Главная страница

Москва 2014 год


Скачать 257,11 Kb.
НазваниеМосква 2014 год
АнкорThe_complex_severe_sepsis_and_septic_shock-Ange.
Дата09.06.2019
Размер257,11 Kb.
Формат файлаpdf
Имя файлаThe_complex_severe_sepsis_and_septic_shock-Ange.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#68979
Каталог

1
Клинические рекомендации по проведению комплекса интенсивной терапии у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком с помощью автоматизированного комплексаподдержания жизнедеятельности человека «Ангел»
Москва - 2014 год

2
I.
Введение.
Сепсис является актуальной общемедицинской проблемой. Известны показатели эпидемиологических обзоров США при которых сепсис встречается с частотой 250-300 случаев на
100 000 населения Соединённых штатов [5], и занимает 10 место, как причина всех летальных исходов в популяции [4]. С конца двадцатого века в общемировой популяции отмечен некоторый рост уровня летальности при сепсисе, и по мнению некоторых экспертов, причиной одного из четырёх летальных исходов является сепсис [2]. Сепсис является классическим примером критического состояния больного, при котором расстройства физиологических функций и нарушение деятельности органов и систем не могут спонтанно корригироваться путём саморегуляции и требуют частичного или полного протезирования в условиях интенсивной терапии. В соответствии с руководящими принципами Компании «Пережить сепсис» 2012 года
(Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2012) - сепсис определён как инфекция, сопровождаемая проявлениями системного ответа на воспаление с последствиями в виде тяжёлой стадии сепсиса - острой дисфункции органов и в виде септического шока (тяжелая стадия сепсиса в сочетании с гипотензией, рефрактерной к адекватной инфузионной терапии) [3]. Тяжелый сепсис характеризуется наличием клинико- лабораторных признаков дисфункции хотя бы одной органной системы в сочетании с явлениями недостаточной тканевой перфузии - снижением артериального давления, повышением лактата, развитием олигурии, энцефалопатии. Летальность пациентов этой группы зависит от тяжести проявлений генерализованной инфекции: развития септического шока или полиорганной дисфункции. Основу лечебной стратегии в этом случае составляют мероприятия, направленные на санацию первичного очага инфекции, рациональное применение антибактериальных препаратов, комплекс методов интенсивной терапии, обеспечивающий поддержание констант внутренней среды организма.
II.
Методология.
Таблица1. Классы рекомендаций.
Класс рекомендаций
Определение
Класс 1
Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны

3
Класс 2
Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры
Класс 2a
Сила доказательств и/или мнений указывает на полезность/эффективность
Класс 2b
Полезность/эффективность в меньшей степени установлены доказательствами/мнениями
Класс 3
Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура не выгодны/эффективны, и в некоторых случаях могут принести вред
Таблица 2. Уровень доказательности.
Таблица 3. Клинические рекомендации по терапии пациентов с тяжелым сепсисом и
септическим шоком
Название
Кем выпущены
Ссылка
Surviving Sepsis Campaign:
International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock:2012 68 международных экспертов, представляющих
30 международных организаций
Crit Care Med.- 2013.-
Vol.41.-№2.
Методические рекомендации РАСХИ
«Сепсис в начале XXI века: классификация, клинико- диагностическая концепция и лечение»
Российская Ассоциация
Специалистов по
Хирургической Инфекции http://sia-r.ru/
III.Терминология в определении наличия у пациента инфекционного процесса.
Ненормальное содержание лейкоцитов – наличие хотя бы одного из следующих пунктов:
Лейкоцитоз (> 12x10 9
/л), лейкопения (<4x10 9
/л), сдвиг в сторону незрелых форм (>10%; в мобильной версии не учитывается).
Ненормальная температура – температура в подмышечной впадине ниже 36°C или выше
38,3°C.
IV. Диагностика и лечение сепсиса.
Уровень доказательности А
Данные получены на основании многоцентровых рандомизированных исследований или мета-анализов
Уровень доказательности B
Данные получены на основании одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизированных исследований
Уровень доказательности C
Консенсус мнений экспертов и/или небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

