Главная страница

2. ЧМТ. Нейрохирургия студент 4 курса Ковальчук Д. А. 2015г. Гбуз гк бсмп им. В. В. Ангапова отделение нейрохирургии


Скачать 4,73 Mb.
НазваниеНейрохирургия студент 4 курса Ковальчук Д. А. 2015г. Гбуз гк бсмп им. В. В. Ангапова отделение нейрохирургии
Анкор2. ЧМТ.pptx
Дата20.10.2016
Размер4,73 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файла2_ChMT.pptx
ТипДокументы
#768
Каталогtopic27885374_28458649

С этим файлом связано 76 файл(ов). Среди них: Morgan-Klinicheskaya_anesteziologia_kniga_1.doc, Endokrinologiya-Bodnar_PM-2010-djvu.pdf, Savchak_-_Khvorobi_shkiri.pdf, breath.pdf, Propedevtika_detskikh_bolezney_Mazurin_A_V_Vo.pdf, Kto-ti.pdf и ещё 66 файл(а).
Показать все связанные файлы

НЕЙРОХИРУРГИЯ Выполнил: студент 4 курса Ковальчук Д.А. 2015г.

ГБУЗ ГК БСМП им. В.В. Ангапова

ОТДЕЛЕНИЕ НЕЙРОХИРУРГИИ

И

ФГБОУ ВПО Бурятский государственный университет

Медицинский институт

Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

травма головы, при которой страдает головной мозг (head injury, brain injury).

Повреждение (перелом) черепа встречается

не более 10 % всех ЧМТ.

сотрясение головного мозга 70 – 80 %

ушиб головного мозга легкой степени 10 – 15 %

тяжелые формы ЧМТ - до 20 %

Эпидемиология ЧМТ

Единое эпидемиологическое исследование 1987-1989 гг. в СССР

(30 городов):

Распространенность 4 - 6 на 1000 населения в год

(у детей чаще , чем у взрослых)

Летальность 3 - 4 %

Инвалидизация 20 - 30 %

Мужчины/женщины 3/1

Возраст - 20 – 39 лет

Обстоятельства травмы:

бытовая травма 57,4-75,2 % (избиения -30-45 %)

ДТП 9,6-21,6 %

производственная травма 1,2 – 2,2 %

спортивная травма 1,2 – 2,2 %

справочник «Нейротравматология»,

А.Н.Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов

Материалы отчета о работе нейрохирургического отделения МУЗ ГКБ № 3 г.Иркутска за 2009 г.

Всего обращений в приемный покой ГКБ № 3 11 541

к нейрохирургам и травматологам

Обращений только к нейрохирургам 7 043

Не госпитализировано в нейрохирургическое отделение 4 818

Госпитализировано в нейрохирургическое отделение 2 225

Не госпитализировано с легкой ЧМТ 1 352

(преимущественно с сотрясением головного мозга)

Госпитализировано с сотрясением головного мозга 1028

всего с легкой ЧМТ (СГМ + УГМ 1) - 1396

Динамика поступлений в МУЗ ГКБ № 3 экстренных больных за 19 лет

Распределение поступивших в МУЗ ГКБ № 3 за 2009 г. по возрасту:

Распределение поступивших в МУЗ ГКБ № 3 за 2009 г. по полу:

Распределение поступивших в МУЗ ГКБ № 3 за 2009 г. по обстоятельствам травмы:

Классификация ЧМТ Биомеханика

  • ударно-противоударная
  • ударная волна распространяется от места приложения

    травмирующего агента через мозг к противоположному

    полюсу с быстрыми перепадами давления в местах удара и

    противоудара (близка к теории гидравлического действия

    Ликворного удара (Буш), кавитационная теория )

  • ускорения-замедления
  • перемещение и ротация массивных больших полушарий

    относительно более фиксированного ствола головного

    мозга (близка к теории Бергмана, 1883 г., а также

    ротационной теории диффузного аксонального

    повреждения Holbourn, 1943 г.)

