Главная страница

методичка контрастные 1. Лучевая диагностика заболеваний мочевыделительной системы, печени и желчных путей и репродуктивной системы женщины


Скачать 0,75 Mb.
НазваниеЛучевая диагностика заболеваний мочевыделительной системы, печени и желчных путей и репродуктивной системы женщины
Анкорметодичка контрастные 1.doc
Дата21.09.2017
Размер0,75 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файламетодичка контрастные 1.doc
ТипДокументы
#24142
страница8 из 8
Каталогnashkho95

С этим файлом связано 80 файл(ов). Среди них: Презентация Лекция 4 стомат.pptx.pptx, Презентация Лекция 1 Этика в стомат.pptx.pptx, Презентация Лекция 2 Право в стомат.pptx.pptx, Презентация Лекция 1 Этика в стомат.pptx.pptx, Презентация Лекция 8 Бизнес модел стомат.pptx.pptx, Презентация Лекция 7 Орг струк стомат.pptx.pptx, Sakhikh_Muslim.pdf, Презентация Лекция 5 Введение в менеджмент.pptx.pptx, Sakhikh_Bukhari.pdf, ГЕМОДИНАМИКА И СОСУДЫ - 2009.ppt.ppt и ещё 70 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8

Рис. 10. Расширение холедоха. Камень в холедохе. Литоэкстракция корзинкой Дормиа FG-22Q. Струна-проводник в холедохе.


МР-холангиопанкреатография позволяет неинвазивно визуализировать камни и стриктуры желчных протоков на всем протяжении.

Острый холецистит

УЗИ: желчный пузырь увеличен в размерах, стенка утолщена, вокруг определяется зона отека; часто (90-95%) в просвете пузыря выявляются конкременты (калькулезный холецистит). Косвенным признаком острого холецистита служит ограниченная подвижность правого купола диафрагмы при дыхании.

МРТ, КТ: позволяют выявить перечисленные выше изменения, однако целенаправленно для диагностики острого холецистита данные методы используются редко.

Хронический холецистит

УЗИ: все перечисленные выше симптомы, характерные для острого холецистита, можно обнаружить и при хроническом, однако выраженность их будет несколько больше.

Размер пузыря, как правило, увеличен, однако бывает и уменьшен (при сморщивании желчного пузыря); стенки его утолщены, форма нередко деформирована, печеночная ткань, окружающая желчный пузырь, уплотнена.

Гепатобилисцинтиграфия: нарушение сократительной и концентрационной функции желчного пузыря различной степени выраженности.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЖЕНЩИНЫ
УЗИ матки и придатков

В настоящее время УЗИ женских внутренних половых органов осуществляется с использованием трансабдомианльного (ТА) или трансвагинального (ТВ) сканирования, которые взаимно дополняют друг друга. Для хорошей визуализации матки и яичников при ТА сонографическом исследовании мочевой пузырь должен быть заполнен. Он служит своеобразным акустическим окном в малый таз. Однако, лучшая визуализация достигается при помощи влагалищных датчиков. Их можно подводить вплотную к исследуемым органам – матке и яичникам. ТВ сонография не требует заполнения мочевого пузыря.

При продольном сканировании матка визуализируется как грушевидное образование, имеющее средний уровень эхогенности.

При УЗИ эндометрия оцениваются его толщина, структура и соответствие фазе МЦ. Толщина эндометрия зависит от фазы менструального цикла. Сразу после окончания менструации эндометрий представляется в виде тонкой эхогенной линии. В момент овуляции он отделен от миометрия эхогенным кольцом. После овуляции срединное эхо постепенно исчезает в претерпевающем секреторные изменения эндометрии, пока не останется только эхогенный слой эндометрия. Для оценки толщины эндометрия используется измерение передне-заднего размера М-эхо (срединное маточное эхо), которое представляет собой суммарное изображение эндометрия передней и задней стенки, а также полости матки. Измерение толщины эндометрия должно проводиться только на продольном сечении матки, когда направление ультразвукового пучка строго перпендикулярно продольной оси полости органа.

Нормальный миометрий является гомогенной гипоэхогенной структурой, четко ограниченной эхогенным серозным слоем. Он может пересекаться анэхогенными кровеносными сосудами. Эхогенность тела и шейки матки одинакова.