4
ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
У любого больного с ненормальной температурой и лейкоцитозом, без явного анамнеза, указывающего на возможное развитие классической инфекции (контакт с инфекционным больным, поступление из очага инфекционного заболевания и т.д.) необходимо заподозрить наличие сепсиса. Первичный осмотр пациента с подозрением на сепсис очень важен, поскольку позволяет определить дальнейшие пути диагностического поиска и методологии воздействия на первичный инфекционный очаг. Сепсис возможно диагностировать при одновременном ненормальном содержании лейкоцитов и при наличии ненормальной температуры в сочетании с обнаружением явного инфекционного очага (например, гнойная инфицированная рана сейчас или в анамнезе), в отсутствии явных диагностических признаков ОНМК (см. соответствующий алгоритм диагностики), отсутствуют явные признаки классических инфекционных заболеваний
(типичные экзантемы, диарея, неврологическая симптоматика и т.п.). Пациент с подозрением на сепсис должен немедленно транспортироваться в стационар в отделение интенсивной терапии, а при возможности – в отделение реанимации и интенсивной терапии, специализирующееся на лечение больных с генерализованным инфекционным процессом. Выявленная при первичном осмотре артериальная гипотония (при измерении неинвазивным осцилляторным методом) АД систолическое < 90 мм рт. ст., или АД среднее <70 мм рт. ст., или снижение АД систолического более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня, или уменьшение более чем на два стандартных интервала от возрастной нормы) и/или обнаруженные признаки тканевой гипоперфузии (симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность кожи конечностей)- предполагают наличие у пациента септического шока. В этом случае, ранняя целенаправленная терапия (Early Goal-
Directed Therapy) септического шока должна быть начата немедленно, на догоспитальном этапе, и должна продолжаться в ходе транспортировки пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. Транспортировку пациента следует осуществлять под постоянным неинвазивным мониторингом гемодинамики, ЧСС и Частоты дыхания.
Алгоритм действий медицинского персонала:
1. Мониторинг:
1.1. контроль АД (раз в 10 минут неинвазивным осцилляторным способом);
1.2. контроль ЧД (постоянно),
1.3. контроль SpO
2
(постоянно);
1.4. контроль ЧСС постоянно;

5 1.5. забор биологического материала (кровь- 2 порции не менее 10 мл из разных венозных доступов в транспортную среду) для микробиологического исследования в последующем
(выполняется до введения антибактериального препарата).
2. Антибактериальная терапия: стартовая антимикробная терапия должна проводиться одним или несколькими препаратами, которые активны против всех предполагаемых возбудителей
(микробных и/или грибковых или вирусных) и которые проникают в достаточной концентрации в возможный очаг инфекции (1B). Терапия должна быть начата в течение первого часа от момента установки диагноза:
2.1. Меропенем 1г инфузионно в течение 3-х часов в/в каждые 8 часов или имипинем/циластатин 0,5 г инфузионно в течение 30 мин в/в каждые 8 часов.
2.2. Линезолид 0,6 г инфузионно в течение 30 мин каждые 12 часов; или
2.3. даптомицин 6 мг/кг веса пациента инфузионно в течение 30 мин каждые 24 часа
3. Лечебные мероприятия по поддержанию функций:
3.1. поддержание функций дыхания – из алгоритма по кардиогенному отеку легких (см. ниже).
3.2. Поддержание (артериального) давления:
3.2.1. если артериальное давление сразу или в процессе лечения оказывается существенно повышенным (порог из алгоритма по диагностированию гипертонии) – параллельный запуск алгоритма по гипертонии.
3.2.2. Если артериальное давление сразу или в процессе лечение оказывается пониженным
(артериальная гипотензия): инфузия кристаллоидов – 1000 мл в течение 30 мин далее по 500 мл кристаллоидов каждый час, но не более 4000 мл.
3.2.3. Если после инфузии 1000 мл кристаллоидов (сразу или через некоторое время) среднее АД сохраняется/ снижается ниже 65 мм рт.ст., или же во время инфузии кристаллоидов оно снижается более чем на 10% по сравнению с исходным значением, начинается введение норадреналина – стартовая доза 0,1 мг/(кг x мин) (перед началом инфузии – ввод массы тела пациента), контроль после каждого измерения АД (то есть раз в 10 минут) – при среднем давлении < 65 мм рт.ст. доза увеличивается на 0,1 мг/(кг x мин), при среднем давлении > 75 мм рт.ст. доза уменьшается на 0,1 мг/(кг x мин).
Рекомендуется предварительное оповещение стационара, куда планируется госпитализация пациента с сепсисом, для обеспечения возможных диагностических процедур, направленных на выявление первичного очага инфекционного поражения, в условиях приёмного отделения стационара.
СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП
1. Мероприятия, выполняемые при поступлении пациентов с сепсисом в стационар.

