Главная страница
qrcode

Пособие по ЭКГ (за 5 минут). Методическое пособие для участковых терапевтов г. Новосибирск, 2005 г


НазваниеМетодическое пособие для участковых терапевтов г. Новосибирск, 2005 г
АнкорПособие по ЭКГ (за 5 минут).doc
Дата05.09.2019
Размер3,02 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаПособие по ЭКГ (за 5 минут).doc
ТипМетодическое пособие
#74436
Каталог




ЭКГ ЗА ПЯТЬ МИНУТ

(методическое пособие для участковых терапевтов)


г. Новосибирск, 2005 г.

Авторский коллектив

кафедры терапии ФПК и ППС НГМА:

доцент кафедры, к.м.н. Гусева Ирина Александровна

доцент кафедры, к.м.н. Близневская Елена Владимировна,

доцент кафедры, к.м.н. Никольская Инна Николаевна,

ассистент кафедры, к.м.н. Аронов Евгений Анатольевич

ассистент кафедры, к.м.н. Ермакова Эмма Николаевна,

ассистент кафедры Третьякова Татьяна Викторовна,

ассистент кафедры, к.м.н. Хромова Ольга Михайловна,

доцент, к.м.н. Наумова Евгения Николаевна
Под редакцией проф., д.м.н. Шабалина А.В.

Контактные телефоны:

(383) 229–38–15, 229–38–30

Гусева Ирина Александровна

Адрес для переписки:

630003,

г. Новосибирск, Владимировский спуск, 2А

НГУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск–главный»

Отделение коррекции сложных нарушений сердечного ритма и электрокардиостимуляции

или

630102, г. Новосибирск, а/я 109

E-mail: 10884@mail.ru

Гусева Ирина Александровна

Схема анализа ЭКГ

 

Первоначально необходимо:

Определить вольтаж (контрольного милливольта).

Определить скорость движения ленты (масштаб).

II. Последовательность анализа ЭКГ:

Оценка регулярности сердечных сокращений;

Определение источника ритма;

Подсчёт частоты сердечных сокращений;

Определение ЭОС (электрическая ось сердца);

Определение продолжительности зубцов и интервалов (во 2 ст. отведении).

Определение амплитуды (высоты) зубцов, их фазности и формы.

Оценка изменений ЭКГ;

Синдромальное ЭКГ–заключение.


Запись ЭКГ

Стандартные отведения (I, II, III) и усиленные отведения от конечностей (avR, avL, avF):

Красный электрод – правая рука,

Желтый электрод – левая рука,

Зеленый электрод – левая нога,

Черный (индифферентный, «земля») электрод – правая нога.

Грудные отведения:

V1 – 4 межреберье по правому краю грудины;

V2 – 4 межреберье по левому краю грудины;
V3 – 4 ребро по левой парастернальной линии;
V4 – 5 межреберье по левой среднеключичной линии;
V5 – 5 межреберье по левой передней подмышечной линии;
V6 – 5 межреберье по левой средней подмышечной линии.

Запись отведений по Небу:

Красный электрод – II межреберье по правому краю грудины;

Зеленый электрод – в точке V4 (у верхушки сердца);

Желтый электрод – 5–ое межреберье по задней подмышечной линии.

Переключение отведений кардиографа:

I– D (dorsalis) – задняя стенка;

II – A (anterior) – переднебоковая стенка;

III – I (inferior) – высокие отделы передней стенки.

Запись отведений по Слапаку–Партилло:

Желтый электрод – устанавливается стационарно в области верхушечного толчка по задней аксилярной линии;

Красный электрод – перед записью каждого отведения перемещается во II межреберье слева:

SpI – у левого края грудины;

SpII – на середине расстояния между точками SpI и SpIII;

SpIII – по среднеключичной линии;

SpIV – по передней аксиллярной линии.

Все данные отведения записываются на кардиографе в положении переключателя I. Данные отведения отражают процессы, протекающие в задней стенке левого желудочка.
СТРОЕНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Элементы кардиоцикла:


Зубец Р отражает возбуждение миокарда первоначально правого, а затем и

левого предсердий (их составляющие частично наслаиваются друг на друга, образуя единый комплекс). Продолжительность зубца Р составляет до 0,1 с, амплитуда не должна превышать 2,5 мм.

Интервал PQ соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям, АВ–узлу, пучку Гиса и его разветвлениям до миокарда желудочков. Длительность интервала PQ колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сокращений сердца, тем короче интервал PQ.

Комплекс QRS желудочковый комплекс, регистрируется во время возбуждения желудочков. Ширина комплекса в норме составляет 0,06–0,09 с (до 0,1 с) и указывает на продолжительность внутрижелудочкового проведения.

Зубец Q регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. В норме зубец q регистрируется в I и aVL, или во II, III, aVF. Зубец q должен обязательно быть в наличии в отведениях V4–6. Его регистрация даже малой амплитуды в отведениях V1–3, как правило, является патологией. В норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с, а его амплитуда в каждом отведении должна быть меньше ¼ амплитуды следующего за ним зубца R в этом же отведении. При превышении данных параметров он считается патологическим. Нормальный зубец q не должен быть зазубрен.

