Главная страница
qrcode

Междисциплинарный подход к лечению акне дерматолог -современный взгляд на актуальную проблему


Скачать 10,57 Mb.
НазваниеМеждисциплинарный подход к лечению акне дерматолог -современный взгляд на актуальную проблему
Дата22.09.2019
Размер10,57 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаакне.pptx
ТипДокументы
#78634
Каталог

«Междисциплинарный подход к лечению акне: дерматолог -современный взгляд на актуальную проблему»

Леденцова С.С

Актуальность

Акне, по частоте встречаемости среди кожных болезней, входит в десятку лидирующих заболеваний; В индустриально развитых странах 50 - 95% подростков страдают акне; За последнее десятилетие отмечается рост пациентов старше 30 лет; В США зарегистрировано 17 млн больных акне, в возрасте до 24 лет; Во Франции, каждый 5-ый дерматологический пациент страдает акне; В Европе на противоугревые препараты тратится 142 млн. евро в год.

Альбанова В.И., Забненкова О.В. И др, 2016 г

Акне наиболее часто встречающееся в практике врача-дерматолога заболевание кожи!

Проблема, которой тысячи лет

Глиняная маска культуры Майя с проявлениями акне

Женская маска Мали

Атрибут для магических обрядов используется индейцами до наших дней На маске в соответствующих зонах лица заметны проявления акне Использовались в при свадебных обрядах и символизируют зрелость девушки

Исторический обзор терминология

Во времена античности интерес к акне ограничен. Гиппократ упоминает лишь однажды Цельсий описывает подробно, предлагает лечение (смесь терпентина, квасцов и мёда)

Исторический обзор

Этиус (542 г. до н.э.) личный врач императора Юстиниана впервые применил в литературе термин «акне» для папулёзно-пустулёзных высыпаний на лице

Исторический обзор

Под различными названиями акне описаны в трудах Галена, Авиценны

Willan(1757-1812)-Англия классифицировал акне «как болезнь желёз»

Акне в искусстве

Классические проявления папуло-пустулёзного акне


Портрет ЭдвардаГримстона 1446 год, П.Кристус

Акне в искусстве

Дьяволица-кухарка поливающая грешника на вертеле. Высыпания на животе-пустулёзные сифилиды, а сыпь на лице- как акне, намёк на связь пубертата и наибольшую сексуальную активность
И.Босх триптих «Страшный суд» 1504 год

Исторический обзор

Венский врач Hebra(1816-1877 г.) дал чёткое описание процесса, близкое к современной концепции и использовал термин «acne seborrhea»

Терминология

До 17 века применялись три термина:

«lonthos»-от греч. «бородатый»

«varus»- от латинского перевода «популярные высыпания на лице»

«акне»

Термин «акне» от греческого «akme»- вершина,«axun» - точка,верхушка

«achne» - пена

Современная терминология

В заубежной литературе: «Acne» - акне «Acne vulgaris» - вульгарные угри В России: -«Acne vulgaris» - вульгарные угри «Угревая болезнь»
В мае 2009 г. В Journal of the American Academy of Dermatology под эгидой Всемирного альянса по лечению акне используется только термин -acne

Типы кожи

Жирная кожа- что это?

Главная особенность жирной кожи – усиленное салоотделение.

Выводной проток СЖ

Выводной проток СЖ

выполнен многослойным эпителием, переходящим в эпителий наружного корневого влагалища.

Делит проток СВФ на

acronfudibulum (ороговевает и подобен эпидермису)

и

infrainfudibulum (не ороговевает и выстлан многослойным плоским неороговевающим эпителием, составляет 4/5 длины)


R к меланокортину -1

Exp Dermatol. (2007)

R к инсулино-подобному фактору роста JID 2006

R к кортикотропину

PNAS 2002; 99: 7148

R гистамина

J Invest Dermatol (2007)

R к нейропептидам,

В том числе SP

J Invest Dermatol 2002, 118, 533-9.

