Главная страница
qrcode

История болезни по педиатрии. Псориаз, распрост... Мма им. И. М. Сеченова кафедра детских болезней


НазваниеМма им. И. М. Сеченова кафедра детских болезней
АнкорИстория болезни по педиатрии. Псориаз, распрост.
Дата15.11.2016
Размер166 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаIstoria_bolezni_po_pediatrii_Psoriaz_rasprost.doc
ТипДокументы
#5436
Каталог



- -


ММА им. И.М. Сеченова

кафедра детских болезней


И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И



Подготовил:

Преподаватель:

Москва


2008


Паспортная часть



Фамилия, Имя, Отчество:

Возраст: 15 лет; Дата рождения: 21.06.86

Дата поступления в клинику: 31.10.2001г.

Больная находится дома (домашняя форма обучения).

Адрес: Тюменская область, г. Нижневаторвск

Клинический диагноз: Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит. Гуморальная активность III ст.

Жалобы:

Жалобы до поступления в клинику: Боли, утреннюю скованность в голеностопных, лучезапястных суставах, шейно-грудном отделе позвоночника. Псориатические высыпания на предплечьях рук, волосистой части головы, передней поверхности голеней.

Жалобы на день курации: Больная предъявила жалобы на шелушение кожи на предплечьях рук, волосистой части головы, передней поверхности голеней.

Анамнез жизни:

Антенатальный период:

Беременность у матери протекала физиологично. Декретный отпуск был. Данных о заболеваниях матери во время беременности нет. Роды (21.06.86) протекали физиологично, без особенностей.

Характеристика новорожденного:

Ребенок родился доношенным, с массой тела 4200гр., ростом 57см. (по шкале Апгар – 7 балов). Данных об окружности головы, груди при рождении, физиологической желтухе нет. Первое прикладывание к груди на 1 день в родильном доме, грудь взяла активно.

Вскармливание:

Ребенок находился на естественном вскармливании до 6 месяцев. В возрасте 6 месяцев был введен прикорм (пюре, каши, соки). Режим кормления – правильный. Отнятие от груди – в 1,5 года.

Данных о профилактике рахита и времени перевода на общий стол нет.

В настоящий момент питание стол 1а (общий), ограничений нет. Стул устойчивый, нормальный.

Показатели физического и психомоторного развития ребенка:

Вес в период новорожденности – 4200 гр. Данных за 6 месяцев нет. К 1 году жизни масса составляла 9 кг (отставание в физическом развитии).

Держать голову начала в 2 месяца, сидеть в 6 месяцев. Ходит с 1 года 1 месяца. Первые зубы появились в 5 месяцев, в год - 8 зубов.
Первые слова произнесла в 1 год. Речь появилась в 1,5 года. Читать и писать начала с 6 лет.

Обучение по причине основного заболевания проводилось на дому.

Перенесенные заболевания: - Псориаз с 9 мес.;

  • ОРВИ – 1-2 раза в год;

  • Ветряная оспа – 3 года.

Аллергических проявлений на продукты, лекарства не выявлено.

Профилактические прививки: В родильном доме, по плану до 6 лет.

Реакция Манту в 2000 году – отрицательная;

в 2001 году – гиперемия 3 мм.

Семейный анамнез:

Беременности у матери: 1 – сын (здоров, 21 год);

2 – 4 мед. аборт;

5 – наша больная.

Мать, 41 год;

ЖКБ

Дед, 76 лет;

псориаз

Тетки: 5

У всех ЖКБ

Вывод: прослеживается четкая наследственная предрасположенность со стороны матери к ЖКБ и к псориазу.

Бабка, 70 лет;

ЖКБ

Дяди: 1;

здоров

Отец, 43 года;

здоров

Дед 

Нет сведений

Тетки: 3;

1-хр. гастрит

Бабка 

СН

Дяди: 1;

здоров



Бытовые условия и уход:

Условия проживания удовлетворительные. Семья (4 человека) проживает в отдельной 3-х комнатной квартире. Общий заработок – достаточен.

За ребенком ухаживает мать. Школу по причине основного заболевания не посещает, обучение проводится на дому.

Длительность прогулок: летом – 6-7 часов;

зимой – 3-4 часа.

Сон – ночной 8 часов, спит одна.

