Главная страница

[MedBooks-Медкниги]Применение свободных кровоснабжаемых комплексов тканей в реконструктивно-пластической хирургии. [MedBooks-Медкниги]Применение свободных кровоснабжаемых комплекс. Начальник кафедры профессор генерал-майор мед. Службы


Скачать 1,27 Mb.
НазваниеНачальник кафедры профессор генерал-майор мед. Службы
Анкор[MedBooks-Медкниги]Применение свободных кровоснабжаемых комплексов тканей в реконструктивно-пластической хирургии.doc
Дата10.09.2018
Размер1,27 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файла[MedBooks-Медкниги]Применение свободных кровоснабжаемых комплекс
ТипРеферат
#53323
страница1 из 6
Каталог
  1   2   3   4   5   6

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ВОЕННОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
"УТВЕРЖДАЮ"

НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ

ПРОФЕССОР ГЕНЕРАЛ-МАЙОР МЕД. СЛУЖБЫ

В.ШАПОВАЛОВ

"___"________2003г.
Л Е К Ц И Я
по военной травматологии и ортопедии
ПРИМЕНЕНИЕ СВОБОДНЫХ КРОВОСНАБЖАЕМЫХ КОМПЛЕКСОВ ТКАНЕЙ В РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
для слушателей хирургов и травматологов факультета руководящего медицинского состава
Обсуждена на заседании кафедры

(предметно-методической комиссии)

"____"____________2003г.

Санкт-Петербург

2003г.


СОДЕРЖАНИЕ
ПЛАН

1. Введение

2. Основные представления об использовании свободных тканей в реконструктивной хирургии.

3. Классификация лоскутов, методы их использования

3.1. Деление лоскутов по составу тканей

3.2. Деление лоскутов по типу кровоснабжения

3.3. Деление лоскутов по их связи с донорским ложем

3.4. Моно-, поли- и мегалоскуты

4. Классификации типов кровоснабжения сложных кожных лоскутов с позиций пластической хирургии

5. Анатомические особенности лоскутов и техника их взятия

5.1. Большая грудная мышца

5.1.1 Анатомические особенности

5.1.2. Взятие лоскута

5.2. Лоскут широчайшей мышцы спины

5.2.1. Анатомические особенности

5.2.2. Взятие лоскута

5.3. Лучевой лоскут предплечья

5.3.1. Взятие лоскута

5.4. Локтевой лоскут

5.4.1. Взятие лоскута

ВВЕДЕНИЕ

Задачи реконструктивно-пластической хирургии — исправление врожденных и приобретенных дефектов, ухудшающих качество жизни человека. Кроме того, реконструктивная хирургия занимается восстановлением формы и функции органов, утраченных или поврежденных в результате заболеваний и травм. Реконструктивная пластическая хирургия имеет многовековую историю. Более 30 веков назад древнеиндийскими хирургами применялась пересадка кожи лба для устранения дефектов носа. В 1597 году итальянский хирург Tagliacozzi предложил для той же цели использование кожного лоскута плеча на питающей ножке (более известен как итальянский метод).

Результаты пластических вмешательств того времени часто были неудовлетворительны из-за присоединения раневой инфекции. С внедрением асептики число удачных операций (в том числе пластических) значительно увеличилось. Стала возможной трансплантация, т.е. свободная пересадка ткани без питающей ножки. В декабре 1869 года французский хирург Реверден сделал сообщение о свободной пересадке отдельных лоскутов кожи. Развитие этой идеи сделало возможным закрытие достаточно больших дефектов кожи с помощью полнослойных (Reverdin, 1869) или расщепленных (Thiersch, 1886) свободных кожных аутотрансплантатов. В 1875 году Вольф (Wolfе) впервые с успехом произвёл пересадку полнослойного лоскута кожи без подкожной жировой клетчатки площадью 5х2,5 см.

