Главная страница

столбняк_метод._реком.. Методические рекомендации для студентов медицинских вузов Ростов-на-Дону 2014 удк 616. 981. 551(075. 8) Ббк 55. 146я7 д 44


Скачать 330,54 Kb.
НазваниеМетодические рекомендации для студентов медицинских вузов Ростов-на-Дону 2014 удк 616. 981. 551(075. 8) Ббк 55. 146я7 д 44
Анкорстолбняк_метод._реком..pdf
Дата20.04.2017
Размер330,54 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаstolbnyak_metod_rekom.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипМетодические рекомендации
#20282
Каталогid90957281

С этим файлом связано 51 файл(ов). Среди них: Pyataya_2012_goda_Kaliningrad.pdf, Shestaya_2014_goda_Kaliningrad.pdf, VICh_metod_rekom.pdf, beshenstvo_metod_rekom.pdf, TESTY.pdf, Lektsia_2_Elektricheskie_protsessy_v_mozge_kak_imi_upravlyat.pdf, Kak_oformit_uchebnuyu_istoriyu_bolezni.pdf, Vtoroy_etap.pdf, zadachnik.pdf, Neotlozhnaya_MP_-_pasport_stantsii_-_Lechebnoe_delo_obnovlenny_2 и ещё 41 файл(а).
Показать все связанные файлы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
СТОЛБНЯКА
Методические рекомендации
для студентов медицинских ВУЗов
Ростов–на–Дону
2014

УДК 616.981.551(075.8)
ББК 55.146я7
Д 44
Пройдаков М.А. Диагностика и лечение столбняка: метод.рекомендации для студентов медицинских ВУЗов / М.А. Пройдаков, Ю.М. Амбалов. –
Ростов н/Д: КМЦ «НЕО-ПРИНТ», 2014. – 12 с.
В методических рекомендациях кратко изложены вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения столбняка.
Представлены перечни дифференцируемых заболеваний в зависимости от доминирующего клинического синдрома.
Рекомендации предназначены для студентов 6 курса медицинских вузов.
Авторы:
ПройдаковМ.А. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздрава России;
Амбалов Ю. М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава
России.
Рецензенты:
Пшеничная Н.Ю. - заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и детских инфекционных болезней ФПК и ППС доктор медицинских наук, профессор;
Твердохлебова Т.И. - директор ФБУН Ростовского НИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора, доктор медицинских наук.
Рекомендовано к печати Редакционно-издательским Советом ГБОУ
ВПО РостГМУ Минздрава России.
Центральная предметная комиссия рекомендует методические рекомендации для студентов к рассмотрению на центральной методической комиссии РостГМУ. Протокол № 6 от «28» марта 2014 г.
Председатель центральной предметной комиссии д.м.н.,проф.
Харсеева Г.Г.
Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО
РостГМУ Минздрава России. Протокол № 7 от «08» апреля 2014.
© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2014
© Пройдаков М.А.,Амбалов Ю.М., 2014

1
Определение
Столбняк – острое инфекционное заболевание из группы раневых анаэробных инфекций, вызываемое экзотоксином Clostridium tetani, и проявляющееся постоянным повышением мышечного тонуса и клоническими судорогами скелетной мускулатуры с возможным развитием паралича дыхания.
Актуальность
Столбняк – заболевание, связанное с травмами и ранениями, регистрируемое повсеместно, в том числе, и на территории Российской
Федерации. Однако наиболее высокая заболеваемость отмечается в странах
Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки. Актуальность столбняка определяется в первую очередь высокой летальностью, сохраняющуюся на уровне 40%.
Этиология
Этиологический фактор столбняка - Clostridium tetani – подвижная, анаэробная, спорообразующая, грамположительная палочка.
В естественных условиях встречается в почве в виде спор. Может высеваться из испражнений домашних животных и человека. Споры располагаются терминально, придавая бактериям вид «барабанных палочек» или
«теннисных ракеток». В почве, испражнениях и на различных предметах внешней среды споры могут сохраняться годами. Они не полностью разрушаются при кратковременном кипячении и гарантировано погибают только при автоклавировании. В анаэробных условиях, при температуре
37°С, достаточной влажности и в присутствии аэробных бактерий споры прорастают в вегетативные формы. Последние быстро погибают в неблагоприятных для них условиях, чувствительны к антисептикам, дезинфектантам и многим антибактериальным средствам. В ранах возбудитель может сохраняться внутри капсулы, окружающей инородные тела, не удаленные при первичной хирургической обработке.