6 1.1. Пациенту должна быть проведена катетеризация верхней полой вены (если возможно), с обязательным определением сатурации центральной венозной крови (верхняя полая вена)
70% или смешанной венозной крови (при заборе из легочной артерии) сатурация 65%
(уровень доказательности 1С).
1.2. Больным должна продолжаться начатая терапия, при сохранении у них гипотензии, на момент госпитализации и/или при определении у них уровня лактата в сыворотке крови
>4 ммоль/л. У пациентов с повышенным уровнем лактата- целевой показатель- нормализация уровня лактата.
1.3. Целевые показатели для первых 6 часов проводимой терапии:
1.3.1. ЦВД 8–12 мм рт. ст.
1.3.2. САД ≥65 мм рт. ст.
1.3.3. Диурез ≥0,5 мл/кг/ч.
2. Дополнительные диагностические мероприятия.
2.1. Рекомендуется выполнить микробиологическое исследование крови (кровь- не менее 2-х порций по (не менее) 10 мл из разных доступов в транспортную среду), если на догоспитальном этапе это не выполнено и если это не вызывает значительной задержки
(>45 мин) с назначением антибактериального агента (1С). Необходимо выполнение двух заборов крови на гемокультуру (каждый исследуется на аэробы и на анаэробы). Первый забор гемокультуры выполнять иглой из периферической вены, второй и более заборы- через каждый имеющийся сосудистый доступ, установленный более 48 ч. назад (1С).
2.2. Если есть явный очаг инфекции- забор отделяемого или биоптат тканей. Поиск очага инфекции (если он не был обнаружен сразу) методами визуализации - УЗИ, КТ, МРТ и взятие биологического материала.
МЕРОПРИЯТИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С
СЕПСИСОМ, НАХОДЯЩИХСЯ В СТАЦИОНАРЕ.
1. Общие положения:
1.1. В условиях стационара должен проводиться постоянный мониторинг потенциально инфицированных тяжелых больных для выявления у них сепсиса и начала скорейшего лечения (1С).
1.2. Сепсис диагностируется при наличии не менее двух из следующих трех пунктов: ненормальное содержание лейкоцитов, ненормальная температура, наличие очага инфекции.
2. Дополнительные диагностические мероприятия:
2.1. Микробиологическое исследование крови следует произвести до назначения

