Главная страница
qrcode

Лечение заболеваний височно


НазваниеЛечение заболеваний височно
Анкорokeson glava 1 2.doc
Дата28.10.2016
Размер1,62 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаokeson_glava_1_2.doc
ТипДокументы
#2723
страница8 из 13
Каталог
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13
16


Медиальная крыловидная мышца начинается из крыловидной ямки, идет вниз, назад и наружу и прикрепляется у медиальной поверхности угла нижней челюсти (рис.1.24). Вместе с массетером она формирует мышечную «подвеску», которая поддерживает нижнюю челюсть у угла нижней челюсти. Когда ее волокна сокращаются, нижняя челюсть поднимается, и зубы контактируют. Эта мышца также активна при выдвижении (протрузии) нижней челюсти. Одностороннее сокращение приводит к медиотрузии нижней челюсти.

4anagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

. латеральнаякрыловиднаямышца

5 течение многих лет считалось, что латеральная крыловидная мышца имеет 2 отдельные •гс-тл, или 2 брюшка: нижнее и верхнее. Поскольку мышца, по-видимому, анатомически ==г5>ется единой в плане структуры и функции, это описание принималось до тех пор, пока исследования не показали обратное. Сейчас считается, что два брюшка латеральной Охловидной мышцы функционируют совершенно различно. Следовательно, в этой книге --атеральная крыловидная мышца разделена на две различные мышцы, что правильно, -оскольку их функции почти противоположны..Мышцы описаны как нижняя латеральная и верхняя латеральная крыловидные мышцы.

Нижняя латеральная крыловидная мышца





Рис. 1.25. А) Нижняя и верхняя латеральные крыловидные мышцы. В) Функция нижней латеральной крыловидной мышцы - протрузия нижней челюсти.


Нижняя латеральная крыловидная мышца начинается с наружной поверхности коркового
слоя латеральной части крыловидной кости, идет назад, вверх и наружу и прикрепляется к
.иейке мыщелка (рис. 1.25). Когда правая и левая нижние латеральные крыловидные мышцы
сокращаются одновременно, мыщелки становятся ниже суставных бугорков, и нижняя челюсть
зыдвигается вперед. Одностороннее сокращение создает медиотрузию мыщелка, и нижняя
челюсть движется в сторону с противоположной стороны. Когда эта мышца функционирует с
опускающими мышцами нижней челюсти, нижняя челюсть опускается и мыщелки скользят
зперед и вниз на суставных бугорках.

Верхняя латеральная крыловидная мышца

Верхняя латеральная крыловидная мышца значительно меньше нижней и начинается на нижне-височной поверхности большого крыла клиновидной кости, простираясь почти горизонтально назад и наружу, и прикрепляется на капсуле сустава, диске и шейке мыщелка (рис.1.14, 1.25). Точное прикрепление верхней латеральной крыловидной мышцы к диску несколько непостоянно. Хотя многие авторы говорят об отсутствии прикрепления, многие исследования показывают наличие мышечного и дискового прикрепления. Большинство волокон верхней латеральной крыловидной мышцы (60-70%) прикрепляется к шейке мыщелка, и только 30-40% - к диску. Также важно заметить, что прикрепление более выражено с медиальной, чем с латеральной стороны. Осмотр сустава с латеральной стороны покажет мало или никакого мышечного прикрепления. Этим можно объяснить различные результаты этих исследований.

Нижняя латеральная крыловидная мышца участвует в открытии рта, а верхняя остается неактивной и активируется только вместе с поднимающими мышцами. Верхняя латеральная крыловидная мышца особенно активна во время активного закрытия и когда удерживаются зместе. Активным закрытием называются движения, которые состоят из закрытия нижней челюсти против сопротивления, такие как жевание или стискивание зубов. Функциональная

17

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

значимость верхней латеральной крыловидной мышцы обсуждается более детально в следующем разделе, где говорится о биомеханике ВНЧС.

