Главная страница
qrcode

Наумович С.А. Ортопедическое лечение больных с использованием де. Министерство здравоохранения республики беларусь


НазваниеМинистерство здравоохранения республики беларусь
Дата13.01.2020
Размер2,2 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаНаумович С.А. Ортопедическое лечение больных с использованием де
ТипУчебно-методическое пособие
#82890
страница1 из 2
Каталог
  1   2

перейти в каталог файлов

  1   2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ


КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
Учебно-методическое пособие

Минск 2005


УДК 616.314–089.843 (075.8)

ББК 56.6 я73

О-70
Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве

учебно-методического пособия 26.10.2005 г., протокол № 2
Авторы: д-р мед. наук, проф. С.А. Наумович; асс. А.Ф. Хомич; асс. В.А. Шаранда; канд. мед. наук, доц. А.И. Головко; д-р мед. наук, проф. Л.С. Величко; асс. А.С. Борунов;
асс. Е.Д. Соломонов
Рецензенты: зав. каф. стоматологии детского возраста, проф. Т.Н. Терехова;
зав. каф. общей стоматологии, доц. Н.М. Полонейчик

О-70

Ортопедическое лечение больных с использованием дентальных имплантатов : учеб.-метод. пособие/ С. А. Наумович [и др.]. – Мн.: БГМУ, 2005. – 36 с.

ISBN 985–462–495–1.


Описаны основные методы лечения и протезирования зубочелюстной системы с применением дентальных имплантатов.

Предназначается для студентов 3–5-х курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов, практических врачей и врачей-стажеров.

УДК 616.314–089.843 (075.8)

ББК 56.6 я73


Учебное издание
Наумович Семен Антонович

Хомич Александр Фадеевич

Шаранда Владимир Анатольевич и др.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

Учебно-методическое пособие
Ответственный за выпуск С.А. Наумович

Редактор Н.А. Лебедко

Компьютерная верстка Н.М. Федорцовой



Подписано в печать ___________. Формат 6084/16. Бумага писчая «Снегурочка».

Печать офсетная. Гарнитура «Times».

Усл. печ. л. _____. Уч.-изд. л. _____. Тираж ____ экз. Заказ ________.

Издатель и полиграфическое исполнение 

Белорусский государственный медицинский университет.

ЛИ № 02330/0133420 от 14.10.2004; ЛП № 02330/0131503 от 27.08.2004.

220050, г. Минск, Ленинградская, 6.
ISBN 985–462–495–1 © Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2005


ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на достаточно высокий уровень развития ортопедической стоматологии, постоянно совершенствуются технологии и методы возмещения дефектов зубных рядов, в том числе и с применением стоматологических имплантатов.

В настоящее время дентальная имплантация, наряду с другими современными технологиями в стоматологии, заняла одно из ведущих мест в системе комплексной реабилитации больных с дефектами зубных рядов.

Устанавливать ДИ должны специально подготовленные специалисты — врачи-имплантологи, которые прошли соответствующую специализацию и получили лицензию на этот вид оказания медицинской помощи. Вместе с тем, врачи-стоматологи-ортопеды часто сталкиваются в своей практической деятельности с пациентами, которые хотят восстановить целостность жевательного аппарата с применением ДИ. Поэтому, мы считаем, что каждый врач-стоматолог должен знать основные современные представления о видах ДИ, а также о показаниях и противопоказаниях к ортопедическому возмещению дефектов зубных рядов с применением имплантатов.

В отечественной и зарубежной литературе мало внимания уделяется протетическому аспекту стоматологической имплантологии. Как справедливо утверждают
I. Finger (1980), О.Н. Суров (1993), литература по дентальной имплантации в основном отражает хирургические аспекты, а проблемы протезирования освещаются недостаточно, хотя выполнение дефектов зубных рядов является конечной целью эндостальной дентальной имплантации. Не случайно H. Grafelman (1974) свидетельствует о том, что около 60 % неблагоприятных исходов внутрикостной имплантации обусловливаются именно отсутствием четкого представления о методиках имплантологической ортопедии, так как последние требуют более высокого уровня качества.


1. КРАТКИЙ ОБЗОР РАЗВИТИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Возродившаяся в середине XX в. как мультидисциплинарная специальность, стоматологическая (дентальная) имплантология благодаря своей наукоемкости и интегративному потенциалу переживает бурное развитие среди направлений современной медицины.

Стоматологическое лечение с использованием имплантатов вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все больше пациентов (по данным C.A. Babbush, на 1992 г. в странах Европы количество пациентов, вылеченных с использованием имплантатов, составило порядка 142000; в 1989 г. — не более 80000).

Исследования, проводившиеся с целью усовершенствования данного вида стоматологической помощи, прежде всего, касались срока службы имплантатов. Определено, что в среднем, 92 % ортопедических конструкций на зубных имплантатах функционируют более 10 лет.

В 1964 г. Леонард Линков предложил пластиночную конструкцию имплантата с отверстиями. Он стал признанным во всем мире основоположником одноэтапных фиброостеоинтегрированных имплантатов. С 1972 г. эти имплантаты и комплекс необходимых инструментов изготовляет фирма «Oratronics Incorporation» (США). За прошедшее время имплантаты Линкова претерпели определенные изменения с учетом достигнутых результатов и данных научных исследований. Методика Линкова весьма популярна благодаря широким показаниям, простоте осуществления, малой трудоемкости и дешевизне.

Другая концепция имплантации была выдвинута Пер-Ингваром Бранемарком. На ее основе в 1965 г. создана Шведская национальная школа имплантологов, в основу которой положена теория остеоинтегрируемых 2-этапных имплантатов. К 1978 г. уровень разработок достиг стандарта, позволяющего получать хорошие результаты лечения. Фирма «Nоbelpharma» (Швеция), выпускающая по системе Бранемарка набор имплантатов, инструментарий и оборудование, имеет филиалы в 40 странах мира.

