Главная страница

Лечение заболеваний височно


Скачать 1,62 Mb.
НазваниеЛечение заболеваний височно
Анкорokeson_glava_1_2.doc
Дата28.10.2016
Размер1,62 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаokeson_glava_1_2.doc
ТипДокументы
#2723
страница13 из 13
Каталогid206344190

С этим файлом связано 51 файл(ов). Среди них: ?art=21162135&format=a4.pdf&lfrom=241867179, Договор аренды квартиры.doc, Arnaldo_Castellucci_Endodontics_volume_tom_2.pdf, spirty.pdf, Khorkhe_Bukay_Lyubit_s_otkrytymi_glazami.pdf, Osho_Osoznannost.pdf и ещё 41 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

Механизмы боли рото-лицевой области

Боль - физическое чувство, связанное с травмой или заболеванием - является исключительно сложным нейро-физиологическим процессом. При поверхностном рассмотрении она выглядит просто защитным рефлекторным механизмом, предупреждающим человека об опасности или повреждении. Она, конечно, действует этим способом, как можно видеть, когда человек касается горячего предмета и рефлекторно одергивает руку (ноцицептивныи рефлекс), но это, очевидно, не единственный вид боли. Часто боль ощущается в организме спустя долгое

46

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5е1 edition, Mosby

время после получения травмы. Следовательно, избегание или защита от повреждения не подходит как единственное объяснение.

МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ

В течение многих лет считалось, что степень и число раздраженных ноцицепторов были ответственны за интенсивность боли, воспринимаемой ЦНС. Однако это не считается правильным клинически. У некоторых пациентов небольшие травмы создают большую боль. У других только легкая боль бывает при гораздо большей травме. Когда боль была изучена, стало все более ясно, что степень страдания не связана напрямую со степенью повреждения ткани. Вместо этого, степень страдания больше относится к воспринимаемой угрозе травмы и величине внимания, уделяемого травме.

Когда этот феномен впервые поняли, он определил современные теории боли. В 1965 году теория контроля ворот модуляции боли была разработана для объяснения феномена, и в 1978 году теория была модифицирована. Модулирование боли означает, что импульсы от вредоносного раздражения, которые первично переносятся афферентными нейронами от ноцицепторов, могут быть изменены до того, как они достигают коры для распознания. Это изменение (модуляция) сенсорного входного сигнала может происходить, когда первичные нейронные образуют синапс с интернейроном, когда он первоначально входит в ЦНС или когда входящий сигнал поднимается в ствол или кору. Это влияние может иметь возбуждающий эффект, который усиливает вредоносный раздражитель, или он может иметь ингибирующий эффект, который уменьшает раздражитель.

Состояния, которые влияют на модуляцию вредоносного входного сигнала, могут быть либо психологическими, либо физическими. Психологические факторы относятся к эмоциональному состоянию человека (счастлив, печален, доволен, депрессирован). Кроме того, первичные условия влияют на реакцию человека на вредоносный раздражитель. Физические факторы (отдыхающий или утомленный) также влияют на модуляции боли. Воспаление ткани и гиперемия имеют тенденцию усиливать ощущение боли. Таким же образом, длительность раздражителя имеет тенденцию влиять на боль возбуждающим образом. Другими словами, чем длительнее ощущается раздражитель, тем сильнее становится боль.

Для клинициста важно различать разницу между 4 понятиями:

  1. Ноцицепция относится к вредоносному раздражителю, происходящему из сенсорного рецептора. Эта информация переносится в ЦНС первичным нейроном.

  2. Боль является неприятным чувством, воспринимаемым корой, обычно как результат входящего ноцицептивного сигнала. Однако, наличие ноцицептивного сигнала не всегда связано близко с болью. Как ранее упоминалось, ЦНС имеет способность изменять и модулировать ноцицептивный входящий сигнал до того, как он достигнет коры для распознания. Следовательно, ноцицептивный входящий сигнал, поступающий в ЦНС, может быть модифицирован таким образом, что кора никогда не воспримет его как боль. Эта способность ЦНС модулировать вредоносное раздражение является исключительно важной функцией. Как обсуждается далее в этой главе, модуляция ноцицептивного входящего сигнала может как усиливать, так и ослаблять восприятие боли.