Клиницист должен заметить, что тяга латеральных крыловидных мышц на диск и мыщелок -роисходит значительно в медиальном направлении (рис.1.26). Когда мыщелок движется злеред, медиальная ангуляция тяги этих мышц становится еще больше. Во время широкого эасхрытия рта направление мышечной тяги больше медиальное, чем переднее.



Рис. 1.26. А) Когда мыщелок находится в нормальном отношении с ямкой, прикрепления верхней и нижней латеральных крыловидных мышцы создают медиальную и переднюю тягу на мыщелке и диске (стрелки). В) Когда мыщелок движется вперед из ямки, тяга становится направленной более медиально (стрелки).

Интересно заметить, что примерно 80% волокон, которые составляют обе латеральные крыловидные мышцы, являются медленными мышечными волокнами (1-го типа). Это говорит о том, что эти мышцы относительно резистентны к усталости и могут «подпирать» мыщелок в течение длительного периода времени без проблем.

Двубрюшныемышцы

Хотя двубрюшная мышца обычно не считается жевательной мышцей, она действительно имеет большое влияние на функцию нижней челюсти. Она разделена на 2 части, или брюшка (рис.1.27):

  1. Заднее брюшко начинается от выемки сосцевидного отростка тотчас медиальнее сосцевидного отростка. Его волокна идут вперед, вниз и вовнутрь к промежуточному сухожилию, прикрепленному к подъязычной кости.

  2. Переднее брюшко начинается в ямке на язычной поверхности нижней челюсти тотчас выше нижнего края и близко к средней линии. Его волокна идут вниз и назад и прикрепляются на том же самом промежуточном сухожилии, как и заднее брюшко.

Когда правая и левая двубрюшные мышцы сокращаются и надподъязычная и подподъязычная мышцы фиксируют подъязычную кость, нижняя челюсть опускается и зубы размыкаются. Когда нижняя челюсть стабилизирована, двубрюшные мышцы вместе с надподъязычной и подподъязычной мышцами поднимают подъязычную кость, что является необходимой функцией для глотания.

18


management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby




Рис. 1.27. А) Двубрюшные мышцы. В) Функция -открытие нижней челюсти.

Двубрюшные мышцы составляют одну из групп мышц, которые опускают нижнюю челюсть и -однимают подъязычную кость {рис. 1.28). Обычно мышцы, которые идут от нижней челюсти к юдъязычной кости, называются надподъязычные, а те, которые идут от подъязычной кости к слючице и грудине, называются подподъязычные. Надподъязычные и подподъязычние мышцы играют главную роль в координации работы нижней челюсти. Также действуют многие другие мышцы головы и шеи.



Рис. 1.28. Движение головы и шеи является результатом точно скоординированных усилии многих мышц. Жевательные мышцы представляют только часть этой сложной системы.

Можно легко видеть, что исследование функций нижней челюсти не ограничено жевательными мышцами. Другие крупные мышцы, такие как грудино-ключично-сосцевидная и задние шейные мышцы, играют большую роль в стабилизации черепа и контролируемых движениях нижней челюсти. Тонко настроенный динамический баланс существует среди всех мышц головы и шеи, и это необходимо знать для понимания физиологии движения нижней челюсти. Когда человек зевает, голова отводится назад путем сокращения задних шейных чышц, которые поднимают зубы верхней челюсти. Этот простой пример показывает, что даже нормальная работа жевательного аппарата требует гораздо больше мышц, чем только хевательные. При "понимании этих отношений клиницист может видеть, что любое воздействие на функцию жевательных мышц также имеет эффект на мышцы головы и шеи. Более детальный эбзор физиологии всего жевательного аппарата будет представлен в гл.2.

