Главная страница
qrcode

Медицинский институт


НазваниеМедицинский институт
Дата12.02.2020
Размер40,3 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаistoria.docx
ТипДокументы
#83728
Каталог


ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Г. Р. ДЕРЖАВИНА

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра онкологии и оперативной хирургии

Зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Огнерубов

Преподаватель: Огнерубов Николай Алексеевич

Чанг Виктор Луисович

Ф. И. О. больного Метеж Максим Юрьевич

Диагноз: Cеминома левого яичка II ст рТ2N3M0 SO. Метастатическое поражение забрюшинных и парааортальных л/узлов. Состояние после орхофуникулэктомии слева от 04.07.2019. Состояние после 1кПХТ по схеме ВЕР.
Клиническая группа: 2

Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит (ремиссия)

Осложнения:


Куратор: студент 6 курса

лечебного факультета

Иванова Елена Александровна


II. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество: Метеж Максим Юрьевич

2. Возраст: 26 лет

3. Пол: Мужской

4. Отделение: Химиотерапевтическое

5. Место работы: ПАО ТЗ «Электроприбор», инженер-технолог

6. Место жительства: Тамбовская обл, г.Тамбов,ул. Мичуринская, д.118, кв 72

7. Дата поступления: 08.10.2019

8. Диагноз

8.1. Направившего учреждения: С62.1 Злокачественное новобразование опущенного яичка

8.2. Клинический (основной) диагноз: С62.1 Семинома левого яичка II ст pT2N3M0 S0

8.3. Клиническая группа: 2

8.4. Сопутствующие заболевания:__хронический панкреатит (ремиссия)

9. Операция, дата выполнения, название: орхофуникулэктомия слева, 04.07.2019

10. Осложнения: нет

Ш. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (anamnesis morbi)

Жалобы на общую слабость, метеоризм, тошноту. Болен с весны 2019 года, когда заметил увеличение левого яичка. В июле 2019 года в ГКБ№3 г. Тамбова выполнена орхофуникулэктомия слева. Гистологическое заключение №27825 от 12.07.2019 опухоль представлена крупными полиморфными клетками, образующими очаги и трабекулы, имеется врастание в белочную оболочку, инвазия сосудов, прорастание опухолью придатка. Картина классической семиномы. Семенной канатик без опухолевого роста. ХГЧ 0,9Ме/л. ЛДГ 187ед/л, АФП 1,72Ме/мл от 20.07.2019.

Больной выписан из хирургического отделения ГКБ №3 15 июля 2019года.

Самостоятельно обратился в патолого - анатомическое бюро, где получил результат гистологического заключения. На прием к онкоурологу попал 5.08.2019 года. Направлен на ПЭТ/КТ, ожидание исследования составило 23 дня. 28.08.2019 года выполнено ПЭТ КТ. 9.09.2019 года получен результат ПЭТ/КТ. На ПЭТ имеется поражение ретрокруральных л/узлов 13*9мм и парааортальное образование 101мм в диаметре. 12.09.2019 года повторный осмотр онкоуролога, направлен на химиотерапию.

Госпитализирован для проведения 1кПХТ

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (anamnesis vitae)

Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, хронический панкреатит.

Условия труда: удовлетворительные

Характер и условия питания: полноценные

Вредные привычки: курение

Наличие злокачественных опухолей у родственников: не знает.

Аллергии к лекарственным веществам не выявлено.

Гемотрансфузии: не было

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens communis)

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение в постели: активное.

Соответствие внешнего вида возрасту: соответствует.

Питание: понижено.

Масса тела:102 кг

Рост: 200см

Тип телосложения: нормостенический.

Лицо: обычное.

Кожа: нормальной окраски, нормальная эластичность.

Подкожножировая клетчатка: распределена ровномерно.

Волосы: диффузная алопеция.

Ногти: цвет нормальный, нет деформации.

Периферические лимфоузлы: увеличений нет

Голова: форма нормальная, симметричная, наличие деформации нет. Глазные щели симметричны. Состояние конъюнктивы, роговицы, зрачков нормальное.

Шея. Симметрична. Не деформирована, опухолей нет.

Щитовидная железа: размеры в норме. 26 см3

Костно-мышечиая система: Болезненности при пальпации костей нет. Тонус мышц сохранен.

Грудная клетка: форма правильная, деформации нет.

Система органов дыхания: дыхание свободное, при аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. При перкуссии звук легочный.

Топографические линии

Справа

Слева

По среднеключичной

6 ребро

Не определяется

По передней подмышечной

7 ребро

7 ребро

По средней подмышечной

8 ребро

8-9 ребро

По задней подмышечной

9 ребро

9 ребро

По лопаточной

10 ребро

10 ребро

По околопозвоночной

11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка)


Сердечно-сосудистая система: Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 78 уд/мин, АД 130/80 мм.рт.ст.