  3. Слово «страдание» относится к тому, как человек реагирует на восприятие боли. Когда боль воспринимается корой, начинается очень сложное взаимодействие многих факторов. Факторы, такие как переживание, ожидание, воспринимаемая угроза травмы и внимание, привлекаемое к травме, определяют до какой степени человек будет страдать. Следовательно, страдание может не быть пропорционально отнесено к ноцицепции или боли. Пациенты, испытывающие мало боли, могут сильно страдать, а другие со значительной болью могут страдать меньше.

  4. Болевое поведение относится к зрительным и слуховым действиям, которые сообщают другим о страдании. Болевое поведение является единственной коммуникацией, которую клиницист воспринимает относительно болевого переживания. Это поведение настолько индивидуально, насколько сами люди.

Клиницист должен понимать, что информация, передаваемая пациентом врачу, не является ни ноцицепцией, ни болью, ни страданием. Пациент передает только свое болевое поведение. Однако именно через эту коммуникацию клиницист должен вникнуть в проблему пациента, чтобы попытаться купировать болевое расстройство. Часто это трудная задача.

47

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

Организм имеет, как минимум, 3 механизма, которыми боль может быть модулирована: система неболевого кожного раздражения, система переменного болевого раздражения и психологическая модулирующая система.

Системанеболевогокожногораздражения

Нервные волокна, несущие информацию к ЦНС (например, афферентные волокна), имеют различную толщину. Как упомянуто ранее, чем больше диаметр волокна, тем быстрее импульсы, которые оно. переносит, будут следовать. Афферентные волокна разделяются на 4 главные группы по размеру: I (а и б), II, III и IV. В другой системе используются стандартные заглавные буквы греческого альфавита; А альфа, А бета, А дельта и С. А дельта и С являются главными проводниками боли. Волокна А проводят чувство прикосновения, движения и положения (проприоцепция). Есть постулат, что если крупные волокна раздражать одновременно с мелкими, крупные волокна будут маскировать входящий сигнал к ЦНС от мелких. Согласно этой теории, чтобы эффект был большим, раздражение крупных волокон должно быть постоянным и ниже уровня боли. Эффект немедленный и обычно уменьшается после того, как раздражение крупных волокон прекращается.

Вредоносный входящий сигнал, который достигает спинного мозга, можно также изменить практически в каждом синапсе восходящего коркового пути. Модуляция боли приписывается различным структурам, которые вместе называются нисходящей ингибирующеи системой. Нисходящая ингибирующая система играет исключительно важную роль в ЦНС. Сейчас хорошо понимают, что ЦНС получает постоянную серию сенсорных импульсов из всех структур организма. Сенсорный входящий сигнал происходит из ганглий заднего корешка и может восприниматься как болевой. Одной из ролей нисходящей ингибирующеи системы является модулировать входящий сигнал так, чтобы он не воспринимался корой как боль. Об этой системе можно думать как о внутреннем анальгезирующем механизме. По-видимому, нисходящая ингибирующая система использует несколько нейротрансмиттеров, наиболее важным из которых является серотонин. Вероятно, эта система также играет важную роль в . других функциях ствола, которые обсуждались ранее.

Нисходящая ингибирующая система помогает стволу активно подавить входящий сигнал к коре. Важность этой функции становится очевидной, если посмотреть на процесс сна. Чтобы человек спал, ствол и нисходящая ингибирующая система должны полностью подавить сенсорный сигнал (например, звук, взгляд, прикосновение) к коре. Без хорошо функционирующей нисходящей ингибирующеи системы это было бы невозможно. Вероятно, что плохо функционирующая ингибирующая система позволит нежелательному сигналу подняться до коры и быть воспринятым как болевой. При этом состоянии боль воспринимается в отсутствии вредоносного раздражения. Это то, что обычно видят в центрах лечения хронической боли. Другими словами, пациенты говорят о значительной боли в отсутствии явной причины.

Чрезкожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) является примером безболевой кожной раздражающей системы, которая маскирует чувство боли. Постоянные подпороговые импульсы в крупных нервах рядом с местом травмы или другими поражениями блокируют входящий сигнал от более мелких нервов, не позволяя болевым раздражителям достичь мозга. Когда ЧЭНС прекращается, однако, боль обычно возвращается. Использование ЧЭНС при лечении определенных болевых состояний обсуждается в гл.11.

Системапеременногоболевогораздражения

Другой тип системы модуляции боли можно получить путем раздражения областей организма, которые имеют высокие концентрации ноцицепторов и низкий электрический импеданс. Раздражение этих областей может уменьшить боль, ощущаемую в отдаленном месте. Это уменьшение происходит из-за высвобождения эндогенных опоиодов, называемых эндорфинами. Эндорфины являются поли пептидам и, синтезируемыми в организме, которые, по-видимому, имеют такие же мощные эффекты, как (возможно, мощнее, чем) таковые морфина на уменьшение боли.

Выявлены 2 основных типа эндорфинов: энкефалины и [3-эндорфины. Энкефалины, по-видимому, высвобождаются в спинномозговую жидкость и, следовательно, действуют быстро и

48

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

местно, уменьшая боль, р-Эндорфины высвобождаются как гормоны гипофизом в кровоток. Они медленнее действуют, чем энкефалины, но их эффект длится дольше.

Чтобы эндорфины высвободились, по-видимому, определенные области организма должны быть попеременно раздражены до уровня боли. Это основа акупунктуры; игла, помещенная в конкретную область организма с высокой концентрацией ноцицепторов и низким электрическим импедансом, поворачивается примерно 2 раза в секунду, чтобы создать переменный низкий уровень боли. Раздражение высвобождает определенные энкефалины в спинномозговую жидкость, и это уменьшает боль, которую ощущают в тканях, иннервируемых этой областью.

р-Эндорфины высвобождаются в кровоток физическими упражнениями, особенно продолжительные упражнениями, что может объяснить, почему стайеры часто испытывают эйфорическое чувство после забега. Поскольку они высвобождаются в кровоток, р-эндорфины создают эффект, который более генерализован по организму и длится дольше, чем у энкефалинов.

Психологическаямодулирующаясистема

В настоящее время способ, которым психологическая модулирующая система функционирует, плохо понятен. Однако, считается, что она оказывает большое влияние на страдание, которое человек испытывает. Например, определенные психологические состояния затрагивают боль (некоторые положительно и некоторые отрицательно). Повышенный уровень эмоционального стресса может строго коррелировать с повышение уровня боли. Другими состояниями, которые услиливают боль, по-видомому, являются тревога, страх, депрессия и отчаяние. Конечно, количество внимания, привлекаемое к травме, может значительно повлиять на страдание. Пациенты, которые посвящают слишком много внимания боли, вероятно, страдают больше. Отвлечение, такое как психологическая и физическая активность, зачастую полезно для уменьшения боли. Психологические состояния, такие как уверенность, убежденность, спокойствие и безмятежность, следует приветствовать. Раннее кондиционирование и опыт также влияют на степень боли. Физиологическая модулирующая . система обсуждается в дальнейших главах.

Обоснование

После того, как концепция болевого модулирования стала понята, легко видеть, что боль -это значительно больше, чем просто чувство или рефлекс. Боль является конечным результатом процесса, который изменяется между точкой ее происхождения (ноцицепторы) и его конечным пунктом (корой) как физическими, так и психологическими факторами, Она может быть лучше всего описана скорее как переживание, чем просто чувство, особенно, когда она большой продолжительности. Болевой опыт (и в конечном счете - страдание) может быть наиболее важным соображением при лечении пациентов.

