Главная страница
qrcode

Лечение заболеваний височно


НазваниеЛечение заболеваний височно
Анкорokeson glava 1 2.doc
Дата28.10.2016
Размер1,62 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаokeson_glava_1_2.doc
ТипДокументы
#2723
страница11 из 13
Каталог
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

36

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Влияниевысшихцентров

Как ранее упоминалось, ствол и кора функционируют вместе, чтобы оценить входящие импульсы. Хотя кора является главным определителем действия, ствол отвечает за поддержание гомеостаза и контроля нормальных подсознательных функций организма. Внутри ствола находится пул нейронов, которые контролируют ритмичную мышечную активность, такую как дыхание, хождение и жевание. Этот пул нейронов вместе называется центральный модельный генератор (ЦМГ). ЦМГ отвечает за точное время активности между антагонистическими мышцами с тем, чтобы можно было осуществлять специфические функции. Во время жевания, например, ЦМГ инициирует сокращение надподъязычных мышц и подподъязычных мышц в точное время, когда поднимающим мышцам говорят расслабиться. Это позволяет рту раскрыться и принять пищу.

Далее ЦМГ инициирует сокращение поднимающих мышц, расслабляя надподъязычные и подподъязычные мышцы и закрывая рот. Этот процесс повторяется до тех пор, пока размер частиц пищи достаточно мал, чтобы их можно было легко глотать. Чтобы ЦМГ был наиболее продуктивным, он должен получать постоянный сенсорный входящий сигнал из жевательных структур. Следовательно, язык, губы, зубы и пародонтальные связки постоянно посылают назад информацию, которая позволяет ЦМГ определить наиболее подходящее и продуктивное жевательное движение. Когда найдена продуктивная жевательная модель, которая минимизирует повреждение любой структуры, оно заучивается и повторяется. Эта заученная модель называется мышечный энграм.

Следовательно, о жевании можно думать, как об исключительно сложной рефлекторной активности, которая первично контролируется ЦМГ с входящим сигналом от многих сенсорных рецепторов. Как и другая рефлекторная активность, жевание является подсознательной активностью, которую можно привести под сознательный контроль в любое время. Дыхание и хождение являются другими видами рефлекторной активности, которые в общем происходят на подсознательном уровне, но могут быть взята под сознательный контроль волей. Процесс жевания обсуждается детальнее далее в этой главе.

Влияние высших центров на мышечную функцию

В целом, когда раздражитель посылается в ЦНС, происходит очень сложное взаимодействие для определения правильной реакции. Кора при влиянии от гипоталамуса, ЦМГ, лимбических структур, ретикулярной формации и гипоталамуса определяет действие, которое будет предпринято в плане направления и интенсивности. Это действие часто почти автоматическое, как это происходит при жевании. Хотя пациент осведомлен о нем, не существует никакого активного участия в его осуществлении. В отсутствии любого значительного эмоционального состояния действие обычно предсказуемо и продуктивно выполняет задание. Однако, когда у человек испытывает выраженные эмоциональные состояния, такие как страх, тревога, фрустрация или гнев, могут произойти следующие главные изменения мышечной активности:

  1. Увеличение эмоционального стресса возбуждает лимбические структры и гипоталамус, активируя у-эфферентную систему. При этом повышенная у-эфферентная активность вызывает сокращение интрафузальных волокон, приводя к частичному растяжение сенсорных областей мышечных веретен. Когда веретена частично растянуты, необходимо меньшее растяжение всей мышцы, чтобы вызвать рефлекторное действие. Это влияет на миотатический рефлекс и в конечном счете приводит к увеличению мышечного тонуса. Мышцы становятся более чувствительными к наружным раздражителям, что часто ведет к дальнейшему повышению мышечного тонуса. Эти условия ведут к повышению внутрисуставного давления в ВНЧС.

  2. Повышение у-эфферентной активности может также увеличить подобную мышечную активность. Ретикулярная формация при влиянии от лимбической системы и гипоталамуса может создать дополнительную мышечную активность, не относящуюся к выполнению отдельного задания. Часто такая активность принимает роль нервных привычек, таких как откусывание ногтей или карандаша, стискивание зубов или бруксизма. Как обсуждается в гл.7, эта активность может иметь большой эффект на функционирование жевательного аппарата.

