Главная страница

СМП при ИБС. Лекции I-V 2004 Дополнения 06. 2005


НазваниеЛекции I-V 2004 Дополнения 06. 2005
АнкорСМП при ИБС.doc
Дата22.11.2017
Размер145 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаСМП при ИБС.doc
ТипЛекции
#36464
Каталогi.dmitrieva1991

С этим файлом связано 21 файл(ов). Среди них: Ч У М А.doc, СЛР ЛЕКЦИЯ.doc, Сердечно-легочная реанимация.doc, О.экзоген.отравл.doc, Неот.Неврология.doc, СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ К...doc, Стандарты ПОСЛЕДНИЙ ВАРИАНТ.doc, Antibiotiki.pdf, СМП при АГ.doc, СМП ПРИ ОДН.doc и ещё 11 файл(а).
Показать все связанные файлы



Скорая помощь при ИБС. А.Е.Манойлов. Дата написания лекции I-V 2004

Дополнения 06.2005.
Этиология. Патогенез. ИБС имеет «материальную основу» поражение коронарных артерий. Установлены ангиографические критерии значимой ИБС: стеноз более70% 1 крупного эпикардиального сосуда или стеноз более 50% ствола левой коронарной артерии.

Патофизиология ИБС. Атеротромбоз - причина обострения ИБС ( НС, ОИМ без Q, Q ОИМ) и все перечисленные 3 состояния являются звеньями одного и того патофизиологического процесса

Причина атеротромбоза - «мягкая» бляшка, в которой развивается воспаление, затем происходит разрыв капсулы бляшки. На месте разрыва - агрегация тромбоцитов с последующим выпадением фибрина и формированием тромба или/и эмболии дистальных отделов коронарного сосуда. Компенсаторные и вторичные реакции при атеротромбозе – коронароспазм, системная гипертензия, гибернация.

Кроме того, локальное атеросклеротические (атеротромботические) изменения эпикардиальных венечных артерий приводят к сужению этих артерий, что и обусловливает уменьшение перфузии миокарда (ишемии) в покое или при нагрузке.

Ишемия может быть на фоне не пораженных коронарных артериях ( 5% по частоте, причины - ГЛЖ, аортальные и ГКМП, коронароспазм, употребление кокаина.

Клинические следствием ишемии является боль/дискомфорт, нарушение сократимости сердечной мышцы, аритмии.

Провоцируют ишемию увеличение потребности в кислороде (физическая нагрузка, эмоциональный стресс, СН, ГБ, тахикардия, сепсис) или уменьшение доставки кислорода (анемия, гипотония, спазм) или).

Современный термин/понятие ОКС тесно привязан к патофизиологической основе коронарного эпизода - атеротромбозу. В последнее десятилетие XX века установлена этиопатогенетическая основа ОКС, исходя из которой, можно начать этиопатогенетическое лечение ОКС ( антитромботическое ) не дожидаясь, окончательных диагнозов. Уточнение природы ОКС расширило возможности помощи тяжелобольным ИБС методами реперфузионной не инвазивной и инвазивной агрессивной терапии. ОКС широкий, этапный термин, отражающий процесс, явление. ОКС продолжается, пока не определились границы зоны некроза, пока распространяется коронаротромбоз, пока продолжается гибель миокардиоцитов(6). Инфаркт миокарда в сравнении с ОКС – состояние, завершившийся процесс, сформированный некроз.

Советские воззрения на ИБС. Метаболические и сосудистые изменения неврогенного генеза относятся к проявлениям доклинического периода атеросклероза (А.Л.Мясников, Г.Ф.Ланг). Функциональные изменения ССС (НЦД) , нарушение адаптационных механизмов, опосредованных ВНС – возможные наследственные детерминанты ИБС. Выявление и лечение НЦД способствует ранней диагностике и профилактике атеросклероза и ГБ. (Белоконь Н.А. и соавт, Кардиология 1987,1,С.42)

Эпидемиология ИБС.

ИБС - основная причина смерти в развитых странах. ИБС является причиной 25-30% всех смертей на Земле, из них 9,2% ОИМ (12). ИБС причина летального исхода 1 из каждых 4,8.

Распространенность ИБС, протекающей с клиническими проявлениями, в США равняется приблизительно 4%. По данным обследования ВКНЦ СССР в 80-х годах частота стабильной стенокардии (СС) составила 6,4%.

Распространенность стабильной стенокардии в РФ: 45-54 года – мужчины 2-5%, женщины 0,5-1%, 65-75 лет – мужчины 11-20%, женщины 10-14 %, летальность 2-3%.(19). С возрастом распространенность стенокардии увеличивается, например, у мужчин в возрасте 65-74 лет -11-20%., у женщин – 10-14%(19).

До ИМ стенокардия напряжения отмечается - у 20%, после ИМ - у 50%(19). Хроническая СС имеет относительно благоприятный прогноз, смертность составляет 2-3%, еще 2-3% переносят не смертельный ИМ.

Заболеваемость. В год стенокардия напряжения фиксируется у 0,2-0,6% населения с преобладанием у мужчин в возрасте 55-64 года. Стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС в 40,7% и в 56,5% у женщин(19). Таким образом, в половине случаев ИБС манифестируется СС, т.е. сразу переходит в хроническую форму ИБС (4). Ежегодная заболеваемость СС в США 213 на 100000 в возрасте старше 30 лет(4). У 1 из 30 пациентов с СС развивается ОИМ.

