Главная страница
qrcode

Министерство здравоохранения украины


НазваниеМинистерство здравоохранения украины
Анкор175.doc
Дата26.06.2018
Размер1 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файла175.doc
ТипМетодические разработки
#47398
страница1 из 10
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10





МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Запорожский государственный медицинский университет


«Рекомендовано»

на методическом совещании

кафедры анестезиологии и

реаниматологии

Заведующий кафедрой

профессор Горенштейн М.Л.

«______»____________2009г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

практического занятия для студентов

Учебная дисциплина

Анестезиология и интенсивная терапия


Модуль №




Содержательный модуль

1

Тема занятия

Сердечно-легочная и церебральная реанимация

Курс

5

Факультет

Медицинский


Запорожье 2009

  1. Актуальность темы: Остановка кровообращения является терминальным осложнением любого критического состояния, которое может быть следствием тяжелого заболевания или внезапного поражения внешними факторами. Именно поэтому овладение навыками предоставления неотложной помощи при остановке кровообращения является обязательным для каждого выпускника медицинского учебного заведения.

  2. Учебные целые занятия:

2.1 Ознакомиться (уровень 1) с историей развития реаниматологии в мире, в Украине и на Днепропетровщине; иметь представление о современных достижениях и перспективных направлениях исследований в области сердечно-легочной и церебральной реанимации.

    1. Знать (уровень 2):

    1. причины остановки кровообращения;

    2. особенности патогенеза остановки кровообращения и перспективы восстановления при первичном поражении разных систем (ЦНС, дыхательной и сердечно-сосудистой);

    3. факторы, которые предопределяют длительность клинической смерти;

    4. общие правила проведения сердечно-легочной и мозговой реанимации;

    5. теоретическое обоснование применения разных методов и врачебных мероприятий при проведении реанимации;

    6. признаки смерти головного мозга и принципы ее диагностики;

    7. определение, патофизиологию и клинику стадий постреанимационной болезни;

    8. общие принципы возобновления высших мозговых функций в пост реанимационном периоде.

    1. Уметь (уровень 3):

  1. определять признаки клинической и биологической смерти;

  2. применять методы возобновления и поддержания проходности дыхательных путей;

  3. проводить непрямой массаж сердца;

  4. оценивать вид остановки кровообращения за ЭКГ;

  5. применять автоматические и неавтоматические электрические дефібрилятори;

  6. проводить медикаментозную терапию разных видов остановки кровообращения;

  7. проводить клініко-лабораторну диагностику смерти головного мозга;

    1. Воспитательные целые занятия (4 уровень):

Студенты должны осознать моральную и юридическую обязанность каждого медицинского работника независимо от специальности уметь своевременно обнаружить у больного или пострадавшего состояние клинической смерти и оказать неотложную помощь, необходимость периодического обновления навыков и знаний относительно методов сердечно-легочной и мозговой реанимации.

2.5Междисциплинарная интеграция


№ п/п

Дисциплины

Знать

Уметь

Обеспечивающие:

1

Анатомия человека

Строение ротоглотки и лицевое скелету.

Строение средостения




2

Физиология человека

Условия перфузии головного мозга.

Спирографические показатели

Влияние дыхания на состояние сердечно-сосудистой системы и кровоснабжения головного мозга




Обеспечиваемые:

1

Неврология

Постаноксическая энцефалопатия.

Апаллический синдром.

Акинетический мутизм.

  • определять вид нарушения сознания и степень запятой

  • проводить неврологическое обследование

Внутрипредметная интеграция

1

Синдром полиорганной недостаточности

Факторы СПОН в постреанимационном периоде



План и организационная структура занятия


№ п/п

Основные этапы занятия, их функции и содержание

Учебные цели в уровнях усвоения

Методы контроля и учебы

Материалы методического обеспечения

Время, мин.

Подготовительный этап

1

1.Организационные мероприятия.

2

2.Постановка учебных целей.

3

3.Контроль исходного уровня знаний.

Второй

Тестовый контроль

Тесты второго уровня

25

Основной этап:

2

1.Устный опрос

третий




Перечень вопросов для опроса

35

2

Самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя:

1) Просмотр учебных видеофильмов (перечень прилагается)

2) Определение признаков клинической и биологической смерти.

3) Овладение практическими навыками СЛМР.

4) Определение вида остановки кровообращения по ЭКГ

5) Диагностика «смерти мозга»

первый

второй


третий

третий

третий

Контроль качества выполнения элементов СЛМР на манекене

Алгоритмы проведения І, ІІ и ІІІ стадий СЛМР.

