Главная страница
qrcode

1 тема. Анат и физиол носа и пазух.... Наружный нос это костно-хрящевое образование, покрытое мышцами и кожей, по своему внешнему виду напоминающее полую трехгранную пирамиду неправильной формы. Носовые кости


НазваниеНаружный нос это костно-хрящевое образование, покрытое мышцами и кожей, по своему внешнему виду напоминающее полую трехгранную пирамиду неправильной формы. Носовые кости
Дата20.11.2019
Размер0,7 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файла1 тема. Анат и физиол носа и пазух....docx
ТипДокументы
#81148
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4


Нос — начальный отдел верхних дыхательных путей — состоит из трех частей.

Три составляющие носа

наружный нос

носовая полость

придаточные пазухи, которые сообщаются с полостью носа через узкие отверстия

Внешний вид и наружное строение наружного носа

Наружный нос

Наружный нос — это костно-хрящевое образование, покрытое мышцами и кожей, по своему внешнему виду напоминающее полую трехгранную пирамиду неправильной формы.

Носовые кости — это парная основа наружного носа. Прикрепленные к носовой части лобной кости, они, стыкуясь друге другом посередине, образуют спинку наружного носа в верхней его части.

Хрящевой отдел носа, являясь продолжением костного скелета, крепко спаян с последним и образует крылья и кончик носа.

Крыло носа кроме большего хряща включает соединительно-тканные образования, из которых формируются задние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа — колумеллой.

Кожно-мышечный покров. Кожа наружного носа имеет множество сальных желез (преимущественно в нижней трети наружного носа); большое количество волосков (в преддверии носа), выполняющих защитную функцию; а также обилие капилляров и нервных волокон (этим объясняется болезненность травм носа). Мышцы наружного носа предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа.

Носовая полость

Входными «воротами» дыхательных путей, через которые проходит вдыхаемый (а также выдыхаемый) воздух, является полость носа — пространство между передней черепной ямкой и полостью рта.

Полость носа, разделенная костно-хрящевой носовой перегородкой на правую и левую половины и сообщающаяся с внешней средой с помощью ноздрей, имеет также задние отверстия — хоаны, ведущие в носоглотку.

Каждая половина носа состоит из четырех стенок. Нижней стенкой (дном) являются кости твердого нёба; верхняя стенка представляет собой тонкую костную, похожую на сито, пластинку, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды; внутренняя стенка — это носовая перегородка; боковая стенка, образованная несколькими костями, имеет так называемые носовые раковины.

Носовые раковины (нижняя, средняя и верхняя) разделяют правую и левую половины носовой полости на извилистые носовые ходы — верхние, средние и нижние. В верхних и средних носовых ходах есть небольшие отверстия, через которые полость носа сообщается с придаточными пазухами носа. В нижнем носовом ходе находится отверстие слезно-носового канала, по которому в полость носа стекают слезы.

Три области носовой полости

преддверие

дыхательная область

обонятельная область

Основные кости и хрящи носа

Очень часто носовая перегородка бывает искривлена (особенно у мужчин). Это приводит к затруднению дыхания и, как следствие, — оперативному вмешательству.

Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается 4-5-миллиметровой полоской кожи, снабженной большим количеством волосков.

Дыхательная область — это пространство от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины, выстланное слизистой оболочкой, образованной множеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь.

У простого человека нос может различать около десяти тысяч запахов, а у дегустатора — намного больше.

Поверхностный слой слизистой оболочки (эпителий) имеет специальные реснички с мерцательным движением, направленным в сторону хоан. Под слизистой оболочкой носовых раковин пролегает состоящая из сплетения сосудов ткань, которая способствует мгновенному набуханию слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей.

Носовая слизь, обладающая антисептическими свойствами, уничтожает огромное количество микробов, пытающихся проникнуть в организм. Если микробов очень много, объем слизи тоже увеличивается, что и приводит к появлению насморка.

Насморк является самым распространенным заболеванием в мире, из-за чего он даже внесен в Книгу рекордов Гиннесса. В среднем взрослый человек болеет насморком до десяти раз в год, а за всю жизнь проводит с заложенным носом в совокупности до трех лет.

Обонятельная область (орган обоняния), окрашенная в желтовато-коричневый цвет, занимает часть верхнего носового хода и задневерхний отдел перегородки; ее границей является нижний край средней носовой раковины. Эта зона выстлана эпителием, содержащим обонятельные клетки-рецепторы.