2
Вегетативные формы Clostridium tetani в процессе своей жизнедеятельности вырабатывают два вида экзотоксина – тетанолизин, создающий условия для размножения возбудителей в месте внедрения, и тетаноспазмин, определяющий основные клинические проявления столбняка.
Тетанолизин – проявляет гемолитическое и кардиотоксическое действие.
Тетаноспазмин – один из самых сильных биологических ядов.
Представляет собой полипептид.
Эпидемиология
Механизм передачи инфекции при столбняке – контактный. Местом входных ворот возбудителя могут быть различные по характеру и локализации раны (проколы, занозы, порезы, потертости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы). В этих случаях развивается, так называемый, посттравматический столбняк. При этом, заболевание развивается даже после небольших повреждений, по поводу которых потерпевшие могут не обращаться за медицинской помощью.
Обычно доминируют колото – резаные раны подошвенной поверхности, полученные при хождении босиком.
Операционные раны, особенно на толстой кишке и ишемизированных конечностях, могут стать причиной развития столбняка, называемого послеоперационным.
Инфицирование пуповины при несоблюдении асептики в родах может приводить к развитию столбняка новорожденных.
Вмешательства по поводу аборта вне медицинских учреждений нередко приводит к постабортальному столбняку.
Кроме того, столбняк может осложнять течение трофических язв, абсцессов, гангрены, среднего отита. Его причиной может стать инъекция, произведенная с нарушением правил асептики, в частности при введении наркотических веществ.

3
Необходимо отметить, что в ряде случаев установить ворота инфекции не удается.
Патогенез
Споры Clostridium tetani, попавшие в рану, где имеются благоприятные для них анаэробные условия, преобразуются в вегетативные формы, развитие и размножение которых сопровождается выделением экзотоксинов. При этом, основной из них – тетаноспазмин – первоначально находится в неактивном состоянии. Под действием тканевых протеаз единая цепь токсина расщепляется на тяжелую и легкую фракции.
На первом этапе тетаноспазмин распространяется по всему организму, связываясь с нервными окончаниями. Затем токсин поступает в центральную нервную систему, проникая по аксонам и сосудам эпиневрия двигательных, а затем чувствительных и вегетативных нервов.
Первоначально тетаноспазмин достигает спинного мозга. В дальнейшем процесс распространяется на мозговой ствол и средний мозг.
В ЦНС токсин избирательно поражает вставочные нейроны. При этом его тяжелая цепь блокирует невральную мембрану, а легкая - подавляет на пресинаптическом уровне процесс освобождения тормозных медиаторов (глицина и гамма-аминомасляной кислоты), ответственных за передачу нервных импульсов. Вследствие паралича вставочных нейронов развивается некоординированное поступление двигательных импульсов от мотонейронов к мышцам через нервно – мышечные синапсы.
Непрерывный поток эфферентной импульсации поддерживает постоянное
тоническое напряжение скелетной мускулатуры.
Одновременно усиливается и афферентная импульсация в ответ на воздействие тактильных, слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, температурных и барораздражителей. Это определяет возникновение и тетанических (клонических) судорог. Первоначальное вовлечение мышц лица и головы объясняется наиболее коротким путем движения токсина по нервам этой области. Далее в нисходящем порядке поражается мускулатура

4 туловища и проксимальных отделов конечностей. При этом в процесс вовлекаются только крупные мышцы. Что касается кистей и стоп, то обслуживающие их мышцы остаются ненапряженными.
Мышечное напряжение ведет к развитию метаболического ацидоза. На его фоне усиливаются клонические судороги, ухудшается сердечная деятельность, создаются предпосылки для вторичных бактериальных осложнений, в частности сепсиса и пневмонии. Развитию последней способствует уменьшение дыхательной экскурсии легких. Сепсис может осложнять течение болезни чаще всего при столбняке , развившемся после аборта или у новорожденных (через пупочную ранку), что связано со снижением общей резистентности организма. Возможно также непосредственное поражение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также и ядер блуждающего нерва, что нередко приводит к смерти больных.
Связь токсина с нейронами носит необратимый характер.
Выздоровление наступает только после образования новых окончаний нервов, что объясняет длительное течение заболевания даже при легких формах.
Клиника
Общепринятой классификации заболевания нет. Различают столбняк:
1) по входным воротам (травматический; в результате воспалительных и деструктивных процессов; с неустановленными входными воротами); 2) по распространенности (генерализованный; местный); 3) по степени тяжести
(легкий, средней тяжести, тяжелый и очень тяжелый).
Инкубационный период обычно составляет от 5 до 14 дней, но может быть более коротким (1 – 4 дня) и более длительным – до месяца и больше.
Заболевание может начаться с появления болей тянущего характера и отдельных мышечных подергиваний в области входных ворот инфекции
(рис.1).