7 антимикробной терапии, если это не приводит к задержке в назначении антибактериальных препаратов более 45 мин (1С). Рекомендуется выполнять два забора гемокультуры, каждый исследовать на аэробы и на анаэробы. Первый забор гемокультуры выполняется иглой из периферической вены, второй забор через каждый имеющийся сосудистый доступ ( исследуются отдельно), установленный более 48 часов назад (1С).
2.2. Принимая во внимание высокий риск развития инвазивного микоза у пациентов с тяжелой нозокомиальной инфекцией, для его исключения рекомендуется использовать тесты на маннан и антитела к маннану (2С).
2.3. Необходимо как можно скорее использовать методы визуализации для выявления потенциального источника инфекции (УЗИ, КТ, МРТ).
3. Мониторинг
3.1. Контроль АД (раз в 10 минут неинвазивным осцилляторным способом).
3.2. Контроль ЧД (постоянно).
3.3. Контроль SpO
2
(постоянно).
3.4. Контроль ЧСС постоянно- является обязательным мониторируемым параметром- используется во всех схемах интегральной оценки тяжести состояния пациентов (APACHE
II, SOFA, SAPS II).
3.5. SvO
2
(центральная или смешанная венозная кровь) первые три часа каждые 30 мин, далее каждый час.
3.6. Если есть явный очаг инфекции- забор отделяемого или биоптат тканей. Поиск очага инфекции (если он не был обнаружен сразу) методами визуализации - УЗИ, КТ, МРТ и взятие биологического материала.
3.7. Дополнительные диагностические критерии для оценки степени органной
дисфункции, (исследование необходимо в стационарных условиях с последующим наблюдением в динамике- оценка каждые 4 часа):
3.7.1. нарушение сознания (оценка по шкале ком Глазго);
3.7.2. гипергликемия (>7,7 мл моль/л) при отсутствии сахарного диабета.
3.7.3. Диагностика септического шока - артериальная гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст., АДср <70 мм рт. ст., или снижение АД систолического более чем на 40 мм рт. ст. от исходного уровня); гиперлактатемия (>1 ммоль/л); тканевая гипоперфузия - симптом замедленного заполнения капилляров (мраморность кожи конечностей).
3.7.4. Диагностика тяжелого сепсиса- определение признаков органной дисфункции.
3.7.5. Диурез <0,5 мл/кг/ч в течение двух часов при адекватной инфузионной терапии.
3.7.6. Оценка степени дыхательной недостаточности (алгоритм отёка лёгких).
3.7.7. Креатинин более 176,8 мкмоль/л.

8 3.7.8. Билирубин более 34,2 мкмоль/л.
3.7.9. Тромбоциты <100 х10 9
/л.
3.7.10. Коагулопатия (МНО >1,5).
3.8. Оценка маркёров генерализации инфекции (один раз в 24 часа)
3.8.1. Содержание С-реактивного белка в крови.
3.8.2. Содержание прокальцитонина (количественное) в крови.
4. Лечебные мероприятия, стабилизация состояния пациента, мониторинг, динамическая
оценка степени тяжести состояния.
4.1. Прогрессирование дыхательной недостаточности, возможно в сочетании с нарастанием проявлений энцефалопатии - интубация трахеи и ИВЛ при наличии показаний (апное; ЧД менее 10 в мин или более 26 в мин; SpO
2
менее 90%; кома;) параметры ИВЛ- ДО- 8 мл/кг,
ЧД- 14 в мин, FiO
2
-
50%).
4.2. Стартовая антимикробная терапия должна проводиться одним или несколькими препаратами, которые активны против всех предполагаемых возбудителей (микробных и/или грибковых или вирусных) и которые проникают в достаточнои концентрации в возможный очаг инфекции (1B). При наличие у пациента данных микробиологических исследований отделяемого из предполагаемого или обнаруженного очага инфекции с идентификацией возбудителя, антибактериальная терапия может быть сужена по спектру обнаруженных патогенов (деэскалационная стратегия). Режим антимикробной терапии должен пересматриваться ежедневно для возможной деэскалации (1B).
4.2.1. Рекомендованные стартовые схемы антибактериальной терапии:
4.2.1.1. меропенем 1г инфузионно в течение 3-х часов в/в каждые 8 часов или имипинем/циластатин 0,5 г инфузионно в течение 30 мин в/в каждые 8 часов
4.2.1.2. линезолид 0,6 г инфузионно в течение 30 мин каждые 12 часов или
4.2.1.3. даптомицин 6 мг/кг веса пациента инфузионно в течение 30 мин каждые 24 часа
4.3. Следует использовать снижение уровня прокальцитонина или аналогичные биомаркеры для решения вопроса об отмене антибактериальной терапии у пациентов, которые предположительно были септическими, но инфекция впоследствии не подтвердилась (2С).
4.4. Комбинированная эмпирическая терапия необходима у пациентов с нейтропенией и тяжелым сепсисом (2B), и у пациентов с полирезистентными патогенами, такими, как
Acinetobacter и Pseudomonas (2B). У пациентов с тяжелыми нозокомиальными инфекциями, при наличие данных микробиологического исследования о бактериемии, вызванной P.aeruginosa (2B), антимикробная терапия должна проводиться комбинацией бета-лактама расширенного спектра с аминогликозидом или фторхинолоном. Комбинация

