Главная страница

СМП ПРИ ШОКЕ ФЕДЕР.КЛИНИЧ.РЕКОМЕНД.. Министерство здравоохранения российской федерации союз педиатров россии российское общество скорой медицинской помощи


Скачать 0,54 Mb.
НазваниеМинистерство здравоохранения российской федерации союз педиатров россии российское общество скорой медицинской помощи
АнкорСМП ПРИ ШОКЕ ФЕДЕР.КЛИНИЧ.РЕКОМЕНД..pdf
Дата05.04.2018
Размер0,54 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаSMP_PRI_ShOKE_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#43265
страница1 из 3
Каталогyanka_huliganka42

С этим файлом связано 17 файл(ов). Среди них: ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ C НЕСОВЕРШЕННЫМ ОСТЕОГЕНЕЗОМ (Q 78.0)., Diagnostika_i_lechenie_nefrita_pri_sistemnoy_krasnoy_volchanke_F, AUTOIMMUNNYJ_GEPATIT_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf, ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С РОДОВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ.doc, SMP_PRI_ShOKE_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf, KLINIChESKIE_REKOMENDATsII_PO_DIAGNOSTIKE_I_LEChENIYu_SISTEMNOJ_, ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЛАНО-ВАЛЬГУСНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП.doc, ZhKB_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf, SMP_PRI_SUDOROGAKh_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf, SKV_FEDER_KLINICh_REKOMEND.pdf и ещё 7 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ШОКЕ У
ДЕТЕЙ
Главный внештатный
специалист педиатр
Минздрава России
академик РАН
А.А. Баранов
Главный внештатный
специалист по скорой
медицинской помощи
Минздрава России
академик РАН
С.Ф.Багненко
2015 г.

2
Оглавление
МЕТОДОЛОГИЯ ........................................................................................................................... 3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ............................................................................................................................ 5
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ..................................................................................................................... 5
КОДЫ по МКБ-10 ............................................................................................................................ 6
КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА.......................................................................................................... 6
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ .................................................................................................................... 6
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ВЫЕЗДНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ................................. 12
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ШОКА.............................................................................. 12
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ШОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ ............. 15
ПОКАЗАНИЯ К МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ В СТАЦИОНАР ...................................... 21
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................................................... 21

3
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ
СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ШОКЕ У ДЕТЕЙ
Клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи детям
подготовлены совместно с главным внештатным специалистом по скорой
медицинской помощи академиком РАН С.Ф.Багненко с участием членов
профильной комиссии ―Педиатрия‖, рецензированы, утверждены на заседании
исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союз педиатров России на
Конгрессе педиатров России 2015 г. Председатель исполкома — главный
внештатный специалист педиатр Минздрава России, академик РАН А.А. Баранов,
зам. председателя — главный внештатный детский специалист аллерголог-
иммунолог Минздрава России, чл. – корр. РАН Л.С. Намазова-Баранова.
Авторский коллектив: акад. РАН А.А. Баранов, акад. РАН С.Ф.Багненко, чл.-
корр. РАН Намазова-Баранова, д.м.н., проф. И.В. Поддубный, д.м.н., проф. Р.Ф.
Тепаев
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки /конфликта
интересов, который необходимо обнародовать.
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус специалистов

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1)
Таблица 1.
Рейтинговая схема для оценки качества доказательств.
Уровни
доказательств
Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

4 2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа

5
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации
Сила рекомендаций на основании соответствующих уровней доказательств приводятся при изложении текста рекомендаций (табл. 2).
Таблица 2.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Сила
Описание
А
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как
2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Шок — критическое состояние, характеризующееся неадекватной доставкой кислорода и питательных веществ к органам и тканям, чаще обусловленное недостаточной перфузией.
В отличие от взрослых пациентов, в педиатрической практике понятие шока не определяется уровнем артериального давления, развитие шока возможно при нормальном, повышенном или пониженном артериальном давлении. У детей в большинстве случаев шок характеризуется низким сердечным выбросом, однако при некоторых видах шока сердечный выброс может быть высоким, например, при сепсисе или анафилаксии. Независимо от причин развития на финальной стадии шока поражаются жизненно важные органы, включая головной мозг (нарушение сознания) и почки (снижение диуреза, нарушение фильтрации).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
В литературе имеются ограниченные данные о заболеваемости шоком в педиатрической популяции. Как заболеваемость, так и прогноз значительно варьируют в зависимости от природы возникновения шока и возраста пациентов. Септический шок — одна