5
Обычно постоянные тонические сокращения мышц проявляются в виде дисфагии, сардонической улыбки и тризма. При этом, лоб становится морщинистым, глазные щели сужены, губы растянуты, уголки рта опущены, что придает лицу характерное выражение улыбки и одновременного страдания.
Эти три симптома относят к числу наиболее ранних при столбняке.
Вскоре появляются и другие клинические признаки: напряжение и боль в мышцах шеи, плечевого пояса и спины, ригидность затылочных мышц.
Постепенно в патологический процесс вовлекаются мышцы передней брюшной стенки, которые с 3 – 4 дня болезни становятся твердыми как доска. Тоническому напряжению при столбняке подвергаются только крупные мышцы конечностей, преимущественно проксимальных отделов.
Мышцы стоп и кистей, пальцев рук и ног, как уже отмечалось, всегда свободны от напряжения.
Тянущие боли и мышечные подергивания в области раны
+
+
+
+
+
+
Постоянное тоническое напряжение мышц
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Тризм
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Дисфагия
<
<
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Сардоническая улыбка
<
<
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Ригидность мышц шеи, плечевого пояса, спины и затылочных мышц
+
+
+
+
+
+
+
+
Периодически появляющиеся клонические судороги
+
+
+
+
+
+
+
+
Лихорадка
+
+
+
+
+
+
+
+
Повышенная потливость
+
+
+
+
+
+
+
+
Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности
+
+
+
+
+
+
Рис.1. Клиническая модель столбняка
Одновременно с крупными мышцами туловища и конечностей в процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма. Их постоянное тоническое напряжение ведет к ограничению дыхательных экскурсий,

6 поверхностному и учащенному дыханию. Гипертонус мышц промежности приводит к затруднению дефекации и мочеиспускания.
Еще раз следует подчеркнуть, что тоническое напряжение мышц является постоянным. Самопроизвольного их расслабления у болшных столбняком не происходит даже во сне.
На фоне постоянного тонического сокращения скелетной мускулатуры появляются с различной частотой тетанические (клонические) судороги.
Их присоединение может приводить к переразгибанию туловища с характерным положением тела в виде дуги с опорой на затылок и пятки
(опистотонус). Продолжительность клонических судорог колеблется от нескольких секунд до нескольких минут. Судороги возникают внезапно без каких либо предвестников. Их появление вначале провоцируют внешние раздражители, затем они возникают спонтанно. В этот момент лицо больного принимает страдальческое выражение и становится цианотичным, более четко обрисовываются контуры мышц, усиливается опистотонус. Больные стонут и кричат из – за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, чтобы облегчить дыхание. Если судороги удлиняются до одной минуты и более, возникает опасность асфиксии
(апноэтический криз) вследствие спазма мышц гортани.
Судорожный синдром развивается на фоне ясного сознания больного.
Дезориентированность и бред могут появиться лишь незадолго до смерти.
Столбняк обычно сопровождается лихорадкой и повышенной потливостью, которые обусловлены метаболическим ацидозом и резким усилением обмена веществ.
Вегетативные расстройства при столбняке проявляются тахикардией, артериальной гипертензией и снижением центрального венозного давления.
При определении степени тяжести болезни учитывается длительность инкубационного периода, выраженность судорожного синдрома и скорость