Эпидемиология ОКС. ОКС в 20% возникает у пациентов никогда не имевших болей в области сердца и других признаков ИБС (6).

.Нестабильная стенокардия (НС) в экономически развитых странах встречается у 6 из 10000 человек. (18). В США 1,5 млн пациентов с НС и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST ежегодно госпитализируется (20).

Исследования НС 70-х годов 85%: ИМ развивается в 22-41% случаев, летальность 5-22%. (цит. Кардиология,1990,10,С.15) НС развивается на фоне СС. Ближайший прогноз НС: после развития НС у 5-10 %, до того принимавших АСК в течение 7 суток и у 15% в течение 30 суток наступает смерть, возникает острый ИМ или устойчивая к консервативной терапии стенокардия, при которой требуется экстренная реваскуляризация. Отдаленный прогноз при НС: приблизительно 5-14% больных с НС умирает в первый год, их них около 50% - в первые 4 недели. после подтверждения диагноза.. Риск ИМ при НС в отсутствии лечения 10-20%, а на фоне лекарственной терапии -5-7%. При низком риске частота смерти и ИМ на протяжении30 дней не превышает 1%, при промежуточном составляет 1-5%, при высоком 5%.

Только у 5-10% пациентов с болью в груди, обратившихся за СМП подтверждается диагноз ОИМ и определяются показания к СТЛ (АСС/АКК.1996). Примерно у 25%, пациентов поступающих в стационар с предполагаемым диагнозом ИМ, подтверждается этот диагноз

Смертность от ИМ в ведущих клиниках составляет 5-7%. Ранее в 1960-х годах до 25-30%. На ДГЭ в течение 1 часа от начала симптомов умирает почти половина больных с ИМ, причем большинство от фатальных аритмий, которые нередко могут быть прерваны при помощи СЛР. В стационаре -7-15%. и еще 7-15% в течение года после ИМ. Всего в течение года умирает ¼ пациентов.

Основные понятия и термины.

Патогенез. Первоначально для описания патогенеза ИБС использовались термины гипоксия, ишемия, повреждение, некроз. С середины 80-х годов внимание переместилось к первичным патофизиологическим процессам в просвете коронарных сосудов. Более актуальна другая патогенетическая терминология: нестабильная бляшка, разрыв бляшки, эмболия, окклюзивный тромбоз. Вместо ИБС используется термин коронарная болезнь (КБС) как более точное понятие.

Клиническая терминология ИБС не претерпела значительных изменений. В МКБ-10 упоминаются клинические термины: ангинозный синдром, ишемические боли в груди, стенокардия не уточненная, подозрение на инфаркт миокарда, промежуточный коронарный синдром , инфаркт, стенокардия, нестабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия, острая коронарная недостаточность (А.М.Мастер). Вышло из употребления понятие микроинфаркт (М.Плотц).

В СССР существовали диагнозы: кардиалгии, прединфарктное состояние, ангиневротическая форма стенокардии, НЦД по кардиальному типу, ангионевротическая форма стенокардии как переходная между НЦД по кардиальному типу и стенокардией, острая дистрофия миокарда.

Промежуточные формы ИБС. В международной медицинской практике давно ( см МКБ -8 -1963г, МКБ -9 -1975 , МКБ-10-1992) имели место диагнозы, отражающие период диагностической неопределенности у пациента с обострением ИБС: боль в области сердца (R 07.2), боль в груди не уточненная (R07.4), промежуточный коронарный синдром (I20.0), ангинозный синдром, ишемические боли в груди (I20.9), стенокардия не уточненная (I 20.9).

В классификации ИБС ВКНЦ АМН СССР 1983 года, в КСГ диагнозы, отражающие период диагностической неопределенности, то есть промежуточные формы ИБС отсутствуют. Возможно, по мысли отечественных ученых-кардиологов советские врачи не должны были испытывать затруднений по поводу наличия или отсутствия ИБС, а также наличия или отсутствия обострения ИБС. Создавшаяся ситуация до сих пор приводит к гипердиагностике ИБС (“после 40 ИБС у каждого”). Пациенту при поступлении, во внебольничных условиях выставляется более тяжелый, не в его пользу диагноз. При этом молчаливо признается, что ошибки ложной тревоги не так уж существенны, а может быть, и оправданы, так как больного госпитализируют, ему обеспечивают щадящий режим физической активности, врачебное наблюдение и лечебные мероприятия, которые могут иметь профилактическое значение.

С другой стороны нельзя снисходительно относиться к ошибкам ложной тревоги. В результате ложной тревоги перегружаются и без того переполненные российские стационары. Гипердиагностика ИБС способствует ятрогении, вызывает эффект ярлыка/стигматизации, у пациентов развиваются невротические реакции, фобические неврозы и депрессии, с трудом подающиеся лечению(15).

У отечественных врачей потребность в промежуточных диагнозах удовлетворялась в 70-80-х годах XX в в СССР благодаря выделению форм ИБС с морфологическими названиями типа “острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда”,( 9,11), “повреждение миокарда”, “острая коронарная недостаточность” или благодаря предупреждающим, повышающими бдительность «диагнозам» типа «прединфарктная стенокардия», «прединфарктное состояние».