Зубец R в основном обусловлен возбуждением желудочков. В грудных отведениях зубец R должен нарастать по амплитуде с V1 по V4, а затем несколько уменьшаться в V5 и V6. Иногда зубец r в V1 может отсутствовать.

Зубец S в основном обусловлен конечным возбуждением основания левого желудочка. В грудных отведениях наибольшая амплитуда зубца S обычно наблюдается в V1 или V2. Затем амплитуда зубца уменьшается от V1, V2 к отведениям V5, V6, где он может отсутствовать. При наличии его ширина в этих отведениях не должна превышать 0,04 сек.

Грудное отведение ЭКГ, где амплитуда зубцов R и S приблизительно одинакова, называется переходной зоной. В большинстве случаев переходная зона отмечается в отведении V3, реже – V4.

Сегмент ST соответствует периоду полного охвата возбуждением обоих желудочков. В норме в стандартных и усиленных отведениях от конечностей, сегмент S–T расположен на изолинии и его смещение вверх или вниз от нее не превышает +, – 0,5 мм. В грудных отведениях V1–V2 может наблюдаться небольшое смещение сегмента ST вверх от изолинии (не более 2 мм) вогнутого характера выпуклостью вниз, а в отведениях V4, V5, V6 – вниз (не более 0,5 мм).

Зубец Т отражает процесс быстрой реполяризации миокарда желудочков. В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V2–V6. В отведениях III, aVL и V1 зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным.

В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал QT (QRST) измеряется от начала комплекса QRS (зубца Q или R) до конца зубца Т. Интервал Q–T называют электрической систолой желудочков. Во время электрической систолы возбуждаются все отделы желудочков сердца. Продолжительность интервала Q–T в первую очередь зависит от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q–T. Нормальная продолжительность интервала Q–T определяется по формуле Базетта.

Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0,30—0,46 с. QTc = QT/RR, где QTc — корригированный интервал QT; в норме QTc  0,46 у мужчин и  0,47 у женщин.
Измерение:

Ширина зубцов ЭКГ измеряется в секундах, амплитуда – в мм.

1 мм бумаги при V=25 мм/с (скорость движения ленты ЭКГ) составляет 0,04 с;

5 мм при V==25 мм/с – 0,2 с;

1 мм при V=50 мм/с – 0,02 с;

5 мм при V=50 мм/с – 0,1 с.
Электрическая ось сердца:

– нормограмма: RIRIII;

– левограмма: RI>RII>RIII и SIII>SI;

– правограмма: RIII>RII>RI и SI>SIII.
Алгоритм быстрого анализа ЭКГ


ЧАСТОТА СЛЕДОВАНИЯ КОМПЛЕКСОВ QRS

(экспресс–метод: следует 600 разделить на количество больших клеточек между комплексами):

менее 60 уд/мин – брадикардия

60 – 89 уд/мин – нормокардия

более 90 уд/мин – тахикардия

II. РЕГУЛЯРНОСТЬ РИТМА

Регулярный ритм (интервалы RR равны между собой или RR=RR):

синусовый ритм;

наджелудочковый (суправентрикулярный) ритм;

идиовентрикулярный (из желудочков или желудочковый) ритм;

ритмированная форма трепетания предсердий;

синдром Фредерика (сочетание полной АВ блокады и фибрилляции и/или трепетания предсердий).

Нерегулярный ритм (интервалы RR отличаются друг от друга или RRRR):

фибрилляция предсердий;

экстрасистолия;

синусовая аритмия;

миграция суправентрикулярного (наджелудочкового) водителя ритма;

СА или АВ блокада 2 ст;

неритмированная форма трепетания предсердий.


III. ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ПРЕДСЕРДИЙ («Р»–ЗУБЕЦ)

1. Наличие зубца «Р»

А) Синусовый ритм:

регистрируются зубцы «Р» синусового происхождения.

Признаки синусового ритма:

наличие зубца «P»;

положительный зубец «P» в I, II, aVF, V2 – V6;

отрицательный зубец «P» в aVR


Синусовая аритмия (СА) – это неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами учащения и урежения ритма. Различают дыхательную и недыхательную формы синусовой аритмии.

ЭКГ–признаки дыхательной формы:

Дыхательные колебания длительности интервалов R–R, превышающие 0,15 с.

Сохранение синусового ритма.

Исчезновение аритмии при задержке дыхания.


ЭКГ–признаки недыхательной формы СА:

Постепенное (периодическая форма) или скачкообразное (апериодическая форма) изменение продолжительности R–R (больше 0,15 с).

Сохранение синусового ритма.

Сохранение аритмии при задержке дыхания.


Б) Предсердный ритм:

регистрируются зубцы «Р» несинусового происхождения (не соответствуют должной полярности зубцов «P» синусового ритма в отведениях), интервалы РР равны, интервалы PQ (при ненарушенной АВ проводимости) также одинаковы.