Яичники выглядят как образования овоидной формы, имеющие однородную внутреннюю структуру, среднюю эхогенность. Располагаются яичники сбоку от тела матки, правый чуть выше, чем левый. Ориентиром их расположения является внутренняя подвздошная вена. Длина яичника составляет в среднем 29 мм, толщина – 19 мм, ширина – 27мм, средний объем яичника у здоровой женщины детородного возраста – 7,7 см.

УЗИ предоставляет возможность проследить за формированием фолликула в яичнике, определить его размеры и установить время овуляции. Ультразвуковые параметры созревающего фолликула отчетливо коррелируют с тестами функциональной диагностики, уровнем содержания большинства гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, прогестерона и др.). диаметр способного к овуляции фолликула составляет 20-25 мм, структура его анэхогенная, капсула не выявляется. После овуляции и до 21-22-го дня МЦ на месте фолликула отмечается наличие гипоэхогенного образования того же диаметра (желтое тело), которое также не имеет капсулы и исчезает к моменту начала цикла.

Маточные трубы в норме при УЗИ не визуализируются, что, однако, возможно при УЗИ с применением эхоконтрастных средств (эховиста и др.).

Влагалище легко выявляется при УЗИ при его нормальном анатомическом состоянии. На продольных сонограммах оно определяется в виде трубчатой структуры, соединяющейся под небольшим углом с шейкой матки. При этом в центре влагалища определяется срединная гипоэхогенная структура, являющаяся ультразвуковым отражением соприкасающихся слизистых оболочек передней и задней стенок влагалища. Толщина стенок влагалища в норме составляет 3-4 мм.

Гистеросальпингография – метод искусственного контрастирования органов малого таза у женщин с последующим их рентгенологическим исследованием. При ГСГ возможно определение анатомического и функционального состояния канала шейки и полости тела матки, визуализация маточных труб и решение вопроса об их проходимости.

ГСГ требует предварительного обследования женщины на предмет отсутствия скрытых инфекций, чтобы исключить возможность обострения или развития острого воспалительного процесса. Исследование, как правило, безболезненно, должно выполняться в асептических условиях.

Осложнениями при проведении ГСГ могут быть аллергическая реакция на введение контрастного вещества, обострение инфекции, кровотечение, перфорация стенки матки.

Исследование следует проводить в 1-ую фазу МЦ (8-11 день). Полость матки на ГСГ имеет форму равнобедренного треугольника с ровными внутренними контурами, у вершины которого расположен внутренний зев, переходящий в канал шейки матки. От проксимальных углов треугольника начинаются узкие тени маточных (фаллопиевых) труб. Просвет их имеет различную ширину, увеличиваясь от 2-3 мм в интрамуральной части (сфинктер) до 8-10 мм в ампулярной части (область воронки трубы); размеры просвета труб изменчивы, что связано с их перистальтикой. При сохраненной проходимости маточных труб при проведении ГСГ контрастирующее вещество свободно вытекает из ампулярных отделов в полость малого таза.
МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рентгенологическое исследование молочной железы (маммография)

Большое значение рентгенографии молочной железы в распознавании и дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы общепризнанно. Особенно велика роль метода в обнаружении непальпируемых опухолей, в так называемой доклинической фазе их развития, и поэтому маммография стала неотъемлемой частью массовых профилактических обследований, направленных на выявление ранних стадий рака молочной железы.

Методика проведения маммографического обследования и четкое соблюдение технологического процесса имеют решающее значение.

Обследование женщин проводят в межменструальном периоде, в первой половине цикла, когда ткань железы наименее отечна и безболезненна.

Стандартная укладка с дозированной компрессией является важнейшим условием получения качественного снимка. Использование дозированной компрессии позволяет анализировать контуры, плотность образования, выявлять звездчатые структуры, наличие и локализацию микрокальцинатов. Однако даже при соблюдении технологии на один снимок не может попасть вся ткань молочной железы.

При обследовании пациентки производятся снимки в двух проекциях: прямая (краниокаудальная) и косая (с наклоном трубки примерно от 30 до 60 градусов). Иногда используется дополнительная боковая проекция с медиолатеральным ходом луча.

При правильной укладке на «косых» снимках визуализируется:

  • частично грудная мышца должна изображаться кзади, по крайней мере, до линии соска молочной железы;

  • ретромаммарная клетчатка;

  • переходная складка;

на «прямых» снимках визуализируются:

  • сосок, выведенный на контур железы;

  • все структурные элементы молочной железы;

  • в 30% случаев – грудная мышца

Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, для лучшей визуализации кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади.