6 из ведущих причин летальных исходов у детей. Так, по данным литературы (США), заболеваемость сепсисом у детей составляет 0,56 на 1000 детей в год. Наиболее высокие показатели отмечаются у пациентов грудного возраста, новорожденных и недоношенных детей.
Уровень летальности превышает 10% в развитых странах и достигает 30% в развивающихся. У детей септический шок диагностируют в каждом втором случае от общего числа диагностированных шоков.
На долю гиповолемического шока, обусловленного гастроэнтеритами, метаболическими заболеваниями, хирургическими вмешательствами и/или кровотечениями, приходится более 20% случаев шока у детей, распределительного шока — 14%, кардиогенного — 5%. Общий уровень летальности при шоке у детей в развитых странах составляет 6%.
КОДЫ по МКБ-10
R57.0 Кардиогенный шок
R57.1 Гиповолемический шок
R57.9 Шок неуточненный
Т78.2 Анафилактический шок неуточненный
КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА предусматривает четыре основных типа:
■ гиповолемический;
■ распределительный;
■ кардиогенный;
■ обструктивный
В зависимости от уровня артериального давления шок подразделяют на компенсированный (если систолическое артериальное давление удерживается в пределах нормальных значений) и гипотензивный (при срыве компенсаторных механизмов и снижении артериального давления).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Основная функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем заключается в поддержании адекватной доставки кислорода к тканям и удалении побочных продуктов клеточного метаболизма. В случае недостаточной доставки кислорода (ДО
2
) по отношению к уровню метаболизма тканей экстракция кислорода из крови увеличивается, что приводит к снижению насыщения/сатурации (S
a
O
2
) кислородом центральной венозной крови. При усилении тканевой гипоксии клетки переключаются на анаэробный метаболизм, в 18 раз менее эффективный в сравнении с аэробным, что сопровождается накоплением молочной кислоты, метаболическим ацидозом, нарушением функционирования K
+
/Na
+
-насоса, перемещением воды из внеклеточного в клеточное пространство, деструкцией клеточных органелл, клеточной смертью путем апоптоза, некроза и, в конечном счете, полиорганной недостаточностью.
Доставка кислорода к тканям зависит от содержания кислорода в крови, сердечного выброса, соответствия локального кровотока метаболическим потребностям тканей.
Содержание кислорода в крови определяется концентрацией гемоглобина и процентным содержанием гемоглобина, насыщенного кислородом. Уровень тканевого кровотока зависит от сердечного выброса и местной регуляции в тканях, определяемой метаболическими

7 потребностями. Сердечный выброс — объем крови, протекающий через ткани за минуту.
Сердечный выброс определяется ударным объемом крови (количеством крови, выбрасываемым сердцем за одно сокращение) и частотой сердечных сокращений за минуту:
сердечный выброс = ударный объем х частоту сердечных сокращений
Ударный объем — количество крови, выбрасываемое сердцем за одно сокращение; определяется тремя факторами:
1) преднагрузкой — количеством крови в желудочке перед сокращением;
2) сократимостью — силой сокращения;
3) постнагрузкой
— сопротивлением, преодолеваемым желудочком при сокращении.
Снижение преднагрузки — наиболее частая причина низкого ударного объема и, следовательно, низкого сердечного выброса. Снижение преднагрузки может быть вызвано многими факторами (например, кровотечением, дегидратацией, вазодилатацией). Это приводит к развитию гиповолемического шока.
При снижении сократимости (дисфункции миокарда) уменьшаются ударный объем и сердечный выброс, что может привести к развитию кардиогенного шока. Низкая сократимость может быть следствием как врожденного нарушения насосной функции, так и приобретенной патологии (например, при поражении сердечной мышцы при миокардите). Причиной снижения сократимости могут быть метаболические нарушения (например, при гипогликемии).
Увеличение постнагрузки редко бывает основной причиной низкого ударного объема и снижения сердечного выброса у детей, однако, это обычно влияет на ударный объем у детей с низкой сократимостью миокарда. Когда насосная функция миокарда снижена, увеличение постнагрузки приводит к еще большему уменьшению ударного объема.
Для поддержания доставки кислорода к тканям активируются механизмы компенсации, такие как тахикардия, увеличение системного сосудистого сопротивления для поддержания перфузии жизненно важных органов (головного мозга, сердца, легких), увеличение силы сердечных сокращений (сократимости), повышение тонуса вен.
Гиповолемический шок. Гиповолемия является самой частой причиной шока у детей во всем мире. Потеря жидкости при диарее — главная причина гиповолемического шока.
Фактически, диарея и связанные с ней дегидратация и электролитные нарушения — основная причина младенческой смертности во всем мире. Причины снижения внутрисосудистого объема и развития гиповолемического шока: диарея на фоне острых гастроэнтеритов, кровотечение, рвота, недостаточное потребление жидкости, высокие перспирационные потери (гипертермия, одышка), осмотический диурез (например, диабетический кетоацидоз), потери в третье пространство (синдром капиллярной утечки), ожоги.
Гиповолемический шок характеризуется снижением преднагрузки, что приводит к уменьшению ударного объема и низкому сердечному выбросу. Механизмы компенсации
— тахикардия, увеличение сократимости и увеличение системного сосудистого сопротивления.
Септический, анафилактический, нейрогенный и другие формы распределительного шока не классифицируются как гиповолемический шок, однако, все перечисленные варианты характеризуются относительной гиповолемией, что является результатом вазодилатации и увеличения проницаемости капилляров.
Для унификации оценки клинической картины и тяжести шока Американская академия