В) Миграция суправентрикулярного водителя ритма:

регистрируются зубцы «P» различной амплитуды, полярности, на различном расстоянии друг от друга (зубцы Р, интервалы Р–Р и интервалы PQ отличаются друг от друга), т.к. существует несколько водителей ритма, которые, перемещаясь по предсердию/ям, находятся то ближе, то дальше от АВ–соединения.


Г) Предсердная экстрасистола:

регистрируется преждевременный эктопический зубец «P» несинусового происхождения:

экстрасистола проводится на желудочки:

если следующий за преждевременным эктопическим зубцом «P» комплекс QRS узкий (признаки нарушения внутрижелудочкового проведения отсутствуют);

если следующий за преждевременным эктопическим зубцом «P» комплекс QRS широкий и деформированный (имеются нарушения внутрижелудочкового проведения) – абберантное проведение;

экстрасистола не проводится на желудочки:

если следующий за преждевременным эктопическим зубцом «Р» комплекс QRS отсутствует, т.е. экстрасистола без проведения на желудочки – блокированная предсердная экстрасистола. Экстрасистолический предсердный импульс застает АВ–соединение в фазу абсолютной рефрактерности и не может быть проведен к желудочкам, поэтому по ЭКГ регистрируется предсердная экстрасистола без следующего за ней желудочкового комплекса.

Д) Ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков:

регистрируется комплекс QRS, сразу после которого или на котором фиксируется отрицательный зубец Р.


Ширина и продолжительность зубца «P»:

в


ысота (амплитуда) зубца «P» > 2–2,5 мм – гипертрофия миокарда правого предсердия («P–pulmonale»);


п


родолжительность зубца «P» > 0,1 с – гипертрофия миокарда левого предсердия («P–mitrale»);


сочетание признаков – сочетанная гипертрофия миокарда предсердий: высота (амплитуда) зубца «P» > 2–2,5 мм, а продолжительность > 0,1 с.


2. Отсутствие зубца «Р»

фибрилляция/трепетание предсердий (см. раздел «Брадикардии», «Тахикардии»)

заместительный ритм (ритм АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, идиовентрикулярный ритм) (см. раздел «Брадикардии»).


3. Соотношение зубца «Р» и комплекса «QRS».
1. Короткий интервал «PQ» (< 0,12 с):

с


индром WPW (+ дельта–волна):


с


индром CLC:


2. Длинный интервал «PQ» (>0,2 с):

АВ блокада 1 степени;


АВ блокада 2 степени 2 тип с постоянно увеличенным интервалом PQ (см. раздел «Брадикардии»).


3. «P» отрицательный сразу за комплексом QRS:

ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков (см. раздел «Брадикардии»).


4. Связь между зубцом «Р» и QRS отсутствует

АВ блокада 3 степени или полная АВ блокада (при этом интервалы PP

АВ диссоциация (при этом интервалы PP>RR) - см. раздел «Брадикардии».


IV. Зубец «R»
Изменение динамики амплитуды зубца «R» в грудных отведениях:

А) Высокоамплитудные зубцы «R» в V5–6 и глубокие зубцы «S» в V1–2 + отклонение электрической оси сердца влево (RI>RII>RIII и SIII>SI);

R в V5(V6) > 25 мм;

S в V1 + R в V5(V6) > 35 мм;

R в avL > 11 мм:

г


ипертрофия миокарда левого желудочка


Б) Высокий или расщепленный зубец R в V1, V2 и глубокий, но не широкий (менее 0,04 сек) зубец S в V5–6 + отклонение электрической оси сердца вправо (RIII>RII>RI и SI>SIII)

R в V1 > 7 мм;

S в V5(V6) > 7 мм:

гипертрофия миокарда правого желудочка.


V. Зубец «Q»
А) Ширина зубца менее 0,03 с и/или амплитуда менее ¼ зубца R данного отведения – нормальный зубец «Q»;

Б) Ширина зубца более 0,03 с и/или амплитуда более ¼ зубца R данного отведения – патологический зубец «Q»:

острый крупноочаговый инфаркт миокарда;

рубцовые изменения миокарда.

Диагноз ставится на основании оценки динамики изменений комплекса QRS, сегмента «ST» и зубца «T»:
VI. Комплекс QRS
1. Ширина комплекса «QRS»
А. Узкий комплекс (QRS<0,12 с):

Суправентрикулярный (наджелудочковый) ритм (без нарушения проведения импульса по ножкам пучка Гиса – внутрижелудочковых блокад):

синусовый ритм (перед комплексами «QRS» регистрируются синусовые зубцы «P»);

предсердный ритм (перед комплексами «QRS» регистрируются зубцы «P» несинусового происхождения);

ритм АВ соединения:

с предшествующим возбуждением желудочков: регистрируется комплекс «QRS», сразу после которого или на котором фиксируется отрицательный зубец «Р»;

с одновременным возбуждением желудочков и предсердий: регистрируется комплекс «QRS», зубец «P» не регистрируется.


Б. Широкий комплекс (QRS >0,12 с):

1. Суправентрикулярный (наджелудочковый) ритм с блокадой проведения по ножкам пучка Гиса.