“Новый диагноз” острый коронарный синдром, относящийся к категории общих патофизиологических понятий, а не диагнозов с энтузиазмом внедряется отечественными кардиологами в практику, так как удовлетворяет потребности в промежуточных диагнозах.

Но где шифровать “новый диагноз” ОКС? В КСГ, МКБ-10 ему нет и, вероятно, не может быть места. Практические врачи, выставляя диагноз ОКС шифруют его как НС или «ИМ клинически». Используя МКБ можно использовать вместо ОКС такие рабочие диагнозы как, например, «острая ИБС не уточненная ( I 24.9)» или «промежуточный коронарный синдром (I 20.0)» или «ангинозный синдром (I 20.9)».

ОКС – обобщенное научное понятие, отражающее любое обострение ИБС. ОКС любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать ИМ или НС (АСС/АНА). В 75% ОКС – нестабильная стенокардия (см Росс. кард. журнал). Использовать ОКС в качестве диагноза – подменять клинические формы ИБС факторами патогенеза

.
Классификации ИБС.

1.Классификации МКБ -10

А.Стабильная стенокардии(I 20.8 МКБ -10 – 4 ФК)

Б.Нестабильная стенокардия.

4 формы НС I 20.0 :

- нарастающая стенокардия (другие названия - быстро прогрессирующая, резистентная к лечению);

- стенокардия напряжения, впервые возникшая;

- стенокардия напряжения прогрессирующая;

- промежуточный коронарный синдром

В.Стенокардия, с подтвержденным спазмом

Г. Стенокардия не уточненная

Д.Острый инфаркт миокарда

Е. Другие формы острой ИБС I24 (острая ИБС не уточненная, острая коронарная недостаточность)

Ж. ХИБС I25 (СН, ПИК, НРС, аневризма, ИКМП, бессимптомная ишемия миокарда)

2.Классфикации ИБС РФ/СССР

I. СМП в РФ - КСГ

А. хронические формы-СС (2КСГ 037) и кардиосклероз – атеросклеротическая болезнь сердца, ХИБС, ишемическая кардиомиопатия ( КСГ соответственно 037 и 041)

Б. острые (обострение ИБС) формы - НС (3 КСГ038) и ОИМ (4 КСГ 039, 040 соответственно).

В. внезапная смерть по неизвестной причине (1КСГ 105). Как видно промежуточные формы и в КСГ отсутствуют, а в сомнительных случаях ставится знак вопроса рядом с диагнозом.

II . ВКНЦ СССР/РФ к нестабильной стенокардии относили 4-5 форм: впервые возникшую, прогрессирующую, периинфарктную, стенокардию покоя и Принцметалла. Промежуточный коронарный синдром исключен.

Ш. Классификация Е.Браунвальда 1989г. С энтузиазмом аналогично классификации ЖЭС Лауна используется в РФ.

Предназначалась преимущественно Е.Браунвальдом для клинических исследований. Громоздка и сложна для практических врачей. Пациенты с нестабильной стенокардией были разделены по тяжести, по интенсивности терапии по причинному фактору (первичная, вторичная) на 12 групп! Выделение Е.Браунвальдом первичной и вторичной НС не удачно, так как приводит к гипердиагностике НС. Развитию НС изредка способствует выраженная анемия, артериальная гипертония или СН (3). Для прогнозирования и принятия тактических решений лучше использовать предложенное Е.Браунвальдом в1994г деление пациентов с обострением ИБС на 3 прогностические группы риска.

IV. ОКС. Ввиду существующих трудностей разграничения НС и мелкоочагового ИМ при первом контакте с пациентом с обострением ИБС все чаще стали используется понятие/диагноз ОКС. “Новый диагноз” острый коронарный синдром, относящийся к категории научных понятий, а не диагнозов с энтузиазмом внедряется отечественными кардиологами в практику, так как он отвечает потребности в промежуточных диагнозах.

Но где шифровать “новый диагноз” ОКС? В КСГ, МКБ-10 его нет и, вероятно, не может быть места. Практические врачи, выставляя диагноз ОКС шифруют его как НС или «ИМ клинически». Используя МКБ возможно шифровать ОКС как «острая ИБС не уточненная ( I 24.9)» или «промежуточный коронарный синдром (I 20.0)» или «ангинозный синдром (I 20.9)». По неизвестным причинам весь арсенал МКБ-10 клиницистами в РФ не используется.

ОКС – научное понятие, отражающее любое обострение ИБС, которого нет в МКБ. ОКС любое сочетание клинических признаков или симптомов, заставляющих подозревать ИМ или НС (АСС/АНА). В 75% ОКС – нестабильная стенокардия (см Росс. кард. журнал).

Использовать ОКС в качестве диагноза – подменять клинические формы ИБС факторами патогенеза.
Первичная диагностика и ведение пациентов с обострением ИБС на догоспитальном этапе.