Пальпация. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, высотой 0,5 см, резистентный, сильный. Сердечный толчок не определяется. Симптом “кошачьего мурлыканья” отрицательный. Аортальной пульсации и пульсации легочной артерии нет.
Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца:

верхняя – на уровне III ребра;

правая — в IV межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:

верхняя — в IV межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины;

правая — в IV межреберье по левому краю грудины;

левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.
Система органов пищеварения: живот мягкий, безболезненный, не вздут, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Перистальтика активная. Печень не увеличена, безболезненна.

Мочеполовая система: мочеиспускание свободное, не учащено, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный.

VI. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (status localis)

Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Левое яичко удалено, п/о без признаков местного возврата. Правое яичко обычной формы и размеров, б/болезненное при пальпации. Увеличенных периферических л\узлов не выявлено.
VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови.

Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, холестерин, амилаза, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, щелочная фосфотаза.

Клинический анализ мочи.

УЗИ органов брюшной полости и почек

Патолого - анатомическое исследование биопсийного материла

ПЭТ/КТ


1.Клинический анализ крови 09.10.2019

Лейкоциты 9*109

Эритроциты 4,22* 1012

Гемоглобин 132 г/л

Цветовой показатель 0,85 ед

Гематокрит 35,8 (%)

Средний объем эритроцитов 84,8 фл

Тромбоциты 180*109

GRA 7,8 *109

LYM 0,7*109

MONO 0,5 (%)

Скорость оседания эритроцитов 21 мм/ч

Микроскопическое исследование крови

п/я нейтрофилы 9(%)

с/я нейтрофилы 65 (%)

эозинофилы 1 (%)

базофилы 0 (%)

лимфоциты 15 (%)


моноциты 11 (%)

2. Биохимический анализ крови

Общий билирубин 15,0 мкмоль/л

Прямой билирубин 2,4 мкмоль/л

Непрямой билирубин 12,6 мкмоль/л

AST 18,0 ед/л

ALT 54,0 ед/л

UREA 4,40 ммоль/л

3. Общий анализ мочи

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес 1,010

Белок отсутствует

Сахар отсутствует

Лейкоциты: нет

Эпителий плоский: нет

Бактерии отсутствуют

Слизь отсутствует
3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек

Печень:

В размерах не увеличена. Контуры ровные, чёткие. Эхогенность средняя. Эхоструктура однородная. Сосудистый рисунок не изменён. Воротная вена диаметром: 10 мм.

Желчный пузырь:

Размеры 81х22 мм. С перегибом в дне. Стенки не утолщены, 2,5 мм. По задней стенке локализуется гиперэхогенное включение 3 мм(полип?) Содержимое однородное, конкрементов не найдено. Холедох не расширен 4 мм

Поджелудочная железа:

В размерах не увеличена. Головка 25 мм, тело-12 мм, хвост17 мм. Контуры ровные, чёткие. Эхоструктура однородная. Эхогенность повышена.

Селезёнка:

В размерах не увеличена 121х33 мм. Контуры ровные, чёткие. Эхоструктура однородгая. Эхогенность средняя.

Свободная жидкость: в брюшной полости не выявляется
Правая почка:

Расположена обычно, в размерах не увеличена, толщина паренхимы 14 мм. Контуры ровные, чёткие. Эхогенность паренхимы нормальная. Эхоструктура паренхимы и синуса однородгая. Эхогенность синуса неравномерно повышена.ЧЛС: не расширена. Конкрементов не найдено.

Левая почка:

Расположена обычно, в размерах не увеличена, толщина паренхимы 15 мм. Контуры ровные, чёткие. Эогенность паренхимы нормальная. Эхострутура паренхимы и синуса однородная. Эхогеннность синуса неравномерно повышена. ЧЛС: не расширена. Конкрементов не найдено.

Область надпочечников не изменена.

Прижизненное патолого - анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала) № 27363 от 12.07.2019года:

Макроскопически: яичко фактически в виде опухолевого узла диаметром до 10 см. Ткань с желтоватым оттенком, но в основном белесоватая. Консистенция дряблая.

Микроскопически: опухоль представлена крупными полиморфными клетками, образующими очагию трабекулы с выраженной фиброзной стромой, очагами. Местами диффузной лимфоцитарной тнфильтрацией, участки некроза, в отдельных местах врастание врастание в белочную оболочку, инвазией сосудов; опухоль прорастает придаток. Канатик без опухолевого роста.

Заключение: Код по МКБ: С 62.1 Злокачественное новообразование опущенного яичка.