Манекен.

Ручной дыхательный аппарат (АМБУ)

Лицевые маски

Воздуховоды

Кардиопамп

Дефибриллятор

Ситуационные задачи по диагностике клинической и биологической смерти, смерти головного мозга

ЭКГ с разными видами остановки кровообраще-ния

70

Заключительный этап:

3

1.Контроль и коррекция уровня профессиональных навыков.

Второй
третий
третий

Тестовый опрос
Индивидуаль-ный контроль практических навыков на манекене
Решение тестовых ситуационных задач

Тесты
Манекен

Мешок АМБУ

Дефибриллятор


Тестовые ситуационные задачи

20
45
50

2. Подведение итогов, объявления оценок.

10

3. Домашнее задание, инструкция к выполнению

10

3 Содержание темы занятия


3.1 ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Попытки оживления человека после наступления смерти имеют давнюю историю. В своих ранних формах реанимация, возможно, так же стара, как че­ловечество. В египетской мифологии Исида, богиня плодородия, воды и ветра, изображалась дышащей в рот своему мужу богу Осирису, тем самым, оживляя его. В Библии рассказывается, как пророк Елисей оживил умершего ребенка:

  1. И вошел Елисей в дом, и вот ребенок умерший лежит на постели его.

  2. И вошел и запер дверь за собою, и помолился Господу.

  3. И поднялся и лег над ребенком, и приложил свои уста к его устам, и свои глаза к его глазам, и свои ладони к его ладоням, и простерся на нем, и согрелось тело ребенка.

35....И чихнул ребенок раз семь, и открыл ребенок глаза свои.

(Ветхий завет, 4 Книга Царств, Глава 4)

В Средние века разработка вопросов оживления связана с именами А. Везалия (1514 -1564), который в своем классическом труде "De Humani Corporis Fabrica" (1513 г.) показал в экспериментах на животных, что проведение иску­сственной вентиляции легких (ИВЛ) воздухом под положительным давлени­ем через трахеостомическое отверстие восстанавливает деятельность сердца, а также Т. Парацельса (1493-1541), который впервые использовал кузнечные меха (1530 г.) в качестве импровизированного ручного респиратора для прове­дения ИВЛ при реанимации людей..

Важной вехой явилось создание в 1767 г. Голландского общества спасения утопающих, ставшего первой в мире организацией по реанимации лю­дей, которое дало старт для образования подобных обществ в других странах. Комплекс реанимационного пособия, использовавшегося в то время для спасе­ния утонувших состоял из: согревания пострадавшего, удаления воды, которая попала при заглатывании или дыхании, проведения дыхания "изо рта в рот" и вдувания табачного дыма в прямую кишку.

Начало эры общего обезболивания, послужило значительным стимулом для дальнейшего развития методов реанимации. Так, в 1874 г. норвежский анестезиолог Heiberg с целью предупреждения западения корня языка в гортаноглоточной области при проведении хлороформенного наркоза, предложил выдвигать вверх нижнюю челюсть, а в 1878 г. Esmarch в качестве дополнения к этому методу, предложил также проводить максимальное разгибание головы в шейной отделе. В Германии R. Boehm (1878 г.) провел реанимацию животных, с остановкой кровообращения вызванной передозировкой хлороформа, путем наружного (непрямого) массажа сердца, a Maass (1892 г.) применил этот метод на людях. В Норвегии К. Igelsrud (1901 г.) впервые провел прямой массаж сердца хирургияескому больному. В последующем, вплоть до 1960 г., прямой массаж сердца стал основным методом реанимации.

Открытый еще в 1890-х гг. адреналин, был впервые использован G.V. Crile и D.H. Dolley (1906 г.) в эксперименте для реанимации животных, однако только позже был подробно изучен механизм его действия в работах C.J.WIggers (1936 г.), J.S. Redding и J.W. Pearson (1963 г.), что позволило ввести ад­реналин в клиническую практику при проведении сердечно-легочной реани­мации (СЛР) в качестве препарата первой линии.

Электрическая дефибрилляция впервые была описана французскими фи­зиологами J.L. Prevost и F. Batelli (1900 г.), которые показали в экспериментах на собаках, что фибрилляция желудочков может быть устранена высоковольт­ным током. Пионером наружной дефибрилляции Н.Л. Гурвичем в 1938 - 1947 гг. было обосновано ее использование вначале в экспериментах на животных, а затем и клинической практике. Он доказал, что для дефибрилляции необходи­мо использовать не переменный, а постоянный ток в виде импульсного кон­денсаторного разряда. Данный принцип был им реализован в одном из первых дефибрилляторов для клинического применения ИД-1 ВЭИ, а в 1967 г. Н.Л. Гурвичем был изобретен дефибриллятор, использующий биполярный импульс (импульс Гурвича) - принцип, положенный сейчас в основу всех вы­пускающихся современных дефибрилляторов. Первую прямую дефибрилля­цию (с расположением электродов на открытом сердце) у человека в операци­онной выполнил C.S Beck (1947 г.), а первую наружную дефибрилляцию P.M. Zoll (1956 г.).