ТИПЫ БОЛИ

Чтобы лучше понимать и лечить боль, клиницист должен быть способен отличать источник боли от места боли. Место боли является областью, где пациент ее чувствует. Источник боли является местом, из которого она действительно происходит. Практикующие врачи могут пытаться предположить, что эти места одинаковы, но это не всегда так. Боль, у которой место и источник одинаковы, называется первичной болью. Первичную боль легко понять, потому что это наиболее распространенный тип боли. Хорошим примером была бы зубная боль, при которой пациент говорит, что он чувствует боль в конкретном зубе, и осмотр показывает, что у зуба есть кариозное поражение, которое вызывает боль. (В этом случае место и источник боли одинаковы).

Однако, не вся боль первичная, и это делает лечение жевательных расстройств проблемой. В некоторых случаях место и источник боли находятся в разных местах. Другими словами, то, где пациент чувствует боль - не то место, из которого боль исходит. Это гетеротопная боль. Существует 3 типа гетеротопной боли:

1. Центральная боль. Когда опухоль или другая патология присутствует в ЦНС, боль часто ощущается не в ЦНС, а в периферических структурах. Например, некоторые опухоли мозга

49

Management of Temporomandibular Disorders and Ocdusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

могут давать боль в шее, плече или руке. Эту боль часто сопровождают системные симптомы - тошнота, мышечная слабость, онемение и расстройства равновесия.

  1. Спроекцированная боль. При этом типе неврологические расстройства вызывают болевые ощущения, чтобы заглушить периферические расстройства в том же самом нервном корешке, который вовлечен в расстройство. Например, спроецированная боль была бы от защемления нерва в шейной области, что создает боль, которая ощущается как идущая вдоль руки к кисти и пальцам.

  2. Отраженная боль. В этом типе боль ощущается не в пораженном нерве, а в других ветвях этого нерва или даже в совершенно другом нерве. Примером является сердечная боль. Когда у пациента инсЬаркт миокарда (сердечный приступ), боль часто ощущается в шее и нижней челюсти, идущая скорее в левую руку, чем в область сердца.

Отраженная боль не является бессистемной болью, а, по-видимому, следует 3 клиническим правилам:

  1. Наиболее часто отраженная боль встречается в пределах одного нервного корешка, переходя от одной ветви к другой (например, моляр нижней челюсти, отражающий боль к моляру верхней челюсти). В данном случае третья ветвь пятого ЧМН (тройничного) отражает боль во вторую ветвь того же нерва. Это часто происходит при зубной боли. В целом, если боль отражается в другую ветвь того же нерва, это делается «ламинированным» образом. Это означает, что резцы отражают боль в резцы, премоляры -в премоляры, моляры - в моляры на той же стороне рта. Другими словами моляры не отражают боль на резцы или резцы - на моляры.

  2. Иногда отраженную боль можно чувствовать вне нерва, ответственного за него. Если это происходит, она обычно ближе к головному концу (не каудально!).

  3. В области тройничного нерва отраженная боль никогда не пересекает среднюю линию, если только она не начинается на средней линии. Например, боль в правом ВНЧС никогда не переходит в левый ВНЧС. Однако, это не так в шейной области и ниже. Шейно-спинальная боль может отражаться через среднюю линию, хотя обычно она остается на той же стороне, что и источник.

Гетеротопная боль является частой находкой при болевых проблемах головы и шеи. Чтобы лечение было эффективным, оно должно быть направлено на источник, а не на место боли. Когда имеют дело с первичной болью, это не является проблемой, поскольку место и источник одни и те же. При гетеротопной боли, однако, частой ошибкой является лечить место боли, и это никогда не поможет разрешить болевую проблему. Примером таких неправильно направленных усилий было бы лечение зубов при боли в челюсти у пациента с сердечным приступом. Клиницист должен помнить, что лечение должно быть направлено на источник, а не на место.

