Главная страница
qrcode

Методика обстеження ортопедо-травматологічного хворого


Скачать 15,04 Mb.
НазваниеМетодика обстеження ортопедо-травматологічного хворого
Дата12.08.2019
Размер15,04 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаМетодика_обстеження_ортопедо_травматологічного.ppt
ТипДокументы
#77252
страница1 из 8
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8

Методика обстеження ортопедо-травматологічного хворого

Національний медичний університет іменні О.О. Богомольця Кафедра травматології та ортопедії Завідувач кафедри: Заслужений діяч науки і техніки України, д.мед.н., професор Бур’янов Олександ Анатолійович

Схема історії хвороби:

Паспортна частина Скарги хворого Анамнез захворювання Анамнез життя Об’єктивне обстеження Локальне обстеження Попередній діагноз Дані додаткових методів обстеження Диференційний діагноз Клінічний діагноз План лікування Щоденники Прогноз Рекомендації Епікриз

Паспортна частина:

П.І.Б. Вік Стать Професія Місце роботи Адреса проживання Госпіталізований: а) в плановому порядку б) за екстреними показниками 8. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого

Скарги:

Зі скарг хворого необхідно відрізняти основне від другорядного. Різноманітні скарги в типових випадках можуть бути зведенні до скарг на біль, втрату або ослаблення функції опорно-рухового апарату і на косметичні дефекти. В ортопедичній практиці хворий часто не може точно вказати, що більше його турбує, так як зміни, які складаються із первинних і вторинних деформацій, мають розповсюджений характер. При відсутності свідомості у хворого: а) Користуватись документами які можуть бути присутні у хворого; б) Зі слів супроводжуючих хворого; в) Супровідного листа швидкої допомоги. 2) У дітей скарги зі слів батьків або супроводжуючих близьких родичів.

Анамнез захворювання

В анамнезі хворого необхідно звертати увагу на спадковість, особливості початку і розвиток захворювання, яке проводилось консервативне і оперативне лікування. При травмах – на механізм травми і характер травмуючого предмета, долікарську і лікарську допомогу у догоспітальний період.

Анамнез життя:

Слід починати з моменту перебігу вагітності та народження пацієнта, стан соціальних умов, умов трудової та професійної діяльності, сімейний стан. Час статевого дозрівання, у жінок гінекологічний анамнез. Перенесені захворювання (особливо туберкульоз, вірусні гепатити, венеричні захворювання), операції, лікування гормональними препаратами, використання гемотрансфузій. Непереносимість лікарських засобів, наявність інших видів алергій. Спадковість та шкідливі звички.

Об’єктивне обстеження:

