Главная страница
qrcode

Посттравматическое стрессовое и острое стрессовое расстройство в формате DSM-V. Молчанова Е. С


Скачать 222,76 Kb.
НазваниеМолчанова Е. С
АнкорПосттравматическое стрессовое и острое стрессовое расстройство в формате DSM-V.pdf
Дата13.09.2017
Размер222,76 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаPosttravmaticheskoe_stressovoe_i_ostroe_stressovoe_rasstroystvo_
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#31642
страница1 из 3
Каталог
  1   2   3

Med. psihol. Ross. www.mprj.ru № 1(24) 2014
1
Посттравматическое стрессовое и острое стрессовое расстройство в
формате DSM-V: внесенные изменения и прежние проблемы
Молчанова Е.С.
Американский Университет в Центральной Азии (Бишкек, Кыргызстан),
E-mail: emolchanova2009@gmail.com
Copyright
©:
Молчанова Е.С.
Аннотация. Введение. Категория посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), безусловно, удобная для профессионального применения, остается одной из наиболее спорных в форматах МКБ-10 и DSM-IV-TR. Опубликованная в мае 2013 года Американской Психиатрической Ассоциацией новая классификация психических расстройств — DSM-V, представляет пользователю ряд изменений, призванных облегчить диагностику ПТСР и острого стрессового расстройства (ОСР). Данная работа посвящена сравнению описания ПТСР и ОСР в форматах прежней и обновленной американских классификаций психических расстройств, а также анализу возможных проблем применения улучшенных диагностических критериев. Метод. Для демонстрации различий между прежним и новым описанием диагностических категорий использовано простое сравнение текстов DSM-IV-TR и DSM-V. В статье приведен перевод диагностических критериев ПТСР и ОСР в формате DSM-V на русский язык.
Для демонстрации применения обновленных критериев ПТСР в диагностическом процессе использован метод анализа случая. Результаты. В целом, диагностические критерии ПТСР в формате DSM-V почти повторяют критерии, изложенные в прежней классификационной системе. Основные отличия включают следующее: (1) Расстройства, связанные с посттравматическим стрессом, сгруппированы в отдельный кластер и вынесены из рубрики тревожных расстройств; (2) Выделены два дополнительных подтипа
ПТСР: «детский» и подтип с диссоциативными симптомами; (3) Были проведены изменения в перечне диагностических критериев с целью облегчить диагностику ПТСР и ОСР и сделать диагноз более валидным. Приведенные в статье клинические примеры демонстрируют по-прежнему линейный, западно-ориентированный подход к диагностике расстройств, связанных с травматическим стрессом и отсутствие культуральной проекции. В новой редакции DSM (и это справедливо не только для ПТСР и
ОСР), упор сделан на поведенческие проявления расстройства, что может еще более дистанцировать психиатра от внутренних переживаний пострадавшего. Случаи, когда состояние пациента соответствовало всем необходимым и достаточным критериям ПТСР, были довольно редкими и диагностировались либо у людей с западной моделью образования, либо у военнослужащих.
Заключение. ПТСР по-прежнему представляется удобной амальгамой психических расстройств, спровоцированных чрезмерной психологической травмой. Необходим комплексный, многомерный подход к оценке и оказанию помощи после чрезвычайных ситуаций, при необходимости выходящий за рамки клинических протоколов.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, острое стрессовое расстройство, классификация психических расстройств, анализ случая.
УДК 616-092.19:159.9
Библиографическая ссылка по ГОСТ Р 7.0.5-2008
Молчанова Е.С. Посттравматическое стрессовое и острое стрессовое расстройство в формате DSM-V: внесенные изменения и прежние проблемы // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн.
– 2014. – N 1 (24). – C. 2 [Электронный ресурс]. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Поступила в редакцию: 02.10.13 Прошла рецензирование: 06.12.13 Опубликована: 23.01.14
Конструкт посттравматического стрессового расстройства, несмотря на все его удобства, продолжает вызывать серьезные сомнения в правомерности применения [10].
Во время одного из конгрессов Всемирной Психиатрической Ассоциации, руководитель авторитетной секции вызвал бурю негодования в аудитории, заявив, что «ПТСР есть не что иное, как удобная амальгама психических расстройств, так или иначе спровоцированных чрезмерной психологической травмой». Оратор тогда отразил и мое