Первый автоматический респиратор для проведения ИВЛ был разработан R. Drager и начал промышлешю выпускаться в Германии в 1911 г. - это был ле­гендарный "Пульмотор". Он был снабжен баллоном с кислородом и применялся для дыхательной реанимации шахтерами и пожарными. Особен­ностью респиратора была регуляция цикла вентиляции по давлению. Своеоб­разным толчком, стимулировавшим разработку аппаратов для ИВЛ, стала эпидемия полиомиелита, разразившаяся в 1952 г. в Дании, а в 1953 г. в Шве­ции, вызвавшая необходимость протезирования функции внешнего дыхания у большого числа больных. В связи с чем, датским исследователем C.G. Engstrom был создан и начал промышленно производится одноименный аппа­рат для ИВЛ, в основе работы которого был положен новый принцип управления - объемом вентиляции. "Энгстрем - респиратор" стал прообразом всех современных респираторов и первым механическим аппаратом для ИВЛ, ко­торый начал широко применяться в клиниках всего мира.

Попытки оживления человека в подавляющем большинстве случаев носи­ли чисто эмпирический характер. Впервые в мире научное обоснование воз­можностей борьбы за жизнь человека, находящегося в пограничном со смертью состоянии дал гениальный ученый, надолго опередивший свое время - Владимир Александрович Неговский - создатель реаниматологии (термин, введенный им в 1961 г.). По собственной инициативе, в 1936 г. он добился соз­дания в Москве при институте нейрохирургии первого в мире научно-исследо­вательского центра по реанимации - Лабораторию специального назначения по проблеме "Восстановление жизненных процессов при явлениях сходных со смертью", которая была преобразована в последующем в современный инсти­тут общей реаниматологии РАМН. Он и его научная школа являются создате­лем всей патофизиологии терминальных состояний, позволившей затем в кли­нической практике доказать реальность и необходимость оживления людей при помощи мероприятий, названных им реанимационным комплексом. На фронтах Великой Отечественной войны ему и его бригаде удалось добиться успешного оказания реанимационной помощи у солдат, находившихся в состо­янии клинической смерти. Это позволило В.А. Неговскому обобщить весь по­лученный опыт как экспериментальных, так и клинических наблюдений в пер­вой в мире монографии по СЛР, которая была переведена на английский язык и издана в США - "Восстановление жизненных функций организма, находя­щегося в состоянии агонии или периоде клинической смерти", изданной в 1943г. По его инициативе в 1956г. было открыто первое в Советском Союзе отделение реанимации, которое располагалось в Москве на базе больницы им. СП. Боткина, а в 1959 г. первые реанимационные бригады скорой медицинс­кой помощи.

В.А. Неговским и соавт. в 1972 г. было введено и обосновано понятие постреанимационной болезни.

Современный комплекс СЛР был создан работами другого патриарха реа­ниматологии - Питера Сафара (1961 г.), который показал в исследованиях на кураризированных добровольцах большую эффективность дыхания "изо рта в рот" в сравнении с наружными методами дыхания (1956 г.), разработал "трой­ной прием" на дыхательных путях и S-образный воздуховод (1958 г.), органи­зовал в 1958 г., первое в США отделение интенсивной терапии (intensive care unit - ICU), впервые обосновал необходимость разработки вопросов цереб­ральной реанимации и модификации СЛР в СЛЦР (1966 г.). Автор первого международного руководства по СЛЦР, которое выдержало 3 издания (1968, 1981, 1987 гг.), ставшего "золотым стандартом" на протяжении более чем 30 лет для врачей во всем мире. Основал (1979 г.) международный центр по реанима­ционным исследованиям, который носит сейчас его имя при Питтсбургском университете.

В настоящее время стандарты по СЛЦР разрабатывают: в США - Америка­нская Кардиологическая Ассоциация (American Heart Association - AHA), из­дающая рекомендации uo СЛР и неотложной кардиологической помощи (1966,1974,1980,1985,1992, 2000, 2005), в Европе - созданный в 1989 г. Евро­пейский Совет по Реанимации (European Resuscitation Council - ERC), кото­рый публиковал свои рекомендации в 1992, 1998, 2000 гт. В конце 2005 г. были опубликованы новые рекомендации Европейского Совета по реанимации, в которых был внесен ряд существенных изменений в алгоритм сердечно-легоч­ной реанимации.