Глубокие научные исследования в области дентальной имплантологии (ДИ) в России впервые были проведены в начале 90-х гг. XIX ст. и связаны с именем Н.Н. Знаменского. «Второе дыхание» стоматологическая имплантология в нашей стране получила в 50-х гг. ХX в. и связана с именами Э.Я. Вареса, В.Г. Елисеева, но лишь в 1986 г. МЗ СССР официально снял свой запрет на применение ДИ. Это было связано с появлением приказа МЗ СССР № 310 от 4.03.1986 г. «О мерах по внедрению в практику метода ортопедического лечения с использованием имплантатов». Определенную положительную роль в появлении данного приказа сыграли сотрудники ЦНИИС и Каунасской экспериментальной лаборатории зубной имплантации и протезирования.

Немаловажную роль в достижении современного уровня ДИ в СССР сыграли такие ученые, как: Г.Б. Брахман (1956), С.П. Мудрый (1956), Г.М. Иващенко (1957), В.В. Лось (1985), В.Н. Олесова (1986, 1993), А.С. Черникис (1988), И.В. Балуда (1990), А.И. Матвеева, А.И. Агеенко, О.Н. Суров (1987, 1993), М.З. Миргазизов (1993), А. Васильев, К. Буйаки, А. Несмеянов (1993), А.И. Матвеева (1993), М.Д. Перова (1999), А.А. Ваулин (2000). К основоположникам белорусской имплантологии нужно отнести профессора, доктора медицинских наук О.П. Чудакова; кандидатов медицинских наук А.С. Дудко,
В.И. Параскевича, С.Ф. Хомича, а также врача-стоматолога Ю.Н. Зубова.
В Республике Беларусь первый кабинет дентальной имплантологии был открыт в г. Минске на базе 13-й стоматологической поликлиники в 1987 г.

М
.Д. Перова (1999) указывает, что в настоящее время дентальная имплантология является объектом повышенного внимания не только потому, что быстро и широко внедряется в клиническую практику, но и потому, что при применении данного метода возникают осложнения (в основном, деструктивного характера), которые приводят к потере костного объема в дентоальвеолярной области и влияют на состояние общего здоровья.
Рис. 1. Факторы, определяющие успех имплантации
Из рисунка 1 видно, что согласно современным представлениям биомеханики имплантата лишь 3 из 8 факторов, определяющих его длительную стабильность в организме, медицинские (операционная техника, стабильная первичная фиксация и отбор пациентов), а остальные — чисто инженерные.

При всем многообразии направлений современной биомеханики можно выделить несколько общих принципов конструирования имплантатов:

Анатомичность — соответствие имплантата естественным или приобретенным в результате заболевания форме, размерам замещаемой структуры, прилежащих тканей.

Биосовместимость или биоинертность материала имплантата.

Адекватность — наибольшее соответствие механических и физико-химических свойств имплантата свойствам прилежащих тканей или замещаемых структур.

Атравматичность — минимальное повреждение или щадящее удаление прилежащих тканей в процессе имплантации и функционирования эндопротеза.

Функциональность — наиболее полное и безболезненное воспроизведение имплантатом функции естественных замещенных тканей или органа в максимально приближенном к здоровому состоянию объеме с минимальными энергетическими затратами.

Интегрируемость — прочное сцепление, «сращивание» имплантата
с прилежащими тканями за счет формы, макроструктуры и состояния его
поверхности.

Стабильность — функционирование деталей и компонентов имплантата как можно более длительный срок без коррозии, усталостного, абразивного и иных видов износа, без интоксикации организма продуктами последних.

Первоочередной задачей при вторичной адентии является определение необходимости и возможности использования внутрикостных имплантатов при выборе ортопедического метода стоматологического лечения пациентов.
2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Показаниямик дентальной имплантации служат клинические варианты вторичной адентии:

отсутствие одного из зубов во фронтальном отделе;

ограниченные включенные дефекты зубного ряда;

концевые односторонние и двусторонние дефекты зубного ряда;

полное отсутствие зубов, особенно при снижении высоты альвеолярных отростков;

непереносимость съемных протезов вследствие повышенной чувствительности к акрилатам или при выраженном рвотном рефлексе;

отсутствие функциональной окклюзии и как следствие — возникновение болевого синдрома дисфункции ВНЧС.

В процессе сбора анамнеза, выявления жалоб пациента и осмотра полости рта определяются абсолютные и относительные противопоказания к дентальной имплантации.
Абсолютными противопоказаниямислужат:

заболевания крови и кроветворных органов;

заболевания ЦНС (врожденные и приобретенные);

злокачественные новообразования органов и систем у пациента;

иммунопатологические состояния;

системные заболевания соединительной ткани (ревматические, ревматоидные процессы, дерматозы, склеродермия и т. д.);

туберкулез и его последствия;

заболевания слизистой оболочки полости рта: хронический рецидивирующий афтозный стоматит, красная волчанка, пузырчатка, синдром Шегрена, синдром Бехчета и др.;

бруксизм, гипертонус жевательных мышц;

диабет I-го типа.

Относительными противопоказаниямиявляются:

неудовлетворительная гигиена и несанированность полости рта;

гингивит различной этиологии;

маргинальный периодонтит;

аномалии прикуса;

артрозоартрит височно-нижнечелюстных суставов;

выраженная атрофия или дефект костной ткани альвеолярного отростка;

вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания);

беременность.

Выявление показаний и противопоказаний к ДИ проводится в ходе опроса и осмотра пациента, в том числе с применением лабораторно-инстру-ментальных и специальных методов обследования (определение индекса гигиены полости рта, пробы Шиллера–Писарева), определение глубины зубодесневых карманов, рентгенография (ортопантомография), компьютерная томография, миотонометрия, гнатодинамометрия, цифровая радиовизиография, изучение диагностических моделей челюстей и др.
3. ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА
К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Предполагаемая операция внутрикостной имплантации вносит определенную специфику в подготовку пациента, которая заключается в полной санации полости рта.

