Главная страница

ОбеспечениеОбеспечениесосудистогососудистогодоступа


НазваниеОбеспечениеОбеспечениесосудистогососудистогодоступа
Анкор1045.pdf
Дата20.10.2016
Размер0,5 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла1045.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#627
Каталогid30478574

С этим файлом связано 57 файл(ов). Среди них: Algoritmy_2016_ch-belye.pdf, den_rozhd_ponimania.jpg, Instruktsia_po_zapolneniyu_karty_vyzova_2015.pdf, Ayzek_Azimov_-_Telo_Cheloveka_Stroenie_i_Funkts.pdf, Azimov_A_Genetichesky_kod_Ot_teorii_evolyutsii.djvu и ещё 47 файл(а).
Показать все связанные файлы

1
Обеспечение
Обеспечение
сосудистого
сосудистого
доступа
доступа
в
в
анестезиологии
анестезиологии
и
и
интенсивной
интенсивной
терапии
терапии
к м
н
С
В
Григорьев
2008 г
ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет
Кафедра анестезиологии
, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС
http://kubanesth.narod.ru

2
Периферический
Периферический венозный венозный доступ доступ
Показания
Показания

Возмещение дефицита жидкости

Необходимость повторного в
/
в введения препаратов
, не раздражающих интиму вены

Забор анализов

3
Периферический
Периферический венозный венозный доступ доступ
Места
Места катетеризации катетеризации

Подкожные периферические вены
:

Карпальные

Кубитальные

Тыла стопы

Поверхностные височные
(
у младенцев
)

Выбор последовательности катетеризации периферических вен
(
сначала

дистальные точки доступа
)
Рисунок заимствован
из
монографии
В
.
А
.
Михельсона и
соавт
.

4
Периферический
Периферический венозный венозный доступ доступ
Оснащение
Оснащение
Для подготовки

Антисептик для обработки операционного поля
(
хлоргексидин
2%, йодопирон
)

Материал для изоляции операционного поля
(
пеленка
)

Стерильные перчатки
,
маска
, шапочка

Местный анестетик
(
лидокаин
1-2% 1-2 мл
)

Защитные очки

Асептическая наклейка
/ повязка
Для катетеризации

Катетер

Шприц
1-2 мл с внутрикожной иглой

Жгут

5
Периферический
Периферический венозный венозный доступ доступ
Оснащение
Оснащение
-
-
Катетеры
Катетеры
24G = 0,56
мм
22G = 0,71
мм
20G = 0,89
мм
18G = 1,27
мм
16G = 1,65
мм
Калибр катетера должен соответствовать возрасту и
требованиям проводимой терапии

6
Периферический
Периферический венозный венозный доступ доступ
Осложнения
Осложнения

Неудача при катетеризации

Гематома

Пункция
/ катетеризация артерии

Флебит
/ тромбофлебит

Введение растворов в паравазальные ткани

7
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ

В США ежегодно устанавливается более
5 миллионов центральных венозных катетеров
*

У более чем
15% из этих пациентов развиваются осложнения
:

Механические
(
от
5 до
19%)

Инфекционные
(
от
5 до
26%)

Тромботические
(
от
2 до
26%)
McGee D.C., Gould M.K., N. Engl. J. Med., 2003; * Raad I., Lancet, 1998

8
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Особенности
Особенности в
в педиатрии педиатрии

Хотя по многим позициям дети могут быть расценены как
«
маленькие взрослые
», у детей
(
особенно младше
8 лет
) есть достаточно много отличий

Новорожденные представляют собой отдельную категорию пациентов со специфическими проблемами и местами катетеризаций

9
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Показания
Показания

Невозможность достижения терапевтических целей периферическим доступом

Воспаление и склероз периферических вен

Шок любой этиологии

Гиповолемия

Непрерывная инфузия вазотонических
,
наркотических средств

Внутривенное введение концентрированных растворов
,
препаратов парентерального питания

Парентеральная химиотерапия

Постоянный контроль ЦВД и лабораторных показателей

Экстренная установка трансвенозного пейсмекера

Гемодиализ
, плазмаферез

Проведение сердечно
- легочной реанимации
(
для введения сильнодействующих препаратов
)

10
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Противопоказания
Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет

Относительные противопоказания

Возмещение дефицита жидкости как единственная цель инфузии

Тяжелая коагулопатия или тромбоцитопения
(
предпочтительна катетеризация бедренной вены

ее можно прижать рукой
;
подключичную вену невозможно прижать
;
яремную вену можно прижать
,
но
гематома может привести к обструкции дыхательных путей
)

Инфекция в месте предполагаемой катетеризации

Наличие ипсилатеральной артериовенозной фистулы для диализа

Венозный тромбоз вблизи места предполагаемой катетеризации

Фильтр в нижней полой вене
(
при катетеризации бедренной вены

опасность повреждения фильтра проводником
)
Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005

11
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Центральные
Центральные вены вены

Подключичная

Внутренняя яремная

Бедренная

Наружная яремная

Пупочная вена
(
у новорожденных
)

Преимущества
???
катетеризации той или иной вены
:

Сравнительный анализ доступов к внутренней яремной и подключичной венам показал
, что при катетеризации внутренней яремной вены чаще происходит пункция артерии
, но меньше количество неправильных катетеризаций

Различий в частоте возникновения осложнений при катетеризации бедренной и подключичной вен нет

Бедренная вена

вопросы ухода

12
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Оснащение
Оснащение
-
-
Катетеры
Катетеры

Число просветов

Однопросветные

Многопросветные
(
не доказана большая опасность инфицирования по
сравнению с однопросветными
)

Длительность применения
(
Время функционирования любого вида
катетера от
7
до
10
суток
,
либо при возникновении осложнений катетер
удаляется раньше
)

Временные
: устанавливаются чрезкожно на определенный срок

Долгосрочные
(
обычно не используются в ОРИТ
): имплантируемые порты
, подкожно туннелируемые катетеры

Периферически устанавливаемые центральные катетеры

Рентген
- контрастные и рентген
- неконтрастные

Специальные возможности

Покрытые и импрегнированные антибиотиком

Покрытые антисептиком

13
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Оснащение
Оснащение
-
-
Катетеры
Катетеры
Количество просветов
Форма и
калибр просветов
Swan-Ganz

14
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Оснащение
Оснащение


Катетеры
Катетеры


Выбор
Выбор катетера катетера

Объемная скорость потока
:

Катетер
7 Fr = 2,4 мм двухпросветный
• 16 Ga – 2300 мл
/
ч
• 18 Ga – 1000 мл
/
ч

МАХ
= 3300
мл
/
ч

Размер
:

Дети
– 4-French

Взрослые
– 7-French

Диализ
– 11,5 -French
Количество и калибр каналов катетера должен соответствовать предполагаемому необходимому темпу инфузии и количеству несмешиваемых в
одном канале препаратов

15
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Оснащение
Оснащение
Для подготовки

Антисептик для обработки операционного поля
(
хлоргексидин
2% спиртовой
)

Материал для изоляции операционного поля
(
пеленка
)

Стерильные перчатки
, халат
, маска
, шапочка

Местный анестетик
(
лидокаин
2% 6-8 мл
)

Защитные очки

Асептическая наклейка
/ повязка
Для катетеризации

Катетер

Игла

Проводник

Шприц
5-10 мл

Буж

Интродьюсер

Скальпель

Поисковая игла со шприцем

Иглодержатель с лигатурой
(
шелк
2-0)

16
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Основные
Основные этапы этапы выполнения выполнения

Получить информированное согласие
!!!

Собрать анамнез
(
костные деформации
, неудачи при предыдущих катетеризациях
)

Количество тромбоцитов

более
50×10 9
/
л
(BCSH, 2003)
;
МНО
< 1,5
(Ansell et al., 2004)

Полезно применение УЗ
- визуализации вены и иглы при пункции

Катетеризация по Сельдингеру
(
с проводником
)

Оптимальное расположение пациента

Асептические условия

Адекватное обезболивание

Продвижение иглы на определенный ориентир с небольшим отрицательным давлением в шприце до попадания в вену

Заведение проводника в вену через иглу
(
примерно на глубину
20 см
- уровень предсердно
- кавального соустья
)
, извлечение иглы

Бужирование по проводнику

Заведение катетера по проводнику
, удаление проводника

Убедиться в нахождении катетера в вене

Фиксация катетера к коже

17
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Подключичная
Подключичная вена вена

Положение
: на спине

Валик вертикально между лопатками

Положение Тренделенбурга
10-15º

Асептические условия

Адекватное обезболивание

Продвижение иглы срезом вниз
(
профилактика
заведения проводника в яремную вену
)
на определенный ориентир с небольшим отрицательным давлением в шприце до попадания в вену

Заведение проводника в вену через иглу
(
макс
20 см
), извлечение иглы при неподвижном проводнике

Желательно
, разрез кожи
0,5 см

Бужирование по проводнику

Заведение катетера по проводнику
(
макс
20 см
) вращательным движением

Установка катетера в вену должно остановить кровотечение по ходу проводника

Аспирация непульсирующей венозной крови из всех портов

Промыть
NaCl 0,9% либо гепариновая пробка

Фиксация катетера к коже
© New England Journal of Medicine

18
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Внутренняя
Внутренняя яремная яремная вена вена

Положение
: на спине

Валик горизонтально поперек лопаток

Положение Тренделенбурга
10-15º

Асептические условия

Адекватное обезболивание

Обнаружение вены поисковой иглой

Продвижение иглы на определенный ориентир с небольшим отрицательным давлением в шприце до попадания в вену

Заведение проводника в вену через иглу
(
макс
20 см
), извлечение иглы при неподвижном проводнике

Желательно
, разрез кожи
0,5 см

Бужирование по проводнику

Заведение катетера по проводнику
(
макс
20 см
) вращательным движением

Установка катетера в вену должно остановить кровотечение по ходу проводника

Аспирация непульсирующей венозной крови из всех портов

Промыть
NaCl 0,9% либо гепариновая пробка

Фиксация катетера к коже
© New England Journal of Medicine

19
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Бедренная
Бедренная вена вена

Положение
: на спине

Валик под ягодицами

Бедро отводят и ротируют немного кнаружи

Асептические условия

Адекватное обезболивание

Пальпация бедренной артерии

Пункция вены под паховой связкой на границе средней и внутренней трети медиальней от пульсации бедренной артерии

Направление иглы
- под углом в
300-450 по направлению к пупку

Заведение проводника
, извлечение иглы при неподвижном проводнике

Желательно
, разрез кожи
0,5 см

Бужирование по проводнику

Заведение катетера по проводнику
(
макс
20 см
) вращательным движением

Установка катетера в вену должно остановить кровотечение по ходу проводника

Аспирация непульсирующей венозной крови из всех портов

Промыть
NaCl 0,9% либо гепариновая пробка

Фиксация катетера к коже

20
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Анатомические
Анатомические ориентиры ориентиры
Подключичная
Подключичная
вена
вена
Внутренняя
Внутренняя
яремная
яремная
вена
вена
Бедренна
Бедренна
я
я
вена
вена
Доступ
Доступ
Под
Под
-
-
ключичный
ключичный
Над
Над
-
-
ключичный
ключичный
Передний
Передний
Средний
Средний
Задний
Задний
Положение
пациента
Тренделенбург
, голова повернута в противоположную сторону от катетеризации
На спине
, бедро ротировано кнаружи
Точка вкола
На
2 см ниже ключицы от точки между наружной и средней
3- ью ключицы
Над ключицой около прикрепления к ней кивательной мышцы
По переднему краю кивательной мышце на середине расстояния между углом нижней челюстью и ключицой
Верхушка треугольника между ножками кивательной мышцы
По заднему краю кивательной мышце на середине расстояния между углом нижней челюсти и ключицей
Под паховой связкой на границе средней и внутренней трети медиальней от пульсации бедренной артерии
Направление
иглы
Под ключицу на вырезку рукоятки грудины
Под углом в
45 0
к противоположно му соску
Под углом
30 0
-45 0
по направлению к соску своей стороны
Под углом в
30 0
-45 0
к соску на стороне катетеризации
Под углом
30 0
по направлению к грудине
Под углом в
30 0
-45 0
по направлени ю к пупку

21
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Глубина
Глубина установки установки катетера катетера
Центральная
вена
Рекомендуемая
,
максимальная
глубина заведения
катетера
,
см
Правая внутренняя яремная вена
16
Правая подключичная вена
18
Левая внутренняя яремная вена
19
Левая подключичная вена
20
20
см
18
см
19
см
16
см

22
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Контроль
Контроль положения положения катетера катетера