С 1972 г. издается международный журнал по СЛЦР - "Resuscitation" {Ре­анимация), являющийся сейчас печатным органом ERC.
3.2 ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ

Около 1/4 всех смертельных исходов у людей не связано с инкурабельными заболеваниями либо старческими, или деструктивными изменениями в мозге. В США ежегодно регистрируется около 400 000 случаев внезапной смерти. Еще в конце 1950-х годов, при проведении патологоанатомических ис­следований, было отмечено отсутствие морфологических обоснований леталь­ных исходов у значительной части умерших. По образному выражению С. S. Beck - "Сердца этих больных были слишком хорошие, чтобы умереть, и необ­ходимо было дать им возможность для возобновления их работы". Этот прин­цип, в последующем перефразированный П. Сафаром в "сердце и мозг слиш­ком хорошие, чтобы умирать", лег в основу современной концепции сердечно-легочной и церебральной реанимации (СЛЦР). Философия реанимации обра­щена на личности людей, чья жизнь была внезапно прервана какими-либо при­чинами, когда имеет место необоснованная смерть вполне жизнеспособного и здорового организма, в отсутствие летального неизлечимого заболевания или тяжелой сенильной деменции. При этом определяющим критерием успешнос­ти СЛЦР является восстановление полноценной функции мозга. В случае раз­вития стойкого вегетативного состояния, которое необходимо рассматривать как дефект СЛЦР, таким людям необходимо позволить достойно умереть, пос­кольку бессмысленное удлинение процесса умирания является неэтичным.

В настоящих методических рекомендациях приводятся современные изме­нения в программе СЛР у взрослых, базирующиеся на опубликованных реко­мендациях Европейского Совета по Реанимации 2005 г. (ERC2005), а также рекомендации по церебральной реанимации, основанные на литературных данных последних лет.

3.3 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Реаниматология - наука о механизмах угасания, методах управления, ис­кусственного замещения и восстановления жизненно важных (витальных) функций организма, находящегося в условиях агрессии такой степени, кото­рая превышает возможности ауторегуляции.

Предметом реаниматологии являются критические и терминальные состо­яния.

Критические состояния — крайняя степень любой патологии, при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятель­ности отдельных систем, которые не могут спонтанно коррегироваться путем саморегуляции и требуют частичной или полной коррекции или искусствен­ного замещения (ГА. Рябов. 1979).

Терминальные состояния - последние стадии жизни (пограничные между жизнью и смертью): преагония, агония, клиническая смерть (В.А. Неговский,1966).

Реанимация (лат. reanimation - оживление) - комплекс лечебных мероп­риятий направленных на восстановление жизненно важных функций организ­ма при остановке кровообращения и дыхания.

Умирание - процесс угасания жизненных функций организма. Является не только качественным переходом от жизни к смерти, но и представляет собой последовательные и закономерные нарушения функций и систем организма, оканчивающиеся их выключением. Наличие последовательности и постепен­ности выключения функций дает время и обуславливает возможность вмеша­тельства с целью восстановления жизни (В.А. Неговский, 1966).

3.3.1 Основные этапы угасания жизненных функций организма

Преагония - начальная стадия процесса умирания, характеризующаяся тя­желым нарушением деятельности ЦНС, дыхания и кровообращения обрати­мого характера. На этой стадии происходит постепенное угнетение сознания и снижение рефлексов, нарушение паттерна дыхания (поверхностное учащен­ное или замедленное), развивается артериальная гипотензия и выраженные нарушения микроциркуляции, проявляющиеся появлением гипостатических пятен на конечностях, нарастает цианоз или бледность кожных покровов. При этом стадия преагонии может отсутствовать при быстром умирании (пораже­ние электротоком) или продолжаться несколько часов (кровопотеря).

Терминальная пауза - переходный период между преагонией и агонией, ха­рактеризующийся угасанием рефлекторной деятельности, временным апноз, критической артериальной гипотензией, выраженной брадикардией, дальней­шим углублением торможения коры головного мозга и выключением его из ре­гуляции жизненно важных функций организма. Это период "безвластия", ког­да высшие отделы головного мозга уже выключены из процесса управления жизненно важными функциями организма, а эволюционно древние стволовые структуры еще не взяли на себя регулирующие функции. Именно в этот мо­мент происходит временное усиление вагусного влияния, которое и обуслав­ливает развитие апноэ и резкой брадикардии.