Начало и течение настоящего заболевания:

Больна с 8 месяцев (появилось псориатическое поражение кожи волосистой части головы, кожи голеней, предплечий, ногтей на руках и ногах); по данному поводу больная наблюдалась и проходила лечение у дерматолога по месту жительства. До пятилетнего возраста псориатическое поражение кожи протекало с периодическими обострениями (осень, весна). В 5 лет (1991 год) во время очередного обострения псориаза появился суставной синдром: боль, припухлость, ограничение подвижности в коленных суставах и суставах кисти. Больная была обследована в
стационаре по месту жительства, затем в ДКБ (Москва); был диагностирован псориатический артрит.

В клинике детских болезней ММА состоит на наблюдении с 1993 года, неоднократно госпитализировалась. При госпитализациях наблюдалось распространенное поражение кожи волосистой части головы, конечностей, ногтей; гуморальная активность всегда высокая (2-3 ст.); рентгенографически определялась 2 стадия (началась узурация в коленных суставах). Процесс постепенно прогрессировал: признаки воспаления появились в голеностопных, лучезапястных суставах. Получала Индометацин в дозе 50 мг, Метотрексат – 2,5 мг/нед. В 1993 году Метотрексат получала в течение 4 месяцев. В 94-95 гг по месту жительства получала Преднизолон короткими курсами в связи с обострениями заболевания, максимальная доза в 1995 году составила 15 мг/сут. После отмены Преднизолона отмечалось ухудшение состояния здоровья.

С 1994 года по май 1998 года в клинике не наблюдалась. В июне 1998 года к терапии больной был добавлен Метотрексат (10 мг/нед) с положительным эфектом. В сентябре 1998 года больная бесконтрольно получала сероводородные ванны, тогда же перенесла ОРВИ, по окончании которого возникло обострение суставного синдрома (клиника + СОЭ 50 мм/час, анемия). В октябре 1998 года впервые появляется скованность в шейном отделе позвоночника; в январе 1999 года – в пояснично-крестцовом отделе. Доза Метотрексата была снижена до 7,5 мг/нед.; состояние пациентки постепенно ухудшилось (СОЭ до 63 мм/час, анемия).

После госпитализации в клинику детских болезней в феврале 1999 года, в состоянии больной отмечалась положительная динамика, но родителями самостоятельно была снижена доза Метотрексата, в результате чего состояние больной ухудшилось: нарастание суставного синдрома, СОЭ до 70 мм/час. По данному поводу в клинике проводилось лечение Метотрексатом, НПВП, внутрисуставным введением ГКС, местно Домит, Белосалик с хорошим эффектом. В стадии ремиссии больная была выписана домой.

При госпитализации в октябре 2001 года у больной отмечалась ригидность в грудном отделе позвоночника, ограничение подвижности в лучезапястных, пястно-фаланговых, тазобедренных, коленных, голеностопных суставах. В лабораторных исследованиях: СОЭ до 34 мм/час, тимоловая проба – 7, общий билирубин 0,9, на рентгенограмме заинтересованных суставов выявлен остеопороз, местами кистовидный; умеренное сужение суставных щелей в лучезапястных суставах, суставные поверхности неровные; щели илео-сакральных сочленений местами сужены, нечеткие. При осмотре окулистом выявлен циклит (назначено местное лечение Дексаметазоном и Наклофолом). При повторной консультации окулиста: ангиопатия сетчатки (назначения остались прежними). ЭГДС: гатродуоденит в стадии ремиссии, дуодено-гастральный рефлюкс. Проводилось лечение Диклофенаком 100 мг/сут, Метотрексатом 10 мг/нед, внутрисуставные пункции с ГКС. В стадии ремиссии больная была выписана домой.
При последней госпитализации 04.05.2001 года у больной отмечалось распространенное проявление псориаза (волосистой части головы, кожи туловища, конечностей, ногтевых пластин); ярко выраженным суставным синдромом: синдром Томайера, утолщение проксимальных межфаланговых суставов 2-4 пальцев рук; контуры лучезапястных суставов сглажены, ограничение подвижности с 2 сторон, боли при движении в левом лучезапястном суставе. Голеностопные суставы увеличены в объеме, боли при движении; отмечается неполное сгибание в коленных суставах, в левом колене – балотирование надколенника. В тазобедренных суставах – неполное разведение и ротация. Лабораторные показатели: СОЭ 32мм/час, РФ – отр, IgM – N, IgA – 185, IgG – 2670 мг%(), АНФ – отр. Рентгенография: щель в илеосакральном сочленении неравномерна. Th2-L3 – высота стояния тел не изменена, межпозвоночные пространства равномерны, нечеткие утолщения пластин Th3,5,6.