Med. psihol. Ross. www.mprj.ru № 1(24) 2014
2
мнение, поэтому мне была не совсем понятна бурная эмоциональная реакция аудитории, состоявшей в основном из психиатров-травматологов.
Посттравматическое стрессовое расстройство в форматах МКБ-10 и DSM-IV противоречит принятому для этих классификаций анозогностическому подходу [1; 3; 4], так как его этиология определена и даже вынесена в качестве основного критерия
(критерия А в формате DSM); ПТСР с большой натяжкой способно претендовать на статус отдельной нозологической единицы, легко гипердиагностируется в тех случаях, когда в анамнезе пациента есть указания на перенесенный дистресс [13]. Кроме того, активное использование номинации патологизирует нормальные человеческие переживания в ситуации потери, и, наконец, как каждый конструкт, который не совсем удачно определен, ПТСР обрастает авторскими вариантами и типами течения. В ряде исследований [6; 10; 11; 13; 14] появились указания на случаи посттравматического стрессового расстройства, связанные с посещением дантиста (post-traumatic dental care
anxiety), с медикаментозным прерыванием беременности (post-traumatic abortion
syndrome), с реакцией обиды (post-traumatic embitterment disorder) и после просмотра телепередач. Таким образом, критерий А — первый критерий ПТСР в прежней классификации, оказался невалидным, так как один и тот же симптомокомплекс мог развиться в результате «объективно» не совсем катастрофических событий, которые, однако,
индивидуально
переживались
как
трагедия, нарушающая привычное функционирование ребенка или взрослого.
В формате старой
DSM-IV, категория посттравматического стрессового расстройства была включена в группу тревожных расстройств, что представлялось нейрофизиологически оправданным. Действительно, у пациентов с ПТСР были выявлены нарушения в строении миндалевидных тел (amygdala bodies) гиппокампа и лимбической коры. Кроме того, у пациентов с верифицированным ПТСР было доказано формирование короткого, не затрагивающего кору, ответа на угрожающий стимул [7; 8], что, кстати, типично и для специфических изолированных фобий.
С этой точки зрения хрестоматийный случай маленького Альберта (little Albert’s case), у которого был кондиционирован страх белых крыс, можно рассматривать как ПТСР у ребенка младше
6-ти летнего возраста, причем обнаружить у него все необходимые критерии. К сожалению, во время работы бихевиориста Уотсона (Watson, 1920) оставалось еще как минимум 60 лет до введения категории ПТСР в психиатрический тезаурус, и отсутствие внимания к психологической травме помешало остановить жестокий эксперимент.
Помимо феноменологического сходства ПТСР с другими расстройствами, прежде всего, диссоциативными и тревожными, существует еще целый ряд проблем, связанных с этой диагностической категорией. Одна из них — социальная и этическая, заключается в превращении ПТСР в money-maker — источник заработка для многочисленных организаций — явление, иллюстрирующее философский закон единства и борьбы противоположностей (беда и нажива). Не могу не вспомнить в этой связи пример, связанный с программой по борьбе с детской бедностью (poverty reduction strategy
program — PRSP), когда-то активно функционировавшей в Бишкеке и устраивавшей приемы в дорогих ресторанах на суммы, способные многократно удовлетворить базовые потребности тысяч детей.
Несмотря на весь скептицизм, связанный с диагностической категорией, а также с развернутыми вокруг страдания грантовыми лихорадками, «ярмарками» программ, фондов, медикаментов и т.д., нельзя не признать, что четкое обозначение травмы как основного этиологического фактора, вызывающего расстройство, смогло привлечь внимание власть имущих к проблемам сферы психического здоровья, так или иначе существующих в каждой, даже относительно благополучной стране. Общепринятое мнение о росте насилия в современном мире (что, как показывает А.П. Назаретян, не совсем соответствует историческим данным
[2]), превращает экстремальную психиатрию в одно из наиболее модных, и, безусловно, актуальных направлений наук о психическом здоровье.