Стан хворого в момент обстеження: - загальний стан хворого (задовільний, середньої важкості, важкий); - свідомість (за шкалою Глазго: ясна свідомість, помірне приглушення, глибоке приглушення, сопор, кома Іст., кома ІІст., кома ІІІст.); - положення (активне, пасивне, вимушене); - будова тіла (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна); - зріст, вага; - температура тіла; - вираз обличчя. 2. Обстеження хворого за органами і системами: - Шкіра: колір (блідо-рожевий, блідий, ціанотичний, землистий, жовтуватий, жовтий, бронзовий. Волосяний покрив (розвинутий за “чоловічим, жіночим типом”, гіпертрихоз). Вологість шкіри: звичайна, підвищена ( в яких місцях). Шкіра суха. Еластичність шкіри. Нігті (вигляд, колір, еластичність). - Слизові оболонки рота та повік: (колір, пігментація, почервоніння, висипання, виразки, лейкоплакія). Стан ясен (колір, щільність,кровоточивість). Язик – вологий, сухий, дуже сухий; набряклий обкладений білими, сірими, землистими нашаруваннями; колір – рожевий, малиновий, вигляд лаковий; наявність тріщин, виразок; зуби – зубна формула. Мигдалики – величина, колір, набряк. Зів. Високе піднебіння. Запах з рота (немає, гнійний, пахне сечею, ацетоном). - Підшкірна основа: товщина жирового шару (шкірна складка на рівні V-VI ребер по задній аксілярній лінії), характер розділу його. Наявність набряків, їх локалізація. - Лімфатичні вузли: шийні, підщелепні, потиличні, надключичні, пахвові, по зовнішньому краю молочної залози, ліктьові, пахвинні, стегнові. Величина вузлів, щільність, зрощення між собою та навколишніми тканинами, рухливість, болючість. - Щитовидна залоза: Величина ( 0, І, ІІ, ІІ, ІV, V ступенів). Форма збільшення (дифузна, вузлова, змішана). Консистенція, поверхня, болючість при пальпації, зміщення при ковтанні, наявність спайкового процесу з навколишніми тканинами. Межі залози. Наявність шумів при аускультації. Симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, Елінека, Дальрімпля. - Органи дихання: Форма грудної клітки (конічна, бочкоподібна, циліндрична, лійкоподібна тощо). Положення лопаток (прилягають до грудної клітки, відстають). Тип дихання (грудний, черевний). Участь обох половин грудної клітки в акті дихання. Ритм дихання , частота в 1 хвилину, глибина. Дихання Чейн-Стокса, Кусмауля, Біота. Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (втягування, виринання). Пальпація грудної клітки (болючі місця, набряк, ущільнення). Голосове тремтіння (не змінене, ослаблене, підсилене). Порівняльна перкусія. Звук (легеневий, коробковий, тупий, тимпанічний). Висота стояння верхівок спереду над ключицею та ззаду відносно променевого відростку VІІ шийного хребця (поля Креніга). Нижня межа легень по всіх лініях з обох сторін. Рухливість легеневого краю (по якій лінії). Порівняльна аускультація. Дихання везикулярне, бронхіальне, амфоричне, змішане тощо. Хрипи сухі, вологі, їх локалізація. Шум тертя плеври, його характер. - Органи дихання: Форма грудної клітки (конічна, бочкоподібна, циліндрична, лійкоподібна тощо). Положення лопаток (прилягають до грудної клітки, відстають). Тип дихання (грудний, черевний). Участь обох половин грудної клітки в акті дихання. Ритм дихання , частота в 1 хвилину, глибина. Дихання Чейн-Стокса, Кусмауля, Біота. Стан міжреберних проміжків при глибокому диханні (втягування, виринання). Пальпація грудної клітки (болючі місця, набряк, ущільнення). Голосове тремтіння (не змінене, ослаблене, підсилене). Порівняльна перкусія. Звук (легеневий, коробковий, тупий, тимпанічний). Висота стояння верхівок спереду над ключицею та ззаду відносно променевого відростку VІІ шийного хребця (поля Креніга). Нижня межа легень по всіх лініях з обох сторін. Рухливість легеневого краю (по якій лінії). Порівняльна аускультація. Дихання везикулярне, бронхіальне, амфоричне, змішане тощо. Хрипи сухі, вологі, їх локалізація. Шум тертя плеври, його характер. - Органи кровообігу: визначити пульс порівняно з двох сторін на артеріях: променевих, скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх гомілкових, тилу ступні. Характеристика пульсу (частота 1 хв., ритм, величина, напруженість), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація). Артеріальний тиск (максимальний, мінімальний, пульсовий). Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках. Ступінь розширення. Наявність симптомів Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Пратта. Огляд ділянки серця. Наявність випинання в ділянці серця. Верхівковий поштовх, його сила, локалізація. При пальпації ділянки серця також визначають місце верхівкового поштовху та його силу (не підсилений, підсилений, піднімаючий). - Органи кровообігу: визначити пульс порівняно з двох сторін на артеріях: променевих, скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх гомілкових, тилу ступні. Характеристика пульсу (частота 1 хв., ритм, величина, напруженість), характеристика артеріальних стовбурів (щільність стінок, наявність розширень, видима пульсація). Артеріальний тиск (максимальний, мінімальний, пульсовий). Наявність розширених вен на грудній клітці, передній черевній стінці, кінцівках. Ступінь розширення. Наявність симптомів Троянова-Тренделенбурга, Дельбе-Пертеса, Мейо-Пратта. Огляд ділянки серця. Наявність випинання в ділянці серця. Верхівковий поштовх, його сила, локалізація. При пальпації ділянки серця також визначають місце верхівкового поштовху та його силу (не підсилений, підсилений, піднімаючий). - Пульсація в епігастральній ділянці (серце, аорта, печінка), яремній ямці (аорта, сонні артерії). Перкуторно визначають межі відносної та абсолютної серцевої тупості (права, верхня ліва). Аускультація. Тони серця (ясні, глухі, акцентовані, розщеплення, роздвоєння, випадання). Шуми, їх відношення до фази серцевої діяльності (систолічний, діастолічний, пресистолічний). Сила (різкі, слабкі), тривалість (довгі, короткі). Зміна характеру шуму при переміні положення тіла. Шум тертя перикарда. Функціональні проби: ортостатична, з фізичним навантаженням, із затримкою дихання (проба Штанге). - Шлунково-кишковий тракт: Форма живота (округлий, овальний, втягнутий, рівномірно здутий, випинання окремих ділянок, “жаб’ячий” живіт), наявність видимої перистальтики. Участь передньої черевної стінки в акті дихання, біль при цьому чи при кашлі. Поверхнева порівняльна пальпація. М’язовий захист (defense musculaire) частковий при пальпації чи постійний (“дошкоподібний живіт”), болючість, наявність симптому Щоткіна-Блюмберга. Стан пупкового, пахвинних та стегнових кілець. Розходження прямих м’язів, симптом “кашльового поштовху”. Глибока, методична, ковзна пальпація за методом В.П.Образцова, М.Д.Стражеско. Сигмоподібна кишка (розміщення: форма, консистенція, рухливість, болючість, бурчання). Сліпа кишка, ті ж дані. Хробакоподібний відросток. Висхідна, низхідна та попереково-ободова кишки (розміри, болючість, рухливість, консистенція, бурчання). Наявність пухлин. Шлунок - нижня межа (пальпаторно, перкуторно-аускультативно, за “шумом” плескоту). Болючість (обмежена, розлита), видима перистальтика при пальпації. - Шлунково-кишковий тракт: Форма живота (округлий, овальний, втягнутий, рівномірно здутий, випинання окремих ділянок, “жаб’ячий” живіт), наявність видимої перистальтики. Участь передньої черевної стінки в акті дихання, біль при цьому чи при кашлі. Поверхнева порівняльна пальпація. М’язовий захист (defense musculaire) частковий при пальпації чи постійний (“дошкоподібний живіт”), болючість, наявність симптому Щоткіна-Блюмберга. Стан пупкового, пахвинних та стегнових кілець. Розходження прямих м’язів, симптом “кашльового поштовху”. Глибока, методична, ковзна пальпація за методом В.П.Образцова, М.Д.Стражеско. Сигмоподібна кишка (розміщення: форма, консистенція, рухливість, болючість, бурчання). Сліпа кишка, ті ж дані. Хробакоподібний відросток. Висхідна, низхідна та попереково-ободова кишки (розміри, болючість, рухливість, консистенція, бурчання). Наявність пухлин. Шлунок - нижня межа (пальпаторно, перкуторно-аускультативно, за “шумом” плескоту). Болючість (обмежена, розлита), видима перистальтика при пальпації. - Печінка. Особливості краю печінки (гострий, тупий, заокруглений, твердий, м’який, горбкуватий, гладкий). Межі, верхня – перкуторно, нижня –пальпаторно. Жовчний міхур – чи пальпується? Болючість у точці Кера. Жовчний міхур - пальпується, локалізується, розміри, рухливість, консистенція, болючість. Підшлункова залоза (болючість, наявність інфільтрату, кісти, пухлини). Селезінка - величина, межі, консистенція (м’яка, щільна), поверхня (гладка, горбиста), болючість. Визначення меж перкуторно. - Сечовидільна система. Нирки: величина, локалізація, рухливість, поверхня (гладка, горбиста), болючість. Симптом Пастернацького. Пальпація сечового міхура. Через пальцеве дослідження простатичної залози (розміри, консистенція, наявність ущільнень, флюктуації). - Нервова система. Рефлекси (зіничні, кон’юктивальні, колінні, ахілових сухожилків, ригідність м’язів потилиці, симптом Керніга). Чутливість (больова, тактильна, температурна). Гіпостезії, гіперстезії. Парези, параліч, гіперкінези. Симптоми Вассермана та Ласега
  1   2   3   4   5   6   7   8

перейти в каталог файлов


связь с админом