СТРЕСС

Peroxisome proliferator-activated

R α, β, γ (+ RXR)

Liver X Receptors (LXRa)

Регуляция продукции кожного сала + ИЛ-1α и ФНО-α

J Cutan Med Surg. 2001; 5: 231-43

Brit J Dermatol. 2004: 151;766-75

J Invest Dermatol. 2008;128:1266-72

Регуляция продукции кожного сала

Нейральные эндопептидазы (цинк-зависимые протеазы)

Exp Dermatol 2002; 11:241

Дигидротестостерон

5α- редуктаза

Тестостерон

R к дегидротестостерону +++

R к эстрогенам

Кожный барьер при себорее

Повышение ТЭПВ Снижение резистентности к внешним факторам физической и химической природы Снижение резистентности к патогенной и условнопатогенной флоре (себорейный дерматит)
Жирная кожа

=

чувствительная кожа
Жирные кислоты кожного сала могут «встраиваться» в липидный барьер эпидермиса

Определение

Акне (аcne vulgaris) — хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология. 2016

Ложнополиморфная сыпь, стадийность эволюции высыпаний


Открытые и закрытые комедоны

Папулы и пустулы

Узлы

«Постакне»

Рубцы, дисхромия

воспаление ПЕРВИЧНО!


Melanocortin-1 R

(2007) Exp Dermatol.

IGF-1 receptor

JID 2006

Neural Endopetidase

Exp Dermatol 2002; 11:241

CRH-R

PNAS 2002; 99: 7148

Histamine R

J Invest Dermatol (2007)

Receptor DHT +++

Тестостерон

5α- редуктаза

Дигидротестостерон

R к нейропептидам,

В том числе SP

J Invest Dermatol 2002, 118, 533-9.

СТРЕСС

Receptors PPAR α, β, γ (+ RXR)

Liver X Receptors (LXRa)

Regulation of sebum production

IL-1α and TNF-α production

J Cutan Med Surg. 2001; 5: 231-43

Brit J Dermatol. 2004: 151;766-75

J Invest Dermatol. 2008;128:1266-72

Гиперпродукция кожного сала на фоне гиперандрогении


Гиперандрогения

Абсолютная

Увеличение уровня ДГТ

Относительная

Повышение чувствительности

Рецепторов к нормальному или

сниженному уровню андрогенов
1

Относительная гиперандрогения

Повышенная активность 5-редуктазы

(В клетках СЖ тестостерон метаболизируется 5-редуктазой I типа в дегидротестостерон (более активный метаболит) стимуляция роста и созревания себоцитов и образования кожного сала)

Повышенная плотность ядерных рецепторов к дегидротестостерону Увеличение свободной фракции тестостерона при снижении синтеза в печени секс-гормоносвязывающего глобулина

(в норме в связанном состоянии находится 97-99% циркулирующего в крови тестостерона).

Что нового?

Микробиом на фоне лечения изотретиноином Противовоспалительный эффект местных и системных статинов (Симвастатин) Метформин в сочетании с гипогликемической диетой в лечении акне (снижение воспалительных маркеров, инсулинорезистентности) Диета при акне патогенетически обоснована При ведении пациентов с акне важно учитывать избыточную массу тела

Акне и диета

пребиотические добавки, содержащие инулин, приводят к значительному улучшению толерантности к глюкозе у взрослых людей, что положительно сказывается на течении акне Головенко О.В. Роль масляной кислоты в лечении органических и функциональных заболеваний толстой кишки/ О.В. Головенко, И.Л. Халиф, А.О. Головенко // Клин. перспективы гастроэнт. и гепатологии. – 2011. – № 3. – С. 20–29. Акне не встречается в популяциях, где традиционна гипогликемическая диета У лиц с врожденным дефицитом IGF-1 крайне редко встречается акне с полным исключением молочных продуктов

(Стероидные и полипептидные гормоны и факторы роста)-2 стакана молока способны вызвать обострение акне

F. William Danby/ Acne. Causes and practical management./ USA/ 2018

Взаимосвязи кожи и ЖКТ ?