7 его развития, высота лихорадки, состояние сердечно – сосудистой системы и др.
При легком течении заболевания инкубационный период чаще всего превышает 20 дней. Тризм, сардоническая улыбка и опистотонус умеренные, гипертонус других групп мышц слабый. Тетанические судороги отсутствуют или незначительны. Температура тела нормальная или субфебрильная. Симптомы болезни развиваются в течение 5 – 6 дней.
Тахикардия отсутствует или весьма умеренная.
В случаях среднетяжелого течения столбняка инкубационный период составляет, как правило, 15 – 20 дней. Тетанические судороги умеренно выражены и возникают несколько раз в сутки. Температура субфебрильная, реже высокая. Основные клинические признаки заболевания развиваются в течение 3 – 4 дней. Тахикардия и повышенная потливость умеренные.
При тяжелой форме болезни инкубационный период обычно равен 7 –
14 дням. Тетанические судороги интенсивные и частые (несколько раз в течение часа). Температура высокая. Выраженная потливость и тахикардия. Симптомы болезни развиваются в течение 24 – 48 часов.
Очень тяжелое течение отличают укороченный (менее недели) инкубационный период и быстрое развитие заболевания. В течение 12 –
24 часов появляются очень сильные и частые (несколько раз на протяжении
3 – 5 минут) тетанические судороги. Их сопровождают высокая лихорадка, выраженная тахикардия, одышка, цианоз, угрожающая асфиксия.
Одной из тяжелейших форм заболевания является, так называемый –
головной или бульбарный столбняк Бруннера, имеющий генерализованный и нисходящий характер. Он протекает с преимущественным поражением мышц лица, шеи и глотки, со спазмами глотательной мускулатуры, мышц голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц. При этой форме болезни обычно происходит поражение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также ядер блуждающего нерва. В таких

8 случаях может наступить смерть вследствие паралича дыхания или сердечной деятельности.
Наблюдаемый в редких случаях восходящий столбняк ограничивается в начальном периоде заболевания вовлечением в процесс одной группы мышц с развитием в ней мышечного напряжения и судорог типа фибриллярных подергиваний. Однако по мере поражения новых, вышележащих отделов спинного мозга заболевание приобретает типичные для столбняка черты генерализованного процесса.
Местный столбняк встречается редко и характеризуется поражением мышц в области раны. Одним из его типичных проявлений, развивающихся после ранений лица и головы или как осложнение отита, является лицевой паралитический столбняк Розе. В этих случаях наряду с тризмом на пораженной стороне развивается паралич мышц лица, а нередко и глазодвигательных мышц. На противоположной стороне отмечается напряжение мышц лица и сужение глазной щели. Но и в этих случаях процесс обычно генерализуется.
К числу осложнений столбняка относится компрессионная деформация позвоночника, которая является следствием интенсивного сокращения длинных мышц спины. Сильные судороги могут приводить и к разрыву мышц. При этом, в первую очередь страдают мышцы передней стенки живота.
Из осложнений, вызванных вторичной бактериальной флорой, чаще всего следует выделить пневмонию, сепсис, тромбофлебиты, пролежни.
Прогноз течения заболевания при столбняке всегда серьезный. При его определении большое внимание уделяется периоду между появлением первых признаков болезни и возникновением судорог. Если его продолжительность составляет менее 48 часов, прогноз заболевания крайне неблагоприятный.
Постановка предварительного (клинического) диагноза

9
Несмотря на яркие и довольно своеобразные проявления заболевания, ни один из описанных выше клинических признаков столбняка не может рассматриваться как патогномоничный. Даже наличие постоянного тонического сокращения скелетной мускулатуры, всегда регистрируемое при этом заболевании, может встречаться и при других патологических процессах. Указание в анамнезе на травму, повышают вероятность у пациента столбняка, но не свидетельствуют о бесспорном его наличии.
Поэтому постановка у таких больных предварительного диагноза невозможна с использованием маркерного способа. Распознавание заболевания осуществляется лишь при использовании дифференциальной диагностики.
Учитывая клиническую картину столбняка, очевидным признаком может являться постоянное тоническое сокращение мышц, сопровождающееся в части случаев появлением клонических
(тетанических) судорог. Перечень дифференцируемых заболеваний при этом достаточно обширен. Речь может идти о следующих заболеваниях:
1. Энцефалиты различной этиологии
2. Столбняк
3. Бешенство
4. Нарушения мозгового кровообращения (ишемия, инсульт)
5. Очаговые поражения мозга
6. Экстрапирамидные расстройства различного генеза
7. Заболевания, протекающие с менингеальным синдромом
8. Миотония
9. Тетания (нарушение обмена кальция )
10. Эпилепсия
11. Истерия
12. Синдром мышечной скованности
13. Отравление стрихнином

