Главная страница
qrcode

Лечение зубов с некротизированной пульпой и открытыми верхушками


НазваниеЛечение зубов с некротизированной пульпой и открытыми верхушками
АнкорЛечение зубов с некротизированной пульпой и открытыми верхушками.pdf
Дата28.02.2017
Размер0,73 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаLechenie_zubov_s_nekrotizirovannoy_pulpoy_i_otkrytymi_verkhushka
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#16550
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4

Лечение зубов с некротизированной пульпой и открытыми верхушками
Авторы: Mahmoud Torabineiad & Ibrahim Abu-Tahun
Резюме
При возникновении необратимого воспалительного процесса или некроза пульпы, сочетающегося с несформированной верхушкой корня, проведение стандартного лечения корневых каналов становится затруднительным, а результат - неопределенным. Традиционно процедура апексификации состояла из многократного и длительного применения гидроксида кальция (ГК), чтобы создать апикальный барьер для пломбирования корневого канала. В последнее время в зубах с некротизированной пульпой и открытыми верхушками для создания искусственного апикального барьера используется минеральный триоксид агрегат (МТА).
Совсем недавно процедуры, называемые регенеративной эндодонтией, стали рассматриваться в качестве альтернативного варианта лечения для таких зубов.
Ключевые слова: открытая верхушка, некротизированная пульпа, апексификация, апикальный барьер, МТА, гидроксид кальция, регенеративная эндодонтия.
ВВЕДЕНИЕ
Некроз пульпы в несформированных зубах ведет к прекращению развития корневой системы, усложняя эндодонтическое лечение традиционными методами и материалами. Исходя из этого, достижение полноценной верхушечной обтурации является одной из главных задач при лечении корневого канала [1]. Кроме того, такие зубы имеют тонкие стенки корня, поэтому они крайне подвержены переломам после лечения [2, 3].
Традиционно процедура апексификации состояла из многократного и длительного применения гидроксида кальция
(ГК) для создания апикального барьера, как метода обтурации корневого канала. Так как эта процедура является причиной изменения механических свойств дентина, приводя к увеличению риска перелома корня, было предложено создавать искусственные апикальные барьеры с использованием минерального триоксид агрегата
(МТА) перед пломбированием остальной части корневого канала [3, 4].
Однако процедура апексификации не приводит к продолжению формирования корня, что делает его подверженным образованию трещин [4, 5]. Идеальным результатом для зуба с несформированным корнем и некротизированной пульпой является регенерация корневой части пульпы, способствующей продолжению нормального развития корня.
К преимуществам такого метода лечения можно отнести потенциальное укрепление дентинных стенок за счет отложения твердых тканей и формирование верхушки корня, если в дальнейшем планируется лечение данного зуба
[5, 6].
Цель данной статьи заключается в предоставлении всеобъемлющего обзора литературы, начиная с мая 1952 года по май 2011 года, посвященного лечению зубов с некротизированной пульпой и открытыми верхушками. В данной работе рассмотрены статьи, опубликованные в стоматологических журналах, а также главы книг, посвященные определениям понятий, историческим аспектам, используемым материалам, исследованиям у животных и пациентов, механизмам действия, прогнозу, а также преимуществам и недостаткам процедур апексификации, создания верхушечной пробки и регенеративной эндодонтии.
КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ
В обзор включены все публикации, затрагивающие лечение зубов с некротизированной пульпой и открытыми верхушками в рецензируемых журналах и книгах, изданные на английском языке с мая 1952 года по май 2011 года.
МЕТОДОЛОГИЯ ПОИСКА
Электронный поиск проводился в базах данных PubMed и Cochrane в разделе «Медицинские предметные рубрики»
(MeSH) по заголовкам и ключевым словам, связанным с лечением зубов с некротизированной пульпой и открытыми верхушками корней. Для увеличения числа результатов проводился ручной поиск публикаций за последние два года среди основных эндодонтических журналов: International Endodontic Journal; Journal of Endodontics; Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. Процесс поиска по перекрестным ссылкам продолжался до тех пор, пока не перестали встречаться новые статьи. Кроме того, включались материалы из учебников, связанные с данной тематикой.