Это лучше отграничивает патологический участок, а использование дозированной компрессии повышает четкость изображения. С помощью прицельных рентгенограмм удается вывести опухоль в край железа.

При этом она выявляется более отчетливо, лучше определяется лимфатическая дорожка и состояние кожи в прилегающих участках. Прицельные снимки позволяют избежать ошибок, обусловленных проекционными эффектами суммации теней. В ряде случаев целесообразно использовать прицельную рентгенографию с прямым увеличением рентгеновского изображения.

Оценить степень распространенности процесса позволяет рентгенография мягких тканей подмышечных областей, которая выявляет увеличенные лимфатические узлы. Следует отметить, возможности сонографии в выявлении состояния лимфатических узлов регионарных зон выше, чем у маммографии.
Маммографические методы с применением искусственного контрастирования

Пневмокистография. Методика заключается во ведении газа в полость. После аспирации жидкостного содержимого кисты вводится воздух (количество вводимого воздуха не должно превышать объема извлеченной жидкости). Затем производится рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Введенный воздух контрастирует кисту, что приводит к визуализации внутренней поверхности капсулы – это дает возможность визуализировать пристеночные разрастания. Использование пневмокистографии, кроме диагностических целей, преследует лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в кисте и уменьшает риск повторного накопления жидкости)

Сонография значительно облегчает визуализацию внутренней поверхности полости кисты без инвазивных вмешательств и дозовой нагрузки.

Дает возможность проведения контролируемой пункционной биопсии как жидкостного компонента кисты, так и солидного пристеночного образования.

Дуктография – искусственное контрастирование млечных протоков. Методика применяется при сецернирующих молочных железах, когда природу выделений из соска с помощью клинических методов и обычной маммографии выявить не удается.

Дуктография позволяет оценить состояние протоков (тип, строение, их калибр и локализацию, а также контуры), дает возможность выявлять внутрипротоковые образования (папилломы или рак), позволяет судить о локализации, размерах и форме опухоли. До проведения дуктографии обязательно цитологическое исследование выделений протоков молочной железы (наличие атипичных клеток и воспалительных изменений является противопоказанием к проведению исследования).

Техника дуктографии проста. Необходимо установить, из какого протока имеются выделения. Для этой цели можно использовать лупу с дополнительным освещением. При значительных выделениях устье канала расширено, и его легко найти. Когда появляются капельки секрета, выявляют сценирующий проток и в наружное отверстие вставляют иглу с тупым концом (или специальную канюлю) на глубину 1-1,5 см. Иглу следует вводить свободно, без усилия, чтобы не повредить стенку протока. Допустимо использование любого водорастворимого контрастного вещества. Через иглу медленно вводят от 0,5 до 1 мл контраста (уротраст или верографин). Введение прекращают, как только пациентка ощутит чувство давления или напряжение в железе; болевых ощущений при правильной технике введения не должно быть.

Далее проводят снимки в краниокаудальной и боковой проекциях. До проведения снимков иглу или канюлю можно оставить на месте или извлечь, закрыв устье канала путем нанесения на сосок небольшого количества коллоидного вещества (в виде спрея).

Дуктография не всегда позволяет оценить состояние внутренних стенок протоков. Поэтому, был предложен метод двойного контрастирования, сущность которой заключается в последовательном заполнении протоков сначала йодсодержащим препаратом, а затем, после его удаления, воздухом. Методика обеспечивает выявление самых начальных пристеночных изменений в протоках и в полости внутрипротоковых кист.

Дуктография обладает наряду с диагностическими возможностями и лечебным воздействием. В 40% случаев после дуктографии прекращается патологическая секреция из соска за счет промывания системы протоков йодсодержащими препаратами.
Анализ изменений на маммограммах

Объем информации, получаемой на рентгенограммах, существенно зависит от методики анализа рентегнологической картины. Несмотря на то, что молочные железы являются кожным образованием, функционально они настолько тесно связаны с деятельностью органов внутренней секреции, и прежде всего с деятельностью половых желез, что их нельзя рассматривать в отрыве от эндокринной системы. Существует совершенно четкая зависимость строения молочных желез от возраста и общего гормонального уровня организма, от фазы циклической деятельности органов женской половой сферы. На протяжении всей жизни женщины молочная железа претерпевает непрерывные изменения, подвергаясь глубокой структурной перестройке, поэтому нет статичной рентгеноанатомии молочных желез, есть динамичная возрастная и функциональная рентгеноанатомия.