Другим правилом, о котором клиницист должен помнить, является то, что местная провокация источника боли будет вызывать усиление симптомов, а местная провокация места боли обычно не вызывает усиления симптомов. Например, если ВНЧС является источником боли, движение челюсти (местное провоцирование) будет усиливать боль. Однако, если шейные мышцы являются источником боли и боль отражается в область ВНЧС (частая ситуация), пациент будет жаловаться на боль в ВНЧС, но работа челюсти не будет усиливать эту боль.

То же самое происходит, когда сердечная боль отдает в челюсть. Работа челюсти не усиливает боль. На боль, которая ощущается в жевательных структурах, но не усиливается от работы челюстью, следует смотреть с подозрением. Она может происходить из другой структуры, и лечение жевательных структур не показано.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЗБУЖДАЮЩИЙ ЭФФЕКТ

Хотя отраженная боль уже известна в течение многих лет, точный механизм, по которому она возникает, не задокументирован научно. По-видимому, определенный входящий сигнал в ЦНС, такой как глубокая боль, может создать возбуждающий эффект в других неэссоциированных интернейронах. Этот феномен называется центральный возбуждающий эффект. Было предположено, что нейроны, несущие ноцицептивный входящий сигнал в ЦНС, могут возбудить другие интернейроны одним из двух возможных путей:

50

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

  1. Первое объяснение предполагает, что если афферентный сигнал постоянный и продолжительный, он постоянно бомбардирует интернейрон, приводя к скоплению нейротрансмиттера в синапсах. Если это скопление становится большим, нейротрансмиттер может перейти к соседнему нейрону, также возбуждая его. Отсюда импульсы идут к мозгу центрально, и мозг получает ноцицепцию, передаваемую обеими нейронами. Первоначальный возбужденный нейрон, конечно, дает входящий сигнал от истинного источника боли (первичная боль), но другой нейрон только центрально возбужден. Следовательно, боль, воспринимаемая мозгом от этого нейрона, является гетеротопной болью (например, отраженной).

  2. Второе объяснение центрального возбуждающего эффекта - это конвергенция. Хорошо задокументировано, что многие входящие нейроны могут образовывать синапсы с одним интернейроном. Этот единственный интернейрон может сам быть один из многих нейронов, которые сходится, чтобы образовать синапс со следующим восходящим интернейроном. Когда это схождение приближается к стволу мозга и коре, коре становится все труднее оценить точное расположение входящего сигнала. При нормальных обстоятельствах кора может успешно отдифференцировать место. Однако, в присутствии продолжительной глубокой боли конвергенция может «обмануть» кору, приводя к восприятию боли в нормальных структурах (гетеротопная боль).

Важно клиницисту понимать, что не все виды боли вызывают центральный возбуждающий эффект. Тип боли, который может создать эти гетеротопные болевые эффекты, постоянен (не переменный) и имеет свой источник в глубоких структурах (не коже или десне). Примерами структур, которые могут вызвать глубокую боль, являются костно-мышечные, нервные, сосудистые и висцеральные структуры.

Особый интерес представляют отношения нисходящего тракта тройничного нерва к верхним задним корешкам. Это отношение объясняет, как глубоко боль в шейной области может иррадиировать на лицо. Важно помнить, что сенсорный входящий сигнал из тройничного нерва образует синапс в спинальном ядре 5 нерва. Также важно понимать, что большая часть каудальнои области ядра спинального тракта идет вниз и в область, где верхние шейные нервы входят в спинной мозг (С I-V). Следовательно, нейроны от 5 и 7, 9 и 10 ЧМН нервов имеют общий нейронный пул с нейронами верхней части шейного отдела позвоночника. Это схождение тройничного и шейных нервов является также физиологическим объяснением отраженной боли из шейной области к тройничной. Это состояние изображено на рис.2.14.



Рис. 2.14. Травма трапециевидной мышцы приводит к повреждению ткани. Ноцицепция, появляющаяся в шейной области, передается к нейрону второго порядка и в высшие центры для прерывания. Когда этот входящий сигнал становится длительным, соседний сходящийся нейрон тоже центрально возбуждается, что передает дополнительную ноцицепцию в высшие

51

-■':.,...^А

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

центры. Чувствительная кора теперь воспринимает 2 места боли. Одна область находится в -эапециевидной мышце, которая представляет истинный источник ноцицепции (первичная боль). Вторая область воспринимаемой боли ощущается в области ВНС, которая является -олько местом боли, а не источником. Боль гетеротопная (отраженная боль).