Обонятельные клетки имеют веретенообразную форму и заканчиваются на поверхности слизистой оболочки обонятельными пузырьками, снабженными ресничками. Противоположный конец каждой обонятельной клетки продолжается в нервное волокно. Такие волокна, соединяясь в пучки, образуют обонятельные нервы (I пара). Пахучие вещества, попадая вместе с воздухом в нос, достигают обонятельных рецепторов путем диффузии через слизь, покрывающую чувствительные клетки, химически взаимодействуют с ними и вызывают в них возбуждение. Это возбуждение по волокнам обонятельного нерва поступает в головной мозг, где происходит различение запахов.

Во время приема пищи обонятельные ощущения дополняют вкусовые. При насморке обоняние притупляется, и пища кажется безвкусной. С помощью обоняния улавливается запах нежелательных примесей в атмосфере, по запаху иногда удается отличить недоброкачественную пищу от пригодной для еды.

Обонятельные рецепторы очень чувствительны к запахам. Для возбуждения рецептора достаточно, чтобы на него воздействовало всего лишь несколько молекул пахучего вещества.

Строение носовой полости

Наши братья меньшие — животные — более, чем человек, неравнодушны к запахам.

И птицы, и рыбы, и насекомые чувствуют запахи на большом расстоянии. Буревестники, альбатросы, глупыши способны ощущать запахи рыбы на расстоянии 3 км и более. Подтверждено, что голуби находят дорогу по запахам, пролетая многие километры.

Для кротов сверхчувствительное обоняние является верным путеводителем по подземным лабиринтам.

Акулы ощущают в воде запах крови да¬же в концентрации 1:100 000 000.

Считается, что самое острое обоняние у самца обычной моли.

Бабочки почти никогда не садятся на первый попавшийся цветок: понюхают, покружат над клумбой. Очень редко бабочек привлекают ядовитые цветки. Если такое происходит, то «пострадавшая» садится у лужи и усиленно пьет.

Околоносовые (придаточные) пазухи

Придаточные пазухи (синуситы) — это воздухоносные полости (парные), находящиеся в лицевой части черепа вокруг носа и сообщающиеся с его полостью через выводные отверстия (соустья).

Верхнечелюстная пазуха — самая большая (объем каждой из пазух составляет около 30 см3) — расположена между нижним краем глазниц и зубным рядом верхней челюсти.

На внутренней стенке пазухи, граничащей с полостью носа, имеется соустье, ведущее в средний носовой ход носовой полости. Поскольку отверстие находится почти под «крышей» пазухи, это затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.

Передняя, или лицевая, стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи во время операции.

Верхняя стенка пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. Дно гайморовой пазухи очень близко подходит к корням задних верхних зубов, вплоть до того, что иногда пазуху и зубы разделяет лишь слизистая оболочка, и это может приводить к инфицированию пазухи.

Гайморова пазуха получила свое название по имени английского врача Натаниэля Гаймора, впервые описавшего ее заболевания

Схема расположения околоносовых пазух

Толстая задняя стенка пазухи граничите клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки. При помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода, лобная пазуха сообщается с полостью носа. Нижняя стенка лобной пазухи является верхней стенкой глазницы. Срединная стенка отделяет левую лобную пазуху от правой, задняя стенка — лобную пазуху от лобной доли мозга.

Решетчатая пазуха, также называемая «лабиринт», расположена между глазницей и полостью носа и состоит из отдельных воздухоносных костных ячеек. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная (основная) пазуха лежит глубоко в теле клиновидной (основной) кости черепа, разделена перегородкой на две обособленные половины, каждая из которых имеет самостоятельный выход в область верхнего носового хода.

При рождении у человека имеется только две пазухи: верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться лишь с 3-4 лет. Окончательное развитие пазух заканчивается примерно к 25 годам.

Функции носа и придаточных пазух

Сложное строение носа обеспечивает ему успешное выполнение четырех функций, возложенных на него природой.

Обонятельная функция. Нос — один из важнейших органов чувств. С его помощью человек воспринимает все многообразие окружающих его запахов. Потеря обоняния не только обедняет палитру ощущений, но и чревата негативными последствиями. Ведь некоторые запахи (например, запах газа или испорченных продуктов) сигнализируют об опасности.

Дыхательная функция — самая важная. Она обеспечивает поступление к тканям организма кислорода, необходимого для нормальной жизнедеятельности и газообмена крови. При затруднении носового дыхания изменяется течение окислительных процессов в организме, что приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем, расстройствам функций нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, повышению внутричерепного давления.

Немаловажную роль играет эстетическое значение носа. Зачастую, обеспечивая нормальное носовое дыхание и обоняние, форма носа доставляет своему обладателю значительные переживания, не соответствуя его представлениям о красоте. В связи с этим приходится прибегать к пластическим операциям, корректирующим внешний вид наружного носа.