Общие физиологические функции, прежде всего барьерная

Кожный покров – многоступенчатая система защиты организма от агрессивного внешнего воздействия химических, физических и биологических факторов и обезвоживания

Полость пищевариельного тракта непосредственно сообщается с внешней средой, а пища- один из важнейших компонентов внешнего мира, попадающих во внутреннюю среду организма

Морфологическая общность тканей, их образующих

в состав кожи и пищеварительного тракта входит эпителий, развивающийся из всех трёх зародышевых листков

Железестый эпителий кожных покровов и ЖКТ вырабатывает и выделяет различные секреты

Частичное совпадение сегментарной иннервации повреждаемых областей кожи и органов ЖКТ и отсюда нередкое сочетанные патологические реакции, в том числе и на медикаменты

Широкое распрастранение в клинической практике сочетание патологии ЖКТ и кожи

Роль энтеросорбентов в комбинированной терапии аллергодерматозов. М.В. Горячкина, Т.А. Белоусова. ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Дерматовенерология и дерматокосметология" № 2 | 2012

Одним из путей взаимодействия является повышенная проницаемость, рост условно-патогенной и патогенной флоры, выработка эндотоксинов

 Department of Dermatology, State University of New York Downstate Medical Center, 450 Clarkson Ave, Brooklyn, NY 11203, USA Special issue: Skin and Hair Beneficial Microbes: 5 (2) - Pages: 185 – 199 https://doi.org/10.3920/BM2012.0060 Published

Акне и дисбиоз кишечника

Гипохлоргидрия у пациентов с акне

Перенаселение бактериями кишечника (СИБР)

Дисбиоз и выработка токсичных метаболитов

Повышенная кишечная проницаемость

Системное воспаление

Stokes J.H., Pillsbury D.M. The effect on the skin of emotional and nervous states: I II. Theoretical and practical consideration of a gastro-intestinal mechanism. Arch. Derm. Syphilol. 1930;22:962-993. doi:10.1001/archderm.1930.01440180008002. [Cross Ref] Reddymasu S.C., Sostarich S., McCallum R.W. Small intestinal bacterial overgrowth in irritable bowel syndrome: Are there any predictors? BMC Gastroenterol. 2010;10 doi: 10.1186/1471-230X-10-23.[PMC free article] [PubMed] [Cross Ref Lombardo L., Foti M., Ruggia O., Chiecchio A. Increased incidence of small intestinal bacterial overgrowth during proton pump inhibitor therapy. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2010;8:504-508. doi: 10.1016/j.cgh.2009.12.022. [PubMed] [Cross Ref]

Потовые железы

. Общая площадь кожи взрослого человека варьируется от полутора до 2,3 квадратных метров. обеспечивают потовые и сальных железы, В течение суток потовые железы кожи выделяют от 300 мл до 1 л пота, по количеству выводимого кальция потовые железы опережают почки. С потом удаляется мочевая кислота, мочевина, креатинин, амилаза, пепсиноген, щелочная фосфатоза, липиды, калий, натрий, хлориды разных веществ, микроэлементы, органические вещества и даже тяжелые металлы, для ряда из них потовые железы являются единственным органом выделения (например, мышьяковистая кислота, ртуть). Интернет рессурс https://lektsii.org/3-50631.html

Сальные железы

за сутки они выделяют не более 20 г секрета.

выводят: продукты распада кортикостероидов, половых гормонов, ферментов, витаминов, а также холестерин.

Таким образом нагрузка токсинами на организм неизбежно будет сказываться и на функционировании кожи. 

Дисбиоз и атопический дерматит

влияние дисбиоза кишечника на течение заболевания хорошо изучено ,выявлено сниженное количество бифидобактерий в фекальных образцах по сравнению со здоровым людьми , повышенная проницаемость кишечной стенки Watanabe S., Narisawa Y., Arase S., Okamatsu H., Ikenaga T., Tajiri Y., Kumemura M. Differences in fecal microflora between patients with atopic dermatitis and healthy control subjects. J. Allergy Clin. Immunol. 2003;111:587-591. doi: 10.1067/mai.2003.105. [PubMed] [Cross Ref]].  Wang M., Karlsson C., Olsson C., Adlerberth I., Wold A.E., Strachan D.P., Martricardi P.M., Aberg N., Perkin M.R., Tripodi S., et al. Reduced diversity in the early fecal microbiota of infants with atopic eczema. J. Allergy Clin. Immunol. 2008;121:129-134. doi: 10.1016/j.jaci.2007.09.011. [PubMed][Cross Ref]] Работы по исследованию кишечного микробиоты у пациентов с акне немногочисленны. Российские исследователи, которые изучали 114 пациентов с акне vulgaris отметил, что 54% пациентов с акне имеют различия в составе их кишечной флоры. Кроме того, было отмечено, что у пациентов с акне и дисбиозом, получавших пробиотики наблюдалось сокращение сроков лечения по времени

Volkova L.A., Khalif I.L., Kabanova I.N. Impact of the impaired intestinal microflora on the course of acne vulgaris. Klin. Med. 2001;79:39-41. [PubMed]. 