Регистрируется зубец «P» любого происхождения (любой полярности, конфигурации) перед желудочковым комплексом или отрицательный на или сразу за широким комплексом «QRS», деформированным по одному из следующих типов:

А) В отведениях V5, V6 (I, аVL) зубец R широкий с закругленной вершиной, в V1, V2 (III, аVF) зубец S глубокий + отклонение электрической оси влево (RI>RII>RIII и SIII>SI):

Блокада левой ножки пучка Гиса:

полная – при ширине комплекса «QRS» > 0,12 с;

неполная – при ширине комплекса «QRS» < 0,12 с.

Б) «М»-образное расщепление комплекса QRS в отведениях V1, V2 (III, аVF); широкий (более 0,04 сек), но неглубокий (< 7 мм) зубец S в отведениях V5, V6 (I, аVL) + отклонение электрической оси вправо (RIII>RII>RI и SI>SIII):

Блокада правой ножки пучка Гиса:

* полная – при ширине комплекса QRS > 0,12 с;

* неполная – при ширине комплекса QRS < 0,12 с.

2.Идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.

Зубцы «Р» отсутствуют, регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу полной блокады ножки пучка Гиса, следующие с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин.

Левожелудочковый ритм (ЭКГ–признаки ПБПНпГ):

Правожелудочковый ритм (ЭКГ–признаки ПБЛНпГ):

3. Синдром или феномен Вольфа–Паркинсона–Уайта (синдром или феномен WPW или ВПУ).

Укорочение интервала PQ;

Дельта–волна («ножка балерины», «ступенька»);

Широкий деформированный комплекс QRS с дискордантным смещением сегмента ST и зубца Т.


Ф


ормирование ЭКГ при синдроме WPW


Возбуждение по дополнительному пучку Кента проводится к желудочкам быстрее, чем по АВ–узлу, образуя дополнительную волну деполяризации базальных отделов желудочков – дельта–волну. Вследствии чего интервал P–Q(R) укорочен, а длительность комплекса QRS увеличена, он деформирован
Если регистрируются только ЭКГ–признаки – то это называется феномен WPW, если ЭКГ–изменения сочетаются с пароксизмальными нарушениями сердечного ритма – то это синдром WPW.
VI. Сегмент ST
1. Смещение сегмента ST выше изолинии
острая стадия ИМ:

в нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях — депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.


острый перикардит, миокардит:

подъем сегмента ST во многих отведениях (I–III, aVF, V3—V6), отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR), отсутствие зубца Q, депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.


СПРЖ (cиндром преждевременной реполяризации желудочков):

подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Является вариантом нормы.


ваготония.

2. Смещение сегмента ST ниже изолинии:

ИБС:

субэндокардиальный ИМ или как реципрокность (смещение сегмента ST вниз в отведениях, соответствующих стенке, противоположной той, где локализована зона крупноочагового или трансмурального ИМ);

во время приступа стенокардии;

систолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков:

косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в отрицательный зубец T.


насыщение сердечными гликозидами или гликозидная интоксикация:

корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.


гипокалиемия:

удлинение интервала PQ, расширение комплекса QRS (редко), выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.


Варианты депрессии сегмента ST


VI. Зубец «T»
1. Положительный, высокоамплитудный, заостренный зубец «T» в V1–V3:

ИБС (субэпикардиальная ишемия, реципрокные изменения);

ваготония;

СПРЖ;

гиперкалиемия;

адренергические влияния;

алкогольная миокардиодистрофия;

нарушения мозгового кровообращения;

диастолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков.


2. Отрицательный зубец «T» в V1–V3 (V4):


А) У здоровых лиц:

детская и «ювенильная» ЭКГ;

при гипервентиляции;

после приема углеводной пищи.

Б) Первичные причины:

проявление ИБС:

Q–негативный (мелкоочаговый) инфаркт миокарда: отрицательный зубец сохраняется на ЭКГ более 3–х недель, подтвержденный тропониновым тестом;

характеризует стадийность Q–позитивного инфаркта миокарда.

пери– и миокардиты;

при пролапсе митрального клапана;

при аритмогенной дисплазии правого желудочка и ГКМП, алкогольном поражении сердца;

при остром и хроническом легочном сердце;

при дисгормональной миокардиодистрофии.

В) Вторичные причины:

систолическая перегрузка при гипертрофиях желудочков;

составляющий компонент синдрома WPW или блокады ножки пучка Гиса;

нарушения мозгового кровообращения;

посттахикардитический синдром и синдром Шатерье (посткардиостимуляционный синдром);

заболевания ЖКТ (панкреатит);

интоксикации (СО, фосфорорганические соединения);

пневмоторакс;

насыщение сердечными гликозидами.


VII. Интервал QT
1. Удлинение интервала QT.

QTc > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QTc = QT/RR).

а. Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо—Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела—Ланге–Нильсена (с глухотой).

б. Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты.

2. Укорочение интервала QT.

QT < 0,35 с при ЧСС 60—100 мин–1. Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.