Консультация окулиста: отмечается извитость сосудов сетчатки, меланоз конъюнктивы.

Лечение: Диклофенак 50 мг х 2 р/день, Метотрексат 10 мг/нед, Ликопид + Юнидокс, внутрисуставные пункции с ГКС, местно – Белосалик.

В состоянии ремиссии больная была выписана домой. Дома принимала Диклофенак, Метотрексат, Кальций – Д3 никомед; явных эпизодов обострения не наблюдалось. Постепенно нарастала утренняя скованность в заинтересованных суставах. С данными жалобами поступила 31.10.2001 в клинику на обследование и коррекцию терапии.

Данные объективного обследования на день курации

Дата: 5.11.01


Т- 36,8 С

Ps –82 уд`

ЧДД – 18 в минуту

АД – 120/80 мм. рт. ст.

6 день болезни

Состояние больной ср. тяжести. Сохраняются жалобы на утреннюю скованность в заинтересованных суставах. Отмечается шелушение кожи волосистой части головы, предплечий, передней поверхности голеней, видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Стул был, диурез адекватен.
Назначения

Стол 1а;

Диклофенак 50 мг х 2р

Метотрексат 10 мг

Полоскание ротовой полости раствором фурацилина.

Консультация окулиста

ЭГДС




Физическое развитие:

1. Масса тела - 53 кг.

По формуле: 5n – 20; Теоретический вес: 5*15 - 20 = 55 кг.

Вывод: Реальная масса тела ниже расчетной на 4%.

2. Рост - 156см.

По формуле: 100 + 6 (n-4); Теоретический рост: 100 + 6 (15-4) = 166 см.

Вывод: Реальный рост ниже расчетного на 7%

3. Объем грудной клетки - 86см.

По формуле: 63+3(n-10); Теоретический объем грудной клетки: 63+3(15-10)=78 см.

Вывод: Реальный объем грудной клетки превышает расчетный на 8,5%.

4. Объем головы - 57см.

По формуле: 55+0,7*5 = 58,5 см.

Вывод: Реальный объем головы больше расчетного на 1,5%

Общий вывод по антропометрическим данным: Антропометрические данные соответствуют возрасту.

Эластичность кожных покровов нормальная (расправление кожной складки менее чем за 1 секунду). Тургор мягких тканей - упругий.

Сила и тонус различных групп мышц достаточна.

Объем движений: Ограничение объема движений в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах и в шейно-грудном отделе позвоночника за счет основного заболевания.

Психомоторное развитие: контактна, на вопросы отвечает охотно, интеллект соответствует возрасту. Сон не нарушен.

Кожа:

При осмотре кожи: цвет бледно-розовый, сосудистый рисунок не выражен. Отмечается положительный симптом Франка. На волосистой части головы, коже предплечий, передней поверхности голеней отмечается повышенное шелушение; кожа в этих местах сухая. Других патологических изменений не выявлено.
Общая влажность кожи нормальная, в местах повышенной влажности достаточная. Эластичность кожных покровов нормальная (расправление кожной складки менее чем за 1 секунду). Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.

Подкожно-жировая клетчатка:

Распределена по женскому типу. Толщина максимальной складки на животе 2 см.; толщина минимальной складки под лопаткой 1 см. Отечности на момент осмотра не обнаруживается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц, а также подергиваний и уплотнений не выявлено. Сила различных групп мышц достаточна.
Тургор мягких тканей – упругий.

Костная система:

Голова округлой формы. Форма грудной клетки: цилиндрическая. Деформации грудной клетки не отмечается. Реберных четок, узураций ребер не выявлено. Грудная клетка симметрична (лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу), эластична.

Выявлено ограничение объема движений в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах и в шейно-грудном отделе позвоночника за счет основного заболевания.

Свод стопы сформирован.

Зубы: 28 коренных зубов.

7654321

1234567

Кариозного процесса нет

7654321

1234567

Прикус: правильный.

Позвоночник: физиологические изгибы сформированы, патологических изменений осанки нет. Отмечается ограничение подвижности в шейно-грудном отделе за счет основного заболевания.

Лимфатическая система:

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Система дыхания:

Дыхание через нос свободное. Голос чистый, громкий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.