В ходе лечения осложненного кариеса корневые каналы пломбируются до уровня апикального отверстия, а при неэффективности эндодонтического лечения проводится хирургическое лечение. В первую очередь, — резекция верхушки корня с удалением периапикальных гранулем.

При выявлении очагов воспаления в тканях периодонта проводится терапевтическое лечение с обязательным удалением над- и поддесневых зубных отложений, а в ряде случаев выполняется хирургическая обработка зубодесневых карманов.

Ортопедическая подготовка включает замену некачественных конструкций, а также зубных протезов, провоцирующих возникновение явлений гальванизма. J.E. Lemons (1988), D.E. Smith подчеркивают, что использование сплавов на основе никеля для несъемных зубных протезов, опирающихся на имплантаты из титана или титановых сплавов, может приводить к возникновению электрохимических потенциалов, которые являются причиной коррозии сплавов на основе никеля. Поэтому использование металлов, стоящих далеко друг от друга в электрохимическом ряду, в одной конструкции нежелательно.

В программу подготовки входит обязательное обучение пациента гигиене полости рта и специфическому уходу за супраструктурами имплантата.

Кроме клинической оценки состояния слизисто-надкостничного слоя и ширины альвеолярного отростка в зоне имплантации, в каждом конкретном случае изготавливают и изучают диагностические модели, которые сопоставляются в положении центральной окклюзии. При помощи параллелометра на диагностических моделях уточняется и детализируется место внедрения имплантата, определяется ось наклона планируемой ортопедической конструкции.

Обязательным методом обследования в ходе планирования дентальной имплантации является рентгенография в различных вариантах. На основании данных дентальных снимков, ортопантомограмм и компьютерной томографии оценивается плотность костной ткани, ее структура, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов. Детально исследуется топография нижнечелюстного канала, дна верхнечелюстного синуса и грушевидного отверстия. На рентгенограммах фломастером выделяются все топографо-анатомические ориентиры и намечаются места введения имплантата по их расчетным данным.

Опыт показывает, что в клинике преобладают концевые дефекты зубов нижней челюсти в 30 % случаев и верхней челюсти — в 25 %, затем следуют включенные дефекты — 20 %, комбинированные — до 12 % и двусторонние концевые дефекты — не более 13 %. Следовательно, внедрение данного метода лечения позволит значительно повысить эффективность ортопедического стоматологического лечения.

В социальном плане имплантация противопоказана больным, небрежно относящимся к своему здоровью, а также лицам, которые злоупотребляют кофе, что нарушает соотношение кальция и фосфора в крови и их усвоение костной тканью [О.Н. Суров, 1993]. Кроме того, имплантацию нужно с осторожностью назначать людям, занимающимся тяжелым физическим трудом, поскольку во время работы могут возникать парафункции жевательных мышц в виде частого бессознательного смыкания зубных рядов с большой силой.

Особое внимание обращают на состояние слизистой оболочки полости рта (тонкая, толстая; подвижная, неподвижная), расположение ее прикрепленной и неприкрепленной зоны, а также на анатомическое строение челюстей, величину и структуру их костной ткани, топографическое расположение анатомических образований. Как правило, именно характер дефекта зубного ряда, высота и ширина сохранившейся костной ткани челюсти в месте дефекта определяют выбор той или иной конструкции зубного имплантата и вида имплантации.

4. КОНСТРУКЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

В мировой стоматологической практике одним из наиболее распространенных материалов, применяемых для изготовления стоматологических имплантатов, является титан и сплавы на его основе — ВТ 1–00 и ВТ 1–0, так называемый «технический чистый титан», (зарубежные аналоги Grade I, Grade 2), ВТ5 (зарубежный аналог Grade 4, Т15А1) и ВТ6 (зарубежный аналог Grade 5, TI-6A1-4V) (табл. 1). Выбор именно этого материала был обусловлен, прежде всего, его уникальной коррозионной стойкостью и биотолерантностью. Высокая коррозионная стойкость титана объясняется быстрым образованием на его поверхности пассивной окисной пленки, прочно связанной с основным металлом и исключающей непосредственный контакт металла с коррозионно-активной средой. Окисная пленка образуется на поверхности титана при окислении на воздухе, анодном окислении и путем самопассивации не только в сильно окислительных, но и в нейтральных, и слабокислых растворах.

Таблица 1

Химический состав технически чистого титана (мас. %)

Ti

Fe

Ni

С

Si

О

Н

N

Основа

<0,25

<0,04

<0,07

<0,1

<0,35

<0,01

<0,05

Одним из важнейших факторов, способствующих образованию защитной пассивной пленки на титане, является наличие в растворе окисляющих агентов и в первую очередь кислорода. Помимо кислорода роль пассиваторов, резко тормозящих процесс коррозии титана в едких растворах, могут играть известные окислители: азотная или хромовая кислота, перманганат калия и др. В водных растворах пассивация титана может происходить и в отсутствие кислорода или специальных окислителей, что объясняется окислением титана гидроксильной группой. Стойкость титана в пассивном состоянии значительно выше, чем у железа, хрома, никеля и нержавеющих сталей. Кроме того, титан способен сохранять стойкое пассивное состояние в водных растворах, содержащих, наряду с кислородом, ионы хлора практически в любой концентрации. Коррозионная стойкость титановых сплавов в пассивном состоянии определяется стойкостью к данной агрессивной среде поверхностных пленок. В большинстве случаев это тонкие окисные пленки рутила, но в кислотных растворах природа поверхностных пленок может меняться. Титан обладает исключительно высокой стойкостью в большинстве органических соединений. Скорость коррозии его в наиболее агрессивных средах зависит от аэрации раствора или наличия кислорода.

