Главная страница
qrcode

Анестезия. Обезболивание. Обезболивание Наркоз


НазваниеОбезболивание Наркоз
АнкорАнестезия. Обезболивание.ppt
Дата19.09.2017
Размер5,92 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаАнестезия. Обезболивание.ppt.ppt
ТипДокументы
#22128
Каталог

Обезболивание

Наркоз


Наркоз – обратимый искусственный сон, сопровождающийся утратой сознания, болевой чувствительности, всех условных и большинства безусловных рефлексов
ναρκωςης (греч.) – «дремота, спячка, оцепенение»
Синоним термина «наркоз» - общая анестезия
Выражение «общий наркоз» - бессмысленно и не должно употребляться, поскольку «местного наркоза» быть не может

История наркоза


Парацельс (лат. Paracelsus) (настоящее имя Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхайм (1493 - 1541) — немецкий странствующий врач и алхимик
В 1540 году (за 1 год до смерти) обнаружил обезболивающее действие эфира

История наркоза


Амбруаз Паре (Ambroise Paré)(1510-1590),великий французский хирург, использовал для усыпления больных во время операции смесь настойки опия и спирта (per os)
При этом смертность от наркоза была значительно выше, чем без использования наркоза

История наркоза


«Если удавалось усыпить больного такими средствами, как опиум, алкоголь, мандрагора, он оказывался на краю могилы
В состоянии же полунаркоза, больной больше оказывал сопротивления хирургу, чем совсем без наркоза
Быстротечная смерть постигала иногда оперированного вследствие нестерпимой боли» (Н.И.Пирогов, 1830)
Летальность при ампутации бедра без анестезии в то время составляла 50%, с усыплением – более 90%

История наркоза


Разочарование
В конце 18-го столетия французская академия наук отказалась рассматривать изобретения, связанные с вечным двигателем и наркозом
Альфред Вельпо (Alfred Armand Louis Marie Velpeau) (1795-1867), французский анатом и хирург, один из авторитетнейших врачей своего времени и автор «Руководства по хирургии» писал: «Eviter la douleur dans les opérations est une chimère, qui n’est pas permise de poursuivre»(«Обезболивание операций – это мираж. Нужно запретить его поиски» )(1840)

История наркоза


Хэмфри Дейви (Humphry Davy) (1778 —1829) — английский химик и физик, открыл водородную природу кислот (H+); учитель будущего великого физика М.Фарадея.
С 1820 году – президент британского Королевского научного общества
В 1799 году открыл веселящее и снотворное действие закиси азота («веселящий газ»)

История наркоза


Гораций Уэллс (Horace Wells) (1815 –1848) – американский зубной врач, впервые успешно выполнивший наркоз закисью азота при удалении зуба (г. Бостон, 1845 год).
Не смог получить патент на изобретение наркоза, разорился на судебных издержках, ушёл из медицины и покончил жизнь самоубийством в возрасте 33х лет

История наркоза


Уильям Мортон (William Thomas Green Morton) (1819 –1868) – американский зубной врач. Впервые публично выполнил наркоз (эфиром) при удалении опухоли шеи (16 октября 1846, город Бостон).
До того, как стал зубным врачом, работал клерком, печатником, продавцом. Не закончил обучения в колледже, диплом врача так и не получил
Участвовал в гражданской войне Севера и Юга на стороне северян, провёл более 2000 наркозов в военно-полевых условиях (1862-1865)
Всю оставшуюся жизнь пытался доказать, что является первооткрывателем наркоза, и разбогатеть, умер в нищете в Центральном парке Нью-Йорка в возрасте 49 лет

История наркоза


В России первый наркоз был проведён уже через 3 месяца после У.Мортона, проф. Ф. И. Иноземцевым 7 февраля 1847 года (без операции) (163 года назад)
Первый наркоз в России на хирургической операции проведён Н.И.Пироговым 14 февраля того же года

Теория наркоза


Наркоз: согласно современным представлениям, общие анестетики избирательно угнетают нейроны ретикулярной формации головного мозга, что вызывает выключение функции коры головного мозга, затем – структур среднего мозга, затем, на последней стадии наркоза – продолговатого мозга
Точный механизм действия общих анестетиков до сих пор неизвестен