Биомеханика височно-нижнечелюстного сустава

ВНЧС является исключительно сложной суставной системой. Тот факт, что два ВНЧС :эединены с той же самой костью (нижней челюстью), еще больше усложняет функцию всего -:евательного аппарата. Каждый из суставов может действовать раздельно, частично влияя

19

Hanagement of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

один- на другой. Правильное понимание биомеханики ВНЧС важно для изучения функции и

дисфункции жевательного аппарата.

ВНЧС - сложный сустав. Его структура и функция могут быть разделены на 2 различные

системы:

: Одной из систем являются ткани, которые окружают нижнюю синовиальную полость (мыщелок и суставной диск). Поскольку диск плотно связан с мыщелком латеральной и медиальной дисковыми связками, единственным физиологическим движением, которое может происходить между этими поверхностями, является внутреннее вращение (ротация) диска на суставной поверхности мыщелка. Диск и его прикрепление к мыщелку называется мыщелково-дисковой комплекс. Эта суставная система отвечает за ротационное движение ВНЧС.

2. Вторая система состоит из мыщелково-дискового комплекса, функционирующего у

поверхности нижнечелюстной ямки. Поскольку диск неплотно прикреплен к суставной ямке, возможно свободное скольжение между поверхностями в верхней полости. Это движение происходит, когда нижняя челюсть выдвигается вперед (трансляция). Трансляция происходит в верхней суставной полости между верхней поверхностью суставного диска и нижнечелюстной ямкой. Таким образом, суставной диск действует как неоссифицированная кость, помогающая обеим суставным системам. Тем самым, функция диска подтверждает классификацию ВНЧС как истинного сложного сустава.

Суставной диск часто называют мениском. Однако, это никакой не мениск. По определению, мениск - это клиновидный полумесяц фиброзного хряща, прикрепленный с одной стороны суставной капсулы и неприкрепленный с другой стороны и свободно простирающийся в полость сустава. Мениск не делит полость сустава, изолируя синовиальную жидкость, и он не служит фактором движения в суставе. Вместо этого он функционирует пассивно для облегчения движения между костными частями. Типичные мениски находятся в коленном суставе. В ВНЧС диск функционирует как истинная суставная поверхность в обеих суставных системах, и, следовательно, его более точно называют суставной диск.

Когда 2 отдельные суставные системы описаны, можно рассмотреть еще раз весь ВНЧС. Суставные поверхности не имеют структурного сочленения или соединения, но контакты должны поддерживаться постоянно для стабильности сустава. Стабильность сустава поддерживается постоянной активностью мышц, которые тянут вдоль сустава, особенно поднимающие мышцы. Даже в состоянии покоя эти мышцы находятся в состоянии легкого сокращения, называемого тонусом (эта особенность обсуждается в гл.2). Когда мышечная активность возрастает, мыщелок оказывает давление на диск, а диск - на ямку, приводя к возрастанию внутрисуставного давления этих суставных структур. В отсутствии внутрисуставного давления суставные поверхности разделяются, и с технической точки зрения происходит вывих сустава.

Ширина суставных дисковых поверхностей меняется в зависимости от внутрисуставного давления. Когда давление низкое (рот закрыт и в покое), дисковое пространство увеличивается. Когда давление высокое (во время стискивания зубов), дисковое пространство уменьшается. Контур и движения диска позволяют постоянный контакт суставных поверхностей, что необходимо для стабильности. Когда внутрисуставное давление возрастает, мыщелок садится на более тонкую промежуточную зону диска. Когда давление снижается и дисковое пространство расширяется, более толстая часть диска поворачивается, чтобы заполнить пространство. Поскольку передняя и задняя части диска шире промежуточной зоны, технически диск можно повернуть либо вперед, либо назад, чтобы выполнить это задание. Направление вращения диска определяется неслучайно: оно определяется структурами, прикрепленными к переднему и заднему краям диска.