Основные положения

Догоспитальная летальность связана с аритмиями (ФЖ), большинство из которых развивается в первый час после начала симптомов, что дает 50% летальности от ИМ

В госпитале летальность чаще всего обусловлена падением сердечного выброса ( включая СН и кардиогенный шок), главным образом в первые 24-48 часов

В стационаре летальность связанная с первичной ФЖ относительно редка ввиду развития реперфузионных методик

Смертность прямо связан с размерами ИМ – ограничь инфаркт и уменьшишь летальность

Задачи СМП

- уметь клинически сортировать пациентов с ОКС и транспортировать их в соответствующие лечебное учреждения

- предупреждать и лечить внезапную сердечную смерть

Общие цели лечения

-Быстрое прибытие к пациенту

- Своевременное распознавание и лечение внезапных летальных аритмий

- Клиническая сортировка пациентов, быстрая транспортировка в стационар, предварительное извещение стационара о больном

- Ограничение размеров инфаркта при помощи соответствующей терапии

- Сохранение функции левого желудочка
Алгоритм оценки пациентов с подозрением на обострение ИБС


У пациента со стенокардией, ИМ или любым другим серьезным сердечно-сосудистым заболеванием в анамнезе любая боль в грудной клетке должна быть расценена как боль, имеющая кардиальное происхождение, по крайней мере, до тех пор, пока не будет доказано обратного.


Симптомы, предполагающие наличие обострения ИБС/ОКС

Не кардиологические

диагнозы



Возможный ОКС



Определенный ОКС

без подъеме ST, с подъeмом ST




Хроническая

стабильная

cтенокардия



Первичная оценка пациентов с обострением ИБС

Диагностические термины по МКБ-10: боль в груди (R07.4), боль в области сердца (R 07.02), ангинозный синдром, стенокардия неуточненая (I20.9).Следует помнить, что боли в груди, вызванные другими заболеваниями, могут сочетаться с болевым синдромом, возникающим при ИБС, или маскировать его (13).

Первичная клиническая оценка и сортировка

• Выделить (стратифицировать) группу экстренных (высокого риска) и группу неотложных (промежуточного и низкого риска) пациентов с ОКС на основании ангинальных симптомов, данных осмотра и ЭКГ- изменений.

- Экстренных больных госпитализировать в ПИТ, реанимацию, больницы с круглосуточной возможностью реваскуляризации.

- Неотложных больных - в кардиологические, терапевтические отделения

• Первичная оценка пациентов с ОКС включает поиск не коронарных причин ангинозных симптомов( гипертензия, тиреотоксикоз, аортальный стеноз, ГКМП, заболевания легких)
Первоначальное ведение пациентов с ОКС на ДГЭ

На основании анамнеза, физикального обследования и ЭКГ в 12 отведениях можно и определения биомаркеров некроза в стационаре можно отнести пациента с ОКС к одной из четырех групп: не кардиологический диагноз, хроническая стабильная стенокардия, возможный ОКС, определенный ОКС

Алгоритм оценки и ведения пациентов с подозрением на обострение ИБС
Характеристики ангинозного синдрома

Ангинозный синдром - проявление ишемии или инфаркта миокарда, обусловленное несоответствием потребности миокарда в кислороде и/или доставки кислорода. Ишемический тип дискомфорта в грудной клетке (ИТДГК)- частый клинический синдром ИБС. Связь ИТДГК с поражением коронарных сосудов:

при типичной стенокардии почти у 90% (высокая чувствительность)

атипичной стенокардии – 50% (низкая чувствительность и специфичность)

не ангинальный тип болей -16% ( Из секреты кардиологии,1995)

Ангинозная боль чувствительный, но мало специфичный критерий ИБС (10).

При СС механизм ИТДГК- превышение потребности, при ОКС- критическое уменьшение доставки кислорода, “ишемия покоя”.

Выделяют

• типичные симптомы ОКС (см ниже)

•атипичные симптомы ОКС (наличие 2-х характеристик)

• неангинальные боли в груди (1 из указанных характеристик или их отсутствие)

- боли, вызванные потенциально смертельными причинами: острая ишемия миокарда, ТЭЛА, перикардит, расслоение аорты, пневмоторакс, разрыв пищевода. Помнить о правиле “ Похоже на ИМ, но не ИМ!” ;

- неотложные состояния (пневмония, костно-мышечные заболевания, заболевания пищевода, опоясывающий лишай), отсутствие уверенности в том, что причина болей в груди несущественна;

Затруднена диагностика между НС и болями, связанными с заболеванием пищевода, гипервентиляцией.

- боли в груди вероятнее всего, вызванные не существенными причинами, эмоциональные расстройства (гипервентиляция, тревога. депрессия, НЦД), прием алкоголя (праздничное сердце).
Для диагностики дискомфорта в грудной клетки кардинальное значение имеют три метода:

1. подробное и тщательное изучение характера боли;

2. когда история болезни не дает убедительных результатов, решающую информацию часто приносит обследование во время спонтанного приступа;

3. попытки искусственно воспроизвести и ликвидировать боль

1. Во многих случаях внимательное изучение субъективных признаков, то есть боли как таковой приводит к правильному диагнозу
.