  • сочетанная
  • воздействуют оба механизма

Классификация ЧМТ по виду повреждения головного мозга

  • Очаговое (преобладает ударно-противоударный механизм)
  • Диффузное (механизм ускорения-замедления)
  • Сочетанное

Классификация ЧМТ по клинической форме

1. Сотрясение головного мозга (диффузное повреждение)

2. Диффузное аксональное повреждение (диффузное повреждение)

3. Ушиб головного мозга (очаговое повреждение):

- легкой степени

- средней степени

- тяжелой степени

4. Сдавление головного мозга (очаговое повреждение)

- внутричерепная гематома

- вдавленный перелом костей черепа

- другие причины (гидрома, пневмоцефалия, очаг размозжения)

5. Синдром длительного сдавления головы (очаговое повреждение)

Классификация ЧМТ по патогенезу

1. Первичное поражение головного мозга:

повреждения происходящие в момент травмы и непосредственно после нее – кровоизлияния, диффузная травма аксонов и т.п.

2. Вторичное поражение головного мозга:

возникает отсрочено за счет

- первичных внутричерепных факторов – отсроченные гематомы, нарушения гемо- и ликвороциркуляции, отек-набухание мозга, внутричерепная инфекция

- вторичных внутричерепных факторов – артериальной гипотензии, гипоксемиии, гиперкапнии, анемии и др.

Вторичные повреждения мозга Внутричерепные факторы Отек мозга

  • ЦИТОТОКСИЧЕСКИЙ (внутриклеточный отек при сохранном ГЭБ)
  • ВАЗОГЕННЫЙ (внеклеточный отек вследствие нарушения ГЭБ)
  • Интерстициальный (возникает при гидроцефалии при сохранном ГЭБ и клеточном метаболизме)
  • Осмотический (возникает при ушибе мозга)
  • Гидростатический (может возникать при злокачественной артериальной гипертензии)

Локальный отек может распространяться по головному мозгу. Движение жидкости происходит лучше в белом веществе, так как внеклеточное пространство в нем шире и имеет меньше синаптических соединений, по сравнению с серым веществом

Классификация ЧМТ по типу

- Изолированная

(36-40 % от всех травм)

- Сочетанная (вместе с изолированной 60-65% от всех травм) :

повреждения механической силой двух или нескольких

органов различных полостей или одновременное

повреждение внутреннего органа (или органов) и опорно-

двигательного аппарата (изолированное или множественное)

(III Съезд травматологов и ортопедов СССР 1975 г.)

- Комбинированная:

повреждение органов и систем организма различными факторами

внешней среды

Классификация ЧМТ по характеру

1. Закрытая – ЧМТ, при которой отсутствуют повреждения покровов головы, либо имеются поверхностные повреждения м/тк

без повреждения апоневроза

2. Открытая – ЧМТ, при которых имеются раны с повреждением апоневроза

а) непроникающая

б) проникающая - повреждены оболочки мозга, подоболочечные пространства сообщаются с внешней средой


фото предоставлены НИИ им. Н.В.Склифосовского

Открытая непроникающая ЧМТ

Открытая проникающая ЧМТ

Пример проникающего ранения черепа арматурой

(фото предоставлены НИИ им. Н.В.Склифосовского)

Классификация ЧМТ по тяжести

1. Легкая (13-15 баллов по шкале комы Глазго)

- сотрясение головного мозга

- ушиб головного мозга легкой степени

2. Средней тяжести (8-12 баллов по ШКГ)

- ушиб головного мозга средней степени

- подострое и хроническое сдавление головного мозга

3. Тяжелая (3-7 баллов по ШКГ)

- ушиб головного мозга тяжелой степени

- диффузное аксональное повреждение

- острое сдавление головного мозга

Классификация ЧМТ по клинической фазе:

1. Компенсации

социально-трудовая адаптация восстанавливается,

общемозговая и очаговая симптоматика отсутствует

2. Субкомпенсации

могут быть мягко выраженные очаговые неврологические симптомы, дислокационный синдром и нарушений витальных функций не выявлено

3. Умеренной декомпенсации

состояние больного средней тяжести или тяжелое, появляются новые очаговые симптомы; возможно появление нарушения витальных ф-ций

4. Грубой декомпенсации

состояние больного тяжелое или крайне тяжелое, стволовые симптомы, угрожающие нарушения витальных функций

5. Терминальная

необратимая кома, грубейшие нарушения витальных функций

Классификация ЧМТ по течению:


Клиническая форма

Периоды ЧМТ

Острый

Промежуточный

Отдаленный

СГМ

1-2 нед.

до 2 мес.

УГМ легкой степени

2-3 нед.

до 2 мес.

УГМ средней степени

4-5 нед.

до 4 мес.

до 2 лет

УГМ тяжелой степени

6-8 нед.