Работы ученых разных стран, начиная с 80-х годов 20 века, способствовали активному изучению желудочно-кишечного механизма развития Acne vulgaris. Так, дерматологи John H. Stokes и Donald M. Pillsbury предположили, что эмоциональные состояния (например, депрессия и тревога), а именно они зачастую встречаются у пациентов с акне, могут изменить нормальную микробиоту кишечника, увеличить проницаемость кишечника и способствовать системному воспалению. Также, они были среди тех, кто первыми предложили использовать пробиотики в схемах лечения акне. 

Эволюция взглядов

1916 год – установлено наличие высокой кишечной проницаемости у пациентов с акне Strickler A., Kolmer J.A., Schamberg J.F. Complement fixation in acne vulgaris. J. Cutan. Dis. 1916;34:166–178 1930-е годы, Стокс и Поваренок проводили исследования, чтобы выявить связь между микробной флорой и воспалением кожи Они обнаружили у 40% пациентов с угревой болезнью гипохлоргидрию 1983 год исследование исследовании с участием 80 больных с акне было показало наличие липополисахарида (ЛПС) выделенной из эндотоксина кишечной палочки в сыворотке крови больных акне

Juhlin L., Michaëlsson G. Fibrin microclot formation in patients with acne. Acta Derm. Venereol. 1983;63:538-540. [PubMed] W. Bowe Related information

Значение микробиоты кожи и жкт в патогенезе акне

В последние годы аспекты теории «кишечник-мозг-кожа» были дополнительно подтверждены с помощью современных научных исследований проводимых во все мире  выраженность нарушения кишечного микробиоценоза связана с тяжестью течения угревой болезни, за счет способности нормофлоры регулировать системное воспаление, окислительный стресс, гликемический контроль, содержание липидов в тканях и даже настроение Bowe W., Patel N., Logan A. Acne vulgaris, probiotics and the gut-brain-skin axis: From anecdote to translational medicine. Benef. Microbes. 2014;5:185–199. doi: 10.3920/BM2012.0060. [PubMed][Cross Ref]  

Акне и пребиотики

Ещё в начале 1930-х годов, осуществлялись попытки использовать пероральный приём лактобактерий в качестве пробиотика для лечения акне Ereaux L. Facts, fads and fancies in the treatment of acne vulgaris. CMAJ. 1938;39:257-261.[PMC free article] [PubMed]].  Первый официальный отчет об э эффективности использования лактобактерий был опубликован лишь в 1961 году , согласно которому у 80% пациентов, в большей степени в группе с тяжёлыми воспалительными формами, акне принимавших пробиотик отмечалось улучшение течения заболевания Siver R. Lactobacillus for the control of acne. J. Med. Soc. N. J. 1961;59:52-53. Сисследование участием 40 пациентов с акне, назначали препарат содержащий лакто- и бифидофлору в качестве дополнения к стандартной антибактериальной терапии, было продемонстрировано улучшение течения основного заболевания и снижение выраженности побочных эффектов Marchetti F., Capizzi R., Tulli A. Efficacy of regulators of the intestinal bacterial flora in the therapy of acne vulgaris. Clin. Ther. 1987;122:339-343. [PubMed].