Рентгенологическая анатомия молочной железы

На протяжении жизни женщины постоянно происходят изменения структуры молочных желез, что получает свое отображение на рентгеновских маммограммах.

В соответствии с функциональными возрастными периодами выделяются три типа молочной железы.

  1. Железа девушки или молодой женщины (до 20-25 лет). Структура железы почти однородна, млечные протоки почти не видны, ширина премаммарного пространства не превышает 5 мм. Возникающие в такой железе опухолевые образования на рентгенограммах практически неразличимы. В связи с этим бесконтрастная маммография молочных желез в этом возрасте нецелесообразна.

  2. Функционально активная железа (от 20-25 до 35-40 лет). На маммограммах молочная железа имеет коническую или полусферическую форму, сосок хорошо развит и четко определяется. Происходит дифференцировка на паренхиму и строму, расширяется премаммарное пространство, появляются мелкие тени венозных сосудов и связок Купера. Тень железистого треугольника становится неоднородной, с волнистым наружным контуром за счет увеличения размера железистых долек. За соском появляются тяжистые образования – изображения млечных протоков.

По соотношению железистой, фиброзной и жировой тканей в репродуктивном периоде выделяют три рентгенологических типа строения молочных желез:

  1. Фиброгландулярный тип строения – в молочной железе хорошо развита железистая ткань, фиброзная ткань выражена в перегородках и протоках, а количество жировой ткани – минимально;

  2. Фиброзно-жировой тип строения – железистая ткань выражена умеренно, соотношение железистой и жировой ткани примерно одинаково, на фоне жировой ткани могут быть видны протоки;

  3. Жировой тип строения – железистая ткань выражена слабо, жировая ткань преобладает над плотными структурами.

III. В периоде угасающей функциональной активности молочных желез, который начинается в 40-45 лет, инволютивные изменения прогрессируют.

При наиболее часто встречающемся жировом варианте инволюции железистая ткань постепенно исчезает и замещается жировой тканью. Тень железистого треугольника уменьшается в размерах, становится неоднородной, появляются светлые скопления жировой клетчатки, на фоне которой становятся отчетливыми петлисто-сетчатые соединительнотканные тяжи. В дальнейшем остатки железистой ткани представляют собой затенения различной формы, выявляющиеся на фоне светлой жировой ткани. На фоне жировой ткани хорошо видны тени извитых вен, артерий, иногда с обызвествлениями, тени фиброзных тяжей.

При более редком фиброзном варианте инволютивных изменений железистая ткань замещается фиброзной тканью. Вся молочная железа представляется плотной, структура ее – неоднородной. Отграничение железистого треугольника от ретромаммарной и премаммарной жировой клетчатки становится резким, граница – неровной, с множественными тяжами, направленными от тела железы в сторону кожи.

IV. В периоде выраженной инволюции (старческом возрасте) железистая ткань полностью замещается жиром. На фоне однородной, «прозрачной» железы выявляются множественные фиброзные тяжи, идущие в разных направлениях, но чаще в сторону ареолы, тени извитых вен, обызвествленных артерий. Граница между железистым треугольником и жировой клетчаткой премаммарного и ретромаммарного пространств не прослеживается.

Возраст является основным фактором, определяющим структурный тип молочной железы. Тем не менее, рентгенологическая картина нормальной молочной железы очень вариабельна и зависит также от конституции, состояния эндокринной системы, фазы менструального цикла.

При чтении маммограмм различают: кожу, сосок, ареолу, подкожную жировую клетчатку, железистую ткань, соединительнотканные структуры.

Кожа на маммограммах нормальной молочной железы видна в виде ровной однородной затемненной полоски, окаймляющей железу. На качественных маммограммах видны четкие и ровные контуры наружной и внутренней поверхности кожи. От железистой ткани кожа отделена светлой полосой подкожной жировой клетчатки – так называемым премаммарным пространством. Толщина нормальной кожи составляет 1-2 мм. От кожи в премаммарное пространство идут нежные линейные и треугольные полоски затемнения, отображающие связки Купера.

В переднем отделе молочной железы, в наиболее выступающей ее части, кожа постепенно утолщается, переходя без четкой границы в ареолу. Кожа в области ареолы имеет складчатое строение.