Важной характеристикой имплантационных материалов для замещения костных структур и дентальных имплантатов, определяющей их биомеханическое соответствие костным и другим биологическим тканям, является модуль Юнга, который у живой костной ткани находится в пределах 18–20 ГПа. При упругих деформациях системы «кость-имплантат» нагрузка на ткань зависит от соотношения модуля Юнга материала имплантата и костной ткани — чем это отношение меньше, тем ниже вероятность некроза и разрушения кости давлением имплантата. Из всех имплантационных материалов титан имеет наиболее близкий к костной ткани модуль Юнга, что позволяет сделать вывод о наиболее оптимальных биомеханических характеристиках данного металла при изготовлении циклически нагружаемых имплантатов.

Сплав титана ВТ 1-0 (технический чистый титан) обладает в большинстве случаев наиболее высокой коррозионной стойкостью и биосовместимостью по сравнению со сплавами, легированными другими металлами с целью получения более высоких прочностных свойств. Применение технического чистого титана для изготовления элементов, используемых при остеосинтезе и дентальной имплантации в практике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, с нашей точки зрения, наиболее рационально еще и потому, что изделия из этого сплава могут подвергаться -стерилизации без опасения возникновения явлений остаточной радиоактивности.

В современных дентальных имплантатахвстречаются три основных типа обработки поверхностей:

титан-плазменное напыление (TPS);

напыление гидроксилапатита (НА);

собственно титан (коммерчески чистый или сплав), обработанный по специальной технологии.

Стандартом ИСО 6474 разрешена к применению в имплантационной технике алюмооксидная керамика. Известны примеры использования имплантатов из оксидов алюминия. Среди них — один из первых дентальных имплантатов «Frialit-1» известной фирмы «Friatec AG» (Германия), выпускавшийся с 1975 по 1990 гг., и представлявший собой ступенчатый цилиндр диаметром 4 мм и длиной 8–15 мм (рис. 2).

Совершенствование имплантатов проходило в различных направлениях с целью повышения их качества и устранения недостатков, выявляемых в ходе клинической эксплуатации. В процессе совершенствования применялись самые современные достижения научно-технического прогресса и в первую очередь металлургии, химии, физики, материаловедения, сопромата, биологии и токсикологии.


5. КЛАССИФИКАЦИЯ
ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ

1) по форме:

цилиндрические сплошные или полые;

винтообразные; пластинчатые (листовидные);

конусовидные (в форме корня естественного зуба);

2) по материалу, из которого они изготовлены:

металлические;

керамические;

ситалловые;

пластмассовые (в чистом виде не используются);

комбинированные;

3) по структуре материала:

беспористые;

поверхностно-пористые;

перфорированные;

комбинированные.


6. ВИДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
А. По времени установки имплантата с момента удаления зуба или его корня:

непосредственная (иммедиат) имплантация, при которой стоматологическая имплантация проводится одновременно с операцией удаления зуба, то есть имплантат вводится в лунку зуба непосредственно после удаления зуба;

отсроченная имплантация, при которой дентальные имплантаты плотно устанавливаются в создаваемое ложе в интактной костной ткани, когда на рентгенограмме челюсти не прослеживаются лунки ранее удаленных зубов, то есть зубы или их корни были удалены около года тому назад.

Б. По признаку сообщения дентального имплантата (его части) с полостью рта на период его «приживления»:

одноэтапная имплантация, при которой дентальный имплантат устанавливается в один этап;

двухэтапная имплантация, при которой в первый этап устанавливают тело имплантата и его «приживление» происходит под слизисто-надкостнич-ным лоскутом альвеолярной дуги челюсти, так как после введения в костную ткань челюсти корневой части имплантата мягкие ткани над ним ушивают. Во второй этап после «приживления» тела имплантата (около 3–6 мес.), устанавливают его головку (внеальвеолярную часть ДИ).

Ряд специалистов связывает с этими видами ДИ возможные характеристики контакта и интеграции имплантата с костной тканью челюсти, которые условно разделяют на фиброостеоинтеграцию и остеоинтеграцию.

Фиброостеоинтеграционный метод предусматривает помещение имплантата в подготовленное неглубокое ложе с небольшим натягом при наличии поверхностных пор и сквозных отверстий в его внутрикостной части. В последующем, в процессе заживления идет прорастание костной ткани в поры и отверстия имплантата, происходит фиброкапсуляция его внутрикорневой части. Образующаяся фиброзная прослойка смягчает жевательные нагрузки, приближая свойства имплантата к натуральному корню зуба. Способы фиброостеоинтеграции используют при удовлетворительном состоянии альвеолярной дуги челюсти, они также создают возможность микроперемещений имплантата, ограничивая его устойчивость при повышенных перегрузках.

О
стеоинтеграционный
метод отличается установкой имплантата в более глубокое, точно подготовленное ложе с повышенным натягом. Сплошная поверхность его внутриальвеолярной части при точной плотной посадке в костное ложе получает оппозицию костной ткани, чем достигается жесткое устойчивое положение имплантата. Амортизацию жевательной нагрузки должна обеспечивать система зубного протеза и супраконструкпии имплантата. Остеоинтегративные способы целесообразны при значительной атрофии альвеолярных дуг челюстей, но требуют снятия жевательной нагрузки на имплантат в течение
6 месяцев для завершения процессов его приживления.
Рис. 3. Виды дентальных имплантатов

В. По взаимоотношению имплантата (рис. 3) с мягкими и твердыми тканями организма:

Внутрислизистая (инсерт) имплантация.

Подслизистая (субмукозная) имплантация.

Поднадкостничная (субпериостальная) имплантация.

Внутрикостно-поднадкостничная (эндооссально-субпериостальная) имплантация.