При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки
не наблюдается. Ритм дыхания правильный. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Одышки не наблюдается. Ритм дыхания правильный.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ:

  • в покое 86 см.,

  • при глубоком вдохе 88 см.,

  • при максимальном выдохе 84 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 4 сантиметра.

При пальпации болезненности не выявлено, межреберные промежутки не расширены, эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание нормальное, неизменное с обеих сторон.
А) сравнительная:

Над всем легочным полем слышен легочный звук с обеих сторон.

В) топографическая:




справа

слева

Верхняя граница


Спереди (над ключицей)

3 см

3 см

Сзади

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка

Поля Кренига


3,5 см

3 см

Нижняя граница

Окологрудинная линия

5 межреберье

----

Средне-ключичная линия

6 межреберье

----

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средняя подмышечная линия

1,5 см.

2 см.

3,5 см.

2 см.

2 см.

4 см.



Симптом Кораньи отрицателен.

При аускультации над всем легочным полем наблюдается везикулярное дыхание с жестким оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон.

Система кровообращения:

При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок определяется в V левом межреберье по среднеключичной линии. При пальпации верхушечного толчка: неразлитой, высокий, резистентный. Симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.

ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА


Правая: по правому краю грудины в 4 межреберье.

Левая: по левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

При аускультации выслушиваются первый и второй тоны нормальной звучности. Физиологический шум не определяется.

Ритм перепела и ритм галопа не выслушивается.

Шум трения перикарда не определяется.

Исследование сосудов: определяется пульсация на височных, лучевых, сонных, бедренных артериях. Симптом Кончаловского и симптом «щипка» отрицательные.

Пульс:

Одинаковый на правой и левой лучевой артерии. Ритм правильный, 80 ударов в минуту, полного наполнения, умеренного напряжения, нормальной высоты и скорости. Капиллярный пульс не определяется. Дыхательно-пульсовой коэффициент: 20:80 или 1:4.

На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения:

Губы при осмотре яркие. Высыпания, изъязвления, трещины, пузыри отсутствуют.

Язык при осмотре влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба без патологических изменений.

Десны: розового цвета, афт и пигментаций нет.

Зубы: Имеется 28 коренных зубов. Кариозного процесса нет. Прикус – правильный.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Припухлости, изменения кожи в области желез, боли при жевании, открывании рта не наблюдается.

Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.

Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот

свободно участвует в акте дыхания.

ПАЛЬПАЦИЯ:

А) Поверхностная:

При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненности не выявлено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая:- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая.

ПАЛЬПАЦИЯ ПО ТОЧКАМ:

Точки эпигастрия: - верхняя – безболезненная;

  • средняя - ----- // -----;




  • нижняя - ----- // -----;

Точка Яновера – безболезненна

Точка Кера - --------- // ---------;

С-м правостороннего френикуса – отрицателен;

С-м Мерфи – отрицателен;

С-м Ортнера – отрицателен;

С-м Губергринца – отрицателен;

Точка Кача – безболзненна;

С-м левостороннего френикуса – отрицателен.

Исследование печени и желчного пузыря:

ГРАНИЦЫ И РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ


Линии

Верхняя граница
Нижняя граница

Высота печеночной тупости

Передне-подмышечная правая

Средне-ключичная правая


Окологрудинная правая

Передняя срединная



VII межреберье

VI межреберье

V межреберье

---------------------

X ребро

По краю реб. дуги

2 см. ниже р. дуги

3,5 см. ниже осн. мечевидн. отр-ка

10 см.

9 см.

8 см.

----------------------

Граница левой доли

Не выступает за левую окологрудинную линию

ПО КУРЛОВУ

I размер (прямой)
II размер (прямой)
III размер (косой)

Размеры

9 см.
8 см.
7 см.

Пальпация печени:

Нижний край печени закругленный, эластично-мягкой консистенции, безболезненный, поверхность гладкая.

Исследование селезенки:

Верхняя граница селезенки: IX ребро;

Нижняя граница селезенки: XI ребро;

Длинник селезенки: 6 см.

Поперечник селезенки: 5 см.

Селезенка в размерах не увеличена и ее пальпация невозможна.

Мочеполовые органы:

Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выявлено. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Пальпация верхних и нижних точек мочеточников безболезненна.
Развитие половых органов и вторичные половые признаки соответствуют возрасту.

*******

На основании собранного анамнеза, настоящей клиники и данных объективного осмотра можно поставить следующий предварительный диагноз: Псориаз (поражение кожных покровов волосистой части головы, предплечий, передней поверхности голеней). Артропатия (псориатического генеза?).

