Главная страница

лекция нитраты. лекция нитраты.ppt. Лекция антиангинальные и антиишемические средства


Скачать 487,5 Kb.
НазваниеЛекция антиангинальные и антиишемические средства
Анкорлекция нитраты.ppt
Дата24.09.2017
Размер487,5 Kb.
Формат файлаppt
Имя файлалекция нитраты.ppt.ppt
ТипЛекция
#26682
Каталогm.saparow

С этим файлом связано 70 файл(ов). Среди них: ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСК...ppt, Травматология_ПовреждениеМениска.doc, основы клинфармы.ppt.ppt, [Медкниги]Вирусные гепатиты В и С (острый и хронический гепатиты, лекция нитраты.ppt.ppt, лекция нитраты _030580.ppt.ppt, [Медкниги]Визуальная диагностика гастроэзофагеального рефлюкса.p, травматология.doc и ещё 60 файл(а).
Показать все связанные файлы
  • Лекция: «АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ И АНТИИШЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА». Лектор доц. Л.И.Овчаренко.
  • Ишемическая болезнь сердца - патологическое состояние, обусловленное недостаточным его кровоснабжением в результате поражения главным образом атеросклеротическим процессом венечных (коронарных) артерий сердца.
  • В основе ИБС лежит локальное сужение просвета крупной или среднего калибра коронарной артерии вследствие пролиферации гладкомышечных клеток внутренней оболочки (интимы) и отложения в ней липидов.
  • Различают несколько форм ишемической болезни сердца и несколько вариантов ее течения.
  • Острая форма ишемической болезни сердца-это инфаркт миокарда.
  • Наиболее типичное клиническое проявление ИБС – это стенокардия.
  • Стенокардия является результатом
  • дисбаланса между снабжением миокарда кислородом и потребностью в нем.
  • Потребление кислорода сердцем тесно связано с физическим усилием, которое сердце совершает в процессе сокращения.
  • И зависит оно от трех основных факторов:
  • растяжения, развиваемого сердечной мышцей;
  • сократительная способность сердечной мышцы;
  • частоты сердечных сокращений.
  • Успех терапевтического воздействия на больного зависит от того, насколько удается изменить баланс между потребностью в кислороде и его доставкой в благоприятную сторону.
  • Это может быть достигнуто либо путем повышения способности коронарной системы доставлять кровь в ишемизированные зоны, либо путем уменьшения потребности миокарда в кислороде.
  • В остальных случаях успех при лечении стенокардии достигают с помощью воздействий, направленных на уменьшение потребности миокарда в кислороде.
Главными факторами, определяющими потребность миокарда в кислороде, являются: - растяжения, развиваемого сердечной мышцей; - сократительная способность сердечной мышцы; - частоты сердечных сокращений

Эффективное лечение стенокардии достигается путем коррекции факторов, определяющих потребность миокарда в кислороде.

Пренебрежение этими факторами, игнорирование общих мероприятий и надежда на помощь антиангинальных средств являются грубой ошибкой.

  • Концепция лечения больных ИБС
  • A-Aspirin and Antianginal therapy
  • B-Beta-blocker and Blood pressure
  • C-Cigarette smoking and Cholesterol
  • D-Diet and Diabetes
  • E-Education and Exercise
NB! Антиангинальные препараты- это те препараты, которые выравнивают нарушенное соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, устраняют ишемию миокарда, что клинически проявляется купированием или предупреждением приступов стенокардии и повышением толерантности к физической нагрузке.

Такими свойствами обладают следующие группы препаратов:

  • Нитросоединения
  • Блокаторы адренергических бета-рецепторов
  • Антагонисты иона кальция.
Вазодилятирующими свойствами обладают не сами нитраты, а продукты их метаболизма. Конечным продуктом превращения нитратов в организме является окись азота (NO), образующаяся в клетках эндотелия сосудов. Окись азота стимулирует фермент- растворимую гуанилатциклазу, которая вызывае увеличение уровня гуанозин-3-5-циклического монофосфата в гладкомышечных клетках сосуда и оказывает релаксирующее действие.