В качестве примера центрального возбуждающего эффекта подумайте о шейно-спинальных мышцах и ВНЧС, Часто человек получает цервикально-спинальную травму с разгибанием-сгибанием («хлыстовая травма») во время автомобильной аварии. Если через несколько недель это состояние не улучшается, оно становится исгачником постоянной боли. Этот болевой входящий сигнал происходит из первичных нейронов, которые образуют синапсы с интернейронами, и информация сходится в ЦНС. Если у синапса интернейрона происходит чрезмерная продукция нейротрансмиттеров (или конвергенция), соседний нейрон может возбудиться. От этого места до мозга центрально возбужденный интернейрон несет ноцицептивную информацию. Если афферентный интернейрон обеспечивает информацию из тканей ВНЧС, мозг тогда интерпретирует информацию как боль в ВНЧС.

Другими словами, общая интерпретация болевого переживания такова, что боль ощущаться в шейно-спинальной области и ВНЧС (рис.2.14). Шейно-спинальная область является истинным (первичным) источником боли, а ВНЧС является местом отраженной (гетеротопнои) боли. Таким образом, хотя он может функционировать нормально, ВНЧС выглядит больным из-за этого центрального возбуждающего эффекта. Лечение жевательного аппарата не устранит жалобы, потому что жевательный аппарат является только местом боли, а не источником.

Предыдущую иллюстрацию должен хорошо понимать стоматолог, который лечит пациентов с лицевыми болевыми расстройствами, потому что это происходит часто. Неспособность распознать это состояние приведет к неправильному диагнозу и лечению. Важность этого феномена огромна для стоматолога, который лечит боль. Последствия этого центрального возбуждающего эффекта обсуждаются в будущих главах.

Клиническиепроявленияцентральноговозбуждающегоэффекта

Центральные возбуждающие эффекты могут представлять несколько раздельных клинических проявлений в соответствии с типом участвующего интернейрона (афферентный, эфферентный, автономный). Когда участвуют афферентные интернейроны, часто говорят об отраженной боли. Отраженная боль полностью зависит от первоначального источника боли. Иными словами, местная провокация места не усиливает чувство, переживаемое пациентом. Однако, местная провокация источника усиливает боль в источнике, так и в месте ощущения боли. Местная блокада анестетиком места боли не отражается на боли, потому что это не то, откуда боль происходит. Местная блокада анестетиком источника «маскирует» как источник, так и место отраженной боли. Диагностическая блокада места и источника боли может быть очень полезной, когда исследуются болевые проблемы и обсуждаются детальнее в Главе 10.

Другим типом чувства боли, который может переживаться, когда афферентные нейроны раздражаются, является вторичная гиперальгезия. Чтобы понимать это состояние, термин должет быть разбит на части и объяснен. «Гипер» означает повышенный. «Альгезия» означает болезненное состояние. Слово фактически означает повышенная чувствительность к болевому раздражению.

Первичная гиперальгезия развивается, когда происходит повышение чувствительности от некоторого местного фактора, такого как заноза в пальце. Через несколько часов ткань вокруг заносы становится довольно чувствительной к прикосновению. Это первичная гиперальгезия, потому что источник проблемы (заноза) находится в то же месте, что и место повышенной чувствительности. Вторичная гиперальгезия присутствует, когда существует повышенная чувствительность тканей без местной причины. Частым расположением вторичной гиперальгезии является волосистая часть головы. Пациенты, которые испытывают постояную глубокую боль, обычно говорят, что их «волосы болят». Когда осматривают волосистую часть, никакой местной причины не обнаруживают. Это довольно частая ситуация в случаях боли головы и шеи.