ОДЭНДОДОНТИЯ
ЭНДОДОНТИЯ
АПЕКСИФИКАЦИЯ
Зубы с несформированными верхушками, имеющие хрупкие стенки и дивергентное строение корневого канала не способны выдерживать полноценную жевательную нагрузку, что делает их крайне хрупкими. Кроме того, в этом случае произвести полноценную очистку канала и контролируемую обтурацию практически невозможно [3, 7].
Клинический подход для несформированного постоянного зуба с открытой верхушкой, некрозом пульпы и изменениями в периапикальных тканях состоит в долгосрочном применении ГК или «быстрого» внесения пробки из МТА с целью создания апикального барьера [4, 8]. Целью процедуры апексификации является ограничение пространства корневого канала, которое может быть затем качественно и герметично обтурировано. Использование
ГК исторически являлось стандартом лечения с целью закрытия верхушки корня [9].
Определение
Апексификация - «это метод создания кальцифицированного барьера в корне с открытой верхушкой или продолжения формирования апикальной части несформированного корня в зубах с некротизированной пульпой»
[10].
История
До 1966 года несформированные зубы с некротизированной пульпой чаще всего удаляли, либо лечение
«мушкетного» канала обычно требовало хирургического вмешательства для создания апикального барьера в хрупкой и расширяющейся верхушке. Подобная процедура зачастую трудновыполнима у неконтактных детей [11,
12]. Вследствие данных проблем, значительный интерес возник к феномену продолжения апикального развития, впервые предложенному Granath [13], который описал использование ГК для закрытия верхушечного отверстия или создания апикального барьера.
Несмотря на то, что надлежащая конденсация гуттаперчи практически невозможна, потому что апикальная часть корня часто шире устьевой, ряд авторов описали применение индивидуально подогнанных гуттаперчевых штифтов для лечения зубов с открытыми верхушками [14].
В 1961 году Nygaard-Ostby предположил, что повреждение периапикальных тканей и вызванное этим кровотечение
«может вести к дальнейшему развитию верхушки корня» [15], a Mollerc соавт. [16] показали, что инфицированная ткань некротизированной пульпы вызывает стойкие воспалительные реакции в периапикальных тканях. Другие предположили, что инструментальная обработка корневого канала может затруднить дальнейшее развитие корня зуба, и препарирование таких каналов должно выполняться с осторожностью [17]. Cooke и Robotham [18] заявили, что остатки гертвиговского эпителиального влагалища корня при благоприятных условиях способствуют формированию верхушечных мезо- дермальных структур корня. Они советуют избегать травмы тканей вокруг верхушки зуба. Эту теорию поддержали Vojinovic [19] и Dylewski [20].
Описано удаление зараженной пульпарной ткани при создании благоприятных условий для закрытия апикального отверстия без применения дополнительных медикаментов [16], но большинство ранних работ в области стимулированного апикального закрытия сосредоточены на использовании антибиотиков и антисептических паст
[21]. Для стимуляции апикального закрытия было предложено немало методов, включающих удаление некротических тканей, очистку канала и внесение лекарственных веществ с целью достижения более благоприятных условий для традиционного пломбирования корневого канала [22].
Ряд исследователей [23, 24] продемонстрировали закрытие верхушки зуба при применении антисептических паст в качестве временного пломбировочного материала после обработки корневого канала. Ball [25] успешно воспроизвел данный результат с помощью пасты с антибиотиками. Настоящий прорыв произошел в 1964 году, когда Kaiser [26], воспользовавшись остеогенным потенциалом ГК, описал технику апексификации, включающую использование кальция гидроксида с камфорным парахлорфенолом (КПХФ). Эта техника была изложена Frank в 1966 году [9].
Следуя его методике, требуется заменять ГК каждые 3 месяца до формирования барьера. Этот процесс может занять
24 месяца и более [9, 27]. В 1970-х годах некоторые исследователи продемонстрировали гистологические изменения в области апексификации [28, 29]. McCormick и др. [30] предположили, что очистка корневого канала и удаление некротизированной ткани пульпы с микроорганизмами наряду с сужением пульпарного пространства являются важнейшими факторами при апексификации.
Используемые материалы
Существует огромное количество методик и медикаментозных препаратов для стимуляции образования апикального барьера, включая: отсутствие лечения [31], контроль инфекции [32], формирование кровяного сгустка в периапикальных тканях [33], использование паст с антибиотиками [25], трикальцийфосфата (ТКФ) [34], геля с коллагеном и фосфатом кальция [35], факторов роста кости [36], остеогенного протеина [37], хирургическое ретроградное пломбирование, обтурация гуттаперчей, гидроксид кальция отдельно или в смеси с различными материалами [11, 19, 38,39] и создание апикальной пробки из МТА [37].