8 педиатрии и Американская ассоциация кардиологов предлагают использовать алгоритм
ABCDE при первичной оценке состояния ребенка:
■ A — проходимость дыхательных путей (Airway);
■ B — дыхание (Breathing);
■ C — кровообращение (Circulation);
■ D — оценка неврологического статуса (Disability);
■ E — полный осмотр пациента (Exposure)
Таблица 3.
Клинические проявления, характерные для гиповолемического шока
А Обычно дыхательные пути свободно проходимы до угнетения сознания
В Тахипноэ без увеличения респираторного усилия
С Тахикардия. Нормальное артериальное давление или гипотензия с низким пульсовым давлением. Периферический пульс слабый или отсутствует. Центральный пульс нормальный или слабый. Замедленное наполнение капилляров. Бледные, холодные и липкие на ощупь кожные покровы, конечности бледные или цианотичные. Нарушение сознания. Олигурия
D
Нарушение сознания
Е Чаще гипотермия конечностей
Распределительный шок характеризуется неадекватным распределением объема крови с недостаточной перфузией тканей и органов.
Наиболее распространенные формы распределительного шока: септический,
анафилактический и нейрогенный (например, при черепно-мозговой, спинальной травме).
Таблица 4.
Клинические проявления, характерные для распределительного шока
A
Дыхательные пути свободно проходимы до угнетения сознания
B
Тахипноэ, обычно без увеличения респираторного усилия, если у ребенка нет пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома или кардиогенного отека легких
C
Тахикардия.
Повышенное пульсовое давление (обусловлено низким диастолическим АД).
Ускоренное или замедленное наполнение капилляров.
Теплая, гиперемированная кожа (теплый шок) или бледная, мраморная кожа при вазокон-стрикции (холодный шок).
Гипотензия с высоким пульсовым давлением (теплый шок) или гипотензия с низким пульсовым давлением (холодный шок). Нормотензия. Нарушение сознания. Олигурия
D
Нарушение сознания
E
Гипертермия или гипотермия. Конечности теплые или холодные. Петехиальная сыпь (септический шок)
Септический шокявляется самой частой формой распределительного шока.
Причиной септического шока являются инфекционные микроорганизмы или их компоненты (например, эндотоксин), которые стимулируют иммунную систему и вызывают высвобождение или активацию медиаторов воспаления, цитокинов. В патогенезе сепсиса наиболее значимыми являются фактор некроза опухоли (Tumor Necrosis Factor — TNF),

9 интерлейкины (IL 1, IL 6, IL 8), опосредующие септический шок.
Шок, вызванный сепсисом, характеризуется патологическим снижением системного сосудистого сопротивления, что приводит к неадекватному распределению кровотока.
Патологическая вазодилатация приводит к депонированию крови и относительной гиповолемии. Кроме того, повышение проницаемости капилляров ведет к утечке плазмы из просвета сосудов, что увеличивает тяжесть гиповолемии.
Анафилактический шок— проявление тяжелой реакции на лекарственные препараты, пищевые продукты и другие антигены. Данная острая системная аллергическая реакция часто развивается в течение нескольких секунд или минут после воздействия антигена. При анафилактическом шоке венодилатация, системная вазодилатация и повышение проницаемости капилляров в сочетании с легочной вазоконстрикцией приводят к снижению сердечного выброса из-за относительной гиповолемии и увеличения постнагрузки правого желудочка.
Нейрогенный шокхарактеризуется генерализованным снижением сосудистого тонуса, чаще всего при повреждении шейного отдела спинного мозга (выше уровня шестого грудного сегмента — T6). Внезапная утрата симпатической иннервации гладкой мускулатуры стенок кровеносных сосудов приводит к неконтролируемой вазодилатации.
При распределительном шоке сердечный выброс может увеличиваться, оставаться нормальным или снижаться. Перфузия тканей нарушается вследствие неправильного распределения кровотока. Перфузия некоторых тканей может быть недостаточной
(например, область спланхнического кровотока), тогда как кровоток в других тканях может превышать метаболические потребности (например, в скелетной мускулатуре и коже).
У ребенка имеют место: а) вариабельный периферический пульс и теплые конечности вследствие снижения системного сосудистого сопротивления и увеличения кожного кровотока (теплый шок); б) слабый пульс и холодные конечности из-за высокого системного сосудистого сопротивления и снижения кожного кровотока (холодный шок).
Прогрессирование распределительного шока приводит к снижению сердечного выброса вследствие гиповолемии, дисфункции миокарда. При недостаточной доставке кислорода в тканях образуется молочная кислота, что приводит к метаболическому ацидозу. В отличие от гиповолемического и кардиогенного шока при сепсисе насыщение кислородом центральной венозной крови (S
cv
O
2
) может быть нормальным или увеличенным из-за высокого уровня шунтирования крови и низкой экстракции кислорода.
Таким образом, преднагрузка, сократимость и постнагрузка при распределительном шоке являются вариабельными, т.е. на различных этапах могут быть нормальными или сниженными.
В табл. 4 представлены клинические проявления, характерные для распределительного шока.
  1   2   3

перейти в каталог файлов
связь с админом