Вторичная гиперальгезия слегка отличается от отраженной боли в том смысле, что местный анестетик, блокирующий источник боли, может не устранить сразу симптомы. Вместо этого, вторичная гиперальгезия может тянуться в течение некоторого времени (12-21 часа) после

52

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

того, как блокада сделана. Эта клиническая особенность может вызвать замешательство при
постановки диагноза. '

До настоящего времени мы рассмотрели только центральный возбуждающий эффект в качестве причины болевых симптомов. Это так, когда вовлечены афферентные интернейроны. Однако, если в центральный возбуждающий эффект вовлечены эфферентные интернейроны, могут быть двигательные реакции. Одним типом эфферентного эффекта является развитие местной области гиперчувствительности в мышечных тканях. Эти области называются триггерными зонами, и они обсуждаются детально в последующих главах.

Другим частым эфферентным эффектом, вторичным к постоянной глубокой боли, является -рефлекторное возбуждение мышцы, которое слегка изменяет его функциональную активность. Как ранее обсуждалось, ЦМГ регулирует ритмическую активность нижней челюсти. Следовательно, когда рот открыт, опускающие мышцы активируются, когда поднимающие мышцы расслабляются. Однако, при наличии боли ЦМГ, по-видимому, реагирует по-другому. Stonier показал, что когда боль в лице экспериментально создается у нормальных людей, в массетере происходит возрастание электромиографической активности во время открытия рта. Это антагонистическое мышечное действие вызывает уменьшение скорости и степени открытия рта. Считается, что ЦМГ продуцирует эти эффекты для защиты угрожаемой части.

Этот феномен называется защитное совместное сокращение из-за одновременного сокращения антагонистических мышечных групп. Bell называет эту реакцию ЦНС защитным мышечным шинированием. Хотя это состояние является нормальной реакцией ЦНС на глубокую боль, оно может привести к мышечной боли, если оно затягивается. В большинстве случаев защитное совместное сокращение, (мышечное шинирование) ощущается в общем расположении глубокого болевого входящего сигнала или ближе к головному концу от него (следуя тем же правилам, что и отраженная боль). Таким образом, боль, ощущаемая в шейном отделе позвоночника, может создать рефлекторную мышечную реакцию в области тройничного нерва, например, в жевательных мышцах. Это состояние бывает нередко, и к сожалению, оно заставляет многоих стоматологов лечить жевательные мышцы как первичный источник боли. Однако, такое лечение само по себе не может решить проблему, потому что источником защитного совместного сокращения является шейный отдел позвоночника. Цервикально-спинальная боль должна лечиться для эффективного устранения болевой проблемы жевательных мышц.

Понимание эффекта глубокой боли на жевательные мышцы является исключительно важным для лечения пациентов. Эта тема обсуждается детальнее в последующих главах. Однако, один аспект этой боли необходимо рассмотреть в настоящее время, потому что это очень важно для понимания мышечной боли. Как уже утверждалось, глубокий болевой входящий сигнал может вызвать защитное совместное сокращение. Если совместное сокращение длится долго, появляется мышечная боль. Когда мышечная боль присутствует, она представляется как источник глубокой боли, который может продолжать продуцировать больше совместного сокращения. Клиническим результатом является болевое состояние, которые само себя поддерживает. Это состояние становится полностью независимым от первичного источника боли.

Ранее это состояние называли циклические мышечные спазмы. Однако, недавние исследования не смогли подтвердить концепцию, что мышцы действительно переживают спазм. Следовательно, это состояние более правильно называть циклическая мышечная боль. Это состояние становится диагностической проблемой для клинициста, потому что пациент продолжает жаловаться на боль долгое время после того, как первоначальный источник боли исчез.