Механизм действия:

  • 1.Выраженная венодилятация, приводящая к снижению преднагрузки на сердце, т.е. уменьшение возврата крови к сердцу вследствие влияния на венозные емкостные сосуды, что сопровождается: -снижением давления в правом и левом предсердиях. -снижением ударного объёма. -уменьшение напряжения стенки миокарда. -уменьшением объёма сердца. -снижением АД. -рефлекторной тахикардией

2. Умеренная дилятация артериол, т.е. снижение постнагрузки на сердце, что сопровождается: -снижением АД; -увеличением ударного объёма;

3. Уменьшение сопротивления в коронарных сосудах, особенно в эпикардиальных отделах, т.е. в крупных ветвях, что сопровождается: -снятием спазма коронарных артерий; -увеличением коронарного кровотока ( не во всех случаях).

4. Перераспределением внутримиокардиального кровотока в сторону ишемизированного миокарда, в том числе благодаря расширению коллатералей в коронарной системе.

5. Уменьшением потребности миокарда в кислороде вследствие снижения пред- и постнагрузки и как следствие этого: -уменьшение выраженности ишемии миокарда вплоть до её прекращения в период действия нитратов; -предполагаемая способность в определённых условиях ограничивать очаг некроза миокарда.

показания:

  • Купирование и профилактика приступов разных форм стенокардии.
  • Острый инфаркт миокарда.
  • Острая и хроническая сердечная недостаточность.
  • Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце.
  • Гипертонические кризы.

противопоказания:

  • Нитраты и другие органические нитраты запрещается принимать больным с закрытоугольчатой глаукомой, эпилепсией, кровоизлиянием в мозг, выраженной гипотензией.
  • Необходима осторожность при назначении нитроглицерина у больных с тяжелым атеросклерозом сосудов головного мозга.

Побочные эффекты

  • Головная боль
  • Гипотензия
  • Тахикардия
  • Аллергические реакции
  • Привыкание
  • Ощущение жара, гиперемия лица
  • Изжога(в результате послабления мышц кардиального сфинктера пищевода и попадание кислого содержимого желудка в пищевод)
  • Метгемоглобинэмия (очень редко)
  • Синдром отмены

Нитроглицерин:

  • Нитроглицерин относится к лекарственным формам короткого действия.
  • Сублингвальные формы: таблетки нитроглицерина, капсулы, растворы, ингаляционные формы.
  • Таблетки нитроглицерина( tabulette nitroglycerini) по 0.15-0,4-0,5-0,6-0,8 мг.
Антиангинальный эффект после сублингвального приёма таблетки нитроглицерина начинается быстро- через 1-3 минуты. Пик антиангинального эффекта отмечается на 2-8 минуте, иногда на 10 минуте, продолжительность эффекта составляет 10-30 минут.

Ингаляционные формы нитроглицерина

  • Аэрозоль с нитроглицерином –аэрозольные баллончики, выдающие с каждым нажатием клапана 0,2 мг. Нитроглицерина в 50 мкл. Объёма. 2-4- разовое нажатие клапана эквивалентного одной таблетке нитроглицерина в дозе 0,4мг.

Лекарственные формы нитроглицерина для приёма внутрь:

  • Их относят к препаратам нитратов средней продолжительности действия.
  • Известны таблетки сустак, нитронг, капсулы нитромак и др. все эти лекарственные формы приготовляются методом микрокапсулирования и выпускаются в форме таблеток и капсул мите (малая доза) 2,5 или 2,6 мг., либо форте (большая доза)-5,0 или 5,4 или 6,4 или 6,5 мг.

Трансдермальные формы.

  • Первые лекарственные формы для трансдермального применения нитроглицерина в виде мази появились в 1955 г., однако широкое клиническое применение началось только с 1974 г., когда было показано, что наложенные на кожу мази с нитроглицерином сопровождаются типичным вазодилятирующим эффектом препарата. При этом определялся антиангинальный эффект в течение от 3 до 5 часов.
Кожная поверхность человека составляет более 2 м2 и она получает около 1/3 крови, участвующей в кровообращении. Препарат проникает через кожу благодаря процессу пассивной диффузии через интактный роговой слой. Существует 2 вида трансдермалтных форм: 1)мази или пасты; 2)пластыри или диски.