37

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Главные функции жевательного аппарата

Нейроанатомия и физиология, которые обсуждены, дают механизм, которым выполняются важные функциональные движения нижней челюсти. Тремя главными функциями жевательного аппарата являются жевание, глотание и речь. Вторичные функции помогают в дыхании и выражении эмоций. Все функциональные движения - это высоко координированые, сложные нейро-мышечные действия. Сенсорный входящий сигнал от структур жевательного аппарата (например, зубов, пародонтальных связок, губ, языка, щек, неба) воспринимается и интегрируется в ЦМГ с существующими рефлекторными действиями и заученными мышечными энграмами для достижения желаемой функциональной активности. Поскольку окклюзия зубов играет главную роль в функционировании жевательного аппарата, правильное понимание динамики этой главной функциональной деятельности очень важно.

ЖЕВАНИЕ

Жевание определяется как акт разжевывания пищи. Оно представляет первую стадию пищеварения, когда пища измельчается на мелкие частицы для облегчения проглатывания. Чаще всего это приятная деятельность, которая использует чувства вкуса, прикосновения и запаха. Когда человек голоден, жевание - это приятная и удовлетворяющая деятельность. Когда желудок полон, обратная связь ингибирует эти положительные чувства.

Жевание может иметь расслабляющий эфсрект путем уменьшения мышечного тонуса и возбуждающих видов активности. Оно описывается как имеющее смягчающее качество. Это сложная функция, которая использует мышцы, зубы и пародонтальные поддерживающие структуры, а также губы, щеки, язык, небо и слюнные железы. Это функциональная активность, которая в целом автоматическая и практически непроизвольная. Однако, когда необходимо, ее можно легко взять под волевой контроль.

Жевательноедвижение

Жевание состоит из ритмичных и хорошо контролируемых смыканий и размыканий верхних и нижних зубов. Эта деятельность находится под контролем ЦМР, расположенного в стволе. Полное жевательное движение имеет то, что описано как каплевидное движение. Его можно разделить на открывающее и закрывающее движение. Закрывающее движение еще далее можно разделить на фазу раздавливания и сЬазу измельчения (рис.2.7). Во время жевания похожие жевательные движения повторяются снова и снова когда пища размельчается.



Рис. 2.7. Фронтальный вид жевательного движения.

Когда движение нижней челюсти отслеживается во фронтальной плоскости во время одного жевательного движения, происходит следующая последовательность: в фазе размыкания она опускается вниз из положения смыкания до точки, где резцовые края зубов отстоят друг от друга на расстоянии 16-18 мм. Затем она движется латерально на 5-6 мм от средней линии, когда начинается закрывающее движение. Первая йэаза закрытия удерживает пищу между зубами и называется фаза раздавливания. Когда зубы приближаются один к другому, боковое

38

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

смещение уменьшается, так что когда зубы разделены всего на 3 мм, челюсть занимает положение только на 3-4 мм латерально от начальной точки жевательного движения. В этой точке зубы расположены так, что щечные бугры нижних зубов находятся почти прямо под щечными буграми верхних зубов на стороне, в которую нижняя челюсть сместилась. Когда нижняя челюсть продолжает закрываться, болюс пищи задерживается между зубами. Начинается фаза измельчения. Во время фазы измельчения нижняя челюсть выводится окклюзионными поверхностями зубов назад в ПМО, которое заставляет скаты бугров проходить поперек один другого, позволяя перетирание болюса пищи.

Если проследить движение резца нижней челюсти в сагитальной плоскости во время типичного жевательного движения, будет видно, что во время фазы открытия нижняя челюсть движется слегка вперед (рис.2.8). Во время фазы закрытия она следует слегка задней траектории, заканчивая переднее движение назад от максимального положения смыкания. Объем переднего движения зависит от способа контакта передних зубов и стадии жевания.



Рис. 2.8. Жевательное движение в сагитальной плоскости рабочей стороны. Во время закрытия резец двигается немного впереди от положения интеркуспации (IP) и затем возвращается в слегка заднее положение. Траектория первого моляра показана на стороне, в которую челюсть движется (рабочая сторона). Моляр начинается с переднего движения во время фазы открытия и более заднего движения во время закрытия. Мыщелок рабочей стороны также движется назад во время закрывающего движения (а) до финального закрытия, когда он смещается вперед в ПМО.

На ранних стадиях часто необходимо «разрезание» пищи. Во время разрезания нижняя челюсть проходит вперед значительное расстояние, зависящее от выравнивания и положения противолежащих резцов. После того, как пища разрезана и доставлена в рот, необходимо движение меньше вперед. На более поздних стадиях жевания раздавливание болюса сконцентрировано на передних зубах и происходит очень мало переднего движения. Однако, даже во время поздних стадий жевания, фаза открытия больше спереди, чем фаза закрытия.