Большим достижением пластической хирургии в решении многих ее задач явился предложенный русским офтальмологом В.П. Филатовым в 1916 году способ перемещения тканей на значительное расстояние с помощью стебельчатого лоскута (пластика круглым стеблем).

Неоценимый вклад в развитие пластической хирургии внес отечественный хирург А.А. Лимберг (1963), которым были изучены и математически обоснованы возможности использования местных тканей для устранения дефектов кожи. Концепция пересадок свободных комплексов тканей с их реваскуляризацией относительно нова. Еще в 1959 году Seidenberg сообщил о пересадке реваскуляризированного сегмента тощей кишки для реконструкции шейного отдела пищевода, без применения оптического увеличения. Но быстрое развитие и распространение этого метода стало возможным лишь после разработки техники соединения мелких сосудов.

Микрососудистая хирургия берет свое начало из двух дисциплин хирургии: сосудистой и микрохирургии.

Начало сосудистой хирургии датируется 1552 годом, когда Pare описал технику сосудистого шва, а в 1759 году Hallowell впервые восстановил поврежденную плечевую артерию ручным швом. J.B. Murphy описал технику сосудистого анастомоза в 1897 году (W.A. Dale, 1974). До 1902 года шли экспериментальные исследования, результатом которых явилось сообщение в 1902 году А. Carrel о традиционном методе сосудистого анастомоза "конец в конец" на животных. Его ассистент Charles С. Guthrie продолжил разработку техники анастомозирования сосудов мелкого диаметра и попытался осуществить первые попытки реплантации и трансплантации, которые описал в книге "Blood Vessel Surgery and its Applications" (1902). Эту работу можно считать основой современной сосудистой хирургии.

Развитие непосредственно микрохирургии началось с построения прибора типа микроскопа Zachariah Jacnssen в 1590 году, который был усовершенствован Р. Гуком в 1660 году. В клинике впервые простой бинокулярный микроскоп применил для лечения хронического отита шведский профессор-отоларинголог Карл-Олоф Нилен (Nуlеn) осенью 1921 года. В последующем микроскоп был внедрен в офтальмологию в 1950 году (Perritt) и в нейрохирургию в 1957 (Kurze). Эра современной пластической и реконструктивной микрохирургии началась с 1960 года, когда J. Jacobson и Е. Suarez, применив микроскоп с 25-кратным увеличением, доказали, что наложение швов под оптическим увеличением не вызывает сужения просвета сосуда (диаметр сшиваемых сосудов равнялся 1,5 - 3,2 мм).

Освоение микрохирургической техники вначале позволило успешно осуществлять реплантацию ампутированных частей тела. С накоплением опыта реплантаций пальцев, разработкой новых микрохирургических инструментов и улучшением оперативной техники возросла надежность микроанастомозов сосудов диаметром 1 мм и менее. Но и этих технических достижений было недостаточно для того, чтобы сделать более популярными пересадки свободных реваскуляризированных комплексов тканей. Потребовалось топографо-анатомическое обоснование возможности забора комплексов тканей, пригодных для свободной трансплантации. Широкое клиническое применение пересадок свободных реваскуляризированных комплексов тканей началось с 1973 года. Именно в этом году, через 14 лет после опубликования оригинальной концепции Seidenberg, появилось большое количество сообщений о случаях пересадки свободных тканей с наложением микрососудистых анастомозов.
2. ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СВОБОДНЫХ ТКАНЕЙ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ

При реконструктивно-пластических вмешательствах для замещения кожных дефектов необходимо стремиться к наилучшему функциональному и косметическому результату при минимальном объёме оперативных вмешательств и наименьшем времени реабилитации.

Хорошо известно, что этим требованиям отвечают лоскуты из окружающей кожи (местная пластика) ток как свойства замещаемой и окружающей кожи практически одинаковы. В этом случае достаточно одной операции, рана заживает в наиболее короткий срок. Недостатком этого метода является невозможность закрытия обширных дефектов и некоторый риск, так как при неудаче размер дефекта заметно увеличивается.