К задней границе суставного диска прикреплена задне-дисковая клетчатка, иногда называемые задней связкой. Как ранее упоминалось, верхняя задне-дисковая пластина состоит из эластичных соединительных тканей разных степеней. Поскольку эта ткань имеет эластические свойства и поскольку в положении с закрытым ртом она отчасти сложена в складки, мыщелок может легко выдвигаться из ямки, не причиняя никакого вреда верхней задне-дисковой пластине. Когда рот закрыт, эластичное натяжение в диске либо минимально, либо отсутствует.

Однако, во время открытия нижней челюсти, когда мыщелок подтягивается вперед к суставному бугорку, верхняя задне-дисковая пластина все больше растягивается, создавая

20

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

чрезмерные силы, которые тянут назад диск. В положении максимального выдвижения вперед задняя тяга, создаваемая натяжением верхней задне-дисковой пластины, максимальна. Внутрисуставное давление и морфология диска не позволяют диску слишком оттянуться назад. Другими словами, когда нижняя челюсть движется полностью вперед и возвращается назад, ретракционная сила верхней задне-дисковой пластины удерживает диск развернутым в той степени ссади на мыщелке, в какой ширина суставного дискового пространства позволяет. Это важный принцип в понимании функции сустава. Также важно помнить, что верхняя задне-дисковая пластина является единственной структурой, способной оттянуть диск назад на мыщелок, хотя эта ретроактивная сила присутствует только во время широких открывающих движений.

К переднему краю суставного диска прикреплена верхняя латеральная крыловидная мышца. Когда диск активен, волокна, которые прикреплены к диску, тянут назад и медиально. Следовательно, верхняя латеральная крыловидная мышца является технически протрактором диска. Клиницист должен помнить, однако, что эта мышца также прикрепляется к шейке мыщелка. Это двойное прикрепление не позволяет мышце протянуть диск через дисковое пространство. Однако, протракция диска не происходит во время открытия челюсти. Когда нижняя латеральная крыловидная мышца выдвигает мыщелок вперед, верхняя латеральная крыловидная мышца неактивна и, следовательно, не продвигает диск вперед с мыщелком. Верхняя латеральная крыловидная мышца активируется только вместе с активностью поднимающих мышц во время закрытия нижней челюсти или активного закрытия.

Важно понимать особенности, которые заставляют челюсть двигаться вперед вместе с мыщелком в отсутствии активности верхней латеральной крыловидной мышцы. Передняя капсулярная связка прикрепляет диск к переднему краю суставной поверхности мыщелка (рис. 1.14). Кроме того, нижняя задне-дисковая пластина прикрепляет задний край диска к заднему краю суставной поверхности мыщелка. Обе эти связки состоят из коллагеновых волокон и не растягиваются.

Следовательно, логическим предположением является то, что они заставляют диск продвигаться вперед с мыщелком. Хотя оно логично, такое предположение неверно. Эти структуры не отвечают за движение диска с мыщелком. Клиницист должен помнить, что связки не участвуют активно в нормальной функции сустава, а только пассивно ограничивают чрезмерное движение. Механизм, которым диск поддерживается при трансляции мыщелка, зависит от морфологии диска и от внутрисуставного давления. При наличии суставного диска нормальной формы артикулирующая поверхность мыщелка покоится в промежуточной зоне между двумя более толстыми частями. Когда внутрисуставное давление повышается, дисковое пространство сужается, что более позитивно усаживает мыщелок на промежуточную зону.

Во время трансляции морфология диска и внутрисуставное давление поддерживают мыщелок на промежуточной зоне и вынуждают диск транслировать вперед с мыщелком. Следовательно, морфология диска исключительно важна для поддержания правильной позиции во время работы. Правильная морфология и внутрисуставное давление приводят к важной самопозиционирующей особенности диска. Только когда морфология диска значительно изменена, связочное прикрепление диска отражается на функции сустава. Когда это происходит, биомеханика сустава меняется и появляются признаки дисфункции. Эти состояния детально обсуждаются в последующих главах.