Характеристика ИТДГК. ИТДГК – характерное неприятное ощущение (дискомфорт) в грудной клетке. Для описания ИТДГК используют 4-5 характеристик:

- субъективным характеристикам ощущений – сжимающие, давящие, распирающие, страх смерти и др. не следует придавать большое значение, поскольку они зависят от соматического и интеллектуального восприятия пациента. ИМ сопровождается чувством дискомфорта, качество близким к стенокардии, но более длительным (обычно 30 минут) и настолько интенсивным, что оно классифицируется как истинная боль. Если больной уверяет, что испытываемая им в настоящий момент боль абсолютно не похожа на ту, которую он испытывает/испытывал во время сердечного приступа, такая боль скорее всего не связана с стенокардией, и наоборот, какой бы атипичной боль не была( 22);

- локализация - обширная, за грудиной, характерный жест больного при рассказе; - продолжительность – от 1до15 минут, структура болевого синдрома – нарастающий характер болей – “крещендо” ;

- факторы, провоцирующие боль – нагрузка;

- факторы, облегчающие боль – покой, нитрат. Наибольшее значение для диагностики имеют условия возникновения и исчезновения боли за грудиной.

Атипичные признаки ИТДГК,

Клинические эквиваленты ангинозного синдрома (сравните с формами ОИМ!):

- симптомы сердечной недостаточности (астматический, коллаптоидный варианты): одышка из-за нарушения диастолического расслабления и резкая утомляемость при физической нагрузке из-за снижения СВ при нарушении систолической функции миокарда с недостаточным снабжением скелетных мышц кислородом. Одновременно признаки СН в виде ритма галопа, систолической шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. Симптомы СН в любом случае уменьшаются после прекращения действия нагрузки;

- диспепсия (гастралгический вариант) – тошнота, рвота;

- нарушения ритма сердца, внезапная смерть

Длительность более 15 минут, интенсивность и отсутствие реакция на нитраты заставляет думать о ОИМ. Болевые ощущения отмечены у 70- 97,5% больных с ОИМ (7, 9 ).

У некоторых пациентов локализацию дискомфорта нельзя логически объяснить. В большинстве случаев у таких больных обнаруживается несколько причин, способных вызвать недомогание в грудной клетке. Наличие одного заболевания может привести к иррадиации боли, вызванной другим заболеванием. Например, чувство дискомфорта, вызванное стенокардией, распространяется на область спины или живота, у больного может быть выраженный артрит позвоночника, хронический холецистит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, панкреатит. Учитывайте сочетанную с ИБС патологию. Болевые импульсы, поступающие в один сегмент спинного мозга, могут распространяться и возбуждать рядом расположенные сегменты. СМП в таких случаях носит характер пробного лечения, например, НПВС, спазмолитиками, седатиками, антисекреторными средствами(14).

Даже при низком риске исключит патологию сердца нельзя(2). Окончательная дифференциальная диагностика болей в груди возможна в стационарных условиях. Между выраженностью боли в груди и серьезности вызвавшей ее причины отмечена лишь слабая зависимость(14).
Когда вероятность ИБС нулевая, оценить степень риска ИБС, упокоить и дать научно-обоснованные рекомендации по изменению стиля жизни.

Физикальное обследование.

Позволяет во многих случаях исключить внесердечные причины боли в грудной клетке (плеврит, пневмоторакс, заболевание костно-мышечного аппарата).
Инструментальные методы в диагностике ИБС

ЭКГ – ключевой инструментальный метод диагностики ОКС.

Имеется тесная связь между ишемическими изменениями ЭКГ и анатомическим участком обструкции: II,III AVF – ПКА или огибающая ветвь, V1- V4 – ПМЖВ, V1- V2- левая и правая боковая, I, AVF – диагональная или огибающая ветвь.

При ХИБС, стабильной стенокардией (СС ) ЭКГ в покое нормальная у ½ -1/3 пациентов не перенесших ИМ. Ишемия в бассейне огибающей и заднебоковой артерии может не проявляться на ЭКГ. Чаще всего встречаются неспецифические изменения ST-T без признаков ИМ(1).

Интерпретация изменений ST и T одна из самых сложных в практической кардиологии.

Однобокая интерпретация изменений ЭКГ только в пользу ИБС, например, по О.Ф.Калеву г.Челябинск зачастую приводит к необоснованным выводам типа “ухудшение кровоснабжения”, “плохая ЭКГ” и как следствие гипердиагностике обострения ИБС, необоснованным госпитализациям, ятрогении. В связи с этим следует напомнить, что кроме гипоксических Т, ишемических изменений ST - T и некротических зубцов Q насчитывается десятки других причин вызывающих изменения желудочкового комплекса QRST (1). Зубец Q специфичный, но слабо чувствительный показатель перенесенного ОИМ (8.).

Современная интерпретации изменений реполяризации, то есть комплекса ST-Т:

- подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях на ЭКГ с высокой специфичностью и чувствительностью отражает наличие острой полной непроходимости пораженной коронарной артерии в результате тромботической окклюзии, эмболии или спазма;

- депрессия ST, отрицательный зубец Т свидетельствуют о сужении, стенозе пораженной коронарной артерии;

- наиболее информативна для диагностики ИБС ЭКГ – динамика во время приступа, т.е. аналог положительной пробы с нагрузкой.