Должный интервал QT и его отклонения (%) в зависимости от ЧСС

ЧСС

Relative QT–Dauer

80%

90%

100%

110%

120%

130%

140%

Продолжительность интервала QT в мс

40

0,38

0,43

0,48

0,53

0,57





45

0,36

0,41

0,45

0,50

0,54

0,59



50

0,34

0,38

0,43

0,47

0,51

0,56



55

0,33

0,37

0,41

0,45

0,49

0,53

0,57

60

0,31

0,35

0,39

0,43

0,47

0,51

0,55

65

0,30

0,34

0,37

0,41

0,45

0,49

0,52

70

0,29

0,32

0,36

0,40

0,43

0,47

0,51

75

0,28

0,31

0,35

0,38

0,42

0,45

0,49

80

0,27

0,30

0,34

0,37

0,41

0,44

0,47

85

0,26

0,29

0,33

0,36

0,39

0,43

0,46

90

0,25

0,29

0,32

0,35

0,38

0,41

0,45

95

0,25

0,28

0,31

0,34

0,37

0,40

0,43

100

0,24

0,27

0,30

0,33

0,36

0,39

0,42

110

0,23

0,26

0,29

0,32

0,35

0,37

0,40

120

0,22

0,25

0,28

0,30

0,33

0,36

0,39

130

0,21

0,24

0,27

0,29

0,32

0,34

0,37

140

0,20

0,23

0,26

0,28

0,31

0,33

0,36

150

0,20

0,22

0,25

0,27

0,30

0,32

0,35

160



0,21

0,24

0,26

0,29

0,31

0,33

180



0,20

0,23

0,25

0,27

0,29

0,32


ОСНОВНЫЕ ЭКГ–ПРИЗНАКИ ИНФАРКТА МИОКАРДА (ИМ)


«Q»–позитивный ИМ


Трансмуральный: регистрируется желудочковый комплекс типа «QS»;

Крупноочаговый: регистрируется патологический зубец «Q» (ширина данного зубца более 0,3 с и/или его амплитуда более ¼ зубца R данного отведения);

ЭКГ–признаки стадий Q–позитивного ИМ.
Острая стадия инфаркта миокарда


Смещение сегмента ST выше изолинии, чаще выпуклое. При этом может регистрироваться монофазная кривая (феномен Парди).

Патологический зубец Q (но не глубокий). Иногда сразу формируется комплекс QS, иногда в острую стадию зубца Q еще нет.

Дискордантное (реципрокное, зеркальное) смещение сегмента ST и зубца Т в противоположных отведениях.


Остро–подострая стадия инфаркта миокарда:


Дальнейшее углубление зубца Q и его уширение или появление его, если до этого не было.

Постепенное приближение сегмента ST к изолинии.

Появление отрицательного зубца Т.


Собственно подострая стадия инфаркта миокарда:

Глубокий и (или) широкий зубец Q или комплекс QS.

Сегмент ST на изолинии в ведущих и противоположных отведениях.

Острый симметричный глубокий зубец Т, дальнейшее его углубление.


Рубцовая стадия инфаркта миокарда

Сглаживание отрицательного зубца Т, он теряет черты коронарного, становится изоэлектричным, затем положительным.

Уменьшение зубца Q, при заднем инфаркте миокарда он может полностью исчезать. В таких случаях доказательством постинфарктного кардиосклероза являются справка из стационара и предыдущие ЭКГ.

Комплекс типа QS при трансмуральном инфаркте миокарда может превратиться в rS за счет гипертрофии неповрежденных участков миокарда (ремоделирование миокарда).

2. «Q»–негативный ИМ
ЭКГ–признаки мелкоочагового инфаркта миокарда.

Внимание! Заключение выдается только при наличии типичного ангинозного статуса и повышение уровня кардиоспецифических ферментов (КФК, КФК–МВ, сердечных тропонинов).

1. Отрицательный или двухфазный (+/–) зубец Т в группе отведений.

2. Сегмент ST на изолинии, но иногда он может смещаться выше или ниже изолинии.

3. Патологический зубец Q отсутствует.

4. Изменения на ЭКГ сохраняются не менее 3–х недель.

Закономерная динамика мелкоочагового инфаркта миокарда по ЭКГ заключается в углублении зубца Т в течении первых 5–7 дней, затем уменьшении, исчезновении его через 3 недели или сохранении на длительное время.
Закономерная динамика мелкоочагового ИМ


Локализация инфаркта миокарда

Отведения, в которых регистрируется патологический зубец Q

Локализация инфаркта миокарда

Окклюзированная коронарная артерия

V1, V2

Перегородочная

Передняя нисходящая артерия

V1—V4

Передне–перегородочная

Передняя нисходящая артерия

V3, V4

Передняя

Передняя нисходящая артерия

V1—V6, I, aVL

Вся передняя стенка левого желудочка

Передняя нисходящая артерия

V3—V6, I, aVL

Переднебоковая

Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии

I, aVL, V6

Боковая

Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии

I, aVL

Верхнебоковая

Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии

II, III, aVF, V4—V6

Нижнебоковая

Огибающая артерия

II, III, aVF

Нижняя

Правая коронарная или огибающая артерия

Высокие зубцы R в отведениях V1, V2

Задняя

Правая коронарная или огибающая артерия

Подъем сегмента ST > 1 мм в отведениях V3R, V4R

Правый желудочек

Правая коронарная артерия


1. Формулировка диагноза (последовательность перечисления признаков) для Q–позитивного инфаркта миокарда:

Глубина;

Локализация;

Стадия.