Мази с нитратами.

  • Мазь с нитроглицерином (Ung. nitroglycerini 2%) содержит нитроглицерин на основе ланолин-вазелина. Нитроглицерин абсорбируется через кожу в среднем со скоростью 13 мкг/см2/ч.
  • Препарат размазывают тонким ровным слоем без втирания на поверхность площадью 10 см2. Эффект наступает через 30-120 мин., продолжительность действия 3-4 часа(редко 6-8ч.)

Пластыри с нитратами.

  • Они представляют собой различные пластыри, диски, обеспечивающие поступление нитроглицерина в течение 24 часов и более: нитро-дюр (nitro-dur), нитродиск (nstro-disk), трансдерм-нитро (transderm-nitro) и др.
  • Трансдермальные пластыри, диски у больных стенокардией в дозе 10-20 мг начинают оказывать действие через 30-60 мин, пик эффекта наступает через 1-3 часа, а продолжительность эффекта-около 24 часов.
Трансдермальные лекарственные формы очень пролонгированного действия ни в коей мере не решают проблему лечения больных стенокардией. Во-первых, оно просто не нужны подавляющему числу больных с обычным количеством приступов стенокардии- не чаще 3 раз в день. Во-вторых, неправильно полагать , что чем дольше высвобождается нитроглицерин, тем лучше. Длительное поддержание концентрации препарата в крови в течение суток способствует развитию толерантности к нитратам. Буккальные формы нитратов. Буккальные (от англ. bukkal-защечные) лекарственные формы нитроглицерина, т.е. апплицируемые на слизистую полость рта и, появились в 1980г. После помещения в полость рта буккальные формы приклеиваются к десне и из них высвобождается нитроглицерин. Он проникает через слизистую полости рта и поступает в системное кровообращение, минуя печень, т.е. Не подвергаясь печеночному метаболизму с участием печеночной глутатионредуктазы.

Тринитролонг (trinitrolong) представляет собой тонкие полимерные пластинки ( (толщина 1-1,5 мм), содержащие 1 мг, 2 мг или 4 мг нитроглицерина.

Эффект пластинки продолжается только в течение срока ее рассасывания. Когда нитроглицерин постоянно проникает через слизистую рта в системное кровообращение. Пластинка при аппликации на верхнюю десну спереди рассасывается по-разному: от 30 мин. до нескольких часов, но чаще всего 1,5-3-5 часов. При рассасывании пластинки в течение 1-1,5 часов следует назначить больному пластинки тринитролонга по 1 мг, а при рассасывании плистинки в течение 2-3 часов-по 2 мг; до 6 часов-по 3-4 мг. Нитроглицерин для в/в введения. В начале 80-х годов были созданы специальные лекарственные формы нитроглицерина для в/в введения в виде 1% раствора в ампулах по 2 мл. К середине 80-х годов нитроглицерин для в/в введения стал одним из основных лекарственных средств в лечении больных в пенрвые часы, сутки острого инфаркта миокарда. Показания для в/в введения нитроглицерина. 1. Ишемическая болезнь сердца а) нестабильная стенокардия б) инфаркт миокарда 2. Сердечная недостаточность а) ишемическая болезнь сердца б) пороки сердца, такие как митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки. Противопоказания для в/в введения нитроглицерина. Абсолютные: а) известные аллергические реакции к нитроглицерину б) гиперчувствительность к нитроглицерину в) гипотензия или некоррегированная гиповолемия г) прекардиальная констрикция и тампонада сердца д) неадекватная церебральная перфузия Относительные: а) повышенное внутричерепное давление б) ассиметрическая гипертрофическая кардиомиопатия, тяжелый аортальный или митральный стеноз. т. е. когда необходимо поддерживать давление наполнения или объем левого желудочка. Таким образом, лекарственная форма нитроглицерина для в/в введения является одной из самых популярных при лечении больных острым инфарктом миокарда или с быстро прогрессирующей формой нестабильной стенокардии. У большинства больных, которым не противопоказан нитроглицерин, умелое контролируемое введение нитроглицерина приводит к купированию болевого синдрома, а в случае признаков сердечной недостаточности - к улучшению гемодинамических показателей.