Обширные дефекты кожи можно закрывать как свободными полнослойными, так и расщеплёнными лоскутами.

Хорошее кровоснабжение раневой поверхности реципиентной зоны является одним из условий для использования свободного полнослойного лоскута. Трансплантация полнослойного лоскута дает хороший косметический результат, так как трансплантат мало сморщивается, сохраняет цвет, но имеет ограниченные размеры.

При свободной пересадке расщепленных лоскутов трансплантат хорошо приживается на гранулирующей поверхности раны. Размеры его практически неограниченны, так как с донорского места можно брать лоскуты повторно, но расщепленная кожа сильнее сморщивается и изменяет цвет, что ухудшает косметический эффект операции.

Кроме того, только кожными лоскутами (без подкожной жировой клетчатки) нельзя закрывать анатомически важные образования - сосудисто-нервные пучки, сухожилия, суставные поверхности и т.д. Если лоскут должен закрывать важные анатомические образования и в дальнейшем будет испытывать механическую нагрузку, необходимо применение полнослойных кожно-жировых или кожно-фасциальных лоскутов на питающей ножке. Лучше всего использовать лоскуты на питающей ножке из тканей, окружающих дефект. Они по структуре и внешнему виду, как правило, хорошо подходят для закрытия дефекта, для их перемещения достаточно двух операций, хотя иногда требуется пластика донорского дефекта расщепленной кожей. Прямая пересадка лоскутов на питающей ножке с отдаленного участка тела также дает хорошие функциональные результаты, требуется всего 2-3 операции. Недостатками являются косметический дефект донорской зоны и фиксация конечности больного в вынужденном положении. Поэтому выполнять такую пластику можно только у молодых больных, имеющих здоровые суставы и хорошее периферическое кровообращение.

И, наконец, последняя возможность для несвободной пересадки полнослойных тканей — мигрирующий лоскут. Он имеет два варианта:

Плоский мигрирующий лоскут, при котором количество операций меньше, но необходима фиксация конечностей больного в неудобном вынужденном положении. Филатовский стебель требует больше операций, однако имеет следующие преимущества: пре­доставляет возможность для пересадки большего количества кожи и может быть применен для комплексных и сложных пересадок тканей. К основным недостаткам филатовских стеблей относят:

1. Длительность лечения: восстановительное лечение продолжается несколько месяцев из-за длительных перерывов между этапами миграции ножек стебля для образования в нем собственной сосудистой сети.

2. Утрату некоторых свойств кожи: уменьшение эластичности, прекращение секреторной функции, повышение опасности инфицирования, что обусловлено ее денервацией и уменьшением скорости кровотока.

3. Сложность расчёта лоскута - требуется незаурядное пространственное воображение, умение рассчитывать размер лоскутов с почти инженерной точностью.

Свободная трансплантация лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов обеспечивает возможность для одномоментной пересадки больших участков кожи с подкожной жировой клетчаткой, фасцией, если необходимо - с мышцей, сухожилием, костью в течение одной единственной операции. Этот метод восстановительных операций коренным образом меняет представления о возможностях пластической хирургии и значительно сокращает сроки реабилитации больных. Наиболее важным достижением в пересадке свободных тканей является наличие большого числа доступных донорских участков. Это дает хирургу свободу выбора не только формы лоскута, но и типа ткани. Различные донорские участки располагают разными типами тканей для сложных и сочетанных тканевых реконструкций, такими как васкуляризированный нерв, функционирующая мышца, сухожилие или кость, большой сальник, кишка. Кожные лоскуты различного размера и объема могут быть взяты с учетом цветового сходства, толщины кожи, ее типа и возможности реиннервации, если требуется реиннервация лоскута. Свободная пересадка тканей с использованием микрохирургической техники является устано­вившимся и надёжным методом в реконструктивной хирургии. Техническое оснащение микрохирургических операций за последние 30 лет существенно изменилось. В результате этого возросла безопасность и надежность этого метода лечения.
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ЛОСКУТОВ, МЕТОДЫ ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

3.1. По составу тканей лоскуты делятся на две группы: простые и сложные.