Пример: инфаркт миокарда, крупноочаговый, передней стенки, подострая стадия.
2. Формулировка диагноза (последовательность перечисления признаков) для Q–негативного инфаркта миокарда:

Глубина;

Локализация;

Пример: инфаркт миокарда, мелкоочаговый, передней стенки (стадия не указывается).
ЧАСТНАЯ АРИТМОЛОГИЯ
СТРАТЕГИЯ: НАЙТИ И ОЦЕНИТЬ ЗУБЕЦ «P», ОПРЕДЕЛИТЬ ЕГО СООТНОШЕНИЕ С КОМПЛЕКСОМ «QRS».

Исходя из данных определения частоты следования зубцов «P» и/или комплексов QRS (экспресс–метод: следует 600 разделить на количество больших клеточек между комплексами) ритм сердца может быть:

< 60 уд/мин – брадикардия

60 – 89 уд/мин – нормокардия

90 и более уд/мин – тахикардия


БРАДИКАРДИИ
Зубцы «P» регистрируются с частотой менее 60 уд/мин.

Проводим анализ зубцов «P»
1. Зубцы «P» по полярности соответствуют признакам синусового ритма:

Положительный зубец «P» в I, II, aVF;

Отрицательный зубец «P» в aVR


А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные

Вывод: ритм синусовый с брадикардитической частотой – синусовая брадикардия.


Б) Периодически происходит выпадение зубца «P» и соответствующего ему комплекса «QRS» с образованием паузы, длительность которой приблизительно равна двум нормальным кардиоциклам.

Вывод: идет преходящее нарушение образования или проведения импульса (блокада) на уровне СА узла – СА блокада 2 степени.


В) Регистрируются зубцы «P», которые проводятся через АВ соединение на желудочки с задержкой (медленнее, чем в норме) – удлинение интервала «PQ» более 0,2 с.

Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает скорость проведение импульса с предсердий на желудочки через АВ соединение – неполная АВ блокада 1 степени.

Г) Регистрируются зубцы «P», часть из которых периодически не проводится через АВ соединение на желудочки, т.е. интервалы «РР» равные, но после некоторых зубцов «P» комплекс «QRS» отсутствует (выпадает, блокируется).

От кардиоцикла к кардиоциклу постепенно происходит увеличение длительности интервала «PQ», заканчивающееся выпадением комплекса «QRS» (регистрируется зубец «P» без последующего комплекса «QRS»). Затем данная периодика увеличения продолжительности интервала PQ повторяется.

Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает прохождение импульса через АВ соединение, проявляющееся постепенным замедлением проведения с предсердий на желудочки (АВ узел как бы «устает») вплоть до эпизода временного его блокирования, с последующим восстановлением нормального проведения и повторением данной периодики – неполная АВ блокада 2 степени 1 тип (с периодикой Самойлова–Венкебаха);

Эпизоды выпадения комплекса «QRS» после соответствующего зубца «P» происходят внезапно, без предшествующего удлинения интервала «PQ».

Вывод: СА узел функционирует нормально, периодически страдает прохождение импульса через АВ соединение, приводящее к внезапному (без предвестников) временному блокированию его проведения с предсердий на желудочки – неполная АВ блокада 2 степени 2 тип.

с постоянно нормальным PQ:

с постоянно увеличенным PQ:


Д) Регистрируются зубцы «P», следующие в своем ритме (СА узел является водителем ритма первого порядка), без связи с комплексами «QRS», которые следуют в своем, более редком (замещающем) ритме – ритме АВ соединения или идиовентрикулярном ритме (водители ритма второго или третьего порядка) – при этом PP
Вывод: СА узел функционирует нормально, страдает прохождение импульса через АВ соединение, приводящее к полному блокированию проведения с предсердий на желудочки – АВ блокада 3 степени (полная АВ блокада).
С узкими комплексами QRS:

С широкими комплексами QRS:


Е) Регистрируются зубцы «P», следующие в своем ритме, без связи с комплексами «QRS», причем с большей частотой, чем самостоятельный ритм для желудочков – ускоренный ритм АВ соединения или идиовентрикулярный ритм (или АВ тахикардия, или желудочковая тахикардия) – при этом PP>RR.

Вывод: СА узел функционирует нормально или отмечается его гипофункция, при этом желудочки сокращаются в более ускоренном, чем предсердия, ритме, что приводит к блокированию (абсолютному или относительному) ретроградного проведения через АВ соединение (импульс с желудочков застает АВ соединение в фазу абсолютной рефрактерности) – АВ диссоциация.


2. Зубцы «P» по полярности не соответствуют признакам синусового ритма
А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы «PP» равные:

Вывод: предсердный ритм с брадикардитической частотой – предсердный ритм.