5. Сывороточные онкомаркеры: ЛДГ, ХГЧ, АФП от 20.07.2019

ХГЧ 0,9Ме/л

ЛДГ 187 ед/л

АФП 1,72 Ме/мл

6. Исследование ПЭТ/КТ от 09.07.2019г

Область головы и шеи:

Глазные яблоки, зрительные нервы не изменены. Слюнные железы без особенностей.

Анатомия полоти рта и ротоглотки без особенностей.

Щитовидная железа расположена обычно, не увеличена

Лимфатические узлы не увеличены. Очагов патологического метаболизма ФДГ нет

Орган грудной клетки:

Без особенностей. Очагов гиперметаболизма ФДГ не выявлено.

Органы брюшной полости:

Печень и поджелудочная железа, селезенка имеют нормальные размеры.

Надпочечники, почки обычно расположены

Справа визуализируются единичные увеличенные ретрокруральные л/узлов max размер(13х9мм) с повышенной фиксацией ФДГ. Парааортальное узловое сливное образование, общим метаболическим размером(101х56мм)

Органы малого таза:

Состояние после орхофуникулэктомии слева от 04.07.2019.

Тазовые и периферические лимфатические узлы не увеличены. Очагов патологического метаболизма ФДГ не выявлено

Заключение:

Состояние после орхофуникулэктомии слева от 04.07.2019

Лимфаденопатия ретрокруральных, забрюшинных л/узлов с гиперфиксацией ФДГ.


VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб: началось весной 2019 г, когда без видимых провоцирующих факторов, впервые заметил увеличение левого яичка.

А также, гистологического заключения: опухоль представлена крупными полиморфными клетками, образующими очаги и трабекулы, имеется врастание в белочную оболочку, инвазия сосудов, прорастание опухолью придатка. Семенной канатик без опухолевого роста.

Можно сформулировать предварительный клинический диагноз: Семинома левого яичка II ст рТ2N3M0 SO.
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Рак яичка

Гидроцеле

Эпидидимит

Лимфома

Уровень онкомаркеров

Повышается

Норма

Норма

Повышается

УЗИ яичка

Неоднородная структура преимущественно пониженной эхогенности. При эходопплерографии определяют патологическое усиление кровотока в неоднородных участках. Эхография также позволяет обнаружить метастазы рака яичка в регионарных лимфатических узлах (тазовых, парааортальных. паракавальных).

Жидкость в мошонке окружает яичко в виде анэхогеннои зоны различной толщины и расположения. Если жидкость появляется в результате воспаления или травмы, то в ней может определяться взвесь, дающая внутреннюю эхоструктуру при ультразвуковом исследовании.

На изображениях в В-режиме определяется увеличение придатка с гетерогенной картиной внутренних эхо. При переходе воспаления на яичко (эпидидимоорхит) околояичковые структуры становятся негомогенными. При ультразвуковой допплерографии выявляется усиление перфузии пораженных участков по сравнению с противоположной стороной.

При воспалительном процессе снижается сосудистое сопротивление в придатке, что приводит к усилению диастолического кровотока.


Форма яичка не изменена. Диффузное увеличение яичка с диффузным уменьшением эхогенности.

Нормальные сосуды яичка, проходящие прямо через очаг


Клинические признаки

Увеличение, уплотнение яичка. Оно становится бугристым и увеличивается в размерах. При вовлечении в опухолевый процесс семенного канатика появляется болевой синдром, который носит постоянный характер и иррадиирует в бедро и пах. Если новообразование расположено в яичке, которое находится в области пахового канала, может произойти опущение яичка в мошонку.

Характерно увеличение мошонки. Кожа мошонки не изменена. При ощупывании увеличенная половина мошонки плотно-элластической консистенции, безболезненна. Яичко обычно оттеснено книзу, при больших размерах — кверху, чаще не пальпируется. Пальпация безболезненна.

Боль в яичках, отечность мошонки. Могут быть симптомы уретрита, часто бессимптомного: выделения из уретры, дизурия, раздражение полового члена.

Длительное время может протекать бессимптомно. На протяжении долгого времени увеличение лимфатических узлов.

Увеличние одного яичка. Болезненность отсутсвует. Повышение температуры тела, потеря веса, потливость по ночам.

X. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Диагноз основного заболевания: Cеминома левого яичка II ст рТ2N3M0 SO. Метастатическое поражение забрюшинных и парааортальных л/узлов. Состояние после орхофуникулэктомии слева от 04.07.2019. Состояние после 1кПХТ по схеме ВЕР.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Хронический панкреатит (ремиссия)

Обоснование диагноза:

Основываясь на данных предварительного диагноза и проведенного послеоперационного обследования:

рТ2-Опухоль ограничена яичком и придатком, имеется сосудистая лимфатическая инвазия, или опухоль прорастает белочную оболочку яичка с вовлечением влагалищной оболочки.