Внутризубно-внутрикостная (эндодонтоэндооссальная) имплантация.

Внутрикостная (эндооссальная) имплантация.

Чрезкостная (трансоссальная) имплантация.

Инсерт имплантацияобычно применяется для улучшения фиксации съемных протезов на верхней челюсти, для чего используют металлические имплантаты в виде кнопок.

Субмукозная имплантацияпредполагает использование магнитов, расположенных под слизистой оболочкой, и применяется для улучшения фиксации и стабилизации съемных протезов верхней и нижней челюстей. Один магнит располагается в области переходной складки, другой (противоположной полярности), — устанавливается в базисе протеза, напротив имплантированного.

Поднадкостничная имплантацияпредусматривает изготовление индивидуального имплантата. Сначала получают слепок с кости (во время операции). Затем изготавливают имплантат из КХС методом литья. После чего (во время операции) устанавливают под слизисто-надкостничный слой заранее изготовленный имплантат. Такие имплантаты обычно используются при выраженной атрофии верхней и нижней челюстей при частичном или полном отсутствии зубов и позволяют затем использовать различные виды протезов.

Внутрикостно-поднадкостничная имплантацияпредусматривает установку имплантатов, в конструкцию которых входит головка, шейка, субпериостальная и эндооссальная части. Эти имплантаты имеют сложную геометрию и сочетают в себе положительные и исключают отрицательные моменты поднадкостничных и внутрикостных имплантатов. Такие конструкции обычно применяют в переднем отделе челюстей при отсутствии одного или нескольких зубов, а также на беззубых челюстях, в тех местах, где имеется запас костной ткани и необходима максимальная устойчивость имплантата при всех движениях нижней челюсти.

Внутризубно-внутрикостнаяимплантация применяется для устранения или профилактики возникновения патологической подвижности зубов при заболеваниях периодонта (периодонтит, пародонтоз), или сильном разрушении его коронковой части, а также зубов с резецированной верхушкой их корня. Такие имплантаты представляют собой металлические штифты с разными элементами для их механической ретенции и применяются главным образом в передних участках челюстей.

Внутрикостная имплантацияпредусматривает введение имплантата различной формы (пластинка, цилиндр, конус и др.) через слизисто-надкостнич-ный лоскут в костную ткань челюсти.

Показанием для выбора вида имплантации, формы, размеров имплантата служит топография дефекта зубного ряда, толщина и высота имеющейся костной ткани в месте имплантации, топографо-анатомические особенности строения челюсти и многие другие.

Концепция пластинчатых имплантатов (blade-vent implant), предложенная в 1967 г. L. Linkow (США), была развита в трудах Ch.M. Weiss (1986–1992). Пластиночные имплантаты чаще применяют при концевых дефектах зубных рядов, включенных дефектах зубных рядов большой протяженности при наличии у больного непереносимости съемных протезов.

Винтовые имплантаты (рис. 4) менее сложны при техническом изготовлении и их легче устанавливать, чем пластинчатые, а в случае возникновения периимплантита резорбция кости альвеолярной дуги челюсти при наличии винтового имплантата выражена менее чем при пластинчатом имплантате.

Винтовые имплантаты чаще применяют когда необходимо заместить дефект зубного ряда протяженностью в 1 зуб, при изготовлении полных съемных зубных протезов (overdenture), при концевых дефектах зубного ряда в тех случаях, когда пациент отказывается от препарирования имеющихся в полости рта зубов, реже — при полной адентии для фиксации несъемных протезов.

Сейчас широкое применение получили винтовые имплантаты ITI (Straumann, Германия), Osseotite (Nobel Biocare, Швеция), КОНМЕТ (Москва), Контраст (Санкт-Петербург), Frialit-2 (Friadent, Германия), Radix (Беларусь) и др.

Чрезкостные имплантаты используют редко, чаще для фиксации съемных протезов на нижней челюсти.

Эндостальная имплантация в настоящее время является наиболее широко применяемой и перспективной, обеспечивая наилучшую результативность при удовлетворительном состоянии альвеолярных отростков. По данным Ю. Ласкина (1999), уровень успешного лечения составляет при этом виде имплантации от 95,6 % для винтовых имплантатов и до 96,9 % — для пластинчатых имплантатов системы «RADIX» (PБ). Этот результат соответствует критерию эффективности, принятому Гарвардской конференцией (1978 г.), когда доля отличных и хороших результатов при наблюдении в течение 5 лет должна составлять не менее 85 %.

В последние годы сформировалось понятие успеха и неудачи дентальной имплантации. Т. Альбректссон, например, считает недостаточным факт простого наличия имплантата в костной ткани.

Имплантат должен:

иметь клиническую стабильность;

функционировать не менее 8 лет;

не вызывать негативных симптомов;

не повреждать соседние анатомические структуры;

удовлетворять пациента.


При этом вокруг имплантата:

должна отсутствовать прогрессирующая резорбция костной ткани;

вертикальный объем костной ткани должен быть утрачен минимально.

Таким образом, отклонение от вышеперечисленных критериев успешной имплантации в 5-летний срок после операции можно считать осложнениями.
7. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НЕСЪЕМНЫМИ КОНСТРУКЦИЯМИ
С ОПОРОЙ НА ДЕНТАЛЬНЫЕ ИМПЛАНТАТЫ


Показания к протезированию несъемными конструкциями
с опорой на эндостальные дентальные имплантаты

Протезирование несъемными конструкциями наиболее распространено у пациентов, обратившихся за имплантологическим лечением, в силу ряда причин, прежде всего, психологических преимуществ. Страх перед ортопедическими манипуляциями по препарированию зубов под опорные коронки и угроза повредить здоровью твердых тканей и пульпы опорных зубов является не менее существенным доводом в пользу дентальной имплантации. Наиболее распространенными клиническими случаями применения эндостальных дентальных имплантатов будут следующие:

Включенные дефекты в переднем и боковом отделах, как правило, отсутствие 1 или 2-х зубов, ограниченные интактными зубами со здоровым периодонтом. К примеру, при отсутствии обоих центральных резцов, поскольку для их замещения традиционным несъемным протезом необходимо препарирование 4-х опорных зубов — латеральных резцов и клыков. Съемные конструкции выполняют роль иммедиат-протезов, но не могут полноценно восстановить функцию откусывания пищи и часто нарушают произношение отдельных звуков, к тому же малоэстетичны. Эндостальная дентальная имплантация может полноценно восстановить нарушенные функции и эстетику лица, при этом не затрагиваются соседние с дефектом зубы.