Б) Зубцы «P» различной конфигурации, интервалы PP разные:

Вывод: чередование источников импульсации в предсердии/ях (многофокусный предсердный ритм) с нормальной или брадикардитической частотой – миграция суправентрикулярного (наджелудочкового) водителя ритма.


В) Зубцы «P» отрицательные, одинаковой конфигурации регистрируются на одинаковом расстоянии сразу после или на комплексе QRS с частотой 45 и менее уд/мин.

Вывод: ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков


3. Зубцы «P» отсутствуют
А) Для предсердий асистолия (регистрируется изолиния), для желудочков – замещающий ритм (АВ узловой или идиовентрикулярный) или также асистолия.

Вывод: отсутствует электрическая активность СА узла (импульс не вырабатывается или не выходит из СА узла) – СА блокада 3 степени (отказ синусового узла) с замещающим ритмом для желудочков или без него.


Б) Регистрируются большие волны «F» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 300–500 в мин.

Вывод: трепетание предсердий.

волны «F» проводятся на желудочки с постоянным коэффициентом (1:1 или 2:1, или 3:1 …), при этом интервалы RR соответственно одинаковые – ритмированная (правильная) форма трепетания предсердий.

волны «F» проводятся на желудочки с изменяющимся коэффициентом (1:1 и 2:1, и 3:1 …), при этом интервалы RR различные – неритмированная (неправильная) форма трепетания предсердий.


В) Регистрируются малые волны «f» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин, при этом интервалы RR различной продолжительности.

Вывод: фибрилляция предсердий

В зависимости от пропускной способности АВ соединения, определяющей в данном случае частоту сокращений желудочков (ЧСЖ), фибрилляция предсердий может быть трех форм:

тахисистолическая форма – при ЧСЖ 90 и более уд/мин;

нормосистолическая форма – при ЧСЖ от 60 до 90 уд/мин;

брадисистолическая форма – при ЧСЖ менее 60 уд/мин.

Сочетание фибрилляции и/или трепетания предсердий с полной АВ блокадой называется синдромом Фредерика: для предсердий.регистрируется фибрилляция и/или трепетание, для желудочков – замещающий ритм (ритм АВ соединения или идиовентрикулярный ритм). Это единственный вариант, когда при фибрилляции предсердий интервалы RR равны между собой.




Г) Для предсердий – асистолия, по ЭКГ регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу блокады одной из ножек пучка Гиса, следующие с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин.

Вывод: электрическая активность СА узла отсутствует, регистрируется желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с брадикардитической частотой 30 и менее уд/мин (водитель ритма третьего порядка) – идиовентрикулярный (желудочковый) ритм. Если частота данного ритма от 40 до 90 уд/мин – ускоренный идиовентрикулярный (желудочковый) ритм.

комплексы «QRS» с признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса – правожелудочковый ритм;

комплексы «QRS» с признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса – левожелудочковый ритм;


ТАХИКАРДИИ
Общие положения для тахикардий.

Пароксизмом тахикардии считаются три подряд и более эктопических комплекса, следующих с тахикардитической частотой (90 и более уд/мин).

Если пароксизм тахикардии длится менее 30 с, то она считается нестойкой, если более 30 с – стойкой.

Если пароксизм тахикардии прерывается хотя бы одним синусовым комплексом, то она считается возвратной.


Зубцы «P» регистрируются с частотой 90 и более в мин – суправентрикулярная (наджелудочковая) тахикардия:
Проводим анализ зубцов «P»
1. Зубцы «P» по полярности соответствуют признакам синусового ритма:

Положительный зубец «P» в I, II, aVF;

Отрицательный зубец «P» в aVR


Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные

Вывод: ритм синусовый с тахикардитической частотой – синусовая тахикардия.


2. Зубцы «P» по полярности не соответствуют признакам синусового ритма
А) Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные:

Вывод: предсердный ритм с тахикардитической частотой – предсердная тахикардия.


Б) Зубцы «P» различной конфигурации, интервалы PP разные:

Вывод: чередование источников импульсации в предсердии/ях (многофокусный предсердный ритм) с тахикардитической частотой – хаотическая (многофокусная) предсердная тахикардия.


В) Зубцы «P» отрицательные, одинаковой конфигурации регистрируются на одинаковом расстоянии сразу после или на комплексе QRS.

Вывод: ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков с тахикардитической частотой – тахикардия АВ соединения.


3. Зубцы «P» отсутствуют
А) Регистрируются большие волны «F» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 300–500 в мин.

Вывод: трепетание предсердий.

волны «F» проводятся на желудочки с постоянным коэффициентом (1:1 или 2:1, или 3:1 …), при этом интервалы RR одинаковые – ритмированная (правильная) форма трепетания предсердий.

волны «F» проводятся на желудочки с изменяющимся коэффициентом (1:1 и 2:1, и 3:1 …), при этом интервалы RR различные – неритмированная (неправильная) форма трепетания предсердий.


Б) Регистрируются малые волны «f» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин.