до 6 мес.

до 2 лет

ДАП

8-10 нед.

до 6 мес.

до 2 лет

Сдавление ГМ

3-10 нед.

до 6 мес.

до 2 лет

Последствия ЧМТ – эволюционно предопределенный и генетически закрепленный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга, а также стойкие нарушения анатомической целостности головного мозга, его оболочек и костей черепа, возникшие при ЧМТ

Классификация ЧМТ осложнения:

1. Гнойно-септические

2. Нейротрофические

3. Иммунные

4. Ятрогенные

5. Другие

Классификация ЧМТ Исходы (шкала исходов Глазго):

1. Хорошее восстановление

2. Умеренная инвалидизация

(удовлетворительное восстановление)

3. Грубая инвалидизация

(плохое восстановление)

4. Вегетативное состояние

5. Смерть

Диагностика ЧМТ

1. Общеклинические методы

  • опрос (???)
  • общий осмотр
  • неврологический осмотр
  • (+ офтальмоневрологическое,

    отоневрологическое обследование)

    2. Дополнительные обследования

  • лабораторные
  • инструментальные

Общий осмотр

При тяжелых травмах:

1. Исключение нарушений витальных функций (дыхание, кровообращение)

2. Осмотр остальных органов и систем «сверху вниз».

В первую очередь –

осмотр головы, далее –

шея

грудная клетка

живот

таз

конечности

позвоночник

Неврологический осмотр

1. Оценка уровня сознания

2. Выявление повреждений черепно-мозговых нервов

3. Выявление нарушений в двигательной сфере

4. Выявление нарушений в чувствительной сфере

5. Очаговые симптомы поражения коры головного мозга:

  • симптомы выпадения
  • симптомы возбуждения
  • 6. Симптомы повреждения мозжечка

    7. Менингеальный симптомокомплекс

    8. Патологические симптомы

Опрос больного (если это возможно)

1. Жалобы

  • основные (активные)
  • дополнительные (пассивные)
  • 2. Anamnesis morbi

    при травмах: точное время травмы

    обстоятельства травмы

    мероприятия на догоспитальном этапе

    3. Anamnesis vitae – упрощенная схема «AMPLE»

    А llergies - аллергии (в т.ч. на медикаменты)

    M edications - принимает ли пациент какие-нибудь лекарства

    P revious illnesses - заболевания, инфекции

    L ast meal - последний прием пищи и жидкости

    E vents surrounding injury – перенесенные ранее травмы

    (+ переливание крови в анамнезе)

Общий осмотр больного обязателен

При травмах основная цель – выявление сочетанных и комбинированных повреждений

Сочетанная травма – повреждение механической силой 2-х или более органов различных полостей или повреждение внутреннего органа (органов) и опорно-двигательного аппарата

Комбинированная травма – повреждение организма различными факторами внешней среды (механический, термический, химический и т.п.)

Оценка уровня сознания

Классификация расстройств сознания (А.Н.Коновалов с соавт.(1982 г.)):

  • ЯСНОЕ СОЗНАНИЕ: полное сохранение сознания;
  • ОГЛУШЕНИЕ УМЕРЕННОЕ: частичная дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд;
  • ОГЛУШЕНИЕ ГЛУБОКОЕ: дезориентация, глубокая сонливость, выполнение простых команд;
  • СОПОР: патологическая сонливость, открытие глаз на звук и на боль, локализация боли;
  • КОМА УМЕРЕННАЯ: неразбудимость, не открывает глаза на боль и звук, не локализует боль;
  • КОМА ГЛУБОКАЯ: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль, мышечная гипотония;
  • КОМА ЗАПРЕДЕЛЬНАЯ: неразбудимость, двусторонний мидриаз, арефлексия, мышечная атония, нарушение витальных функций.

Оценка уровня сознания

Шкала комы Глазго

(Glasgow Coma Scale – G.Teasdale, B.Jennet; 1974 г.)