Защитная функция. Вдыхаемый воздух, про¬ходя через полость носа, очищается от частиц пыли. Крупные частицы пыли задерживаются волосками, которые растут у входа в нос; часть пылинок и бактерий, проходя вместе с воздухом в извилистые носовые ходы, оседает на слизистой оболочке. Безостановочные колебания ресничек мерцательного эпителия выводят из полости носа слизь в носоглотку, откуда она отхаркивается или проглатывается. Бактерии, попавшие в полость носа, в значительной степени обезвреживаются веществами, содержащимися в носовой слизи. Холодный воздух, проходя через узкие и извилистые носовые ходы, согревается и увлажняется слизистой оболочкой, которая обильно снабжается кровью.

Резонаторная функция. Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с акустической системой: звук, достигая их стенок, усиливается. Ведущую роль нос и носовые пазухи играют в произношении носовых согласных. Заложенность носа вызывает гнусавость, при которой носовые звуки произносятся неправильно.
Носовые кровотечения

Кровотечение — истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки.

Кровотечения из носа (epistaxis) являются наиболее частыми видами кровотечений, встречающихся в практике любого вра­ча. По данным литературы, в 85 % случаев носовое кровотече­ние служит симптомом какого-либо общесоматического забо­левания и только в 15 % оно может быть вызвано заболевания­ми полости носа и околоносовых пазух.

В зависимости от причин, вызывающих кровотечение, раз­личают травматические (в основном местного характера) и симптоматические (как общего, так и местного характера) но­совые кровотечения.

Травматические кровотечения возникают после различных бытовых травм, хирургических вмешательств в полости носа, огнестрельных ранений. Травма слизистой оболочки может быть легкой, вызывающей однократное небольшое кровотече­ние, и значительной, сопровождающейся повреждением ре­шетчатого лабиринта, что может обусловить обильное, угро­жающее жизни многократное носовое кровотечение. Кровоте­чения могут возникнуть при удалении пальцем корок из перед-ненижних отделов перегородки носа, где имеется густопетлис­тая сосудистая сеть (киссельбахово место). Здесь же на фоне атрофических процессов или после септопластики часто воз­никают перфорации перегородки носа, которые также могут быть источником кровотечений.

Симптоматическое кровотечение служит признаком какого-либо общесоматического заболевания. Наиболее частыми из них являются сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертония, атеросклероз), заболевания почек (нефросклероз, почечная гипертония), болезни системы крови и изменения сосудистой стенки: гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, геморрагичес­кая телеангиэктазия, синдром Ослера—Рандю; заболевания ор­ганов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и Др.). Для установления диагноза при затяжных кровотечениях с неясной этиологией проводят дополнительные исследования, такие как биопсия из области кровотечения, коагулограмма, тромбоэластограмма и др.

К симптоматическим кровотечениям относятся также ге­моррагии, вызванные опухолями и воспалительными процес­сами самой полости носа и околоносовых пазух: доброкачест­венные опухоли (ангиома, папиллома), злокачественные опу­холи (рак, саркома), юношеская ангиофиброма носоглотки, а также язвы сифилитической, туберкулезной или другой при­роды.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы (осо­бенно авитаминоз С), пониженное атмосферное давление, большие физические нагрузки, перегрев организма и др. Встре­чаются также викарные (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие (сопровождающие менструации) кровотече­ния.

Клиника. При носовом кровотечении она очевидна: выделе­ ние алой не пенящейся крови из преддверия полости носа или стекание крови по задней стенке глотки при запрокидывании головы, тогда как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена, не определяется ее стекания по задней стенке глотки. При передней риноскопии иногда уда­ ется идентифицировать место кровотечения, обычно в перед­ ней трети перегородки носа, если же источник кровотечения находится в глубоких отделах полости носа, то определить его не удается. ,

Носовые кровотечения могут возникать неожиданно, у не­которых больных отмечаются продромальные явления — го­ловная боль, шум в ушах, зуд, щекотание в носу. В зависимости от объема потерянной крови различают незначительное, уме­ренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

Незначительное кровотечение, как правило, бывает из кис-сельбахова места; кровь в объеме нескольких миллилитров выделяется каплями в течение короткого времени. Такое кро­вотечение часто прекращается самостоятельно или после при­жатия крыла носа к перегородке.

Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильной кровопотерей, но не превышающей 200 мл у взрос­лого человека. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы.

При тяжелых носовых кровотечениях объем потерянной крови превышает 200 мл, достигая иногда 1 л и более. Такие крово­течения представляют непосредственную угрозу жизни боль­ного.