Между кожей и железистой тканью находится слой жировой клетчатки. В силу того, что плотность жира низкая, клетчатка на маммограммах выглядит более прозрачной, чем кожа и железистая ткань. На фоне жировой ткани хорошо видны тени вен. Артерии различают при отложении в их стенках солей кальция.

Собственно железистая часть молочной железы имеет вид выпуклого кпереди конуса или диска, основание которого прилежит к грудной фасции, а вершина заканчивается соском. Железистая ткань сгруппирована в 15-20 долек, имеющих вид пирамидок, направленных вершиной к соску и разделенных прослойками соединительной ткани. Каждая доля делится, в свою очередь на дольки. Основной структурной единицей молочной железы является ацинус, представляющий собой группу мелких млечных ходов, заканчивающихся концевыми пузырьками. На бесконтрастных маммограммах ни доли, ни дольки, ни протоки не воспринимаются дифференцированно.

Объемные образования

Большинство патологических процессов в молочной железе сопровождаются уплотнением ткани и, соответственно этому, в рентгеновском изображении дают симптом затемнения. При наличии данных изменений в двух проекциях можно говорить об объемном образовании (массе). Если затемнение визуализируется в одной проекции, можно говорить только об уплотнении, а не об объемном образовании (массе). При анализе объемного образования (затемнения) следует обращать внимание на форму, контур и плотность.

Анализ формы:

  • округлая или овальная;

  • дольчатая;

  • неправильная.

Анализ контура:

  • наличие капсулы;

  • наличие ободка просветления;

  • четкость или нечеткость контура образования.

Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы):

  • низкая плотность (сравнима с жировой тканью);

  • смешанная плотность (неоднородность);

  • высокая плотность (выше плотности ткани самой железы или сравнима с плотностью ткани железы – isodense).


Анализ формы

Округлая или овальная форма более характерна для доброкачественных новообразований. Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах. Дольчатая форма образования может присутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.
Анализ контура

Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения. Наиболее часто встречается при:

  • липомах;

  • жировых кистах;

  • галактоцеле;

  • фиброаденолипомах.

Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстрорастущих узловых РМЖ).

Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистозный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т.д.)

Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка. Можно выделить три варианта проявления нечеткости контура:

  • типа «хвоста каметы»;

  • спикулообразные тяжи;

  • размытый, плохо дифференцируемый контур.

В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), однако при выявлении «хвоста кометы» необходимы дополнительные исследования – сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте и т.д.

Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).

Анализ плотности

Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т.д. не представляет трудностей.

Высокоинтенсивное затемнение на снимке вызывает любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т.д.).

Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличения лимфатических узлов.

Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию.

Ассиметрия плотности ткани молочной железы

Ассиметричная плотность ткани молочной железы, выявляемая при маммографии, соответствует как неопухолевым процессам (асимметричная инволюция ткани железы, посттравматические и поствоспалительные изменения, аденоз), так и опухолевым (РМЖ). Для уточнения характера уплотнения необходимы проведение дополнительных прицельных снимков и сонография. Выявление на прицельных снимках втяжения контура ткани молочной железы к участку асимметричной плотности в большинстве случаев соответствует интенсивному РМЖ.

Сочетание асимметрии плотности с нарушением архитектоники ткани отражает как фиброзные изменения ткани молочной железы (после операций, пункций, травм и т.д.), так и начальные признаки РМЖ.
Кальцинаты

По локализации в ткани молочной железы следует отличать: дольковые, протоковые и стромальные кальцинаты.

При анализе обызвествлений необходимо оценивать их форму, размер, количество и характер распределения. По характеру распределения выделяют: сгруппированные (при объеме менее 2 кубич.см.), линейные (когда кальцинаты формируют линию), сегментарные (распределение в пределах одной дольки), регионарные (распределение в пределах одной доли), диффузные (распределены беспорядочно по всей ткани молочной железы). Кальцинаты при доброкачественных процессах характеризуются диффузным расположением, всегда более однородны и более однообразны (крупные, глыбчатые, по типу «поп-корна», «скорлупы яйца», «оправы линзы»). Злокачественные новообразования характеризуются хаотичным расположением кальцинатов, малыми размерами (микрокальцинаты от 50 до 600 мкм), имеют различную форму (мелкоточечные, червеобразные, по типу «битого камня», «комочков ваты», «змеиной кожи» и т. д.) Зачастую при РМЖ микрообызвествления напоминают «пудру». По мнению Rogers (1972) и Mengers (1976), установлена четкая зависимость: «Чем больше кальцинатов и чем меньше их размер, тем выше вероятность РМЖ».