- бессимптомная ишемия (БИМ) БИМ диагностируется главным образом по данным холтеровского ЭКГ-мониторинга. Выявлена у 2-5% населения здоровой популяции, у 30 % с ПИК, у 40-100% больных с НС и СС. ЭКГ-мониторинг показывает, что даже при типичной стенокардии более 25% приступов ишемии протекает бессимптомно (2). 1-2 эпизода из 5 ишемии миокарда проявляются стенокардией, 75-80% -БИМ. У 82% больных СС эпизоды БИМ по данным холтеровского мониторирования (Росс.кар.журн.2004,4.С74

Наличие на ЭКГ БЛНПГ в сочетании с СТ часто связана с выраженной дисфункцией ЛЖ и отражает наличие многососудистого поражения.

Лабораторная диагностика обострения ИБС на догоспитальном этапе?.

Попытки внедрить периодически делаются с 60-х годов ХХ века. В последние годы в ряде учреждений СМП внедрен качественный тропониновый тест.

Действительно тропонины, определенные количественным методами, по уровню значимости для прогноза превосходят «классический» маркер неблагополучного прогноза – депрессию сегмента ST, но могут быть использованы в стационаре.

Следует помнить, что, уровень кардиоспецифических ферментов/ маркеров некроза (КФК- МВ, тропонина) повышается только через 6 часов. Через 12 часов после ИМ к моменту формирования зубца Q чувствительность уровня тропонина 100%. Для диагностики повреждения рекомендуется серийное определение тропонинов. Уровень КФК и тропонина следует определять 3 раза с интервалом 8 часов. Если уровень КФК или тропонина не повышен через 12 часов после исчезновения боли, ИМ можно с уверенностью исключить (2).

Выводы: определение тропонинов в качестве биомаркеров повреждения миокарда необходимо для диагностики, но это процедура стационарная.

ЭКГ лежат в основе клинических решений для оценки и ведения пациентов с ИТДГК. Запись сделанная во время эпизода особенно ценна.
Трудности диагностики ОКС

НС является самым частым из проявлений острого коронарного синдрома (ОКС) и составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности (Ю.В.Никифоров и соавт.,2004).

Статистика. В США в год госпитализируется 1,5 млн пациентов с НС и инфарктами миокарда без подъема сегмента ST(20). В г Челябинске число обращений за СМП с ИБС всего 10535, из них 6946 с нестабильной стенокардией.

Более половины пациентов, направляемых в стационар с обострение ИБС, имеют иные причины болей, что устанавливается не всегда в первые часы обследования. Доля коронарогенный ишемии в отделениях неотложной помощи при острых болях грудной локализации составила всего 22% (6.)

Такие пропорции не несут претензий в адрес врачей первого контакта. Диагностика обострения ИБС лишь иногда не вызывает затруднений. ОКС может проявиться атипичными симптомами (см выше). Например, острая ишемия миокарда была диагностирована у 22% пациентов с острыми и колющими болями в грудной клетке, а также у 13% больных с болями, характерными для поражения плевры, и у 7% больных, у которых болевые ощущения полностью воспроизводились при пальпации. Особенно часто атипичные проявлении ОКС наблюдались у пациентов молодого (25-40 лет) и старческого (более 75 лет) возраста, а также у женщин и больных сахарным диабетом (5,7). В 15% случае ИМ отмечается болезненность при пальпации грудной стенки (2 ).

Выводы: сложно при первом контакте с больным провести клиническое различие между НС и СС, НС и ИМ без зубца Q, абсолютных критериев нет. Очевидно, что во многих случаях диагноз НС и ИМ ретроспективный. Требуется время до формирования специфических ЭКГ признаков, биохимических изменений и ЭХОКГ признаков.

Выход из создавшейся ситуации: умение стратифицировать ранний риск обострения/ ОКС: то есть разделять и прогнозировать пациентов с ОКС, с использованием вероятностных, промежуточных диагнозов при первом контакте с больных, что позволяет определить тактику, начать лечение до установления окончательного диагноза.
Высокий риск НС/ обострения ИБС(хотя один из симптомов).

-прогрессирование ишемических симптомов в последние 48 часов

-продолжающая ангинозная боль во время осмотра > 20 минут,

- появление во время приступа гемодинамических расстройств: ОЛЖН, преходящей митральной недостаточности, гипотензии, возраст более 75 лет

- ЭКГ ангинозные боли в покое в сочетании преходящими смещением ST > 0,05 мВ, предположительно новая БНПГ, устойчивая ЖТ. ЭКГ изменений указывает на обширную зону миокарда, находящуюся под угрозой ИМ, высоком риске крупноочагового ИМ. Речь идет о “репетиции инфаркта миокарда”. Наиболее надежными ЭКГ признаками ОКС является динамики сегмента ST и изменение зубца Т (не абсолютный признак, так может быть связан с гипервентиляцией). Депрессия ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях.