Агония - последняя "вспышка" жизни, характеризующаяся кратковремен­ной активацией всех структур мозга, направленной на борьбу с угасанием жиз­ненных сил организма. После периода апноэ появляются сначала редкие, а за­тем все более частые дыхательные движения с участием вспомогательной мус­кулатуры. Может отмечаться патологическое дыхание типа "гаспинг" - корот­кий максимальный вдох с быстрым полным выдохом. Отмечается учащение пульса и подъем АД. В ряде случаев эта активация жизненных функций при­водит к восстановлению рефлекторной деятельности, а иногда (очень редко) и сознания. Однако на определенном этапе, дальнейшее поддержание жизнедея­тельности становится невозможным, происходит прогрессивное угнетение рефлекторной деятельности, дыхания и гемодинамики, с последующим разви­тием клинической смерти.

Клиническая смерть - обратимое состояние, начинающееся с момента прекращения витальных функций (кровообращения, дыхания) до наступле­ния необратимых изменений в коре головного мозга. Другими словами, это пе­риод сохранения своей жизнеспособности нейронами коры головного мозга в условиях аноксии (поскольку содержание О2 в ткани головного мозга снижа­ется до нуля в течении 1 мин. с момента остановки кровообращения). Длитель­ность клинической смерти, прежде всего, зависит от температуры тела постра­давшего: при повышении температуры период клинической смерти сокраща­ется до 1-2 мин. за счет увеличения потребления кислорода тканями вслед­ствие превалирования процессов диссоциации оксигемоглобина над его обра­зованием

Наоборот, при понижении температуры (в условиях гипотермии) период клинической смерти удлиняется в среднем до 12 мин. за счет снижения пот­ребления кислорода тканями (в исключительных случаях, например при утоп­лении в ледяной воде он может быть 30-60 и более минут).

В условиях нормотермии период клинической смерти составляет 3-5 мин., выступая лимитирующим фактором реанимации (рис. 1).

Остановка

кровообращения




Клиническая

смерть




Социальная

смерть




Биологическая

смерть




























Приблизительное время, минут

5




10




15




20







Восстановление

кровообращения










1.Самостоятельное дыхание




1.Самостоятель-ное дыхание




1.Самостоятель-ное дыхание




1.Апноэ




2.Сознание




2.Сознание




2.Отсутствие сознания




2.Отсутствие сознания




З.Без неврологического дефицита




З.Неврологичес-кие нарушения




З.Вегетативное состояние




З.Смерть мозга (на ЭЭГ-изолиния)






Рис. 1 Временные рамки возможности сердечно-легочной и церебральной реанимации

Так, если СЛР была начата в течение 5 мин. с момента остановки кровооб­ращения и закончилась восстановлением спонтанного кровообращения и ды­хания, то имеются все шансы на восстановление полноценного мышления без неврологического дефицита. В случае, если СЛР начата через 10 мин. с момен­та остановки кровообращения, то восстановление сознания будет сопровож­даться неврологичискими нарушениями той или иной степени выраженности; а если через 15 мин. — возможно восстановление только вегетативных функ­ций, в то время как восстановление сознания становится невозможным (т.е. в большинстве случаев будет иметь место т.н. социальная смерть, синоним - вегетативное состояние). СЛР, начатая через 20 и более минут с момента остановки кровообращения, ассоциируется с тотальной гибелью всех отделов го­ловного мозга, включая стволовые структуры(децеребрация), когда становит­ся невозможным восстановление даже вегетативных функций.

Социальная смерть - частично обратимое состояние, характеризующееся необратимой потерей функций коры головного мозга (декортикацией) при сохранении вегетативных функций.

Биологическая смерть - необратимое состояние клеток жизненно важных органов, когда оживление организма как целостной системы невозможно.

Смерть мозга - полное и необратимое прекращение всех функций головно­го мозга, регистрируемое при работающем сердце, на фоне ИВЛ, инфузионной и медикаментозной терапии.

В современном понимании, смерть мозга рассматривается как юридический эквивалент смерти человека.

3.3.2 Признаки клинической смерти

А) Основные:


1. Отсутствие пульса 2. Отсутствие дыхания 3. Расширение зрачков на сонных артериях
При первичной остановке кровообращения через 10-15 с наступает потеря сознания, возможны клонические судороги. Через 30-60 с наблюдается апноэ и максимальное расширение зрачков.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

перейти в каталог файлов


связь с админом