Движение первого моляра нижней челюсти в сагитальной плоскости во время типичного жевательного движения варьирует в зависимости от стороны, на которой человек жует. Если нижняя челюсть двигается на правую сторону, тогда правый первый моляр двигается по траектории, подобной таковой у резца. Другим словами, моляр двигается слегка вперед во время фазы открытия и закрывается на слегка задней траектории, двигаясь вперед во время конечного закрытия, когда зуб смыкается. Мыщелок на правой стороне следует этой же

39

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

траектории, закрываясь в слегка заднем положении с конечным передним движением в ПМО (рис.2.8).

Если проследить за моляром на другой стороне, будут видно, что он следует по другому
пути. Когда нижняя челюсть двигается в правую сторону, левый нижний моляр опускается
почти вертикально с небольшим передним или задним движением до тех пор, пока не
произойдет полной открывающей фазы. После закрытия нижняя челюсть двигается вперед
слегка
, и зуб возвращается почти напрямую в ПМО (рис.2.9). Мыщелок на левой стороне также
следует траектории, подобной таковой моляра. Никакого конечного переднего движения не
происходит в положение смыкания на траектории либо моляра, либо мыщелка.



Рис. 2.9. Жевательное движение в сагитальной плоскости на нерабочей стороне. Первый моляр вначале опускается из положения интеркуспации (IP) почти вертикально с очень малым передним или задним движением. Конечная стадия закрывающего движения также почти полностью вертикальная. Мыщелок на нерабочей стороне движется впереди во время открытия и следует почти по той же траектории при возвращении. Мыщелок нерабочей стороны никогда не находится сзади от ПМО.

Как и при переднем движении, величина бокового движения нижней челюсти зависит от стадии жевания. Когда пища первоначально кладется в рот, величина бокового движения большая и затем становится меньше, когда пища измельчается. Величина бокового движения также варьирует в зависимости от консистенции пищи (рис.2.10). Чем тверже пища, тем более боковым становится закрывающее движение. Твердость пищи также имеет эффект на число жевательных движений до того, как начинается глотание. Интересно, что у некоторых людей число жевательных движений не изменяется при изменении структуры пищи. Это может говорить о том, что для некоторых людей на ЦМГ меньше влияет сенсорный входящий сигнал и больше мышечные энграмы.

40


Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby




Рис. 2.10. Жевательное движение (фронтальный вид). Жевание моркови (В), видимо, создает более широкое движение, чем жевание сыра (А). Жевание резинки (С) создает еще более широкое движение.

Хотя жевание может происходить с двух сторон, примерно 78% наблюдаемых людей имеет предпочтительную сторону, где происходит большая часть жевания. В норме это сторона с самым большим числом зубных контактов во время бокового скольжения. Лица, у которых, по-видимому, нет предпочтения, просто меняют одну сторону на другую. Как упомянуто в гл.1, жевание на одной стороне ведет к неравной нагрузке ВНЧС. При нормальных условиях это не создает никаких проблем из-за стабилизирующего эффекта верхних боковых крыловидных мышц на диски.

Зубныеконтактывовремяжевания

Ранние исследования говорили о том, что зубы фактически не контактируют во время жевания. Обсуждалось, что пища между зубами вместе с быстрой реакцией нейро-мышечной системы подавляет зубные контакты. Однако, другие исследования показали, что контакты зубов действительно происходят по время жевания. Когда пища первоначально кладется в рот, происходит мало контактов зубов. Когда порция пищи размельчается, частота контактов зубов возрастает. В конечной фазе жевания непосредственно перед глотанием, контакты происходят во время каждого жевательного движения.

Обнаружены 2 типа контактов: скользящие контакт, который происходит, когда бугорные склоны проходят один рядом с другим во время фазы открытия и измельчения, и единичный контакт, который происходит в положении максимального смыкания. По-видимому, все люди имеют некоторую степень скользящих контактов. Было обнаружено, что средний процент скользящих контактов, которые происходят во время жевания, равен 60% во время фазы измельчения и 56% во время фазы открытия.

Средняя длительность времени контакта во время жевания равна 193 мсек. Ясно, что эти контакты влияют или даже диктуют фазы первоначального открытия и конечного измельчения во время жевательного движения. Показано, что окклюзионное состояние может повлиять на все жевательное движение. Во время жевания качество и количество контактов зубов постоянно передают информацию назад в ЦНС относительно характера жевательного движения. Этот механизм обратной связи позволяет изменять жевательное движение в соответствии с видом пережевываемой пищи. В целом, высокие бугры и глубокие ямки способствуют преимущественно вертикальному жевательному движению, а уплощенные и стершиеся зубы способствуют более широкому жевательному движению. Когда задние зубы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

перейти в каталог файлов


связь с админом