Менее специфична инверсия зубца Т в отведениях с преобладающим зубцом R.Но глубокие негативные симметричные зубцы Т в передних грудных отведениях часто свидетельствуют о выраженном проксимальном стенозе ПМЖВ. Наименее информативна неглубокая (менее 1 мм) инверсия зубца Т. Полностью нормальная ЭКГ не исключает диагноз ОКС. В 50% ИМ развивается без диагностически значимых изменений на ЭКГ. Таким образом, наиболее велик риск ИМ и внезапной смерти: при резком изменении характера приступов стенокардии (на фоне благополучия!) и у больных с недавно возникшей стенокардией покоя, особенно в сочетании с изменениями сегмента ST и зубцов Т ( отмечается в 75% случаев НС). Сохранение и возобновление приступов стенокардии на фоне медикаментозного лечения также говорит о повышенной вероятности ИМ.
Средний риск (хотя один из перечисленных симптомов)

Анамнез. Перенесенный ИМ, ИБНК, ИБГМ, АКШ, использование аспирина

Характер боли . Длительная (>20 минут боль) ангинозная боль покоя, но купированная с высокой или умеренной вероятностью ИБС. Стенокардия покоя (< 20минут или проходящая в покое или после НГ) В предшествующие 2 недели 1 эпизод или более выраженной продолжительной загрудинной боли в покое.

Нет нарушений гемодинамики, возраст более 70 лет

ЭКГ. Динамическая во время боли инверсия Т, распространенная депрессия ST < 1 мм или патологические Q - зубцы

Критерии низкого риска НС.
Учащение, утяжеление и удлинении приступов стенокардии, приступов покоя, длительных нет.

Низкая толерантность к физической нагрузке до стенокардии

Начало новой не ниже III ФК стенокардии по ККО или утяжеление стабильной стенокардии напряжения не менее чем до III ФК по ККО

в предшествующие 2 недели (до 2 месяцев) с умеренной или высоко вероятностью ИБС

нормальная или не специфическая измененная ЭКГ

Тактика. Пациенты высокого и среднего риска госпитализируются экстренно. Пациенты низкого риска порой лечатся амбулаторно, например, наблюдаются на дому 3 дня

Таким образом, наиболее велик риск ИМ и внезапной смерти: при резком изменении характера приступов стенокардии (на фоне благополучия!) и у больных с недавно возникшей стенокардией покоя, особенно в сочетании с изменениями сегмента ST и зубцов Т [( отмечается в 75% случаев НС (3)]. Сохранение и возобновление приступов стенокардии на фоне медикаментозного лечения также говорит о повышенной вероятности ИМ.

.

Тактика. ЛЕЧЕНИЕ.

Статистика. В РФ по данным Р.Оганова более 75% пациентов с ИБС получают комбинированную терапию, однако, у 63% более 5 приступов в неделю. Вероятная причина – недостаточная доза б- блокаторов (из сообщения А.Л.Сыркина)
Тактика в РФ. Каждый пациент с нестабильной с стенокардией подлежит госпитализации, так как дальнейшее развитие заболевания непредсказуемо ! (19)

В зарубежных рекомендациях пациенты с низким риском НС лечатся амбулаторно, наблюдаются врачом дома в течение 3-х дней. При ухудшении самочувствия – вызов СМП.

Пациенты с высоким риском госпитализируются в кардиологическое отделение/ПИТ. Пациенты cо средним риском - в кардиологическое/терапевтическое отделениe

Научно-обоснованные стратегии лечения ОКС на ДГЭ

Задержка начала лечения – основная причина малоэффективности лечения многих больных с ОКС. Причины задержки: «пациент – обусловленные» задержки (большинство пациентов не обращается за медицинской помощью в течение 2 часов и более от момента появления симптомов, догоспитальный период ( время прибытия к пациенту в идеале 5 минут, опрос, физикальное обследование, ЭКГ и первичные лечебные мероприятия до 20 минут), время ,необходимое на постановку диагноза и начало лечения в стационаре (до 30 минут и менее период «дверь-игла»)(16).

Класс I.

Повышает выживаемость больных:

1.Доступность СМП,

2.Укомплектованность персоналом, прошедшим подготовку для оказания расширенной СЛР (интубация, в/в введение медикаментов) с применением дефибриллятора и по сортировке пациентов с ИТДГК. Разработка формализованных протоколов (ср с формализованными картами вызовов) идентификации и лечения пациентов с подозрением на ОИМ или ишемический тип боли в груди, вероятно, более благотворно влияют на конечные результаты лечения, чем расширение объема медицинской помощи. Например, для сортировки больных (СТЛ, высокий риск) используется опросник, состоящий из 10 пунктов.

Класс IIа. Возможность проведения дефибрилляции на всех этапах медицинской помощи. Если ФЖ диагностируется во время медицинского наблюдения и дефибрилляция производится немедленно, почти все пациенты выживают. Обучение пациента (членов семьи) распознаванию симптомов ИОМ и способам обращения за СМП. Пациенту с заболеванием сердца и высоким риском ОИМ предложить план действий, включающий в себя:1) быстрый прием АСК и НГ,2) способ немедленного обращения за медицинской помощью и 3) расположение ближайшего медицинского учреждения, в котором имеется круглосуточная неотложная кардиологическая помощь. Весьма желательно наличие у такого больного копии ЭКГ покоя. Телеметрия 12 отведений. СТЛ в первые 1-2 часа большее положительное влияние на прогноз, чем в последующие часы. Польза, если СТЛ на 60-90 минут раньше чем в стационарных условиях. Догоспитальный тромболизис в особых обстоятельствах (например, если время транспортировки превышает 60-90 минут) Отсутствие возможности проведения СТЛ на ДГЭ может быть компенсировано сокращением времени от момента поступления стационар до начала СТЛ до 30 минут и менее (период «дверь-игла»). (16)

Терапия при НС имеет черты сходства с терапий СС, только проводится более интенсивно. Симптоматическое лечение ОКС по формуле МОНА (4)- основное на ДГЭ.