Системные пробиотики в лечении акне

Предположительные механизмы

Уменьшение системного оксидативного стресса Регуляция продукции цитокинов Снижение провоспалительных маркеров Brown C., Hager C., Van't Hof M.A., Morley J.E., Guigoz Y. Systemic inflammatory markers in older persons: The effect of oral nutritional supplementation with prebiotics. J. Nutr. Health Aging. 2007;11:475-479. [PubMed].  Hacini-Rachinel F., Gheit H., Le Luduec J.-B., Dif F., Nancey S., Kaiserlian D. Oral probiotic control skin inflammation by acting on both effector and regulatory t cells. PLoS ONE. 2009;4:e4903 doi: 10.1371/journal.pone.0004903.  [PubMed].  Cazzola M., Tompkins T.A., Matera M.G. Immunomodulatory impact of a synbiotic in th1 and th2 models of infection. Ther. Adv. Respir. Dis. 2010;4:259–270. doi: 10.1177/1753465810379009. [PubMed].  Glück U., Gebbers J.-O. Ingested probiotics reduce nasal colonization with pathogenic bacteria (staphylococcus aureus, streptococcus pneumoniae, and β-hemolytic streptococci) Am. J. Clin. Nutr. 2003;77:517–520. [PubMed].  Таким образом, проведенные исследования демонстрируют тесную связь микробиоты кишечника с патогенезом акне, что необходимо учитывать при разработке схем обследования и лечения . Schiffrin E.J., Thomas D.R., Kumar V.B., ния основного заболевания. Schiffrin E.J., Thomas D.R., Kumar V.B.,

Психосоциальные осложнения

Больные с акне занимают лидирующее положение по суицидальным тенденциям среди пациентов с другими дерматозами

Выраженность психоэмоциональных расстройств не коррелирует с тяжестью кожного процесса (в 20% случаев пациенты оценивают свое состояние как более тяжелое)

Устранение акне, в большинстве случаев, приводит к значительному регрессу психопатологических расстройств

Классификация акне по степени тяжести


Тип поражений

I степень

(легкая)

II степень

(средняя)

III степень

(тяжелая)

IV степень

(очень тяжелая)

Комедоны (закрытые или открытые)

Мало

(менее 10)

Много

(10-25)

Много

(26-50)

Очень много

(более 50)

Папулы / Пустулы

Папулы

менее 10

Папулы (10-20),

единичные пустулы

Папулы, пустулы

(21-30)

Очень много

(более 30)

Узлы/ Кисты

Нет

Нет

Менее 5

Более 5

Воспаление

Нет

Выраженное

Сильное

Очень сильное

Рубцы

Пигментные изменения

Келоид

Нет



Нет

Нет

 

Нет

 

  



  

  

 

Психосоциальные

осложнения

+



 

  

Классификация акне, предложенная Американской академией дерматологии

I степень – комедоны, до 10 папул II степень - комедоны, папулы, до 5 пустул III степень - комедоны, папулы, пустулы, до 5 узлов IV - множественный узлы и кисты, в том числе конглобатное (шаровидное) акне

Классификация угрей Plewig G. & Kligman A. M., 1994 (по В.П. Адаскевичу «Акне вульгарные и розовые», 2003)

Позднее акне у женщин Предменструальные акне Постменопаузные акне Гиперандрогенные акне у женщин Акне при адролютеоме беременных Акне области спины Акне тропическое Бодибилдинговое акне Допинговое акне Андрогенные акне у мужчин Конглобатное акне у мужчин с хромосомным набором XYY Тестостерониндуцированные    молниеносные    акне    у высокорослых подростков

Классификация угрей (Суворова К.Н., Некрасова Л.В., Сысоева Т.А., Камакина М.В. Акне: актуальные методы терапии и косметической коррекции. М 2005;14-18.)

А. Конституциональные акне, идиопатические акне

1. Себорейные акне в детском, подростковом юношеском возрастах:

- акне новорожденных; - акне младенцев; - юношеские акне.

2. Поздние акне:

- предменструальные акне; - постменопаузальные акне.

Поздние гиперандрогенные акне (синдром Штейна-Левенталя и другие гиперандрогении у женщин).

Конглобатно-кистозные акне у мужчин с хромосомным синдромом полисомии игрек (XYY) и синдромом Клайнфельтера.

Б. Провоцированные акне.

Артифициальные (механические, травматические).

Масляные (в том числе профессиональные, смоляные и дегтярные).

Косметические (acne toxica, acne venenata, а.de la brilliantine).

Экскориированные акне (acne excoriee des jeunes filles, acne neurotica).

В. Особые формы акне.

Грамотрицательные фолликулиты.

«Пиодермия лица».

Резистентное акне.