Med. psihol. Ross. www.mprj.ru № 1(24) 2014
3
В новой DSM-V [4] острое стрессовое и посттравматическое стрессовое расстройство выведены из группы тревожных расстройств и включены в новый для семьи DSM класс — “Trauma and Stressor-related Disorders” (расстройства, связанные с травмой и стрессором). Кроме того, помимо «взрослого» варианта ПТСР в DSM-V выделен вариант ПТСР для детей 6-лет и младше (for children 6 years old and younger).
Ниже приведен перевод изложения диагностических критериев ПТСР в DSM-V [4].
Посттравматическое стрессовое расстройство
Диагностические критерии 309-81 (F43.10)
Посттравматическое стрессовое расстройство
Примечание: Приведенные ниже критерии применимы к взрослым, подросткам и детям, старше 6 лет. Для детей 6 лет и младше — см. соответствующие критерии, изложенные ниже.
А. Столкновение со смертью или с угрожающей жизни ситуацией, подверженность
серьезной травме (injury) или сексуальному насилию в одном или нескольких из
перечисленных вариантов:
1. Непосредственная подверженность травматическому событию.
2. Непосредственное (личное) зрительное восприятие травмы, которую переживают другие.
3. Получение информации о том/ что травмирующие события произошли с членами семьи или близкими друзьями; события должны быть либо насильственными, либо характеризоваться как несчастный случай.
4. Переживание повторных либо экстремальных воздействий отвратительных
(aversive) деталей травматического события (событий), таких как участие в спасательной команде/ собирающей человеческие останки/ служба в полиции, связанная с повторным столкновением с подробностями насилия над детьми.
Примечание: критерий А4 не применим к электронным медиа, телевидению,фильмам и фотографиям, если только фотографии не связаны с работой индивидуума.
В. Присутствие одного или более из следующих навязчивых симптомов, ассоциированных
с травмирующим событием, которые развиваются после действиястрессора:
1. Повторяющиеся непроизвольные навязчивые и тягостные воспоминания о травмирующем событии.
Примечание: у детей 6 лет и старше могут отмечаться повторяющиеся игры, в которых отражается тема или отдельные аспекты травматического события
(событий).
2. Повторяющиеся дистрессовые сновидения,содержание и/или аффект которых соотносится с травмирующим событием.
Примечание: у детей старше б лет могут отмечаться пугающие сновидения без четко распознаваемого содержания.
3. Диссоциативные реакции (например, флэшбэки — flashbaks), во время которых индивид ощущает и/или ведет себя так, как будто бы травматическое событие повторяется (подобные реакции могут отмечаться в рамках континуума, на крайнем полюсе которого находятся полное отсутствие осознавания реального окружения).
Примечание: у детей повторение травмы может осуществляться в форме, напоминающей игру.
4. Интенсивный либо продолжительный психологический дистресс при столкновении с внутренними или внешними признаками чего-либо, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травматического события (событий).
5. Заметные психологические реакции по отношению к внутренним или внешним признакам чего-либо, символизирующим или напоминающим какой-либо аспект травматического события (событий).

Med. psihol. Ross. www.mprj.ru № 1(24) 2014
4
C. Постоянное избегание стимулов, ассоциирующихся с травматические событием
(травматическими событиями), что начинается после возникновения травматической
ситуации и подтверждается либо одним, либо двумя признаками:
1. Избегание либо попытки избежать неприятных воспоминаний, мыслей, чувств о травматическом событии, либо неприятных воспоминаний, мыслей, чувств, тесно ассоциирующихся с травматическим событием.
2. Избегание либо попытки избежать напоминающих о событии людей, мест, разговоров, действий, объектов, ситуаций, которые вызывают дистрессовые воспоминания, мысли или чувства о травматическимсобытии (либо воспоминания, мысли или чувства, тесно ассоциирующиеся с ним),
D. Отрицательные изменения когнитивных процессов и настроения, связанные с имевшим
место травматическим событием, возникающие после травматического события или
углубившиеся после действия стрессора (два или более признака изниже
перечисленных):
1. Невозможность вспомнить важные аспекты травматического события (вследствие диссоциативной амнезии, признак обычно не связан с такими факторами, как черепно-мозговая травма, употребление алкоголя и других психоактивных веществ).
2. Упорные и преувеличенные негативные убеждения в отношении себя, других и мира или постоянные и преувеличенные негативные ожидания от себя, других и мира (например, «Я — плохой», «Никому нельзя верить». «Весь мир опасен», «Моя нервная система полностью разрушена»).
3. Упорные искаженные суждения о причинах и последствиях травматических событий, которые заставляют индивидуума винить себя или других.
4. Постоянные негативные эмоции (например, страх, гнев, вина, стыд).
5. Заметно сниженный интерес к участию в социальных мероприятиях,либо отказ от участия в социальных мероприятиях.
6. Чувство оторванности или отчуждения от других.
7. Стойкая неспособность испытывать позитивные эмоции (например, неспособность испытывать счастье, удовлетворение или любовь).
E. Заметные изменения в возбуждении и реактивности, ассоциированные с
травматическим событием (событиями), что начинается после действия стрессора, либо
усиливается после травматического события (два или более признака из ниже
перечисленных):
1. Раздраженное поведение либо вспышки гнева (минимально спровоцированные или без провокации), обычно выраженные в форме вербальной или физической агрессии по отношению к людям или объектам.
2. Безрассудное или аутоагрессивное поведение.
3. Сверхнастороженность.
4. Повышенный рефлекс четверохолмия
1 5. Проблемы с концентрацией.
6. Нарушения сна (например, трудности с засыпанием, с поддержанием сна, беспокойный сон).
F. Нарушения (критерии В, С, D и Е) продолжаются болееодного месяца.
G.
Нарушения вызывают клинически значимый психологический дистресс и снижение
социального, профессионального функционирования,а также негативные изменения в
других важных сферах функционирования.
H. Нарушения не относятся к физиологическому эффекту от приема препаратов (алкоголь
или наркотики), а также к другим медицинским состояниям.
_______________________
1
Рефлекс (обычно вздрагивания) на неожиданный пугающий звук.