Открывание глаз

Максимальная двигательная активность

Речевой контакт

Балл

Выполняет команды

6

Локализация боли, защитные движения

Обычный

5

Спонтанное

Отдергивание конечности на боль

Отдельные фразы

4

По команде

Патологическое сгибание конечностей без локализации

Отдельные слова на боль

3

На боль

Патологическое разгибание конечностей без локализации

Звуки, стон, «бормотание»

2

Не открывает

Двигательная реакция на боль отсутствует

Нет речевых реакций

1

Оценка уровня сознания

Соотношение градаций уровня сознания при ЧМТ и шкалы комы Глазго


Уровень сознания

Шкала комы Глазго (баллы)

Ясное

15

Оглушение умеренное

13-14

Оглушение глубокое

10-12

Сопор

8-9

Кома умеренная

6-7

Кома глубокая

4-5

Кома терминальная

3

При тяжелых состояниях диагностический минимум:

  • Общий анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Глюкоза крови + биохимический анализ (развернутый)
  • Анализ крови на алкоголь
  • Общий анализ ликвора (???)

При тяжелых травмах диагностический минимум:

1. Рентгенологические исследования:

- рентгенография черепа в 2-х проекциях;

- компьютерная томография головы (?)

- рентгенография шейного отдела позвоночника;

- рентгенография грудной клетки в прямой проекции;

- рентгенография таза в прямой проекции

- рентгенография подозрительных участков конечностей

2. Ультразвуковые исследования:

- Эхоэнцэфалоскопия

- УЗИ органов брюшной полости

- УЗИ плевральных полостей

3. ЭКГ

Общие принципы лечения ЧМТ:

1. Хирургические методы:

- первичная хирургическая обработка (ПХО) ран головы

- вторичная хирургическая обработка (ВХО) – по вторичным показаниям

- устранение факторов сдавления головного мозга (внутричерепных гематом, гидром и т.п.)

- удаление инородных тел

- дренирование очагов инфекции

- коррекция посттравматической окклюзионной гидроцефалия

2. Терапевтические методы:

- противосудорожная и седативная терапия

- инфузионная терапия

- нейрососудистая (улучшение микроциркуляции , реологических свойств крови)

- антиоксидантная и нейропротекторная терапия

- противоотечная терапия

- нейромедиаторы

- антибактериальная терапия

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri)

Патогенез:

- вибрационно-молекулярная теория Пти (1774 г.)

- вазомоторная теория Риккера (1877 г.)

- гидродинамическая теория Дюре (1878г.)

- теория «гриба» Бергмана (1883 г.)

Клиника:

- потеря сознания в момент травмы («нокдаун», «нокаут»)

- быстрое развитие симптомов и их быстрый регресс

- общемозговые симптомы (головная боль, общая слабость, головокружение, тошнота, шум в ушах, ощущение жара в голове, нарушение сна)

- рвота (как правило, однократная)

- симптом Гуревича-Манна (болезненность при движении глазных яблок)

- горизонтальный нистагм, умеренная анизорефлексия

- отсутствуют грубые неврологические симптомы и менингеальный синдром

Сотрясение головного мозга диффузная травма, 70-80 % всей ЧМТ.

- краниография: без травматических изменений

- люмбальная пункция: ликвор интактный, в 30% случаев повышение давления до 200 мм водн.ст.

- КТ и МРТ: без травматических изменений

Лечение:

- госпитализация в нейрохирургический стационар (до 14 сут.)

- покой (охранительный режим)

- симптоматическая терапия

Ушиб головного мозга легкой степени (contusio cerebri)

Клиника (особенности):

- факт потери сознания не обязателен

- общемозговые симптомы

- очаговые неврологические симптомы (умеренные)

- менингеальные симптомы

Ушиб головного мозга легкой степени 10-15 % пострадавших с ЧМТ

- люмбальная пункция: в ликворе эритроциты выявляются только микроскопически

- КТ : без травматических изменений в 50 % случаев, возможно выявление очага ушиба I типа (18-28 ед.Н)

Лечение:

- госпитализация в нейрохирургический стационар (до 21 сут.)

- покой (охранительный режим)

Ушиб головного мозга средней степени 8-10 % пострадавших с ЧМТ

Клиника (особенности):

- потеря сознания несколько десятков минут или несколько часов

- при поступлении глубокое оглушение (сопор?)