Специфическое (патогенетическое) лечение включает СТЛ (стрептокиназа), антитромбины (аспирин, гепарин): Специфическое лечение ОКС определяется на основании простого рутинного метода - ЭКГ в 12 отведениях. Выделение ОКС с подъемом и без подъема ST уже определяет вид лечения пациентов ОКС с подьемом сегмента ST – скорейшее, максимально полное и стойкое восстановление проходимости коронарной артерии, т.е. СТЛ. ОКС без подъема сегмента - уменьшение выраженности активно протекающих процессов тромбообразования в коронарной артерии. Антитромбоцитарное лечение – средства выбора АСК, при невозможности использования АСК могут быть назначены тиклопидин или более безопасный клопидогрель. Антитромбиновое лечение – гепарины.

Активное медикаментозное лечение устраняет ишемию миокарда у большинства (75%-85%) больных в стационаре. После стабилизации всем показана плановая КАГ. Не подающаяся медикаментозному лечению НС имеет плохой прогноз. Больным показана экстренная КАГ и хирургическое лечение. Если НС стабилизируют, то через 48 проводят нагрузочную пробу. Пациентам с резко положительными пробами проводится КАГ (3).

Лечение хронических форм ИБС по формуле АВСДЕ - аспирин и антиангинальные средства, бета-блокаторы и контроль АД, снижение холестерина и отказ от курения, диета и лечение диабета, обучение и тренировки. Достоверные факторы риска: курение, повышение холестерина ЛПН, артериальная гипертензия.

Антагонисты кальция при стенокардии с меняющимся порогом приступов (повышение потребности в кислороде в сочетании с вазоспазмом) и пациентам,не переносящим бета - блокаторы. Нитраты для лечения и предупреждения приступов. Пролонгированные нитраты имеют второстепенное значение, так как быстро развивается толерантность. Резистентность к аспирину – 20% (из сообщения А.Л.Сыркина).

Первое место в лечение СС должны занимать β- блокаторы, на втором месте - нитраты по потребности, на третьем месте антагонисты кальция и пролонгированные нитраты. Пролонгированные нитраты при плохой эффективности короткодействующих нитратов. В РФ по данным Р.Оганова более 75% пациентов с ИБС получают комбинированную терапию, однако, у 63% более 5 приступов в неделю. Вероятная причина – недостаточная доза б- блокаторов (из сообщения А.Л.Сыркина)
ПРОГНОЗ. Прогноз у человека, не имеющего заболевания сердца на 10 лет. Отдаленный прогноз у больного ИБС основан на трех принципиальных моментах: состояние функции левого желудочка, локализация и степень стенозов в венечных артериях, выраженность ишемии миокарда (17)

Надежность диагностики ИБС у лиц , состоящих на Д-учете

По данным (23) среди лиц, состоящих на Д.учете, диагноз ИБС стенокардии подтвердился лишь у каждого второго. Одновременно существует проблема гиподиагностики: среди взрослого населения участков диагноз ИБС ставится только у 1,7- 2,1% . Решение проблемы - “стратегия высокого риска”
Использованная литература

1.Н.М.Шевченко. Рациональная кардиология, М.,1997

2.М.А.Грабер, М.Л.Лантернер. Руководство по семейной медицине, М.,2002

3.Терапевтический справочник Вашингтонского университета, М.,1995

4.Рекомендации АСС и АКК по лечению стабильной стенокардии1999, М.2000

5.РМЖ,2001,№18

6. Е.Е.Гогин. Острый коронарный синдром: этапы диагностики, определяющие тактику оказания помощи,.Тер.архив, 2001, №4, С.5-11

7.Сыркин А.Л, А.В.Добровольский Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST,РМЖ,2001,Т.9,№18,С.773-776

8.Секреты кардиологии,1995

9. А.С.Сметнев, Петрова Л.И. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней, М.,1977,А.В.Виноградов и соавт.,1971

10.В.С.Гасилин, Б.А.Сидоренко. Стенокардия, М.,1987

11. В.Л.Дощицин. Практическая электрокардиографияМ.,1987

12 Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского общества кардиологов 1996

13. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, М.,2002

14.Справочник Харрисона по внутренним болезням(1995). СпБ,1999

15.В.А.Алмазов, Л.В.Чирейкин. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, 1985

16. Внутренние болезни Книга I

16. Рекомендации ААС и АКК по лечению пациентов с острым инфарктом миокарда 1996г.Новосибирск,1999

17.Внутренние болезни, книга 5, М

18.Доказательнаяь медицина. Ежегодный справочник. 2003,вып.2 Часть 1

19 2000 болезней. Справочник - путеводитель для практикующего врача,2-изд,2003

20. Management of Patient With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, 2002, ACC/AHA

21. Д.Спригинс, Д.Чемберс, Э. Джефри. Неотложная терапия, 1995.

22.Р. Б.Тейлор. Трудный диагноз.Т1,1988

23. В.И.Метелица. Фармакотерапия в профилактике ишемической болезни сердца, Кардиология. 1987,27,1,С.5-10





перейти в каталог файлов
связь с админом