*******

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Лабораторные исследования:


  1. Клинический анализ крови. Назначаем для выявления скрытых патологических процессов, могущих повлиять на тактику дальнейшего лечения основного заболевания, также мы ожидаем увидеть высокую СОЭ и возможную анемию.

2. Биохимический анализ крови. Для данного заболевания характерна выраженная ДИСПРОТЕИНЕМИЯ с уменьшением альбуминов и гипергамаглобулинемией (до 35 и более); по этим данным ставим гуморальную активность процесса.

3. Анализ мочи. Делаем с целью выявления возможного поражения почек, как осложнения данного заболевания.

Инструментальные исследования:

  1. Рентгенография заинтересованных суставов. Делаем для определения степени поражения суставов.

2. ЭКГ. Возможно поражение СЕРДЦА при данном заболевании и идет по типу миокардита или миокардиодистрофии, редко, но встречаются - коронариит, перикардит, пороки сердца.

3. ЭГДС. Учитывая длительное лечение цитостатическими средствами и включение их в нынешний цикл лечения, целесообразно проведение данного исследования с целью оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Консультация окулиста – возможно развитие побочных эффектов на глаза цитостатиков.

5. Консультация дерматовенеролога – для назначений лечения кожных проявлений псориаза.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований


АНАЛИЗ КРОВИ






Результ.

Норма




Единицы СИ

Единицы, подлежащие замене

Гемоглобин

Ж

М

12,3 г.%

130,0—160,0 120,0—140,0

ã/ë

13,0-16,0

12,0-14,0

г.%

Эритроциты

М

Ж

4,2 млн.

4,0—5,0

3,9—4,7

* 1012

4,0—5,0

3,9—4,7

млн.

в 1мм3 (мкл)

Цветовой

показатель

0,88

0,85-1,05




0,85—1,05




Ретикулоциты

---

2—10

0/00

2—10

0/00

Тромбоциты

362 тыс.

l80,0— 320,0

* 109

180,0—320,0

тыс. в 1 мм3 (мкл)

Лейкоциты

11,3 тыс.

4,0—9,0

* 109

4,0—9,0

тыс. в 1 мм3 (мкл)




Миелоциты

----




%*109



% в 1 мм3 (мкл)




Метамиелоциты

----




%*109



% в 1 мм3 (мкл)




Палочкоядерные

1

%*109

1—6

0,040—0,300

%*109

1—6

40-300

% в 1 мм3 (мкл)




Сегментоядерные

74

%*109

47—72 2,000—5 500

%*109

47—72

2000-5500

% в 1 мм3 (мкл)

Эозинофилы

---

%*109

0,5—5 0,020—0,300

%*109

0,5—5

20—300

% в 1 мм3 (мкл)

Базофилы

2

0—1

0—0,065

%*109

0—1

0—65

% в 1 мм3 (мкл)

Лимфоциты

17

%*109

19—37 1,200—3.000

%*109

19—37

1200—3000

% в 1 мм3 (мкл)

Моноциты

6

%*109

3-11

0,090—0,600

%*109

3-11

90—600

% в 1 мм3 (мкл)

Плазматические клетки

-----




%*109




% в 1 мм3 (мкл)

Скорость (реакция) оседания эритроцитов

М

Ж

56 мм/ч

2—10

2—15

мм/ч

2—10

2-15

мм/час

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная базофилия, лимфопения, высокое СОЭ.

Биохимия крови

Показатели
Результат
Единицы
Единицы СИ

Натрий

Калий

Общий белок

Глюкоза
Креатинин
Мочевина

Общий билирубин


145 ммоль/л

4,3 ммоль/л

79 г/л

4,8ммоль/л

0,052 ммоль/л

4,4

6,1ммоль/л





6,5-8,5г%
80-120 мг%

0,5-1,6

0,65-1,2 мг%





65-85 г/л

3,88-5,55 ммоль/л

4,44-6,66 ммоль/л

0,044-0,141 ммоль/л

8,6-20,5 мкмоль/л



Тимоловая проба: 12,5 (N 1-5)

Заключение: Малое содержание креатинина, высокое содержание мочевины и высокая тимололовая проба свидетельствуют о нарушениях белкового обмена, что бывает при псориатической артропатии и на фоне лечения цитостатическими препаратами.