Вывод: фибрилляция предсердий

В зависимости от пропускной способности АВ соединения, определяющей в данном случае частоту сокращений желудочков (ЧСЖ), фибрилляция предсердий может быть трех форм:

тахисистолическая форма – ЧСЖ 90 и более уд/мин;

нормосистолическая форма – ЧСЖ от 60 до 90 уд/мин;

брадисистолическая форма – ЧСЖ менее 60 уд/мин.

При фибрилляции предсердий может наблюдаться электрическая альтернация комплекса QRS: чередование желудочковых комплексов разной направленности и амплитуды.


В) Регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу блокады ножки пучка Гиса, следующие с тахикардитической частотой. Зубец «P» либо отсутствует, либо фиксируется на данном фоне в своем (нормосистолическом) ритме, без связи с желудочковым комплексом (АВ диссоциация), причем PP>RR.

Вывод: желудочковый (идиовентрикулярный) ритм с тахикардитической частотой – желудочковая тахикардия.

комплексы «QRS» одинаковой амплитуды, полярности, на одинаковом расстоянии друг от друга с частотой 90 и более уд/мин – мономорфная желудочковая тахикардия:

- комплексы «QRS» имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса – правожелудочковая тахикардия;

- комплексы «QRS» имеют вид полной блокады правой ножки пучка Гиса – левожелудочковая тахикардия;

комплексы «QRS» различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 90 и более уд/мин – хаотическая (полиморфная, политопная) желудочковая тахикардия.


Г) Регистрируется монофазная кривая (синусоида), элементы кардиоцикла в которой не определяются, с частотой следования волн 300 в мин.

Вывод: трепетание желудочков.


Д) Регистрируются малые волны различной амплитуды, полярности, на разном расстоянии друг от друга с частотой 600 и более в мин.

Вывод: фибрилляция желудочков.

СООТНОШЕНИЕ ЭКГ–ПРИЗНАКОВ

ПРИ БРАДИКАРДИЯХ И ТАХИКАРДИЯХ.


Признак

Брадикардии

(частота менее

60 ударов в мин)

Тахикардии

(частота 90 и более

ударов в мин)

1. Зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные, со следующей полярностью:

Положительный зубец «P» в I, II, aVF;

Отрицательный зубец «P» в aVR


Синусовая брадикардия


Синусовая тахикардия

2. Зубцы «P» по полярности не соответствуют признакам синусового ритма:

зубцы «P» одинаковой конфигурации, интервалы PP равные.

зубцы «P» различной конфигурации, интервалы PP разные.

зубцы «P» отрицательные, одинаковой конфигурации регистрируются на одинаковом расстоянии сразу после или на комплексе QRS.

Предсердный ритм

Миграция суправентрикулярного водителя ритма
Ритм АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков

Предсердная тахикардия

Хаотическая (политопная) предсердная тахикардия
Тахикардия АВ соединения с предшествующим возбуждением желудочков


3. Регистрируются широкие и деформированные комплексы «QRS» по типу блокады ножки пучка Гиса:

комплексы «QRS» имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса

комплексы «QRS» имеют вид полной блокады правой ножки пучка Гиса


Правожелудочковый ритм

Левожелудочковый ритм

Правожелудочковая тахикардия

Левожелудочковая тахикардия

УРОВЕНЬ АВТОМАТИЗМА

основных эктопических (физиологических) водителей ритма.


Центры автоматизма

Название импульсов или ритмов

Частота ритма

в 1 мин

Верхнесредние отделы правого или левого предсердия

Предсердные

55–60

Нижние отделы предсердий

Нижнепредсердные

40 (45)–50

АВ соединение (проксимальные и дистальные участки)

С одновременным возбуждением предсердий и желудочков


40–45 (50)


С предшествующим возбуждением желудочков

35–40 (45)

Специализированные волокна в межжелудочковой перегородке дистальнее общего ствола


Высокий идиовентрикулярный


30–35 (40)

Ножки и ветви пучка Гиса,

сеть Пуркинье

Идиовентрикулярный

20 (25)–30 (35)

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКТОПИЙ

по B.Lown и M.Wolf (1971 г.).
0 – отсутствие ЖЭ;

1 – монотопная ЖЭ менее 30 в час;

2 – монотопная ЖЭ более 30 в час;

3 – политопная ЖЭ;

4 – групповая желудочковая эктопия:

А – Парные ЖЭ;

Б – Три и более ЖЭ подряд – пробежки желудочковой тахикардии

5 – ранняя ЖЭ типа «R на T».
NB! Данная классификация была предложена для острого периода инфаркта миокарда.
МОДИФИЦИРОВАННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКТОПИЙ

по M.Ryan (1975 г.) и W.McKenna (1981 г.).
0 – отсутствие ЖЭ;

1 – монофокусные ЖЭ менее 30 в час;

2 – монофокусные ЖЭ более 30 в час;

3А – Полифокусные ЖЭ;

3Б – Монофокусные и парные ЖЭ;

4 – полифокусные и парные ЖЭ;

5 – пароксизмы желудочковой тахикардии.

ЖЕЛАЕМ УСПЕХОВ В ИЗУЧЕНИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ!!!

перейти в каталог файлов


связь с админом