9 бета-лактама и макролида необходима у пациентов с септическим шоком при бактериемии, вызванной Streptococcus pneumonia (2B).
4.5. Комбинированная эмпирическая антибактериальная терапия не должна назначаться более чем на 3–5 дней. Деэскалация должна быть проведена незамедлительно после выяснения антибиотикочувствительности возбудителя (2B).
4.6. Длительность терапии обычно 7- 10 дней. Более длительный курс может быть необходим у пациентов с медленным клиническим улучшением, недренированными очагами инфекции, бактериемией, вызванной S.aureus, при некоторых грибковых и вирусных инфекциях или иммунодефицитах, включая нейтропению (2C).
4.7. Антивирусная терапия должна быть начата как можно быстрее у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком вирусной этиологии (2C).
4.8. Антимикробные препараты не должны использоваться при тяжелых воспалительных заболеваниях неинфекционной природы .
5. Контроль очага инфекции:
5.1. В лечебной программе интенсивной терапии у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком нужно проводить мониторинг очага инфекции (если он еще был обнаружен – повторные исследования, с использованием методов визуализации).
5.2. Принятие решения и действия по хирургическому удалению очага инфекции: если источником инфекции является панкреонекроз, хирургическое вмешательство желательно отложить до появления четкой демаркации некротизированных тканей (2B).
5.3. При необходимости санации источника инфекции у пациентов с тяжелым сепсисом необходимо использовать наименее травматичный способ (например, чрезкожная пункция вместо разреза),
5.4. Если возможным источником тяжелого сепсиса или септического шока является сосудистый доступ, то он должен быть ликвидирован немедленно после того, как установлен новый сосудистый доступ.
6. Лечебные мероприятия по поддержанию функций
6.1. Поддержание (артериального) давления:
6.1.1. если артериальное давление сразу или в процессе лечения оказывается существенно повышенным (порог из алгоритма по диагностированию гипертонии) – параллельный запуск алгоритма по гипертонии.
6.1.2. Если артериальное давление сразу или в процессе лечение оказывается пониженным
(артериальная гипотензия): инфузия кристаллоидов – 1000 мл в течение 30 мин далее по 500 мл кристаллоидов каждый час, но не более 4000 мл.

10 6.1.3. Если после инфузии 1000 мл кристаллоидов (сразу или через некоторое время) среднее АД сохраняется/ снижается ниже 65 мм рт.ст., или же во время инфузии кристаллоидов оно снижается более чем на 10% по сравнению с исходным значением, начинается введение:
6.1.3.1. норадреналина – стартовая доза 0,1 мг/(кг x мин) (перед началом инфузии – ввод массы тела пациента), контроль после каждого измерения АД (то есть раз в
10 минут) – при среднем давлении < 65 мм рт.ст. доза увеличивается на 0,1 мг/(кг x мин)
6.1.3.2. при повышении дозы норадреналина более 5 мгк/кг/мин -адреналин может использоваться и в качестве второго вазопрессора, и в качестве потенциальной замены норадреналина в случае, когда необходим дополнительный вазопрессор для поддержания адекватного АД (2B)), при среднем давлении > 75 мм рт.ст. доза уменьшается на 0,1 мг/(кг x мин).
6.1.3.3. вазопрессин в дозе 0,03 ед./мин. может использоваться совместно с норадреналином, как для поддержания САД, так и для снижения дозы норадреналина в дозах более 0,03–0,04 ед./мин. Препарат должен оставаться в резерве для «терапии отчаяния» (при невозможности поддерживать САД другими вазопрессорами).
6.1.3.4. допамин в качестве альтернативного вазопрессора должен использоваться только у пациентов с низким риском тахиаритмии (у пациентов с брадикардией, признаками AV блокады) (1C).
6.1.3.5. фенилэфрин не рекомендован для лечения септического шока, кроме следующих случаев: а) норадреналин вызывает значительную тахиаритмию, б) стойкая гипотензия при высоком сердечном выбросе, в) «терапия отчаяния», когда комбинация инотропов/вазопрессоров и низких доз вазопрессина не позволяет достичь целевых значений САД (1C).
6.2. После достижения значения АДсредее > 65 мм.рт.ст, продолжаем инфузионную терапию, контролируя АД среднее.
6.3. При SvO
2
< 70% показано переливание эритроцитарной массы до достижения гематокрита
> 30% и Hb > 90 г/л.
6.4. Если после достижения указанных параметров SvO
2
остается < 70%, то начинаем ввод добутамина со стартовой дозой 2 мкг/(кг x мин) – контроль АД каждые 5 мин до достижения целевых показателей- далее каждые 15 мин, шаг повыщения/понижения 0,5 мкг, при достижении целевых значений- доза препарата сохраняется.