У больного по результатам заключения патолого - анатомического исследования биопсийного материла №27363 от 12.07.2019 г Опухоль, микроскопически представлена крупными полиморфными клетками, образующими очаги трабекулы с выраженной фиброзной стромой, очагами. Местами диффузной лимфоцитарной инфильтрацией. Участки некроза, в отдельных местах врастание в белочною оболочку, инвазией сосудов. Также опухоль прорастает придаток.
N3- Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении

По результатам исследования ПЭТ/КТ от 09.07.2019

У пациента, при, исследование органов брюшной полости, справа визуализируются единичные увеличенные ретрокруральные л/узлов max размер (13х9мм, а также парааортальное узловое сливное образование, общим метаболическим размером(101х56мм)
М0 - Нет отдаленных метастазов

У пациента не обнаруживаются метастазы, т.к Лимфатические(периферические) узлы не увеличены и очаги патологического метаболизма ФДГ нет, подтверждается по данным: исследованием ПЭТ/КТ от 09.07.2019.

S0- Исследование маркеров сыворотки крови показывает норму.

По результатам от 20.07.2019 г у пациента сывороточные онкомаркёры крови

ХГЧ 0,9Ме/л ЛДГ 187 ед/л АФП 1,72Ме/мл в пределах нормы.

Стадия 2- По результатам ПЭТ/КТ от 09.07.2019 визуализируются парааортальные лимфатические узлы. На основании данного обследования подтверждаем стадию.

Можно поставить окончательный диагноз.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

Режим общий, стол №15

кПХТ по схеме sh018:

Дексаметазон 8 мл в/в стр ежедневно

Зантак 50,0 в/в стр ежедневно

Осетрон 8 мл в/в стр ежедневно

Метоклопрамид 4 мл в/в стр ежедневно

Блеомицин 30 мг+физ р-р 100 мл в/в кап 20 мин стр 1 3 5 дни

Физ р-р 400 мл+этопозид 200 мг в/в кап 40 мин 1 2 3 4 5 дни

Цисплатин 40 мг + физ р-р 400 мл в/в кап 1 2 3 4 5 дни

Флюксум 0,3 мл п/к 1 раз в сут ежедневно

Ферменты по 25 тыс ЕД 3 р/д
XII. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Медицинская

Больные с опухолью яичка подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. Кроме того, на диспансерном учете должны состоять и подвергаться регулярным осмотрам лица, относящиеся к группе повышенного риска, в т.ч. с единственным яичком после орхиэктомии по поводу рака.

Больным при наличии метастазов и необходимости повторных курсов ХТ или ЛТ на первом году после удаления опухоли устанавливают 2 группу инвалидности, затем, при благоприятном течении заболевания, переводят на 3 группу.

 

Трудовая

Абсолютно противопоказанные виды и условия труда:
— тяжелый физический труд;
— работа в условиях неблагоприятного микроклимата,
— работа с вредными физическими факторами (токи высоких и сверхвысокой частот, ионизирующая радиация).

У данного больного временная утрата трудоспособности в связи с оперативным лечением (до 4х месяцев)

Социально-психологическая

У больных герминативными опухолями яичка касается не только трудовых, но и сексуальных вопросов, так как большинство пациентов находятся в репродуктивном возрасте.
Бесплодие больных возникает вторично после ХТ, облучения, а также удаления поясничных симпатических ганглиев во время лимфаденэктомии.
Учитывая отрицательное влияние на сперматогенную функцию здорового яичка и возможный тератогенный эффект ХТ, желательно воздерживаться от зачатия в первые 12 – 18 мес после окончания лечения.

XIII. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Физикальный осмотр, опухолевые маркеры, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и пахово-подвздошных областей – каждые 2–3 месяца в первый год, каждые 3 месяца во второй год, затем каждые 4 месяца в третий и четвертый годы, раз в полгода в пятый год и далее ежегодно;

Рентгенография органов грудной клетки – каждый второй визит.
XIV. ЛИТЕРАТУРА

Онкология. Учебник/ М.И.Давыдов, Ш.Х.Ганцев. 2010.-920с.

Онкология - В.И. Чиссов, С. Л. Дарьялова

ГУН НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург А.В.Воробьев, А.К.Носов, 2006 г стр.18

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с герминогенными опухолями яичка

http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/ - клинические рекомендации по онкологии

Н.А. Огнерубов, Схема клинической истории болезни онкологического больного / учебное пособие

Подпись куратора _______________________________________


перейти в каталог файлов


связь с админом