Чаще всего выраженное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви клино­видно-небной или решетчатых артерий, которые отходят соот­ветственно от верхнечелюстной артерии (бассейн наружной) и глазной артерии (бассейн внутренней сонной). Одной из осо­бенностей посттравматических кровотечений является их склон­ность к рецидивированию через несколько дней и даже недель. Большая потеря крови при подобных кровотечениях вызывает падение артериального давления, учащение пульса, слабость, психические расстройства, панику, что объясняется гипоксией головного мозга. Клиническими ориентирами определения ре­акции организма на потерю крови (косвенно объема кровопо-тери) служат жалобы больного, характер кожных покровов лица, уровень кровяного давления, частота пульса, показатели анализов крови. При незначительной и умеренной потере крови (до 200 мл) все показатели остаются, как правило, в норме. Однократная кровопотеря около 500 мл может сопро­вождаться незначительными отклонениями у взрослого чело­века (у ребенка — опасными): побледнение кожи лица, учаще­ние пульса (80—90 уд/мин), понижение давления крови (ПО/ 70 мм рт.ст.) при нормотонии, в анализах крови гематокритное число, которое быстро и точно реагирует на потерю крови, может неопасно уменьшиться (30—35), количество гемоглоби­на в 1—2-е сутки остается в норме, затем он может слегка понизиться или изменений не произойдет. Многократные уме­ренные или даже незначительные кровопотери в течение дли­тельного времени (недели) вызывают истощение гемопоэтичес-кой системы, появляются отклонения от нормы основных по­казателей. Массивные тяжелые одномоментные кровотечения могут привести к смерти больного, поскольку компенсаторные механизмы не успевают восстановить нарушение жизненно важных функций и в первую очередь внутрисосудистое давле­ние. Применение тех или иных терапевтических лечебных ме­тодов зависит от тяжести состояния больного и прогнозируе­мой картины развития заболевания.

Лечение. Тактика врача зависит от причины кровотечения, его интенсивности, продолжительности и успешности прово­димых мероприятий и направлена на: 1) остановку уже имею­щегося кровотечения и 2) предупреждение рецидивов.

При незначительных кровотечениях из передних отделов носа простым и достаточно эффективным способом остановки кровотечения является введение на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика ваты или марли, смоченных 3 % раствором перекиси водорода. Пальцем при­давливают крыло носа, больному придают сидячее, без запро­кидывания головы положение и к носу прикладывают пузырь со льдом.

При повторных кровотечениях из передних отделов носа можно инфильтрировать кровоточащий участок 1 % раствором новокаина с дополнительным прижиганием этого участка 40— 50 % раствором нитрата серебра (ляписом) или трихлоруксус-ной кислотой. Нитрат серебра может быть и в виде кристал­ликов, в таких случаях его напаивают на кончик раскаленного в пламени спиртовки зондика в виде "жемчужины" и под контролем зрения прижигают кровоточащее место. При иден­тификации определенного сосуда, являющегося источником кровотечения, эффективны способы электрокоагуляции сосуда под контролем эндоскопа.

При рецидивирующих кровотечениях из киссельбахова мес­та эффективным методом их прекращения является отслойка

109

Рис. 2.17. Передняя тампонада носа.

слизистой оболочки в этой области между двумя разрезами поднадхрящнично с последующей тампонадой.

При умеренно выраженных кровотечениях указанные выше способы, как правило, неэффективны, в таких случаях следует производить переднюю тампонаду кровоточащей половины но­са. В настоящее время этот способ применяют наиболее часто, он является эффективным методом остановки носовых крово­течений. Предварительно с целью обезболивания 2—3 раза слизистую оболочку носа смазывают аппликационным анесте­тиком (5 % раствором кокаина, 2 % раствором дикаина, 10 % раствором лидокаина, 10 % раствором димедрола и др.). Суще­ствуют различные способы передней тампонады — по Микуличу, Волчеку, Лихачеву. Общепринят петлевой метод по Микуличу, который производят с помощью марлевой турунды длиной 60—70 см и шириной 1—1,5 см, коленчатого пинцета и гемо-статической пасты или же с помощью турунды, пропитанной индифферентной мазью (левомеколевой, вазелином и др.). Тампонирование осуществляют петлевым укладыванием турун­ды на дно носа от его входа до хоан (рис. 2.17). Для этого коленчатым пинцетом турунду захватывают, отступя 6—7 см от ее конца, и вводят по дну носа до хоан, прижимая петлю турунды ко дну носа, затем аналогично над первой вводят новую петлю турунды и т.д. Таким образом весь тампон укладывают в полость носа в виде гармошки снизу вверх, пока он полностью плотно не заполнит соответствующую половину носа.

Иногда, когда после тампонады одной половины носа кро­вотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. Передний тампон удаляют через 2—3 сут после предварительного пропитывания его 3 % раствором пе­рекиси водорода. Однако в тех случаях, когда кровотечение было сильным или возобновилось после удаления турунды, лучше тампон не удалять в течение 6—7 дней, ежедневно пропитывая его раствором пенициллина, аминокапроновой кислотой и др.
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом