Главная страница
qrcode

История болезни по неврологии. Болезнь Шарко-Ма... Неврологический статус


Скачать 40,09 Kb.
НазваниеНеврологический статус
АнкорИстория болезни по неврологии. Болезнь Шарко-Ма.
Дата31.03.2019
Размер40,09 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаИстория болезни по неврологии. Болезнь Шарко-Ма...doc
ТипДокументы
#59853
Каталог


Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова

Кафедра Нервных Болезней

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС


Выполнила:

Проверил:

Москва 2006


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф. И. О.

Возраст: 48 лет

Семейное положение: женат

Профессия: шофер

Время поступления: 17.11.2006

ЖАЛОБЫ НА:


  1. Боль в верхних и нижних конечностях

  2. Общую слабость

  3. Затруднения при поднимании по лестнице, при сгибании и разгибании туловища

  4. Невозможность бега, длительной ходьбы и нахождения в вертикальном положении

  5. Возникновение головокружения и кратковременное нарушение зрения при переутомлении от зрительной работы.



ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с рождения. Имеет наследственное заболевании Шарко-Мари, вследствие которого с детства, в течение всей жизни ходит на мысочках (невозможна ходьба на пятках). После длительной ходьбы или бега ноги «гудели», что купировалось только разогреванием ног( принятие горячей ванны).

С 25 лет появились сильные головные боли, что больной связывает с психотропным облучением на работе: по словам больного, при попадании в помещение с этим веществом у него начинался приступ головной боли – ощущение сжимание левой половины головы, тошнота, рвота, страх смерти. При обращении к невропатологу патологии не обнаружили, был поставлен диагноз вегетососудистая дистония. На протяжении 6 лет мог ходить только при наличии какой-либо опоры (по стенке) лечение было неэффективно, затем в течение 2 лет лечился методами нетрадиционной медицины, что привело к улучшению состояния больного. Больше к врачам не обращался.

В возрасте 40 лет (в 1998 году) состояние больного ухудшилось, но к врачу не обращался.

В 44 года (2002 год) ухудшилось зрение и общее состояние - после 10 минут работы на компьютере зрение падает - требуется отдых, после которого зрение восстанавливается.
ANAMNESIS VITAE

Родился в срок в 1958. отклонений в физическом и умственном развитии не отмечалось. Закончил 10 классов. Имеет высшее образование.

Аллергологический анамнез: аллергия на продукты питания и лекарства.

Наследственный анамнез: у матери и бабки болезнь Шарко-Мари

Вредные привычки: злоупотребление алкоголем, наркотиками, кофе отрицает. Курить прекратил 10 лет назад.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Со слов пациента: имеет огнестрельное ранение в голову в скуловую кость, с ее раздроблением. Перелом верхней челюсти, в связи с чем изменился прикус, перелом двенадцати ребер.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС


  1. Общемозговые симптомы.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Ориентируется в окружающем пространстве. Контактен. Головная боль, тошнота, рвота отсутствуют. Светобоязнь, блефароспазм – отсутствуют


  1. Менингеальные симптомы.

· Ригидность затылочных мышц – нет

· Симптом Кернига отрицательный справа и слева

· Симптом Брудзинского: верхний, средний, нижний – отрицательный

· Симптом Бехтерева отрицательный


  1. Функции черепно-мозговых нервов.

I пара – n. Olfactorius

  1. Двусторонней и односторонней гипоосмии и аносмии вне приступа нет.

  2. Обонятельные галлюцинации не беспокоят

II пара – n. Opticus

  1. Острота зрения +2,5 D=S

Цветоощущение не изменено. Поля зрения

O.D. O.S.

60 60

90 60 60 90

70 70


  1. Зрительных галлюцинаций нет.

III, IV, VI пары – n. Oculomotorius, n. Trochlearis, n. Abducens

  1. Глазные щели не сужены, равны справа и слева.

  2. Зрачки круглые, с ровными краями

  3. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Конвергенция и аккомодация сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме S=D. Диплопии нет. Страбизм отсутствует. Анизокория отсутствует.

  4. Синдром Горнера не наблюдается. Синдром Аргайлла-Робертсона не наблюдается.

V пара - n. Trigeminus

  1. Напряжение жевательной мускулатуры без отклонений, атрофия отсутствует. Нижнечелюстной рефлекс сохранен.

  2. При исследовании чувствительности по зонам Зельдера отмечается снижение чувствительности в 1-й зоне с двух сторон.

  3. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Триггерные точки безболезненны S=D

  4. Роговичный и надбровный рефлекс вызываются.


VII пара – n. facialis

  1. Лицо симметрично. Гиперакузии отсутствует. Сухости или слезотечения из глаз нет.

  2. Мимические пробы (поднимание, нахмуривание бровей, надувание щек, вытягивание губ трубочкой) выполняет удовлетворительно.

VIII пара – n. vestibulocochlearis

  1. Острота слуха — в норме. Шум в ушах — нет

  2. Головокружения при переутомлении . Нистагм отсутствует.

IX , X пара – n. glossopharingeus, n. vagus

  1. Глотание свободное. Фонация .

  2. Фонация — в норме. При фонации мягкое небо подвижно, сокращается симметрично. Рефлексы орального автоматизма отсутствуют. Глоточный и небный рефлексы живые, дисфонии и дизартрии нет.

XI пара – n. accessorius

  1. Трапециевидная мышца и грудино-ключично-сосцевидная мышцы неатрофичны, их сила сохранена.

  2. Повороты головы — нормальные, вынужденного положения головы нет

  3. Пожимание плечами сохранено в достаточном объеме

  4. Фибрилляции — отсутствуют

XII пара – n. gypoglossus

  1. Язык по средней линии. Атрофии нет. Фасцикуляций нет. Артикуляция не нарушена

Симптомы орального автоматизма: хоботковый – отр., ладонно-подбородочный – отр. Насильственный смех, плач отсутствуют.

  1. Двигательная сфера:

При осмотре мускулатуры верхних конечностей наблюдается атрофия обоих трицепсов, мышц предплечья слева.

Наблюдается атрофия икроножных мышц голени, больше выраженная слева.

Верхние конечности:

  1. активные движения сохранены в полном объеме.

  2. сила мышц плечевого пояса; сгибателей, разгибателей плеча; сгибателей, разгибателей предплечья - 4 баллов в обеих руках, мышц кисти 4 баллов.

  3. бицепитальный, трицепитальный, карпорадиальный рефлексы снижены, симметричные на правой и левой руках.

  4. тонус верхних конечностей снижен.

  5. проба Баре: верхняя - выполняется удовлетворительно, патологический рефлекс Россолимо – отрицательный.

Нижние конечности:

  1. Объём активных движений в обеих ногах ограничен из-за сниженного тонуса.

  2. Сила мышц сгибателей, разгибателей бедра – 5 баллов; сгибателей, разгибателей голени – 4 балла в обеих конечностях.

  3. Сгибателей стопы - балла, разгибателей стопы - 4 балла - правая нога.

  4. Сгибателей стопы - балла, разгибателей стопы - 4 балла - левая нога.

  5. Тонус в обеих конечностях понижен.

  6. Коленный рефлекс отсутствует с обеих сторон, ахиллов рефлекс отсутствует с обеих сторон.

  7. Подошвенные рефлексы живые.

  8. Патологический симптом Бабинского - отрицательный.

  9. Рефлекс Аппенгейма - отрицательный на обеих конечностях.

  10. Рефлекс Россолимо – отрицательный на обеих конечностях.

  11. Симптом Тремнера отрицательный на обеих конечностях.

  12. Нижняя проба Баре: выполняется удовлетворительно.

  13. Чувствительная сфера.

  14. Снижение болевой и температурной чувствительности по типу чулок.

  15. Суставно-мышечное чувство сохранено в полном объеме.

  16. Глубокая чувствительность в пальцах рук, ног, лучезапястных, локтевых, голеностопных, коленных суставах сохранена. Тактильная чувствительность на левой голени и стопе сохранена.

  17. Вибрационная чувствительность снижена в дистальных отделах нижних конечностей.

  18. Симптомы натяжения (Ласега, Нери, Дежерина, Вассермана) отрицательны.

  19. Координация движений.

  20. Пальценосовая проба - как с открытыми, так и закрытыми глазами выполняет удовлетворительно. Пяточно-коленная проба выполняется удовлетворительно.

  21. В позе Ромберга – с открытыми и закрытыми глазами неустойчив.

  22. Выполнение пробы на дисдиадохокинез и на дисметрию (проба с молоточком) затруднено с левой стороны.

  23. Симптом обратного толчка – отрицательный.

  24. Наблюдается затруднение ходьбы с открытыми и закрытыми глазами. При ходьбе по прямой линии, при фланговой походке и при ходьбе спиной вперед отмечатся значительно отклонение от траектории движения, неустойчивость, больному сложно остановиться (пропульсии).


7. Высшие мозговые функции.

  1. Пациент правильно ориентирован в пространстве и времени.

  2. Восприятие и понимание речи не нарушено.

  3. Мыслительные способности не нарушены.

  4. Нарушений кратковременной и долговременной памяти, чтения, счета не выявлено

  5. Галлюцинаций не отмечает. Страх смерти во время приступа головокружения.

  6. критика к своему состоянию — адекватна.


Синдромологический диагноз.
Болезнь Шарко-Мари. Вестибулярная атаксия. Поражение верхней части nucleus tractus spinalis n. Trigemini.

Топический диагноз.

  1. Болезнь Шарко-Мари:

  2. Медленно прогрессирующая атрофия дистальных групп мышц ног (ноги аиста)

  3. Дегенерация периферических нервов нижних конечностей, а позже и верхних конечностей

  4. Снижение вибрационной, болевой и температурной чувствительности по типу чулок

  5. Сухожильные рефлексы снижаются и исчезают

  6. Слабость разгибателей стопы (свисающая стопа)

  7. Дистальная локализация атрофии и парезов

  8. Вестибулярная атаксия

  9. головокружение

  10. нарушение равновесия при ходьбе и в положение стоя (проба Ромберга) и сидя

  11. тошнота и рвота, усиление головокружения и неустойчивости при движениях головой

3. Поражение верхней части nucleus tractus spinalis n. Trigemini.

  1. Гипестезия вокруг рта и носа (нарушение чувствительности по сегментарному типу в зонах Зельдера)


-
перейти в каталог файлов


связь с админом