Med. psihol. Ross. www.mprj.ru № 1(24) 2014
5
Указать, если расстройство сопровождается
Диссоциативными симптомами: Состояние отвечает критериям посттравматического стрессового расстройства, и, в дополнение, в ответ на действие стрессора, индивидуум переживает упорные или повторяющиеся симптомы из следующих:
1.
Деперсонализация. Упорное или периодически повторяющееся переживание оторванности от других и чувство, как будто бы наблюдаешь со стороны за собственными психическими процессами или за собственным телом (например, чувство, что все происходит как будто бы во сне, чувство нереальности личности или тела, ощущение замедленного течения времени).
2.
Дереализация. Постоянное или повторяющееся переживание нереальности окружающего (например, окружающий мир воспринимается как нереальный, напоминающий сновидение, отдаленный либо изменённый).
Примечание: для использования данного подтипа необходимо исключить физиологический эффект действия препарата (провалы в памяти, поведение в состоянии алкогольной интоксикации) или другое медицинское состояние (например, комплексные парциальные припадки).
Указать, если расстройство сопровождается
Отсроченным началом. Еслирасстройство не соответствует всем критериям ПТСР в течение как минимум 6 месяцев после травматического события (хотя начало и проявления некоторых из симптомов может быть незамедлительным).
Посттравматическое стрессовое расстройство у детей 6 лет и младше
А. Дети шести лет и младше сталкиваются с ситуацией смерти или угрожающей жизни,
подверженность серьезной физической травме (injury) или сексуальному насилию одним
или несколькими из перечисленных способов:
1.
Непосредственная подверженность травматическому событию.
2.
Непосредственное зрительное восприятие травмы, переживаемой другими, особенно основными опекунами.
Примечание. Зрительное восприятие не включает просмотр событий по электронным медиа, телевидению, просмотр кинофильмов или картинок.
3.
Получение информации о том, что травматическое событие произошло с родителем или опекуном.
В. Присутствие одного или более из следующих навязчивых симптомов, ассоциированных с
травмирующим событием, которые развиваются после действия стрессора:
1. Рекуррентные, неконтролируемые и навязчивые дисстрессовые воспоминания о травмирующем событии (событиях).
Примечание. Спонтанные и навязчивые воспоминания могут не обязательно производить впечатления дистрессовых и могут выражаться в игровой форме
(отыгрывании).
2. Рекуррентные дистрессовые сновидения, в которых содержание или аффект соотносятся с травматическим событием (событиями).
Примечание. Порой невозможно соотнести пугающее содержание сновидения с травматическим событием.
3.
Диссоциативные реакции (например, флэшбэки), во время которых ребенок ощущает и/ли ведет себя так, как будто бы травматическое событие повторяется. (Подобные реакции могут отмечаться в рамках континуума, на крайнем полюсе которого находятся полное отсутствие осознавания реального окружения). Подобные специфичные травме реконструкции могут происходить во время игры.
4.
Интенсивный или продолжительный психологический дистресс при столкновении с внутренними или внешними признаками чего-либо или кого-либо, символизирующими или напоминающими какой-либо аспект травматического события (травматических событий).

  1   2   3

перейти в каталог файлов


связь с админом