11 6.5. Действия по поддержанию функций дыхания (из алгоритма по лечению кардиогенного отека легких).
6.5.1. При прогрессировании дыхательной недостаточности изменение вида вентиляции – только в сторону увеличения степени протезирования функции внешнего дыхания
(отсутствие ИВЛ→ ингаляция увлажнённого кислорода → НИВЛ → ИВЛ), при улучшении параметров дыхания сохраняется приведший к улучшению способ вентиляции.
6.5.2. Если SpO
2
< 90: при ЧДД между 12 и 20 – маска с кислородом (поток 10л/мин)
6.5.3. при ЧДД < 12 или > 20 при систолическом АД не менее 85 мм рт.ст. – НИВЛ,
FiO
2
=0,5 6.5.4. при систолическом АД меньше 85 мм рт.ст. – ИВЛ, режим CPAP, PEEP = 7, ДО =
6 мл/кг Идеальной Массы Тела, FiO
2
= 0,5 (ИДЕАЛЬНАЯ МАССА ТЕЛА =
(0.9 x (РОСТ в СМ) – 88) для мужчин и (0.9 x (РОСТ в СМ) – 92) для женщин)
6.5.5. Дополнительно:
6.5.5.1. при ЧДД < 5 – экстремально низкое значение и срочный переход в экспертный режим (консультация и принятие решений врачом)
6.5.5.2. при ЧДД > 25 и нахождении на ИВЛ не менее 15 минут – экстремально высокое значение и срочный переход в экспертный режим (консультация и принятие решений врачом).
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Сепсис в начале ХXI века. Классификация, клинико -диагностическая концепция и лечение.
Патолого_анатомическая диагностика: Практическое руководство / Под ред. В. С. Савельева, Б. Р.
Гельфанда. — М.: Литтерра, 2006. — 176 с. — (Серия «Практические руководства»)
2.
Angus, D.C. Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs of care/ D.C.Angus, W.T.Linde-Zwirble, J.Lidicker, [et al.] // Crit.Care Med.- 2001.-
Vol.29-P.1303-1310 3.
Dellinger, R.P. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe
Sepsis and Septic Shock:2012/ R.P.Dellinger, M.L.Mitchell, J.M.Carlet, J.Bion // Crit Care Med.- 2013.-
Vol.41.-№2.

12 4.
Kochanek, K.D. National Vital Statistics Report. Deaths: Preliminary Data for 2002/
K.D.Kochanek, B.L. Smith // Centers for Disease Control and Prevention-2004.- Vol.52.- 13, 1-32. 2-11-
2004 5.
Martin, G.S. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000./
G.S.Martin, D.M.Mannino, S.Eaton, M.Moss // N.Engl.J.Med.- 2003.-Vol.348.-P.1546-1554.

перейти в каталог файлов
связь с админом