Микрообызвестления (кальцинаты) в молочной железе следует считать признаком, подозрительным на рак, но не абсолютно патогномоничным для этого заболевания.
Сонография молочной железы

УЗИ молочной железы рекомендуется использовать только как диагностический метод, но не как средство массового скринингового обследования, т.к. не позволяет с высокой степенью точности выявлять микрокальцификаты, которые являются самым ранним признаком внутрипротокового рака in situ (DCIS).

УЗИ молочной железы у женщин моложе 30 лет следует проводить без предварительной маммографии. У женщин старше 30 лет УЗИ должно проводиться в дополнение к маммографии в целях дальнейшей оценки специфических клинических изменений.

Сонография молочной железы проводится в положении пациента лежа на спине. Одну или обе руки необходимо заложить за голову или шею (для растяжения мышц и лучшей фиксации молочной железы в неподвижном положении).

Обследование молочных желез проводится путем перемещения датчика от наружных отделов железы к соску или в обратном направлении, что соответствует анатомическому расположению железистых структур и млечных протоков. Все изменения, найденные в одной молочной железе сравниваются с симметричными участками в контрлатеральной молочной железе. В завершение обязательно оценивается состояние регионарных зон лимфооттока.

В последние годы стала шире использоваться допплерсонография (цветовая и энергетическая), позволяющая получать изображения исследуемого объекта в реальном времени и цветовое изображение кровотока. Это дает возможность определить анатомическое строение и функциональное состояние сосудов, степень и характер васкуляризации тканей. Преимущество метода состоит в получении одномоментной информации о функциональных и анатомических нарушениях в кровоснабжении молочной железы. Определение качественных и количественных показателей кровотока имеет особое значение при непальпируемых опухолях молочной железы.

Наличие кровеносных сосудов – важный индикатор развития, прогноза и дифференциальной диагностики опухолей. Использование цветового доплеровского картирования и энергетического допплера позволяет неинвазивным методом визуализировать кровоток и выявлять некоторые особенности во вновь сформированных сосудах опухоли, такие как: нарушение архитектоники сосудистого рисунка; неправильная форма сосудов (извитые, петлистые и т.д.); переменный диаметр сосудов, обилие артериовенозных шунтов; отсутствие мышечного слоя сосудистой стенки. Визуализация кровеносных сосудов в опухоли может быть улучшена применением контрастных веществ (левовист).
Ультразвуковая анатомия молочной железы

Ультразвуковое исследование позволяет хорошо дифференцировать в молочной железе различные тканевые структуры.

Оценка данных ультразвукового исследования молочной железы строится на дифференцировке и сопоставлении акустической плотности (эхогенности) тканей всех типов, обнаруживаемых в этом органе. В терминах ультразвуковой анатомии молочной железы можно выделить три категории тканей на основе их эхогенности: гиперэхогенные структуры, структуры со средним уровнем эхогенности и гипоэхогенные.

Гиперэхогенные структуры

Структуры, которые представлены на ультразвуковых изображениях светлыми оттенками серого цвета, яркими или белыми образованиями, принято называть гиперэхогенными, то есть дающими высокий отраженный ультразвуковой сигнал. К тканям, представленным в молочной железе, которые образуют гиперэхогенные участки на ультразвуковых изображениях, относятся кожа, куперовы связки, поверхностные и глубокие фасции, ребра и фиброзно-железистая ткань. Эти структуры легко идентифицируются на ультразвуковых изображениях.

Структуры со средним уровнем эхогенности

В качестве исходного уровня отраженного акустического сигнала на ультразвуковых изображениях для сравнения с окружающими структурами принято использовать эхогенность жировой ткани. К числу структур, генерирующих среднее по интенсивности эхо и представленных серым цветом средней интенсивности, относятся жировая ткань, железистая ткань, фиброзная ткань, окружающая протоки и дольки молочной железы, а также мышцы.

Гиперэхогенные структуры

Структуры, которые выглядят темнее жировой ткани, принято называть гипоэхогенными или даже анэхогенными. На ультразвуковых изображениях таким структурам соответствуют самые темные оттенки серого цвета, переходящие в черный цвет. Обычно такой вид имеют млечные протоки и кровеносные сосуды, расположенные в молочной железе.