ОДЭНДОДОНТИЯ
ЭНДОДОНТИЯ
Двумя важными свойствами для всех пломбировочных материалов для корневых каналов считаются краткосрочная и долгосрочная герметизирующая способность [37]. Среди доступных внутриканальных материалов ГК использовался в стоматологии на протяжении почти ста лет [22]. С момента первого применения в 1920-х годах, гидроксид кальция широко используется в эндодонтии в качестве коротко- или долгосрочного внутриканального антибактериального агента [40, 41].
Паста гидроксида кальция, используемая в эндодонтии, состоит из порошка, растворителя и дополнительного рентгеноконтрастного вещества. Различные биологические свойства и эффекты, такие как антимикробная активность [41, 43], способность растворять ткани [44], ингибирование резорбции зуба [45], и стимуляция образования твердых тканей [45], обусловлены щелочной природой гидроксида кальция, который имеет pH приблизительно равный 12,5. Было рекомендовано использование гидроксида кальция в форме водной суспензии, отдельно или в комбинации с другими материалами [46, 47].
Его клинические применения подробно описаны в научной литературе, в том числе использование в качестве противомикробного агента, контроль экссудации, остановка воспалительной резорбции корня, стимуляция кальцификации, а также в составе корневого герметика [46-48]. Смесь хлоргексидина глюконата и пасты ГК была предложена для получения препарата широкого спектра антимикробного действия [49].
В 1970-х годах некоторые авторы отмечали успешное формирование апикального барьера при применении трикальцийфосфата (ТКФ) [34]. Локальные сгустки крови поддерживают первоначальное состояние воспаления и не приводят к формированию твердотканного барьера в зоне открытой верхушки [50]. Апексификация может происходить без эндодонтического вмешательства. В этих случаях экстирпация пульпы с последующей обтурацией производится в канале с уже сформированным апикальным барьером и способствует периапикальному заживлению
[51]. В последнее время интерес исследователей был направлен на использование при апексификации МТА, материала, впервые представленного в 1993 году и получившего одобрение Управления по Контролю за Продуктами
Питания и Лекарственными Средствами в 1998 году [52].
Исследования на животных
Остеогенный потенциал ГК был описан Mitchell & Shankhwalkar [53] в 1958 году при имплантации ГК в соединительную ткань крыс. Кальцифицированный материал наблюдался даже в тех местах, где ранее не присутствовала твердая ткань. В некоторых более ранних исследованиях по замедленному высвобождению ГК зубы были полностью погружены в физиологический раствор или дистиллированную воду [54].
Хотя рентгенологическая картина «колпачка» на верхушке корня варьируется, наиболее часто барьер выглядит как горизонтальный мост, соединяющий стенки расширенной верхушки зуба. Гистологические исследования обычно описывают наличие цементоподобного материала с лежащими под ним включениями различных минералов и органических веществ [55]. В другом эксперименте оценивали эффект ГК, введенного в полость верхнечелюстной пазухи у обезьян. Синусит был описан в качестве начальной воспалительной реакции слизистой, но в последующем кальцинированная масса выступала в качестве инородного тела [56].
Сухой ТКФ конденсировали порционно в канале от верхушки и не доходя 4 мм до границы полости доступа, что стимулировало успешное закрытие верхушки в зубах обезьян [57]. Nevins и др. [35] сообщили о благоприятных результатах использования геля коллагена и кальций фосфата. Внутрикожные инъекции сульфата бария у животных, как известно, вызывают воспалительную реакцию инородного тела [58], и было показано, как усиливается высвобождение медиаторов воспаления в ответ на присутствие частиц полиметилметакрилата (ПММА) [59]. При изучении процессов ремоделирования и регенерации дефектов берцовой кости у кроликов обнаружили, что стандартная система репарации костей скелета (СРС) и СРС с сульфатом бария оказались биосовместимыми и остеокондуктивными без признаков воспаления или образования фиброзной ткани вокруг имплантата и на границах соприкосновения кости и материала [60].
Зубы, экспериментально заполненные ГК на 30 дней и повторно обтурированные МТА, не показали значительного снижения прочности стенок корней в течение 100-дневного периода наблюдений [61]. Использование паст ГК и 2% раствора хлоргексидина было значительно более эффективным, чем паст ГК с водой при уничтожении Enterococcus faecalis в дентинных канальцах резцов у быков [62]. Этот синергический антибактериальный эффект во время эндодонтического лечения in vivo может незначительно влиять на остеобластную клеточную биологию [63].
Применение у пациентов
Широкое использование ГК в качестве внутриканального лекарственного средства способствовало появлению серии статей, доказывающих его антибактериальную эффективность в корневых каналах зубов человека, и последующих исследований, подтверждающих эти данные [64, 65]. Растворители могут значительно продлить эффект препарата и улучшить его биодоступность. В некоторых ранних исследованиях, посвященных замедленному высвобождению
ГК, зубы были полностью погружены в физиологический раствор или дистиллированную воду [66]. Благодаря усиленному антимикробному действию новая внутриканальная паста ГК и 2% раствора хлоргексидина предложена