10
Даже такие начальные проявления судорожного синдрома как тризм,
затруднение глотания, ригидность мышц затылка и спазм
мимической мускулатуры наблюдаются не только при столбняке, но и при таких патологических процессах, как:
1. Столбняк
2. Бешенство
3. Отравление фенотиазиновыми производными
4. Псевдобульбарный паралич
5. Перитонзиллит
6. Заглоточный абсцесс
7. Верхушечный периодонтит
8. Воспаление височно-нижнечелюстного сустава
Исключение столбняка на этапе проведения предварительной дифференциальной диагностики возможно далеко не всегда.
Противоречием первого типа может являться лишь отсутствие
постоянного тонического сокращения мышц. Наличие же противоречий второго типа не позволяет, как известно, гарантировано исключить это заболевание.
Лабораторная верификация столбняка на сегодняшний день невозможна.
Лечение
Этиотропное лечение столбняка в настоящее время также не разработано.
Что касается патогенетической терапии, то она предусматривает:
1) ликвидацию возбудителя в очаге повреждения;
2) нейтрализацию, возможно еще циркулирующего в крови токсина;
3) противосудорожную терапию.
К неотложным мероприятиям относят хирургическую обработку раны: после ее ревизии делают широкие лампасные разрезы (для создания

11 аэробных условий), удаляют инородные тела, загрязненные и некротизированные ткани.
Нейтрализацию, возможно еще находящегося в крови токсина, необходимо проводить в максимально ранние сроки. В этом случае препаратом выбора является донорский противостолбнячный иммуноглобулин, который необходимо вводить внутримышечно в дозе
3000 – 6000 ЕД, желательно до проведения хирургической обработки раны.
При отсутствии указанного препарата следует применять противостолбнячную сыворотку, которую вводят в дозе до 120000 ЕД.
Причем половину последней вводят внутривенно капельно, медленно (4 –
5 часов) на изотоническом растворе в разведении 1:10, другую - внутримышечно одномоментно. Повторно ни иммуноглобулин, ни противостолбнячная сыворотка не применяются.
Для уничтожения вегетативной формы Clostridium tetani используют чаще всего, метронидазол. Альтернативными препаратами являются клиндамицин, макролиды, левомицетин.
Важным разделом патогенетической терапии столбняка является противосудорожная терапия, призванная предупредить развитие судорог и асфиксии. С этой целью используют анестетики, седативные вещества и миорелаксанты. Удовлетворительной мышечной релаксации во многих случаях можно добиться с помощью препаратов бензодиазепина, в частности мидазолама. Для усиления противосудорожного эффекта дополнительно назначают барбитураты, гексенал или тиопентал. Не утрачивает своего значения и внутримышечное введение комбинации препаратов: аминазина 2,5% - 2,0, промедола 1% - 2,0, димедрола 2% - 2,0 и скополамина 0,05% - 1,0. В последнее время удовлетворительного противосудорожного эффекта добиваются при длительном внутривенном введении пропафола.
При судорогах, не поддающихся медикаментозному устранению, и дыхательных расстройствах прибегают к миорелаксации в сочетании с

12 искусственной вентиляцией легких. К современным миорелаксантам относятся ланкураниум, ванкурониум, атракуриум.
При тяжелом течении столбняка необходимо наложить трахеостому, обеспечивающую свободный доступ к магистральным воздухоносным путям.
Вегетативные нарушения (тахикардия, артериальная гипертензия) корригируют с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Бета – блокаторы из-за опасности критического падения артериального давления, возникновения отека легких и остановки сердца противопоказаны.
Борьбу с гипертермией, ацидозом и обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями полиионных растворов, реамберина, реополиглюкина, альбумина, плазмы.
Кроме того, при этом заболевании немаловажной является и симптоматическая терапия. Она включает в себя, прежде всего, охранительный режим, обеспечивающий сведение к минимуму количество звуковых, зрительных и тактильных раздражителей. В связи с этим, все необходимые медицинские манипуляции желательно проводить под наркозом. Кормление больных осуществляют через зонд или парентерально. В обязательном порядке проводят профилактику пролежней, часто меняя положение пациента в постели, разглаживая смятое постельное и нательное белье.
Исходы столбняка определяют два критерия – тяжесть заболевания и возраст пациента, с которыми связаны частота осложнений и сопутствующая патология. При современном уровне интенсивной терапии должны исключаться случаи смерти от асфиксии, обструктивной непроходимости трахеи и бронхов.

перейти в каталог файлов
связь с админом