В случае выявления атипичного строения датчик возвращается в эту зону. При этом необходимо оценить:

  • форму образования (округлая, овальная, неправильная), включая отношение глубина/ширина;

  • контуры образования (ровные/неровные, четкие/нечеткие);

  • внутреннюю структуру образования (однородная/неоднородная);

  • состояние окружающих тканей;

  • дистальные акустические эффекты (усиление, ослабление, акустическая тень);

  • боковые тени (симметричные, асимметричные, не определяющиеся);

  • кальцификаты;

  • наличие васкуляризации.


Кисты молочной железы – наиболее часто встречающаяся патология, связанная с расширением протоков молочной железы или лобулярных ацинусов жидкостью. Если жидкость накапливается в протоках быстрее, чем всасывается, образуются кисты молочной железы. Простые кисты не дают отраженного сигнала (то есть, окрашены в черный цвет) и имеют округлую форму с хорошо структурированными, ровными эхогенными стенками и усилением акустического сигнала.

Самым частым типом доброкачественных солидных опухолей, обнаруживаемых в молочной железе, особенно у женщин моложе 30 лет, являются фиброаденомы. В одних случаях они выглядят как типичные доброкачественные образования: хорошо структурированные, округлой формы, без акустического эффекта или даже с усилением акустического сигнала. В других случаях фиброаденомы могут проявлять акустические свойства злокачественных опухолей, что затрудняет их дифференциальную диагностику с истинными опухолевыми новообразованиями. Поэтому, если пальпируемое объемное образование проявляет хотя бы малейшие признаки злокачественности, необходимо провести биопсию.

При сонографии РМЖ представляет собой гипоэхогенное образование неправильной формы без четких контуров неоднородной структуры с наличием акустической тени или без нее. Эхографический признак размытости контура образования расценивается большинством специалистов как наиболее значимый дифференциально-диагностический критерий доброкачественных и злокачественных поражений молочной железы. Большинство злокачественных опухолей молочной железы гиперваскулярны. Типичные патологические симптомы злокачественного неоангиогенеза: неравномерность диаметра сосуда, извитость, обилие артерио-венозных шунтов, синусов, отсутствие дихотомического деления с постепенным уменьшением сечения сосудов.

Применение энергетической допплерсонографии и контрастных веществ позволяет увеличить количество визуализируемых кровеносных сосудов с 36% до 95% в злокачественных новообразованиях и с 14% до 21% - в доброкачественных. При этом улучшается визуализация архитектоники сосудов опухоли. Это позволяет избежать лишних диагностических биопсий.
Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре. Учитывая трудоемкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку, отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении, метод рентгеновской компьютерной томографии ограничен в применении для первичной диагностики заболеваний молочной железы.

В последние годы изучается возможность использования в диагностике РМЖ магнитно-резонансной томографии. Преимущества данного метода заключаются в высокой разрешающей способности и контрастности отображения мягкотканых элементов, неинвазивности, возможности получения изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений. Обсуждается роль контрастного усиления с целью повышения информативности метода МРТ. Обоснованием к применению контрастного усиления считают неоваскуляризацию злокачественной опухоли диаметром более 2 мм, однако значительная часть подобных опухолей аваскулярны. Чувствительность МРТ с динамическим контрастированием в диагностике РМЖ составляет 95,5%, специфичность – 73,5%.

Высокая стоимость исследования диктует целесообразность его применения в сложных диагностических случаях, в частности при необходимости дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом.

Опыт применения МРТ показывает, что остается проблема дифференциальной диагностики доброкачественных изменений в молочной железе, поскольку отмечено, что высокая чувствительность метода сочетается с низкой специфичностью и точностью МРТ для выявления РМЖ. Кроме того, как и в случае с РКТ, данный метод имеет проблему соотношения возможностей метода и стоимости его применения.

Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению и место в комплексной диагностике заболеваний.
Тестовые задания
1. Наибольшее значение в дифференциальной диагностике дистопии и нефроптоза имеет:

  1. уровень расположения лоханки

  2. длина мочеточника

  3. уровень отхождения почечной артерии

  4. расположение мочеточника

  5. длина мочеточника и уровень отхождения почечной артерии


2. Почки у здорового человека находятся на уровне:

  1. 8-10 грудного позвонка

  2. 12-го грудного и 1-2-го поясничного позвонков

  3. 1-5 поясничного позвонков

  4. 4-5 поясничного позвонков


3. Расширение почечной лоханки и чашечек, атрофия паренхимы почки, увеличение в размерах с волнообразными выбуханиями латерального контура, резкое снижение или отсутствие функции – наиболее характерны:

  1. Для солитарной кисты

  2. Для опухоли почки

  3. Для гидронефроза

  4. Для хронического пиелонефрита


4. О наличии почечной колики свидетельствуют все перечисленные ниже симптомы, кроме:

  1. Отсутствие нефрогрфической фазы

  2. Отсутствия контрастирования мочевых путей

  3. Позднего появления контрастного вещества в мочевых путях

  4. Дилатации мочевых путей


5. К признакам, которые могут вызвать подозрение опухоли на обзорной урограмме, относятся:

  1. Обызвествление в области почки

  2. Увеличение интенсивности тени почки

  3. Деформация и увеличение размеров почки

  4. Изменение положения почки


6. При гистерографии полость матки деформирована,дефект наполнения с неровными, изломанными, не совсем четкими контурами, имеющий неправильную форму, депо контрастного вещества в центре этого дефекта, вокруг которого располоагаются полоска просветления – наиболее характерны:

  1. Для субмукозной миомы

  2. Для диффузной миомы

  3. Для экзофитной формы рака

  4. Для хронического туберкулезного эндометрита


7. Прямым признаком камня почки при УЗИ является:

  1. Эхопозитивное образование в проекции ЧЛС

  2. Гиперэхогенное образование, размером не менее 5 мм

  3. Четко очерченное эхопозитивное образование с акустической тенью позади него

  4. Эхопозитивные образования, исчезающие при уменьшении режима работы прибора


8. Злокачественны опухоли почек представляют собой

  1. Гиперэхогенные образования

  2. Гипоэхогенные образования

  3. Изоэхогенные образования

  4. Могут быть как гипоэхогенные, так и гипер- или изоэхогенные


9. Проведение маммографии предпочтительнее

  1. С 1-го по 5-й день менструального цикла

  2. С 6-го по 12-й день менструального цикла

  3. Во второй половине менструального цикла

  4. Не имеет значения


10. На фоне железистой ткани липома выявляется в виде

  1. Затемнения с четкими ировнымии контурами

  2. Просветления с четкими и ровными контурами

  3. На фоне железистой ткани липома не выделяется

  4. Затемнения с четкими и ровными контурами и ободком просветления по периферии


11. Применение ультразвукового сканирования ограничено

  1. При рентгенологически установленных плотных молочных железах

  2. При исследовании инволютивных молочных желез

  3. При дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей

  4. При выявлении микрокальцинатов


12. Гиперваскуляризация при раке молочной железы проявляется

  1. Увеличением калибра сосудов

  2. Увеличением количества сосудистых ветвей

  3. Извитостью сосудов

  4. Увеличением калибра и количества сосудистых ветвей, их извитостью

13. При подозрении на опухолевое поражение печени наиболее информативной методикой является

  1. Обзорная рентгенография брюшной плости

  2. Компьютерная томография

  3. Контрастное иследование биллиарной системы

  4. Сцинтиграфия


14. Для ультразвуковой картины кисты печени не характерно

  1. Образование с пониженной эхогенностью

  2. Овальная форма

  3. Округлая форма

  4. Наличие тени позади образования


15. Основные признаки обтурации на уровне общего желчного протока при УЗИ

  1. Желчный пузырь увеличен и не сокращается под действием желчегонного завтрака, расширены внутрипеченочные и внепеченочные протоки

  2. Желчный пузырь увеличен и сокращается под действием желчегонного завтрака

  3. Внутрипеченочные протоки расширены

  4. Желчный пузырь увеличен, протоки не расширены


16. Основные ультразвуковые признаки высокой обтурации общего печеночного протока

    1. Внутрипеченочные протоки расширены, холедох не расширен, желчный пузырь не увеличен

    2. Протоки не расширены, желчный пузырь не увеличен

    3. Желчный пузырь увеличен, не реагирует на желчегонный завтрак

    4. Протоки расширены, желчный пузырь увеличен, не реагирует на желчегонный завтрак


Ответы на тестовые задания


  1. д 10. б

  2. б 11. г

  3. в 12. г

  4. а 13. б

  5. в 14. г

  6. в 15. а

  7. в 16. а

  8. г

  9. б
1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов
связь с админом