ОДЭНДОДОНТИЯ
ЭНДОДОНТИЯ
для использования в клинической практике, поскольку она не влияет на герметизирующую способность материалов для обтурации корневых каналов [39]. Результаты этого исследования согласуются с результатами предыдущих аналогичных исследований, проведенных в экспериментально контролируемых условиях [67].
В некоторых сообщениях описано случайное попадание ГК в верхнечелюстную пазуху с благоприятным заживлением и без необходимости хирургического вмешательства [68, 69]. В одном клиническом случае упоминается о постепенном увеличении симптоматического отека на протяжении двух месяцев, как результата непреднамеренной экструзии гидроксида кальция во время лечения корневого канала двумя годами ранее [70].
Исследования проницаемости, в которых использовались красители, показали противоречивые результаты относительно влияния внутриканальных препаратов на герметичность обтурации [39, 71]. Герметизирующая способность метода холодной латеральной конденсации с силером АН-26 (Dentsply) не менялась при предшествующем внесении в канал исследуемых внутриканальных лекарственных средств[39]. Длительное применение ГК показало уменьшение сопротивления к переломам несформированных корней зубов [61].
Механизм действия
Основные механизмы, контролирующие не только процесс апексификации, но и форму «колпачка», остаются неясными. Самопроизвольное формирование верхушки зуба демонстрирует возможность этого процесса, но не его предсказуемость [14]. Согласно Tronstad и соавт.[72], механизм действия ГК связан непосредственно с его способностью диссоциировать на ионы кальция и гидроксил-ионы, повышая местный уровень pH. Это, по- видимому, обеспечивает защелачивание среды, препятствуя росту бактерий. Важность подщелачивающего эффекта
ГК при его использовании внутри канала зуба и способность производить гидроксильные ионы в периапикальных тканях описывались многими [54, 73]. ГК запускает нейтрализацию бактериального липополисахарида (ЛПС) и стимулирует заживление периапикальных тканей [74].
В дополнение к действию в качестве физического барьера, ГК может предотвратить реинфицирование корневого канала [75]. Способность ГК поглощать углекислый газ в корневых каналах [76] нарушает пищевые цепи бактерий, тем самым устраняя одних и предотвращая рост других [77] . Следует отметить, что анаэробные грамотрицательные бактерии более чувствительны к действию ГК, чем грамположительные микроорганизмы [46].
В 1982 году Enthony и др. [78] изучали влияние растворителей на pH паст ГК при использовании физиологического раствора, метакрезолацетата и камфорного монохлорфенола. Поскольку ГК убивает бактерии посредством высвобождения ионов гидроксила, его эффективность зависит в значительной степени от наличия этих ионов в растворе, что, в свою очередь, зависит от растворителя [79]. Чтобы эффективно действовать против бактерий, расположенных внутри дентинных канальцев, гидроксильные ионы из ГК должны диффундировать в дентин в достаточной концентрации, превышающей способность дентина к буферизации, достигая уровня pH, достаточного, чтобы разрушить бактерии [46].
Прогноз
Несмотря на то, что при апексификации с использованием ГК твердотканный барьер пористый, как «швейцарский сыр», успешность этого длительного традиционного метода, используемого для облегчения обтурации корневого канала, до сих пор составляет до 90% [80]. Необходимость полного апикального герметизма при апексификации является спорным вопросом [81]. Для эффективной реализации заживляющей способности паст ГК может понадобиться больше времени [42], также существует противоречивый взгляд на то, как часто нужно менять временную повязку из ГК [38, 55]. Тем не менее, требуется длительный период (рис. 1), чтобы определить клинический исход в зубах с несформированными корнями и открытыми верхушками [80]. Длительный период заживления также может быть связан с консистенцией пасты, с выведением пасты за верхушку и ее количеством, с инфекцией и/или наличием периапикального воспаления. Кроме того время, необходимое для формирования апикального барьера, имеет обратную зависимость от размера поражения в начале лечения и возраста пациента [82-
85].
Следует избегать использования противомикробных препаратов с ГК, вызывающих раздражение периапикальных тканей [86]. Необходимое время для оптимальной дезинфекции системы корневых каналов с помощью ГК является спорным [87, 88]. Сообщается, что рентгенографическая интерпретация заживления кости, затруднена вследствие неспособности организма поглощать нерастворимые молекулы сульфата бария, добавляемые в пасту ГК для увеличения ее рентгеноконтрастности [28].

ОДЭНДОДОНТИЯ
ЭНДОДОНТИЯ
Рис. 1. (а) На рентгенограмме до лечения виден несформированный корень с открытой верхушкой в левом центральном резце верхней челюсти. (б) После применения гилроксида кальция в течение нескольких месяцев создан апикальный барьер, (с) Канал заполнен гуттаперчей методом латеральной конденсации.
Высказывались опасения, что длительная терапия ГК может изменить механические свойства дентина [32], что приводит к повышенному риску переломов (рис. 2) даже после лечения [84]. Использование ГК как кратковременного внутриканального агента с последующим внесением МТА и композитной пломбы может улучшить долговременный прогноз зубов с некротизированной пульпой и открытыми верхушками [88].
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом