Главная страница
qrcode

Основы фармакотерапии хронического панкреатита. Министерство здравоохранения республики беларусь


Скачать 36,21 Kb.
НазваниеМинистерство здравоохранения республики беларусь
Дата22.10.2019
Размер36,21 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаОсновы фармакотерапии хронического панкреатита.docx
ТипДокументы
#79956
Каталог

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«Гродненский государственный медицинский университет»

1-я кафедра хирургических болезней

Медикаментозные препараты и тактические подходы при лечении хронического панкреатита

Подготовила:

Студентка 5 курса 13 группы

лечебного факультета

Гиринович Анастасия Сергеевна
Гродно

2019

Хронический панкреатит – персистирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся непрерывным разрушением паренхимы с развитием фиброза и протоковых стриктур с развитием экзокринной и эндокринной недостаточности. Заболевание развивается вследствие хронического злоупотребления алкоголем, но может быть идиопатическим. К числу редких причин можно отнести наследственный и аутоиммунный панкреатит, гиперпаратиреоидизм, обструкцию главного панкреатического протока вследствие стриктур, конкрементов или опухоли. Начальные признаки болезни – повторные приступы боли. В дальнейшем, со временем, у некоторых пациентов развивается сахарный диабет и мальабсорбция. Диагноз, как правило, базируется на методиках визуализации, таких как ЭРХПГ, эндоскопическая ультрасонография или функциональные тесты с использованием секретина. 

Целями лечения ХП являются: купирование боли; коррекция эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности; коррекция нутритивного статуса; улучшение качества жизни; предупреждение развития осложнений заболевания.

При этом главными задачами фармакотерапии ХП можно назвать уменьшение или купирование абдоминальной боли и предотвращение или компенсацию функциональной панкреатической недостаточности.

Купирование боли

Боли в животе являются наиболее частым и стойким симптомом у пациентов с ХП, поэтому большинство методов лечения сосредоточены на облегчении абдоминальной боли. Результаты последних исследований показывают, что возникновению рецидивирующей боли способствуют прогрессирующее развитие фиброза и потеря функционирующей ткани ПЖ, а также нарушение протоковой секреции наряду с хроническим воспалением с вовлечением внутрипанкреатических нервных окончаний и развитием боли нейропатического типа.

Традиционное обезболивание начинается с изменения образа жизни. В большинстве случаев прекращение злоупотребления алкоголем и курения может как предотвратить прогрессирование заболевания, так и обеспечить облегчение боли.

Согласно рекомендациям, при интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков (парацетамола или нестероидных противовоспалительных средств – НПВС), при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу. Препараты следует принимать за 30 мин до еды для минимизации усиления боли после приема пищи. Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин, также могут быть использованы для уменьшения нейропатической боли. В последнее время для уменьшения боли часто применяется прегабалин.

Известно, что у пациентов с ХП снижение секреции панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими дозами холецистокинина в плазме крови и, следовательно, к абдоминальной боли. Таким образом, применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической способностью может быть оправданным для уменьшения панкреатической боли. При этом использование некапсулированных энзимов считается малоэффективным и регистрируемый эффект от их применения может быть отнесен к плацебо-эффекту. Хотя исследования не выявили значительного преимущества заместительной ферментной терапии (ЗФТ) в отношении облегчения боли, тем не менее ЗФТ показана пациентам с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВНПЖ) и стеатореей.

Еще один метод ингибирования секреции ПЖ – применение соматостатина и его синтетического пролонгированного аналога октреотида. Несмотря на оптимистичные результаты применения октреотида у больных болевыми формами ХП, в настоящее время его не рекомендуют для лечения хронической боли вследствие существенного увеличения числа побочных эффектов при длительном его применении, а также возможного усугубления мальдигестии за счет резкого снижения выделения панкреатических ферментов, развития пареза кишечника и увеличения вероятности камнеобразования в желчном пузыре.

Антиоксидантная терапия представляется еще одним потенциальным методом лечения боли у пациентов с ХП. Ученые предположили, что одним из механизмов развития ХП и персистирования абдоминальной боли является оксидативный стресс, что приводит к повреждению ацинарных клеток ПЖ. Современные данные свидетельствуют о том, что снижение уровня антиоксидантов у пациентов с ХП может быть связано с дефицитом питания, ситофобией и мальабсорбцией соответственно. Недавние исследования показали снижение абдоминальной боли на фоне приема антиоксидантов, состоящих из органического селена, аскорбиновой кислоты, бета-каротина, альфа-токоферола и метионина.

Как ранее было отмечено, абдоминальная боль может быть обусловлена секреторным напряжением в ПЖ, увеличением в ней объема панкреатического сока и высокой концентрации ферментов. В связи с этим представляется логичным, что снижение экзокринной секреции ПЖ может привести к уменьшению протокового и тканевого давления и редукции болевого синдрома. Этого можно достичь опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, что может снизить образование секретина и холецистокинина, а также своевременную активацию полиферментных препаратов непосредственно в двенадцатиперстной кишке за счет стойкого повышения гастродуоденального рН. Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настоящее время считаются ингибиторы протонной помпы (ИПП), длительное действие которых способствует быстрой и адекватной редукции боли, однако ни один из существующих препаратов этой группы не апробирован в плацебо-контролируемых исследованиях, что отражается на отсутствии официальных показаний применения ИПП при ХП.

Компенсация внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Согласно панъевропейским рекомендациям по диагностике и лечению ХП, ЗФТ показана пациентам с ХП и ВНПЖ при наличии клинических симптомов или лабораторных признаков мальабсорбции.

Основными клиническими показаниями к назначению ферментозаместительной терапии являются: выраженная стеаторея (> 15 г/сут), потеря массы тела, длительное течение заболевания (более 5 лет), состояние после хирургических вмешательств с признаками экзокринной недостаточности. Несмотря на то, что рекомендуется оценивать экзокринную функцию ПЖ (эластазный тест) до назначения препаратов, на практике это осуществляется только при отсутствии клинических признаков экзокринной недостаточности ПЖ. Ферментная заместительная терапия может быть показана пациентам с субклинической панкреатической недостаточностью при выявлении признаков нутритивной недостаточности (снижение массы тела, гипотрофия мышц, остеопороз, признаки гиповитаминоза).

Полиферментные препараты — это комбинированные многокомпонентные лекарственные средства преимущественно животного происхождения, основным действующим субстратом которых является панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (желчными кислотами, гемицеллюлозой, симетиконом, адсорбентами и др.).

При ХП основной группой препаратов для ферментозаместительной терапии являются препараты панкреатина (панкрелипазы), главными различиями которых выступают галеническая форма препарата (таблетки, капсулы, микротаблетки, минимикросферы) и наличие кишечнорастворимой оболочки.

Основными требованиями к препаратам ферментозаместительной терапии в настоящее время являются:

достаточное количество ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости 12-перстной кишки (от 25 000 до 40 000 ЕД липазы на основной прием пищи);

наличие оболочки, защищающей ферменты от переваривания желудочным соком;

равномерное и быстрое перемешивание с пищей и одновременный пассаж ферментов с пищей через привратник в 12-перстную кишку;

быстрое освобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки;

высокая безопасность и нетоксичность.

Ферментные препараты при экскреторной недостаточности, как правило, назначаются пожизненно, однако их доза может варьировать в зависимости от тяжести состояния, выраженности экзокринной недостаточности, соблюдения больным диеты и многих других факторов.

Микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, эффективнее таблетированных препаратов при лечении стеатореи, поскольку предотвращается инактивация липазы под действием кислоты в желудке и имеется улучшенная фармакокинетика, обеспечивающая более вероятный контакт ферментов с химусом и большую площадь контакта.

Важно отметить, что активность ферментных препаратов определяется содержанием в них липазы. Это обусловлено тем, что при патологии ПЖ секреция липазы нарушается раньше, чем амилазы и протеолитических ферментов. Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвергается протеолитическому гидролизу. Таким образом, дозы препаратов панкреатина подбираются по количеству липазы.

Согласно национальным рекомендациям, пациент должен получать не менее 25–40 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. единиц на промежуточный прием. В положениях панъевропейского консенсуса по ХП рекомендованная минимальная доза липазы для начальной терапии составляет 40–50 тыс. ЕД с основными приемами пищи и половина этой дозы – в промежуточный прием пищи.