Анализ мочи

Количество: 150


Цвет: светло-желтый

Реакция: слабо кислая

Удельный вес: 1024

Прозрачность: полная

Белок: нет

Сахар: ---

Ацетон: ---

Уробилин: в N.

Плоские эпителиальные клетки: немного

Лейкоциты: 0-1 в п. з.

Эритроциты: 4-6 в п/з

Цилиндры: ---

Слизь: мало

Бактерии: нет

Заключение: функция почек не нарушена.

Исследование на IG

Ig A: 185 мг%

Ig M: 118 мг%

Ig G: 1620 мг%

Заключение: Повышенное содержание Ig G, что может свидетельствовать о аутоиммунном характере воспалительных процессов.
Заключение ЭКГ: Небольшая синусовая тахикардия. Нормальное направление электрической оси сердца. Нарушениия метаболических процессов в миокарде
Рентгенограмма: кости кистей и лучезапястных суставов поротичны, в эпифизах отмечается кистовидный остеопороз. Отмечается умеренное сужение суставных щелей в лучезапястных суставах. Суставные поверхности четкие, местами неровные. Количество ядер окостенения соответствует возрасту. Кости илеосакральных сочленений умеренно поротичны, суставные щели местами умеренно сужены. Суставные поверхности в основном нечеткие. Кости коленных суставов поротичны, в эпифизах кистовидный остеопороз. Суставные щели не сужены, суставные поверхности четкие ровные. Надколенники смещены латерально. Кости голеностопных суставов поротичны, в эпифизах кистовидный остеопороз. Суставные щели не сужены. Малоберцовые кости смещены медиально, больше слева.

ЭГДС: Хр. гастродуоденит в стадии ремиссии.
Консультация окулиста: На момент курации не проводилась.

Консультация дерматолога: Кожные высыпания представлены рядом пятен ярко-красного цвета, четко разграниченных, покрытых многослойной, пластинчатой,сухой бело-перламутровой чешуей, которая почти совсем скрывает нижележащую эритему. Положительны 2 псориатических симптома: признак "стеарина" (при отторжении одной чешуйки появляется белое пятно из-за сухости и ломкости покрова) и признак "Auspits" (появление точечного кровотечения после соскоба чешуи слой за слоем из-за дермического папиломатоза). Размеры элементов от величины монеты (нумулярный псориаз) до величины с ладонь (пластинообразный псориаз). Места локализации: волосистая часть головы, кожа предплечий, передней поверхности голеней. Ds: Очаговый вульгарный псориаз в стационарной стадии. Псориатическая артропатия.

Обоснование клинического диагноза

Клинический диагноз: Псориаз, распространенное поражение кожи, ногтей. Псориатическая артропатия, полиартрит, сакроилеит. Гуморальная активность III ст.

Данный диагноз мы можем поставить на основании жалоб больной в момент поступления, анамнеза заболевания (подтвержденного выписками и результатами исследований), объективных данных на настоящий момент, также учитывая динамику процесса за время наблюдения. На основании проведенных лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов.

Обоснование и основные принципы лечения

Лечение кожного псориаза (дерматологом) проводится в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратам (НПВП), в соответствии с распространенностью суставного процесса, степенью его активности, наличием внесуставных поражений. В легких случаях средством выбора являются МЕТИНДОЛ (Индометацин) как и ДИКЛОФЕНАК. Сведения, что Индометацин усиливает кожный псориаз в большинстве наблюдений не подтверждаются (более того, это - препараты выбора у большинства больных). В первые дни лечения любыми НПВП возможно некоторое обострение кожного процесса (из-за влияния на обмен арахидоновой кислоты).

Предпочтение следует отдать приему препаратов per os , т.к. инъекции могут вызывать местное обострение кожного псориаза (феномен Кюбнера). При необходимости инъекции, если в месте введения имеется псориатическая бляшка, можно попытаться устранить ее путем наложения на ночь повязки с кортикостероидной мазью (АПУЛЕИН, ВИПСОГАЛ, ФЛУЦИНАР и др.).

ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГКС: эффективность внутрисуставных инъекций КС высокая, и некоторые (Бурдейный А.П.,1997) рекомендуют поочередное внутрисуставное введение КС во все припухшие суставы.

При тяжелых формах применяют КОРТИКОСТЕРОИДЫ (КС). Самым эффективным является ТРИАМЦИНАЛОН. Тем не менее и в отношении КС следует соблюдать осторожность: они часто неэффективны, нередки рецидивы, трансформация в ЗФПА, побочные и токсические явления (в т.ч. прогрессирование нефропатии).