Как и большинство мышц, верхняя латеральная крыловидная мышца постоянно поддерживается в состоянии сокращения (тонуса), которое оказывает легкое переднее и медиальное давление на диск. В положении покоя с закрытым ртом это передне-медиальное давление в норме превышает заднюю эластичную ретракционную силу, оказываемую нерастянутой верхней задне-дисковой пластиной. Следовательно, в положении покоя с закрытым ртом, когда внутрисуставное давление низкое и дисковое пространство расширено, диск будет занимать самое переднее ротационное положение на мыщелке, которое позволяет ширина пространства. Другими словами, в покое с закрытым ртом, мыщелок будет расположен в контакте с промежуточной и задней зонами диска.

Эти дисковые отношения поддерживаются во время малого пассивного ротационного и трансляционного движений нижней челюсти. Как только мыщелок сдвигается вперед достаточно, чтобы ретракционная сила верхней задне-дисковой пластины была больше, чем сила мышечного тонуса верхней латеральной крыловидной мышцы, диск поворачивается назад до степени, позволяемой шириной суставного дискового пространства. Когда мыщелок возвращается в положение покоя с закрытым суставом, опять тонус верхней латеральной

21

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

крыловидной мышцы становится доминирующей силой и диск возвращается вперед настолько далеко, насколько позволяется дисковое пространство (рис.1.29).



Рис. 1.29. Нормальное функциональное движение мыщелка и диска во время полного диапазона открытия и закрытия. Диск поворачивается назад на мыщелке, когда мыщелок транслируется из ямки. Закрывающее движение является прямой противоположностью открывающему.

Функциональная важность верхней латеральной крыловидной мышцы становится очевидной при наблюдении эффектов активного закрытия рта во время одностороннего жевания. Когда пациент прикусывает на твердой поверхности на одной стороне (например, жесткая котлета), ВНЧС нагружаются неодинаково. Это происходит потому, что сила закрытия приложена не к суставу, а к пищи. Челюсть имеет рычаг вокруг твердой пищи, вызывая повышение внутрисуставного давление в противоположном суставе и резкое снижение давления в суставе одноименной стороны. Это может вести к разделению артикулярных поверхностей, приводя к вывиху суставе на этой же стороне. Чтобы предотвратить этот вывих, верхняя латеральная крыловидная мышца становится активной во время активного закрытия рта, вращая диск вперед на мыщелке так, чтобы более толстый задний край диска поддерживал артикулярный контакт.

Следовательно, стабильность сустава поддерживается во время активного закрытия. Когда зубы проходят через пищу и подходят к МО, внутрисуставное давление повышается. Когда внутрисуставное давление повышается в суставе, дисковое пространство уменьшается, и диск механически вращается назад. Так что более тонкая промежуточная зона заполняет пространство. Когда закрывающая сила исчезает, принимается опять положение в покое с закрытым ртом.

22

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5th edition, Mosby

Понимание этих базовых концепций в работе ВНЧС очень важно для понимания дисфункции сустава. Нормальная биомеханическая функция ВНЧС должна следовать ортопедическим принципам, только что представленным. Клиницист должен помнить следующее:

  1. Связки активно не участвуют в нормальном работе ВНЧС. Они действуют как направляющие провода, ограничивая определенные движения суставов как механически, так и через нейро-мышечную рефлекторную активность (см.гл.2).

  2. Связки не растягиваются обратимо. Если приложить силу, они могут удлиниться (т.е. увеличиться в длине). Растягиванием называется способность возвращаться к своей первоначальной длине. Когда связки удлинены, нормальная функция сустава часто ослаблена.

  3. Суставные поверхности ВНЧС должны поддерживаться в постоянном контакте. Мышцы (например, поднимающие, височная, массетер и медиальная крыловидная), которые тянут вдоль сустава, создают этот контакт.

Правильное понимание этих принципов необходимо для диагностики и лечения различных расстройств, которые будут представлены в оставшейся части этой книги.

1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   13

перейти в каталог файлов


связь с админом