Аспирация непульсирующей венозной крови из всех портов катетера

Мониторинг кривой венозного давления на мониторе
(
инвазивная линия временно подключается к игле
при попадании в вену
)

Рентгенография

Применение катетеров
Certofix
TM
(
внутрипредсердная ЭКГ
)

23
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Контроль
Контроль положения положения катетера катетера


R
R
-
- графия графия
• R- контроль положения катетера обязательно указать в медицинской документации

Можно использовать карину трахеи у взрослых как маркер положения кончика катетера

Рентгенография в первые
1-2 часа после катетеризации может не обнаружить медленно нарастающий пневмоторакс или кровотечение
При наличии клиники необходимо повторить исследование

24
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Контроль
Контроль положения положения катетера катетера


R
R
-
- графия графия
Непреднамеренная катетеризация
внутренней
яремной
вены

25
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Контроль
Контроль положения положения катетера катетера
-
-
Certofix
Certofix

26
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Срок
Срок функционирования функционирования катетера катетера

Время функционирования любого вида катетера от
7 до
10 суток
, либо при возникновении осложнений катетер удаляется раньше
*

Подкожно туннелируемые катетеры устанавливаются на срок
30 и
более суток
* Pepe J. Central venous catheterization // Textbook of Critical Care, 2005

27
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Осложнения
Осложнения

Механические

Инфекционные

Тромбоэмболические

По данным
FDA (
США
), частота осложнений составляет
10% *

Частота осложнений зависит от выбора центральной вены
(
подключичная
, яремная
, бедренная
), выбора стороны постановки
(
справа или слева
), экстренности постановки
, гиповолемии
, коагулопатии
, искажения нормальных анатомических ориентиров

28
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Осложнения
Осложнения


Механические
Механические

Предсердная и желудочковая аритмия
(41%)

Пункция артерии
(
чаще

бедренная и внутренняя яремная
)

Гематома

Гемоторакс
, пневмоторакс
(1-3%), хилоторакс

Воздушная эмболия
(0,1%)

Неправильное размещение катетера
(100%
обнаружения при
выполнении рентгенографии после процедуры
)

Перфорация вены катетером

Перфорация сердца катетером

Сердечная тампонада

Создание артериовенозной фистулы

Повреждение трахеи

Повреждение нервных стволов

29
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Осложнения
Осложнения


Инфекционные
Инфекционные

Септический тромбофлебит

Катетер ассоциированная инфекция

Катетер
- ассоциированный сепсис

30
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Осложнения
Осложнения


Тромбоэмболические
Тромбоэмболические

Тромбоз глубоких вен
(
ТГВ верхних конечностей
составляет
15%
от всех ТГВ в ОРИТ
)

Легочная эмболия

Септическая эмболия

Окклюзия катетером

У онкопациентов частота катетер
- ассоциированных тромбозов до
36%

31
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Уход
Уход за за катетером катетером

Если катетер
(
или один из его каналов
) не используется

постоянная инфузия
3 мл
/
час

Проходимость катетера
: промывание гепаринизированным или чистым физ
Раствором
1-2 аза в
сутки
– 10 мл
NaCl 0,9% ± 5 мл гепаринизированного физраствора
(10
ЕД
/
мл
)

Рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется

Рутинная замена
(
напр
., еженедельно
) катетеров не рекомендуется

Замена катетера по проводнику возможна при отсутствии признаков инфицирования
, но любые подозрения


Прозрачная асептическая полупроницаемая мембрана
: смена через
24 часа после катетеризации
, затем еженедельно

Стерильная асептическая самоклеящаяся повязка

смена каждые
48 часов
, при промокании
- чаще

Смена инфузионной линии каждые
24-48 часов при применении препаратов крови
, иначе через
72-96 часов

Применять безыгольные коннекторы
, порты
, трехходовые краники

32
Центральный
Центральный венозный венозный доступ доступ
Удаление
Удаление катетера катетера
Показания

Катетер
- ассоциированная инфекция

Окклюзия катетера

Катетер
- ассоциированный тромбоз

Повреждение катетера

Окончание лечения
Условия удаления
:

Тробоциты
>50 тыс
/
мл

МНО
<1,5
• 12 часов после введения низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе
,
18 часов

после лечебной дозы

перейти в каталог файлов
связь с админом