К простым лоскутам относятся комплексы тканей, образованные преимущественно однородной тканью (жировые, мышечные и т. д.), сложные — двумя и более видами тканей (схема 1).



Схема 1. Схема деления лоскутов по составу тканей.

3.2. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ТИПУ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

Тип кровоснабжения лоскута определяет возможные варианты его пересадки. Под типом питания лоскута понимают характер строения его сосудистой сети, и в частности наличие (или отсутствие) в нем сосудистой оси, когда за счет сохранения одного сосуда может (или не может) быть обеспечено достаточное питание выделенных в составе лоскута тканей.

При осевом типе питания, когда кровоснабжение лоскута может быть обеспечено через один сосудистый пучок, комплекс тканей может быть пересажен как в несвободном, так и в свободном вариантах.

При сегментарном (неосевом) типе питания лоскута (за счет нескольких мелких сосудистых пучков) для сохранения его жизнеспособности необходима достаточно широкая ножка при более ограниченной длине.

3.3. ДЕЛЕНИЕ ЛОСКУТОВ ПО ИХ СВЯЗИ С ДОНОРСКИМ ЛОЖЕМ

С
вязь сложного лоскута с донорским ложем определяет возможность питания его тканей и, следовательно, успех пересадки. Использование микрохирургической техники позволяет путем наложения микрососудистых анастомозов


Рис. 2. Деление лоскутов по их связи с донорским ложем.

пересаживать лоскуты с осевым типом питания в любую область тела человека. В других случаях те же лоскуты могут быть использованы без утраты связи с донорской областью. Возможна пересадка некровоснабжаемых трансплантатов.

Все это определяет деление лоскутов на две группы: свободные (трансплантаты) и несвободные (лоскуты на ножке) (схема 2).

3.4. МОНО-, ПОЛИ- И МЕГАЛОСКУТЫ.

Монокомплексы (рис. 3) — это участки тканей, выделенные в пределах одного сосудистого бассейна единым блоком. Они наиболее пригодны для замещения дефектов тканей простой конфигурации (плоскостной, цилиндрической, сферической) и т. п. Именно монокомплексы тканей наиболее часто используются в клинической практике.

Несмотря на различия в строении сосуди­стой системы, их объединяет возможность питания через один сосудистый пучок, а также весьма ограниченные масштабы допустимых стереометрических изменений. В монолоскут могут быть включены и другие относительно крупные сосудистые пучки (ножки), однако их сохранения (подключения) для обеспечения жизнеспособности пересаженных тканей не требуется.

Поликомплекс тканей представляет собой сочетание монокомплексов, выделенных в пре­делах одного сосудистого бассейна на различных ветвях одного основного сосудистого пучка (рис. 4). Пересадка поликомплексов необ­ходима при дефектах сложной формы, когда продольные оси различных участков раны расположены в несовпадающих направлениях. Такие дефекты могут быть представлены как причудливое сочетание 2—3 дефектов простой формы. Их замещение комплексом тканей на одной сосудистой ножке требует значительной свободы перемещения его различных частей. Это достигается формированием дополнитель­ных островковых лоскутов на ветвях основного сосудистого пучка. Являясь относительно неза­висимыми, они могут играть самостоятельную роль.

В клинической практике необходимость в пересадке поликомплекса тканей чаще всего возникает при сочетании дефекта мягких тканей и костной полости. В некоторых случаях при наличии двух рядом расположенных дефектов тканей может быть использован двух-островковый лучевой (или локтевой) лоскут. Возможна пересадка больших объемов мягких тканей в виде двойного и тройного поликомплексов, сформированных на ветвях подлопаточного сосудистого пучка.

  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов
связь с админом