- субфибрилитет

- выражены ретро-, кон- и антеградная амнезия

- общемозговые симптомы

- преходящие стволовые симптомы, пирамидные знаки

- менингеальные симптомы выраженные

- возможны преходящие нарушения витальных функций

Ушиб головного мозга средней степени

- ЭХО-ЭС: смещения срединных структур до 5 мм

- люмбальная пункция: в ликворе эритроциты выявляются макроскопически

- КТ : выявляются очаги ушиба II типа (29-63 ед.Н)

Лечение:

- госпитализация в нейрохирургический стационар (до 30сут.), первоначально, возможно, в ПИТиР

- покой (охранительный режим)

Ушиб головного мозга тяжелой степени 5-7% от пострадавших с ЧМТ

Клиника:

- потеря сознания от несколько десятков минут до нескольких недель

- при поступлении сопор или кома

- возможно двигательное возбуждение

- выраженные нарушения витальных функций

- гипертермия

- первичная стволовая неврологическая симптоматика

- общемозговые симптомы

  • менингеальные симптомы выраженные
  • - генерализованные или фокальные судорожные припадки

Ушиб головного мозга тяжелой степени

- ЭХО-ЭС: смещения срединных структур до 7 мм

- люмбальная пункция: в ликворе сплошь кровь

- КТ : выявляются очаги ушиба III типа (64-76 ед.Н)

Лечение:

- госпитализация в нейрохирургический стационар, первоначально в ПИТиР

- нейромониторинг (ВЧД, газы крови,УЗДГ и т.п.)

- возможно, хирургическое лечение

- инфузионная и седативная терапия (вплоть, до искусственной комы)

- трахеостомия

- профилактика пролежней, пневмонии, уроинфекции

Диффузное аксональное повреждение

Клиника

характеризуется длительным коматозным состоянием с момента травмы, выражены стволовые симптомы (парез взора вверх, разностояние глаз по вертикали и горизонтали, отсутствие окуло-цефалического рефлекса), типичны позно-тонические реакции.

Характерен переход через 3-4 нед. в вегетативное состояние (появляется режим сна и бодрствования)

Морфология - первичные и вторичные разрывы аксонов, мелкоточечные кровоизлияния, отек и набухание ГМ

Сдавление головного мозга (compressio cerebri)

Патогенетические факторы сдавления

1. ГЕМАТОМА

а) эпидуральная

б) субдуральная

в) внутримозговая

г) внутрижелудочковая

д) односторонняя

е) двусторонняя

2. ГИДРОМА

3. ПНЕВМОЦЕФАЛИЯ

4. СДАВЛЕНИЕ КОСТ-НЫМИ ОТЛОМКАМИ

5. ОТЕК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сдавление головного мозга 3-5 % пострадавших с ЧМТ

Клиника:

Триада Кушинга (до 15 % таких больных)

- анизокория,

- светлый промежуток,

- брадикардия.

Возможны: гемипарез (плегия)

судороги (общие и фокальные)

Гематомы по срокам бывают:

- острые (первая неделя)

- подострые (2-3 недели)

- хронические (более 3 недель)

Сдавление головного мозга Показания к хирургическому лечению травматических гематом:

Эпидуральные гематомы:

  • Объем более 30-40 мл независимо от степени угнетения сознания больного
  • Гематома меньшего объема, которая в совокупности с прилежащим очагом составляет 60 мл, при наличии смещения срединных структур более 5 мм и деформации охватывающей цистерны
  • Объем 20 мл при ее расположении в области средней черепной ямы
  • Субдуральные гематомы:

  • Объем более 40 мл или менее, но в совокупности с очагом кровоизлияния в головной мозг более 60 мл.
  • По данным КТ толщина гематомы более 1 см, при смещении срединных структур более 5 мм независимо от степени угнетения сознания
  • Острая субдуральная гематома толщиной менее 1 см, смещение ср.стр-р менее 5 мм, но уровень сознания кома или на 2 балаа менее по ШКГ с момента госпитализации + анизокория.
  • Гематомы задней черепной ямы:

  • Эпидуральные гематомы более 25 мл.
  • Объем очага повреждения мозжечка более 20 мл
  • Латеральная дислокация IV желудочка и окклюзионная гидроцефалия

Сдавление головного мозга Варианты операций:

Трефинация:

(гидромы, пневмоцефалия, хронические оболчечные гематомы, внутримозговые гематомы)

Декомпрессионная трепанация:

(гематомы с отеком и дислокацией головного мозга, больной в состоянии декомпенсации)

Костно-пластическая трепанация:

(гематомы без выраженной дислокации головного мозга, больной в состоянии компенсации и субкомпенсации)

Спасибо за внимание!

«К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены администрацией в такие условия, которые вредны и для здоровья»

«От администрации, а не от медицины зависит и

то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства»

Н.И. Пирогов


перейти в каталог файлов
связь с админом