ретикулярная формация

Теория наркоза


Ретикулярная формация : одна из старейших частей головного мозга (появляется у рыб)
Состоит из более чем 100 ядер с различными функциями:
    Опосредует импульсы зрительных и слуховых нервов к мозжечку, позволяет глазам фиксировать и сопровождать объекты, координирует дыхательные и глотательные движения
    Обеспечивает равновесие и координацию движений
    Сосудистый и дыхательный центры продолговатого мозга – часть ретикулярной формации
    Модулирование боли: опосредует сенсорные пути с периферии к коре головного мозга. Из ретикулярной формации исходят нисходящие пути, блокирует передачу болевых импульсов спинного мозга
    Сон и бодрствование, в том числе, способность спать в общественном транспорте, просыпаясь на своей остановке, по звонку будильника и т.п. Патология:
    Ушиб головного мозга сопровождается комой вследствие повреждения ретикулярной формации. Двухстороннее разрушение ретикулярной формации ведёт к необратимой коме («вегетативное состояние») или смерти


ретикулярная формация –
одна из древнейших структур мозга

Классификация наркоза


Фармакодинамический наркоз
    Неингаляционный
      внутривенный внутримышечный ректальный

      Ингаляционный

      масочный эндотрахеальный эндобронхиальный ларингеально-масочный

    Электросон (достигается 1я стадия наркоза)
    Гипнонаркоз (1я стадия наркоза достигается у 25% больных)

Осложнения масочного наркоза


Западение языка, асфиксия, смерть
Ларингоспазм, асфиксия, смерть
Рвота, регургитация желудочного содержимого в трахею и бронхи – химический ожог бронхиол и отёк лёгких (синдром Мендельсона), смерть
Масочный наркоз показан для кратковременных, малотравматичных операций. Желудок должен быть пустым

Неингаляционные анестетики


Барбитураты:
    Гексенал (50-100 мг через 20-30сек, наблюдая за характером дыхания, общая доза – не более 1000 мг)
    Тиопентал натрия

    Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест) (2,5 мг\кг веса со скоростью 4-5 мг\сек
    Диприван (пропофол) (2 мг\кг веса в течение 1 минуты из-за ваготонического действия может быть брадипноэ и брадикардия, поэтому нужно иметь ваголитики (атропин), ИВЛ, инфузионную терапию и сосудосуживающие препараты

Ингаляционные анестетики


Газообразные
    закись азота («веселящий газ»)

    Летучие жидкости

    эфир (в 10 раз сильнее закиси азота)
    фторотан (в 5 раз сильнее эфира и в 50 раз – закиси азота)
    энфлуран ксенон (инертный газ, самый безопасный анестетик. Необходим закрытый дыхательный контур с адсорбером СО2. Расход – около 6 л\час)

1 стадия наркоза


Нарастающая дезориентация в пространстве и собственной личности (неадекватность)
Дизартрия
Амнезия
Снижение кожной чувствительности


Торможение коры головного мозга

2я стадия наркоза


«Буйство подкорки»:
    Утрата сознания
    Двигательное возбуждение
    Гиперфункция вегетативной нервной системы
      Гиперемия кожи
      Гиперсаливация
      Тахикардия
      Артериальная гипертензия
      Тахипноэ
      Гипертермия
      Рвота
      Непроизводные мочеиспускание и дефекация


Выключение коры мозга


Возбуждение подкорковых центров

3я стадия наркоза


Уровень движения глазных яблок
Уровень роговичного рефлекса
Уровень расширения зрачка
Уровень диафрагмального дыхания


Функционируют только средний и продолговатый мозг

4я стадия наркоза


Агония
Торможение функции центров продолговатого мозга:
    Дыхательного
    Сосудистого
    Остановка дыхания
    Остановка сердца

Схема Гведела (1937 год)


Стадии наркоза:
Стадия 1 (Стадия анальгезии, или дезориентации): от начала наркоза до утраты сознания.
Стадия 2 (Стадия возбуждения):от потери сознания до начала дыхательного автоматизма. Исчезает ресничный рефлекс, однако остальные рефлексы сохраняются, может возникать кашель, рвота, моторное возбуждение, дыхание частое, глубокое.
Стадия 3 (Хирургическая стадия): от начала дыхательного автоматизма до паралича дыхательного центра. Делят на 4 уровня:
    Уровень 1 – от начала дыхательного автоматизма до прекращения движения глазных яблок. Мигательный, глотательный рефлексы исчезают, имеются круговые движения глазных яблок. В конце стадии исчезает конъюнктивальный рефлекс
    Уровень 2 – от прекращения движения глазных яблок до начала паралича межрёберных мышц. Исчезают ларингеальный и роговичный рефлексы, возрастает слёзоотделение, дыхание регулярное, кожная болевая чувствительность исчезает.
    Уровень 3- Начинается с паралича межрёберных мышц. Сохраняется диафрагмальное дыхание. Зрачки расширены, реакция зрачков на свет слабая. При дилятации анального жома, тракции за шейку матки и раздражении брюшины может вновь появляться гортанный рефлекс. Если не используются миорелаксанты, именно этот уровень желателен для выполнения травматичных хирургических операций.
    Уровень 4 – от полного паралича межрёберных мышц до паралича диафрагмы (апноэ)

    Стадия 4: от остановки дыхания до клинической смерти. Передозировка анестетика приводит к параличу центров продолговатого мозга с остановкой дыхания и параличом капиллярного русла (падения артериального давления до 0). Зрачки предельно расширены, реакции на свет нет. Цианоз кожи и видимых слизистых, нитевидный пульс переходит в асистолию

Стадии и уровни наркоза

Классификация наркоза


мононаркоз (например, внутривенный калипсолом)
смешанный наркоз (типичный пример, азеотропная смесь: ингаляционный масочный наркоз с начала и до конца проводится смесью газов «фторотан + закись азота»)
комбинированный наркоз (использование разных веществ на разных этапах наркоза, в том числе, миорелаксантов, седативных препаратов, аналептиков и т.д.):
    вводный наркоз (обычно, внутривенный)
    основной наркоз (обычно, ингаляционный)
    поддерживающий (на наиболее травматичных этапах операции, обычно, фентанил (в 1000 раз сильнее морфина по анальгетическому эффекту), дроперидол и другие необходимые вещества вводятся внутривенно)

Миорелаксанты


Природные миорелаксанты – алкалоиды, которые содержатся в коре дерева чилибухи (Strychnos toxifera) семейства логаньевых (высотой до 15 метров), а также в корнях растения ходродендрон болотный (Chondrodendron tomentosum) семейства лютикоцветных.
Оба растения произрастают в Южной Америке

Миорелаксанты


Деполяризующие
    дитилин (сукцинилхолин, листенон)(1 мг\кг веса в\в)
      Является аналогом природного нейромедиатора ацетилхолина, поэтому действие начинается с возбуждения мышечных волокон (мышечные фибрилляции), быстро расщепляется ацетилхолинэстеразой (выключает дыхание на 1 минуту)
      Недостатки
        Гиперкалиемия, нарушения сердечного ритма
        Послеоперационные мышечные боли
        Повышение внутриглазного давления

        Используется для интубации трахеи (в случае неудачной интубации, самостоятельное дыхание возобновляется через 1 минуту, мышечный тонус скелетной мускулатуры восстанавливается через 4-7 минут)

Миорелаксанты


Недеполяризующие
    Длительного действия (более 40 минут)
      Ардуан
      Павулон
      Тубарин

      Средней длительности (20-30 минут)(особенно показаны у больных с миастенией)

      Нимбекс
      Тракриум
      Норкурон
      Эсмерон

      Короткого действия (менее 20 минут)

      Мивакрон (Mivacurium) (c 1984 года)

      Показания – длительные операции
      Антидот неполяризующих миорелаксантов - прозерин

Местная анестезия


Новокаин
Дикаин (в 15 раз сильнее новокаина, в 10 раз токсичнее)
    используется только для терминальной анестезии

    Лидокаин (в 4 раза сильнее, в 2 раза токсичнее новокаина)
    Совкаин (в 20 раз сильнее, в 30 раз токсичнее новокаина)

    используется для терминальной и спинальной анестезии

    Тримекаин (в 3 раза сильнее, в 2 раза токсичнее новокаина)

Анекаин (бупивакаин)


Анекаин, Бупикаин, Маркаин раствор для инъекций 0.5% (в 1 мл – 5 мг) проводниковая (в стоматологии) Периферические блокады — 5–30 мл (25–150 мг).
Препарат назначают в минимальной дозе, способной вызвать необходимую анестезию. Разовая доза - 150–175 мг (2 мг/кг). В случае необходимости может вводиться повторно через 3–6 ч, при этом суточная доза не должна превышать 400 мг (при весе 70 кг)
Противопоказания: Гиперчувствительность к местным анестетикам, особенно группы амидов, детский возраст (до 12 лет)
Ограничения к применению. Беременность, грудное вскармливание (необходимо прекратить), заболевания печени с нарушением ее функций. Побочное действие
Возбуждение, беспокойство, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения, тремор, судороги, тошнота, рвота, озноб, сужение зрачков, угнетение сократимости и проводимости миокарда, снижение ударного объема, брадикардия, гипотензия, вентрикулярные аритмии (тахикардия, фибрилляция); аллергические реакции (покраснение, крапивница, зуд, чихание, ангионевротический отек, включая отек гортани, тахикардия, потливость, повышение температуры и др.), в т.ч. признаки анафилактоидных и синкопальных состояний.

Местная анестезия


Новокаин был открыт немецким химиком Альфредом Эйнхорном в 1905 году. Малая токсичность препарата позволила широко использовать местную анестезию для выполнения обширных и длительных операций

Терминальная анестезия


Анестезия путём нанесения концентрированного анестетика на слизистую оболочку (на коже не действует!)
    Новокаин- 5-10%
    Дикаин – 1-5%
    Совкаин – 1%

    Используется в офтальмологии, оториноларингологии, стоматологии, эндоскопии
    Устраняет защитные рефлексы (мигание, рвотный и т.п.)
    Важно: Не позволяет выполнять разрезы, пункции и другие кровавые манипуляции, поскольку глубже собственной пластинки слизистой анестетик не проникает!

Инфильтрационная анестезия


Инфильтрация тканей 0,25-0,5% раствором анестетика при помощи шприца через небольшое число вколов иглы
    Противопоказания
      Гнойные и некротические процессы в области операции
      Трофические язвы в области операции
      Шок, тяжёлая гипотония
      Детский возраст
      Психические заболевания

Местная анестезия


Алекса́ндр Васи́льевич Вишне́вский (1874 — 1948) — русский и советский хирург, академик. Разработал оригинальный метод инфильтрационной анестезии, который позволял выполнять операции на любых частях тела и органах, в том числе:
    Холецистэктомия
    Резекция желудка
    Аппендэктомия
    Нефрэктомия
    Операции на лёгких, головном мозге
    Все операции на мягких тканях

Проводниковая анестезия


Блокада крупных нервных стволов концентрированными растворами анестетиков с использованием топографо-анатомических ориентиров (новокаин 1-2%, лидокаин 2-5%, тримекаин 1-2%)
    Анестезия наступает через 15-20 минут

    Наиболее распространённые виды:

    Пальцевых нервов по Лукашевичу-Оберсту
    Блокада межпальцевых нервов по Усольцевой
    Плечевого сплетения по Куленкампфу
    Блокада седалищного нерва
    Блокада бедренного нерва
    Кольцевидная блокада локтевого, лучевого и серединного нервов в нижней трети предплечья

Эпидуральная анестезия


Введение раствора анестетика в эпидуральное пространство позвоночного канала
При этом анестетик блокирует передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве, соответствующему инъекции
Используется игла со срезом иглы около 70 градусов и мандреном (игла Бира)
После извлечения мандрена из иглы не должно быть выделения спинномозговой жидкости (эпидуральное пространство заполнено рыхлой жировой клетчаткой и расположено над оболочками спинного мозга)
После выполнения биологической пробы, в эпидуральное пространство вводят 15-20 мл лидокаина 2%
Анестезия наступает через 20-30 минут и длится около 1 часа
По игле можно ввести в эпидуральное пространство катетер, тогда возникает возможность добавлять порции анестетика, если операция затягивается или для обезболивания в послеоперационном периоде

Эпидуральная анестезия


уровень пункции


область операции


Th2-Th4


лёгкие, грудная клетка


Th5-Th7


желудок, желчный пузырь, 12перстная кишка


Th7-Th9


Тощая и подвздошная кишка


Th8-Th10


Слепая и восходящая ободочная кишка


Th10-Th12


Левая половина толстой кишки


L2-L5


Прямая кишка, промежность


Th10-L2


Матка, почки, мочеточники


L2-L4


Простата, мочевой пузырь


L2-L5


Нижние конечности

Спинальная анестезия


Введение анестетика осуществляется в субарахноидальное пространство спинного мозга
    Лидокаин 2%-3 мл
    Либо бупивакаин 0,5% - 2,5 мл

    Используется тонкая игла с мандреном (чем меньше диаметр иглы, тем меньше ликвора будет вытекать из субарахноидального пространства, тем меньше будут признаки снижения ликворного давления – тошнота, рвота, головокружение, слабость, артериальная гипотония)
    После извлечения мандрена, из иглы поступает ликвор
    Анестетик вводят медленно, смешивая его с ликвором

Спинальная анестезия


Доза анестетика при спинальной – в 10 раз меньше, чем при эпидуральной анестезии, поэтому очень важно попасть в нужный слой, иначе возможны смертельные осложнения
    Сосудистый коллапс, возникающий из-за блокады симпатического ствола
    При введении большого объёма анестетика возможна анестезия продолговатого мозга с выключением дыхательного и сосудодвигательного центров, что приводит к немедленной остановке сердца и дыхания
    Поздние осложнения спинальной анестезии:
      Менингит
      Менингизм
      Парез нижних конечностей (до 2х месяцев длительностью)
      Парез глазодвигательных нервов, косоглазие (до 6 месяцев длительностью)

    Противопоказания

    Шок
    Гипотония
    Гнойничковые заболевания спины
    Деформации позвоночника
    Общее тяжёлое состояние больного
    Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации
    Заболевания нервной системы (менингит, арахноидит, рассеянный склероз)

Спасибо за внимание!


перейти в каталог файлов


связь с админом