевки»
Павлова Александра Вадимовна



Справка для получения путевки*

от « »_ 20 года №

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение


Выдана

Заполняется полностью фамилия имя отчество

Пол 2.1. Мужской 2.2. Женский 3. Дата рождения


.

.

(отметить нужное символом «») число месяц год

Адрес

(адрес постоянного места проживания, телефон)

Идентификационный номер в системе ОМС






Регион проживания

Ближайший регион

(код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

Климат в месте проживания 9. Климатические факторы в месте проживания


Код льготы

(код см. на обороте) (код см. на обороте)


13. Сопровождение**


(отметить символом «» при необходимости сопровождения)

Документ, удостоверяющий право на получение наборов
Заполняется только для граждан получателей социальных услуг

.

.

2

0


социальных услуг Номер Серия Дата выдачи

СНИЛС



Страховой номер индивидуального лицевого счета

№ истории болезни или амбулаторной карты


Диагноз Коды МКБ-10

Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий

.



связь с админом