Одно- и двусторонние концевые дефекты, особенно отсутствие моляров с одной из сторон зубного ряда. Пережевывание пищи на одной стороне вызывает перегрузку оставшихся зубов и является фактором развития заболеваний периодонта. Протезирование съемными конструкциями зачастую малоэффективно из-за плохой фиксации съемного протеза в данном случае. Протезирование мостовидными протезами с дистальными консолями несет в себе явную угрозу периодонту опорных зубов, к тому же необходимо препарирование нескольких зубов под опорные коронки. Стоимость 2-х имплантатов, замещающих отсутствующие моляры, приближается к стоимости лечения сложной съемной конструкцией (рис. 5а, б).

Концевые и включенные дефекты зубного ряда средней и большой величины и полное отсутствие зубов при настоятельном желании пациента о протезировании несъемными конструкциями, или при определенных противопоказаниях медицинского и социального плана к изготовлению съемных протезов, например, при непереносимости базисных материалов.


а

б


Рис. 5. Замещение концевого дефекта зубного ряда несъемными протезами с опорой
на дентальные имплантаты: а — вид на модели; б — конструкция в полости рта
Для успешного имплантологического лечения с применением несъемного протезирования необходимо соблюдать следующие требования:

При планировании лечения необходимо проводить восстановление всех отсутствующих зубов обеих челюстей, в отдельных случаях применяя сочетание протезирования на имплантатах на одной из челюстей с традиционными видами протезирования противоположной. При протезировании возможно изготовление как съемных, так и несъемных зубных протезов, или их комбинаций, однако, нецелесообразно использовать консольные протезы, укрепляемые на имплантатах.

Необходимо планирование введения адекватного количества дентальных имплантатов, которое в идеальных условиях должно соответствовать количеству отсутствующих зубов.

Протезы, которые опираются на имплантаты, имеют особенности восстановления окклюзионных взаимоотношений (см. далее), которые необходимо соблюдать в любом случае.

Восстановительные конструкции протезов должны изготавливаться методом литья, с последующей облицовкой фарфором или пластмассой.

Особенности конструирования протезов,
опирающихся на эндостальные имплантаты

Важным различием между имплантатами и зубами, которое абсолютно необходимо учитывать в ортопедическом лечении, является отсутствие у остеоинтегрированного имплантата физиологической подвижности. Физиологическая подвижность зуба составляет около 100 мкм. Периодонт зуба частично амортизирует жевательное давление и частично перераспределяет его на стенки лунки во все стороны, к соседним зубам и на тело челюсти. Введенный в кость альвеолярного отростка эндостальный дентальный имплантат, является инородным телом, но благодаря биоинертности титана, из которого изготовлены имплантаты, реакции отторжения не происходит. Имплантат обрастает костью и образуется физиологический анкилоз. Передача жевательного давления от имплантата происходит непосредственно на окружающую кость, без амортизации волокнами периодонта. Остеоинтегрированный имплантат не имеет физиологической подвижности. Тем не менее, имплантат может успешно функционировать сам по себе или в связке с другими имплантатами. Однако если имплантат служит в качестве одной из опор мостовидного протеза, а другой опорой является зуб, возникает ситуация, неблагоприятная для имплантата. Жевательная нагрузка, падающая на зуб, не амортизируется периодонтом, поскольку зуб лишен его физиологической подвижности, и передается преимущественно на имплантат. Перегрузка имплантата приводит к нарушению остеоинтегративной связи, развитию периимплантита и выпадению имплантата. Поэтому в идеальном случае замещение дефектов зубных рядов проводится только коронками, опирающимися на имплантаты, без подключения собственных зубов человека.

Существуют несколько типов конструкций, позволяющих предотвратить перегрузку имплантата. К ним относят дробители и амортизаторы нагрузки. По конструкции это полулабильные замковые крепления или разъемные соединительные элементы с винтовой или замковой фиксацией, соединяющие части несъемного протеза и обеспечивающие некоторую подвижность одной из частей. Изготовление протезов с дробителями нагрузки технически сложно и требует применения дорогостоящего оборудования.

Сходную роль может сыграть применение условно-съемных конструкций. Резьбовое соединение, входящее в конструкцию, как правило, оставляет некоторую подвижность несъемного протеза, фиксированного к имплантату. Благодаря этому в значительной степени компенсируется риск перегрузки имплантата. При передаче жевательной нагрузки по оси имплантата перегрузки не происходит. Жевательное давление распределяется в костную ткань и препятствует атрофии альвеолярного отростка. Так, В.Н. Олесова, А.П. Перевезещев, Ю.Р. Илевич, Т.Т. Долидзе и соавт. (2000), научно обосновали возможность применения несъемного протеза с опорой на внутрикостные имплантаты при полном отсутствии зубов на нижней челюсти, доказав, что величина напряжений в челюсти под несъемным протезом на имплантатах сопоставима с напряжениями при функционировании естественного зубного ряда.

О.Н. Суров (1993) описывает 4 возможные ситуации после операции имплантации, связанные с нагрузкой на имплантат:

находящийся под слизисто-надкостничным лоскутом;

свободно стоящий без нагрузки;

свободно стоящий с нагрузкой;

шинированный.