Поскольку циклическая мышечная боль является важной клинической проблемой для понимания, следующий пример дается для иллюстрации некоторых соображений ее лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Удален 3 моляр, и на следующей неделе развивается локализованный альвеолит («сухая лунка»). Это становится источником постоянной глубокой боли, которая посредством центрального возбуждающего эффекта создает защитное совместное сокращение (мышечное шинирование) массетера и медиальной крыловидной мышцы. Пациент возвращается через 5 дней, жалуясь на болезненное состояние. Осмотр показывает ограниченный объем открытия рта, вызванный не инфекцией, а вторичной мышечной реакцией. Если источник глубокой боли

53

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

проходит быстро (местный остеилит устраняется}, то защитное совместное сокращение исчезает и возвращается нормальное открытие нижней челюсти. Если источник не исчезает быстро, длительное совместное сокращение может само создать боль, что затем поддерживает защитное совместное сокращение и создает циклическое мышечное болевое состояние. В таком случае устранение первоначального источника боли (остеилит) не устраняет мышечную боль. Лечение необходимо теперь направить конкретно на жевательное мышечное болевое расстройство, которое стало полностью независимым от первоначального источника боли.

Если центральные возбуждающие эффекты включают автономные нейроны, будут видны характерные проявления. Поскольку автономная система контролирует расширение и сужение кровеносных сосудов, появятся вариации кровотока в виде покраснения или побеления пораженных тканей. Пациенты могут жаловаться на распухшие веки и сухость глаз. Иногда конъюнктивы глаз краснеют. Могут быть даже симптомы, подобные аллергии (заложенность в носу и насморк). Клинически важный отек редко видим при заболеваниях ВНЧС. Однако, эту жалобу часто предъявляют многие пациенты, и она может представлять очень небольшой отек, вторичный к автономным эффектам.

Ключом к определению, являются ли симптомы результатом центрального возбуждающего эффекта, является их односторонность. Клиницист должен помнить, что центральные возбуждающие эффекты не пересекают среднюю линию в области тройничного нерва. Следовательно, клинические проявления будут видны только на стороне постоянной глубокой боли. Другими словами, один глаз будет красным, а другой нормальным. Из одной ноздри будет выходить слизь, а из другой нет. Если бы источник автономной проблемы был бы системным (аллергия), оба глаза были бы красными и обе ноздри выделяли бы слизь.

Понимание центральных возбуждающих эффектов является основой для лечения проблем лицевой боли. Роль, которую такие состоянию играют в диагностике и лечении расстройств ВНЧС, обсуждается детально в последующих главах.

Глава 3. Выравнивание и окклюзия зубных рядов

«Окклюзия является статическим взаимоотношением зубов и основой всех аспектов стоматологии»

Выравнивание и окклюзия зубных рядов исключительно важны для жевательной функции. Основные виды активности {жевание, глотание и речь) зависят в значительной степени не только от положения зубов на зубной дуге, но также от взаиморасположения противолежащих зубов, когда они смыкаются. Положения зубов определяются не случаем, а многими определяющими факторами, такими как ширина дуги и размер зуба. Различные определяющие силы, такие как те, что обеспечиваются окружающими мягкими тканями, также определяют позицию зубов.

Данная глава разделена на 3 части. В первой части будут обсуждаться факторы и силы, которые определяют положение зуба на зубной дуге. Во второй будут описаны нормальные взаимоотношения зубов, когда они выравниваются на дугах. В третьей части будут описаны нормальные отношения дуг одна к другой, когда они смыкаются.

Факторы и силы, которые определяют положение зуба

Выравнивание зубных рядов на зубных дугах происходит в результате действия сложных разнонаправленных сил, действующих на зубы во время и после прорезывания. Когда зубы прорезываются, они направляются в такое положение, где противодействующие силы находятся в равновесии. Главные противодействующие силы, которые влияют на положение зуба, происходят из окружающей мускулатуры. С губной стороны находятся губы и щеки, которые создают относительно легкие, но постоянные силы, направленные в язычную сторону. С другой стороны зубных дуг находится язык, который оказывает силу, направленную в губную и щечную сторону и прилагаемую к язычной поверхности зуба. Силы, оказываемые с лабиальной стороны губами и щеками и с язычной стороны языком - легкие, но постоянные.

54
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

перейти в каталог файлов
связь с админом