Больным с наиболее тяжелыми и быстро прогрессирующими формами ПА показано длительное (многомесячное) назначение ИММУНОДЕПРЕССАНТОВ (ИД), прежде всего МЕТОТРЕКСАТА (7,5-10-30 мг/неделю). Лечение в течении 1,5 -2 мес дает нестойкий эффект. Непрерывное лечение в течении 6-12 мес в 96 % ликвидирует обострения.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОТРЕКСАТА:

АБСОЛЮТНЫЕ:

- Злокачественная Форма Псориатической Аартропатии;

- Генерализованный артрит с выраженным эксудативныи компонентом, длительностью 3 и более мес;

- Высокая активность;

- Атипичный псориаз;

- Ярко выраженные органные проявления.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ:

- Быстро прогрессирующее течение;

- Остеолиз;

- Умеренная активность до 3 мес;

- Распространенный вульгарный псориаз с упорным течением;

  • Гормонозависимость.

Плазмосорбция (ПС) в комплексной терапии больных псориазом является достаточно эффективным методом при различных формах болезни. Она остается действенным методом лечения больных и с такими клиническими формами, как псориатическая эритродермия и псориатическая артропатия. ПС обладает выраженным свойством санировать белки плазмы, что положительно влияет на восстановление белково-синтетической функции, которая значительно угнетена у больных с тяжелыми клиническими формами псориаза.

Метод ПС рекомендуется применять в комплексной терапии как метод выбора при тяжелых клинических формах, особенно при торпидном течении, т.к. ПС способствует формированию длительной ремиссии и сокращает время пребывания больных в стационаре.

Что касается СОЛНЕЧНО-МОРСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (курорты Мертвого моря), оно оказывается высокоэффективным в периоды между рецидивами, благоприятно влияя на кожные и суставные явления.

Для поддерживающей терапии рекомендуются витамины (А, В-1, В-6, В-12), седативные средства (ВАЛЕРИАНА, ЭЛЕНИУМ, СЕДУКСЕН и др.).

Механизм действия препаратов:

Диклофенак-натрия – НПВП, производное фенилуксусной кислоты, относится к группе неизбирательных ингибиторов ЦОГ1 и ЦОГ2. Главный терапевтический эффект достигается ингибированием ЦОГ2: уменьшается выработка следующих БАВ (медиаторов воспаления): ПГЕ2,

Простациклина, Тромбаксана. Таким образом достигается противовоспалительный, анальгизирующий и жаропонижающий эффекты действия данного препарата.

Метотрексат – противобластомное средство антиметаболической группы (антагонист фолиевой кислоты). Он угнетает дигидрофолатредуктазу и тимидилсинтетазу, что нарушает синтез пуринов и тимидина, в результате чего угнетается синтез ДНК. Этот препарат обладает способностью вызывать поражения слизистой ЖКТ (что объясняет назначение стола 1а и необходимости полоскания ротовой полости фурацилином и проведение ЭГДС), а также вызывать поражения конъюнктивы (что объясняет необходимость консультаций окулиста).

Глюкокортикостероиды (ГКС): действуют ГКС внутриклеточно. Они взаимодействуют со специфическими рецепторами в цитоплазме клеток. Образовавшийся комплекс стероид-рецептор проникает в ядро клетки и, связываясь с ДНК, регулирует транскрипцию определенных генов. Это стимулирует образование специфических иРНК, которые влияют на синтез белков и ферментов.

Прогноз основного заболевания

ПРОГНОЗ у больных с первичным суставным синдромом заметно хуже, чем у тех, у которых заболевание началось с кожных высыпаний (т.е. у нашей больной в данном случае ситуация более благопалучна). У первых чаще встречаются генерализованные формы поражения с быстропрогрессирующим течением и развитием тяжелого эрозивного артрита. Среди факторов, свидетельствующих о неблагоприятной эволюции ПА так же большое число затронутых суставов, значительное повышение СОЭ, сочетание ПА со спондилитом. В то же время ПА имеет пере-

менчивое течение и болезнь может приобретать различные аспекты. Что касается прогноза "на жизнь" его можно считать хорошим, за исключением немногочисленных случаев при злокачественных формах. Функциональный прогноз остается сдержанным, возможно развитие анкилоза пораженных суставов и общее ограничение подвижности.



перейти в каталог файлов


связь с админом