В 1-м случае имплантат ставится под нагрузку (по истечении 3–4 мес.). До этого времени пациент использует временный съемный протез.

Во 2-м случае в полости рта остается только площадка с резьбой или винтом для крепления головки или протеза, а сам имплантат неиспытывает нагрузки и абсолютных показаний к изготовлению временных протезов нет.

В 3-м случае О.Н. Суров рекомендует к концу 3-й недели после имплантации установить постоянные протезы, которые выполняют шинирующую функцию и функцию жевания. При этом необходимости изготовления временных протезов нет.

В 4-м случае временные протезы должны быть изготовлены до операции ДИ и фиксироваться сразу после нее.

Следует заметить, что временные протезы (съемные или несъемные) следует изготавливать в зависимости от клинической ситуации. В основном их используют для сохранения высоты прикуса, нивелирования подвижности имплантата, а также по эстетическим показаниям. Иногда временные протезы изготавливают при парафункции языка, гипертонусе мягких тканей подъязычной области или при заживлении операционной раны вторичным натяжением. Одонтопрепарирование для изготовления несъемных протезов выполняют за несколько дней до операции дентальной имплантации.

О.Н. Суров (1993) рекомендует для переднего участка зубного ряда изготавливать временные протезы из пластмассы, а для боковых отделов — из металла. При условии использования временных пластмассовых протезов более 1–3 мес. автор рекомендует их армировать стекловолокном или ортодонтической проволокой.

Несъемные зубные протезы следует изготавливать из однородных материалов и лишь в тех случаях, когда клинически имеется оптимальное соотношение количества опор и искусственных зубов, а именно 1:1–1:1.5, а также соблюдать соотношение жевательной и опорной площадей в области жевательных зубов 1:6. Это позволяет придать системе более физиологическое положение за счет сохранения рефлекторной регуляции жевательного давления с участием периодонто-мускулярного рефлекса. Признанным в практике при лечении частичной адентии стандартом является: один имплантат замещает один зуб. Исключение составляет восстановление моляров, где может быть показана установка 2-х имплантатов для восстановления 1 зуба.

При планировании конструкций зубных протезов необходимо стремиться к обеспечению парасагиттальной стабилизации или стабилизации по дуге, а также к обязательной передаче жевательного давления на имплантат строго по его вертикальной оси для исключения миграции имплантатов.

В случае перегрузки имплантата жевательное давление становится травматическим фактором, приводящим к нарушению остеоинтеграции. Поэтому, при моделировании окклюзионной поверхности коронки необходимо соблюдать следующие правила:

Жевательная поверхность должна иметь несколько окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии, не сгруппированных на одном из бугров.

Площадь жевательной поверхности должна быть несколько уже по сравнению с площадью жевательной поверхности коронки, опирающейся на зуб, как правило, не больше площади жевательной поверхности премоляра.

Окклюзионная поверхность протезов не должна образовывать супраконтактов ни в одной из фаз артикуляции.

Следует избегать применения консольных конструкций с опорой на имплантаты, за исключением применения «дистального вытяжения» в протезировании беззубой челюсти с опорой мостовидного протеза на 5-6 имплантатов со стабилизацией по дуге.

При конструировании несъемного протеза нужно стремиться моделировать жевательную поверхность коронок на 1/3 меньше площади естественных зубов при умеренно выраженном экваторе [M.L. Perel, 1977], промежуточную часть мостовидного протеза создавать сердцеобразной или пулеобразной формы [С.М. Weiss, 1986], без выраженных бугров и бороздок на жевательной поверхности для профилактики чрезмерных нагрузок, воспалительных реакций тканей протезного поля под телом мостовидного протеза, а также исключения расшатывающих перегрузок из-за блокирования движений нижней челюсти.

Оптимальной конструкцией в имплантологии считают комбинированную жевательную поверхность несъемных протезов, где моделируют металлическими только окклюзионные площадки на местах передачи вертикальной нагрузки на имплантат. Это позволяет сохранить высоту прикуса и облегчить «притирание» жевательных поверхностей зубных рядов [О.Н. Суров, 1993]. В то же время Branemark P.I., Hansson В.О., Adell R. et al. (1977), Adell R., Lekholm V., Rockier В., Branemark P.I. (1981); Branemark (1983) и другие поддерживают использование акриловой пластмассы на окклюзионной поверхности, a Jones S.D., Jones F.R. (1988), Rhodes S.K. (1988) поддерживают использование керамики. Davis D.D., Rimzott R., Zarb G.A. (1988) обнаружили, что при ударных воздействиях акриловая пластмасса уменьшает нагрузку на каркас протеза и имплантат, в то время как при статических или неударных состояниях, таких как скрежетание зубами или сильное сжимание челюстей, фарфор уменьшает давление на каркас и имплантаты.

Перед фиксацией несъемных протезов необходимо оценить качество их полировки, что важно для поддержания хорошего самоочищения и эффективности мероприятий по индивидуальной гигиене полости рта.

Клинико-лабораторные этапы изготовления несъемных конструкций с опорой на имплантаты

Самые простые конструкции одноэтапных имплантатов являются неразборными и при их применении головки имплантатов при необходимости препарируются в полости рта, как и зубы человека, а в дальнейшем этапы протезирования (двуслойные оттиски и т. д.) практически сходны с клинико-лаборатор-ными этапами изготовления обычных цельнолитых или металлокерамических (металлопластмассовых) конструкций.

В основном, эндостальные дентальные имплантаты, в особенности двухэтапные, имеют сложную конструкцию и состоят из нескольких частей, соединяемых между собой резьбой (рис. 6). Это обеспечивает возможность создания сочетания из внутрикостной части имплантата оптимальной длины и диаметра и головки (культевой части) имплантата оптимальной длины, диаметра и конусности, а у некоторых имплантатов и выбор оптимального материала головки с длиной шейки имплантата, равной толщине слизистой оболочки. Подбор компонентов осуществляется при планировании имплантологического лечения и

ли протезирования (рис. 7).