Эффективность ЗФТ зависит от адекватности перемешивания микрочастиц панкреатина с химусом, что определяет необходимость принимать препарат во время еды. Если за один прием пищи нужно принимать больше одной капсулы, разумно разделить прием всей дозы – дробно в течение всего приема пищи.

Об эффективности ЗФТ можно объективно судить по облегчению симптомов, связанных с мальдигестией (стеаторея, потеря массы тела, метеоризм), и нормализации нутритивного статуса пациентов.

У пациентов, недостаточно ответивших на лечение, может оказаться полезным использование функциональных исследований ПЖ (анализ на коэффициент абсорбции жира или дыхательный тест с использованием 13C-смешанных триглицеридов) на фоне ЗФТ. Недавний обзор подтверждает, что оптимальным способом оценки эффективности ЗФТ является нормализация параметров нутритивного статуса – как антропометрических, так и биохимических.

Отсутствие полноценного эффекта ЗФТ может быть обусловлено вторичными механизмами. Успех ЗФТ нельзя оценить по концентрации фекальной эластазы-1, поскольку в этом случае измеряется только концентрация натурального человеческого фермента, а не терапевтически введенного фермента, содержащегося в панкреатине. Анализ на экскрецию химотрипсина с калом не дает информации о влиянии ЗФТ на пищеварение и абсорбцию питательных веществ, однако его можно использовать для проверки комплаентности (низкие значения соответствуют неправильному приему препаратов).

Только дыхательный тест с использованием 13C-смешанных триглицеридов позволяет эффективно оценить усвоение жира и пригоден для мониторинга эффективности ЗФТ, однако этот метод пока недоступен в РБ.

В случае неудовлетворительного клинического ответа ЗФТ следует увеличить дозу ферментов (удвоить или утроить) или добавить к терапии ИПП. Хотя убедительных научных данных, подтверждающих это, недостаточно, клинический опыт показывает, что некоторым пациентам требуется удвоение или утроение этой дозы, которое оказывается эффективным.

Ингибирование секреции желудочного сока с помощью ИПП компенсирует недостаточный ответ на начальную дозу фермента. Пока остается неясным, что более эффективно у этих пациентов – повышение дозы ферментов или добавление ИПП, поэтому обе стратегии следует рассматривать как приемлемые.

Адекватная заместительная терапия ферментами ПЖ значительно улучшает качество жизни у пациентов с недавно диагностированным и никогда не леченным ХП и у больных, получавших ЗФТ в недостаточных дозах; установлена достоверная взаимосвязь между улучшением показателей качества жизни и массой тела или уменьшением выделения жира с калом.

Лечение эндокринной недостаточности при ХП

Большинству пациентов с вторичным СД и неэффективностью соответствующей диеты требуется назначение инсулина. При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства не играют существенной роли.

При назначении инсулинотерапии целевой уровень глюкозы должен соответствовать таковому при СД 1 типа, за исключением небольшого увеличения при эпизодах тяжелой гипогликемии. Следует обучать пациентов для профилактики возникновения тяжелой гипогликемии; уделять внимание отказу от употребления алкоголя, повышению физической активности, дробному приему пищи и приверженности к заместительной ферментной терапии. У пациентов, находящихся на инсулинотерапии, следует избегать гипогликемии.

Источники

Фармакотерапия хронического панкреатита с позиций современных клинических рекомендаций // Интернет-сайт Информационный сервер Consilium Medicum [Электронный ресурс]. – 2018. – Режим доступа: https://con-med.ru/magazines/terapevticheskiy_arkhiv_/terapevticheskiy_arkhiv_-08-2018/farmakoterapiya_khronicheskogo_pankreatita_s_pozitsiy_sovremennykh_klinicheskikh_rekomendatsiy/- Дата доступа: 13.06.2019 г.

Лечение хронического панкреатита // Интернет-сайт Информационный сервер Medkurs.ru [Электронный ресурс]. – 2016. – Режим доступа: https://www.kp.ru/guide/lechenie-khronicheskogo-pankreatita.html - Дата доступа: 14.06.2019 г.

Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с: ил. - ISBN 5-225-00920-4

Хронический панкреатит : учеб.-метод. пособие / А. И. Протасевич. – Минск : БГМУ, 2015. – 36 с.

перейти в каталог файлов


связь с админом