Лечение акне - мифы и реальность

Лечение

«…для лечения акне рекомендовано кровопускание, пиявки в паховые области, ножные ванны с холодной солёной водой, с ревенем, с сульфатом магния, разбавленные розовой водой и окисленные раствором серной кислоты ртутно-серные пилюли. Местно – отруби, арбуз, эмульсию из миндаля.»

«Медицинская энциклопедия», Флоренция 1834 г.


Картина «Извлечение камня глупости» Иероним Босх

Современная стратегия лечения акне

Лечение должно быть СВОЕВРЕМЕННЫМ (РАННИМ), ЭФФЕКТИВНЫМ (в оригинале «aggressive» = «наступательное») После курса лечения и достижения контроля над заболеваниям необходима поддерживающая терапия Коррекция психологического состояния пациента Acne-A Chronic Disease with Effective Treatments: Update of the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne http://www.suite101.com/content/acne-a-chronic-disease-with-effective-treatments-a143175#ixzz1D05JibA1

Принципы терапии

Комплексная Индивидуальная Эффективная Сочетать медицинские и косметологические подходы

* использование космецевтики позволяет бережно очищать кожу, уменьшать воспаление, оказывать косметический эффект, проводить поддерживающую терапию

Своевременной

Комплексная терапия

Антикомедогенный эффект Кератолитический эффект Антибактериальное действие Противовоспалительный эффект Регуляция секреции сальных желез

Выбор методов лечения акне зависит от:

тяжести течения сопутствующей патологии переносимости препаратов психологического статуса пациента мотиваций пациента

Ведение пациентов с акне


ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ

ТЕРАПИЯ

Профессиональный уход

АДЕКВАТНЫЙ

УХОД ЗА КОЖЕЙ

ДОМА

АНТИАНДРОГЕНЫ ПРИ АКНЕ

Подавляют продукцию андрогенов

Снижают чувствительность клеток-мишеней

Системные ретиноиды при акне

Подавляют продукцию Кожного сала

Нормализуют пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов

Наружная терапия при акне

В составе

комплексного

лечения с

системными

средствами

Основной вид

лечения

+

Поддерживающая

терапия
комедонолитическое (устраняют комедоны) кератолитическое (отшелушивают поверхностный слой эпидермиса) антибактериальное противовоспалительное основной недостаток - отсутствие действия на гиперсекрецию сальных желез
Эффекты местных средств для лечения акне

Наружная терапия

CONSENSUS 2009:

Топические ретиноиды являются базовыми препаратами в составе комбинированной терапии акне (Combination Retinoid-based Therapy Is First-line Therapy for Acne, 2009)

Средства, влияющие на размножение микроаргонизмов:

эритромицин (лосьон Зинерит) клиндамицин (гель Далацин Т, Зеркалин раствор) фузидиевая кислота (крем Фуцидин)

Концепция «shift»-терапии

Заключается в переходе с одного местного противоугревого препарата на другой в соответствии с постепенным регрессом элементов акне «shift» (от англ. изменение, перемещение, сдвиг)

Косметические препараты и процедуры

Купирование дерматита Сочетание с признаками дегидратации (нерациональная терапия) Сочетание с борьбой с признаками старения
МЯГКОЕ ОЧИЩЕНИЕ

УВЛАЖНЕНИЕ

ФОТОЗАЩИТА

Уход за кожей лица

1 - мягкое очищение 2 - нормализация пересушенной кожи 3 - устранение жирного блеска 4 - фотозащита Аптечная косметика РАБОТА С МИКРОФЛОРОЙ КОЖИ!

Вспомогательные физиотерапевтические методы

Вапоризация Дарсонвализация МТТ Магнитотерапия Лазеротерапия Оксигенотерапия (кислородная микродермабразия) Озонокислородотерапия (локальное обкалывание) Криотерапия УФО Ультразвуковая терапия Микродермабразия Фототерапия и фотохимиотерапия LHЕ другие

Косметические процедуры и профессиональные линии космецевтики

Чистка Маски Пилинги Внутрикожные инъекции различных препаратов (мезотерапия) Физиотерапевтические методы Другие

.


Спасибо за внимание!
перейти в каталог файлов


связь с админом