а б

Рис. 6. Эндостальные дентальные имплантаты: а — схема; б — в натуральную величину





Рис. 7. Подбор эндостального имплантата Рис. 8. Каркас конструкции на модели

оптимальной длины и диаметра

В день получения оттиска ортопед-стоматолог извлекает формирователи десневой манжетки и фиксирует головки имплантатов с оттискными колпачками на них. Затем с зубного ряда получает двуслойный оттиск силиконовыми оттискными материалами и регистрирует центральное соотношение челюстей. Головка имплантата остается на имплантате, а оттискной колпачок переходит в оттиск, зубной техник фиксирует в нем лабораторный аналог имплантата, который выглядит как головка имплантата соответствующей длины, диаметра и конусности, и отливает разборную комбинированную модель. Возможно изготовление десневой маски для более полного восстановления эстетических норм. На модели техник моделирует каркас цельнолитого протеза и передает его в литье. Отлитый каркас техник припасовывает на модели и передает в клинику для припасовки (рис. 8). Проверив точность прилегания каркаса ко всем головкам имплантатов и правильность восстановления окклюзионных взаимоотношений на металлических окклюзионных поверхностях, врач повторно регистрирует центральное соотношение челюстей (с каркасами на имплантатах), определяет цвет облицовочного материала и анатомическую форму реконструируемых зубов протеза, после чего возвращает модели с каркасами и всеми рабочими записями в лабораторию. Зубной техник проводит отделку каркаса и моделирует облицовки в соответствии с видом облицовочного материала, соотношением зубных рядов и указаниями врача (рис. 9). Готовый протез припасовывается в полости рта, особое внимание уделяется точности прилегания готового протеза к головкам имплантатов (рис. 10) и окклюзионным взаимоотношениям во всех фазах артикуляции. При соответствии протеза всем требованиям производят его фиксацию цементом. Многие авторы рекомендуют использовать для фиксации протезов, опирающихся на имплантаты, только цементы для временной фиксации, мотивируя это возможностью снять протез при необходимости починки или замены дефектной части имплантата.


Рис. 9. Готовый протез на модели Рис. 10. Припасовка протеза в полости рта
Иная модификация получения оттисков для протезирования подразумевает применение индивидуальной ложки и однокомпонентного материала для функциональных оттисков (рис. 11). В качестве оттискного материала наиболее распространенным в мировой практике является полиэфирный оттискной материал Impregum фирмы ESPE, но могут применяться и силиконовые оттискные материалы, например, Monopren Transfer фирмы Kettenbach. В первое посещение врач получает анатомический оттиск с зубного ряда с формирователями десны на имплантатах. На модели, отлитой по этому оттиску, техник изготавливает индивидуальную ложку, предусматривая достаточное пространство для слепочных колпачков и отверстия в проекции имплантатов. Припасовав ложку в полости рта, врач извлекает формирователи десневой манжетки и фиксирует в имплантатах специальные слепочные аналоги (или слепочные колпачки) при помощи длинных направляющих винтов, после чего повторно припасовывает ложку, таким образом, чтобы направляющие винты выступали из предусмотренных для них отверстий в ложке. Замешивается необходимое количество материала и ложка вводится в полость рта и фиксируется на зубном ряду. При этом направляющие винты выступают над оттискным материалом. После з
2

3

4

5

6

8

7
атвердевания материала врач выкручивает направляющие винты и выводит л
1
ожк
у со слепочными колпачками из полости рта.

Р
9
ис. 11.
Схема клинико-лабораторных этапов изготовления
несъёмного протеза на имплантатах:

1 — установка винтов в головки имплантатов; 2 — снятие оттиска базовым материалом;
3 — снятие оттиска корригирующим материалом; 4 — установка в оттиск аналогов головок имплантатов; 5 — изготовление рабочей модели с аналогами головок; 6 — моделирование каркаса протеза из воска и отливка его из металла; 7 — примерка металлического каркаса в полости рта; 8 — изготовление облицовки протеза; 9 — фиксация протеза в полости рта
В зависимости от конструкции системы имплантатов лабораторный аналог изображает головку или внутрикорневую часть имплантата. В первом случае, последующее изготовление протезов аналогично описанному выше. Во втором случае, в лаборатории зубной техник фиксирует в аналогах головки имплантатов, при необходимости препарирует их и производит дальнейшее изготовление протезов на данной модели, а при припасовке готовый протез вместе с головками имплантатов передается в клинику, где врач вначале фиксирует в имплантатах головки, а затем на них протез, проверяя одновременно точность прилегания головок к имплантатам и протеза к головкам. При этом методе достигается более высокая точность прилегания каркаса протеза, лучшее восстановление эстетических норм и исключается плохо принимаемая пациентами процедура препарирования головок имплантатов в полости рта. Правильное введение головок имплантатов возможно, если на имплантате имеются определенные фиксирующие грани, обеспечивающие точную фиксацию головки.

Еще одним вариантом изготовления несъемных протезов является вариант, который применяется в основном для изготовления металлопластмассовых протезов. После получения разборных комбинированных моделей техник моделирует каркас протеза в виде балки с ретенционными элементами, сохраняя межокклюзионный промежуток между телом протеза и антагонистами. После припасовки в полости рта, получив указания о размерах, форме и цвете искусственных зубов от врача, техник производит постановку на балку стандартных пластмассовых зубов из соответствующих гарнитуров в соответствии с окклюзионными соотношениями и моделирует базис протеза из воска. Придесневые участки моделируются в виде искусственной десны («десневая маска») (табл. 2).

Таблица 2

Этапы лечения полной адентии несъемным протезом на дентальных имплантатах

связь с админом