Лекарственные формы изосорбида динитрата для приема внутрь. Выпускаются под патентовыми названиями: изосорбид по 10 мг, изодинит по 10 мг, изо-мак по 20 мг, изокет либо кардикет по 20 мг и др.

показания:

  • Предупреждение приступов стенокардии; только для аэрозоля- купирование приступов стенокардии;
  • Лечение больных сердечной недостаточностью, особенно при повышенном давлении в малом круге кровообращения
Противопоказания(общее): шок, коллапс, гипотония(систолическое АД ниже 100 мм. рт. ст.); гиперчувствительность к ИД; первые 3 мес. беременности и во время кормления грудью; склонностью к ортостатической гипотонии;

Побочные эффекты:

  • Головная боль, головокружения, гиперемия лица, гипотония, нарушение внимания. Побочные эффекты усиливаются на фоне приема алкоголя. Возможен синдром отмены.

Лекарственные формы изосорбида-5-мононитрата

  • Обычные таблетки изосорбида мононитрата(isosorbide mononitrate).
  • Патентованные названия: измо(ismo), изомонат (isomonat), монизид (monisid), мононит (mononit), элантан (elantan), и др., а так же в виде препаратов пролонгированного действия. Выпускаются в таблетках по 20 мг.
Антиангинальный эффект и-5-м наступает через 30-45 минут после приема внутрь. Максимальный по выраженности антиишемический эффект развивается в среднем через 45-60 мин. Толерантность к антиангинальному и гипотензивному эффектам и-5-м при приеме по 20 мг. 4 раза в сутки или по 50 мг. 3 раза в сутки может развиться в течение 2 недель регулярного приема. Даже перерыв в приёме препарата только на ночной период времени приводит при длительном лечении к уменьшению и укорочению его эффекта, т.е. к развитию толерантности к нему. Эффект от приёма разовой дозы в 40 мг. не превышает эффекта дозы в 20 мг. Разовая доза в 60 мг. может не только не приводить к возрастанию эффекта, но способна вызвать еще синдром отмены (ухудшение состояния в ранние утренние часы).

Препараты изосорбида-5-мононитрат пролонгированного действия

  • Выпускаются под патентованными названиями: элантан ретард (elantan retard), эфокс лонг 50 (efox long 50), оликард ретард (olicard retard) по 40 и 60 мг., измо ретард (ismo-retard), имадур (imadur) и др.
  • Продолжительность антиангинального эффекта разовой дозы препаратов составляет 10-14 часов. Длительный и частый приём, особенно больших доз препаратов, может приводить к развитию толерантности к и-5-м.
  • Применяют для предупреждения приступов стенокардии у больных с частыми приступами ее и значительно сниженной переносимости физических нагрузок.

Развитие привыкания (толерантности) к нитратам.

  • Под привыканием, или толерантностью, понимают ухудшение эффекта препарата при регулярном его применении.
Так, показано, при регулярном назначении обычных таблеток изосорбида динитрата (нитросорбида) по 10-20 мг. 4 раза в день в течение 1 месяца полная потеря эффекта наступает у 10-15 % больных стабильной стенокардией напряжения (развития полного привыкания). У 60-70 % больных эффект препарата существенно ухудшается, но остается клинически значимым ( развитие частичного привыкания). У 10-15 % больных эффект препарата остается неизменным (отсутствие привыкания).

Тактика врача при развитии привыкания к нитратам.

  • 1. Увеличить дозу препарата.
  • 2. Назначить в дополнении к нитрату другой препарат, обладающей способностью потенцировать действие нитратов.
  • Этого можно добиться с помощью назначения так называемых доноров сульфгидрильных групп(простейший представитель – аминокислота метионин) или препаратов –ингибиторов АПФ.
  • 3. Отменить нитрат и назначить вместо него антиангинальный препарат другого механизма действия.
Способы предупреждения развития привыкания. Единственным надежным способом профилактики развития привыкания к нитратам является их прерывистое назначение, т. е. назначение таким образом, чтобы препарат действовал непостоянно.
перейти в каталог файлов
связь с админом