Главная страница

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в чрезвычайных ситуациях. Общероссийская общественная организация специалистов в сфере медицины катастроф Общероссийская общественная организация


Скачать 0,88 Mb.
НазваниеОбщероссийская общественная организация специалистов в сфере медицины катастроф Общероссийская общественная организация
АнкорКлинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в чрезвычайных ситуациях.pdf
Дата04.06.2017
Размер0,88 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файла
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#26898
страница1 из 4
Каталогid25096040

С этим файлом связано 59 файл(ов). Среди них: Algoritmy_deystvia_pri_kriticheskikh_situatsiakh_v_anesteziologi, СХЕМА ПЕРВИЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ ДОНОШЕННОГО НОВОРОЖДЕННОГО В РОДИЛЬНО, 1346_диспансеризация_здоровых(1).docx, Enteralnoe_vskarmlivanie_nedonoshennykh_detey_2015_g.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemorragicheskoy_bolezni_novorozhdennykh_, 366_порядок_оказания_помощи.doc, Zadachi_s_otvetami_PO_PORYaDKU_-_Pediatria.pdf, Diagnostika_i_lechenie_gemoliticheskoy_bolezni_novorozhdennykh_2, Extrennaya_MP_-_Pediatria_-_pasport_stantsii_-_10_06_17.pdf и ещё 49 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4

Москва 2015
Общероссийская общественная организация специалистов
в сфере медицины катастроф
Общероссийская общественная организация
«Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ
Рассмотрены и рекомендованы к утверждению
профильной комиссией Министерства здравоохранения
Российской Федерации по медицине катастроф
(протокол №6 от 27 мая 2015г.)
Утверждены решением Конференции Общероссийской
общественной организации специалистов в сфере
медицины катастроф (протокол №2 от 28 мая 2015г.)
Утверждены Главным внештатным специалистом по
медицине катастроф Министерства здравоохранения
Российской Федерации С.Ф. Гончаровым 09 июля 2015г.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 2 из 37
Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:
Шабанов В.Э., д-р мед. наук; Саввин Ю.Н., д-р мед. наук, проф.; Алексеев А.А., д-р
мед. наук, проф.; Крутиков М.Г.; Бобровников А.Э.; Деменко В.В.
Эксперты:
Войновский Е.А., чл.-корр. РАН, д-р мед. наук, проф.; Ефименко Н.А., чл.-корр. РАН,
д-р мед. наук, проф.; Кудрявцев Б.П., д-р мед. наук, проф.
Клинические рекомендации разработаны рабочей группой Общероссийской общественной организации специалистов в сфере медицины катастроф и
Общероссийской общественной организации «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», а также рабочей группой Профильной комиссии по медицине катастроф
Министерства здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации предназначены для специалистов формирований Всероссийской службы медицины катастроф, оказывающих помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях а также для врачей скорой медицинской помощи, хирургов, травматологов и комбустиологов и могут быть использованы в клинической практике ожоговых отделений/центров, хирургических и травматологических отделений медицинских организаций, оказывающих скорую, первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь пострадавшим от ожогов.
Клинические рекомендации включают комплекс организационных мероприятий по оказанию медицинской помощи в очаге поражения, сортировке, госпитализации и лечению обожженных в условиях ближайших к очагу лечебных учреждений или полевого госпиталя, а также подготовке к эвакуации и эвакуации пострадавших в специализированные ожоговые стационары.
Клинические рекомендации обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ожоги и медицина катастроф» в г. Уфа в сентябре 2014 года и рекомендованы для внедрения в практическое здравоохранение.
Члены рабочей группы и эксперты, участвовавшие в подготовке клинических рекомендаций, заявляют об отсутствии конфликта интересов в процессе подготовки и утверждения настоящих клинических рекомендаций

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 3 из 37
Содержание
Принятые сокращения ............................................................................................................. 4
Введение .................................................................................................................................... 5 1.
Комбинированные поражения ......................................................................................... 9 2.
Сочетанные поражения..................................................................................................... 9 3.
Ингаляционная травма .................................................................................................... 10 3.1.
Классификация ингаляционных поражений ................................................................. 10 4.
Ожоговая болезнь ............................................................................................................ 12 4.1.
Периоды ожоговой болезни ........................................................................................... 13 4.1.1.
Ожоговый шок ............................................................................................................ 13 5.
Порядок оказания медицинской помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации ................................................................................................................................. 15 6.
Этапы оказания помощи пострадавшим с термической травмой в чрезвычайной ситуации .................................................................................................................................. 21 6.1.
Работа медицинского персонала непосредственно у очага поражения ..................... 21 6.2.
Эвакуация пострадавших из очага поражения, госпитализация в близлежащие
ЛПМО или ПМГ, направление на амбулаторное лечение ................................................. 24 6.3.
Оказание помощи обожженным в условиях ЛПМО, ближайших к очагу поражения или полевого госпиталя ......................................................................................................... 27 6.3.1.
Оказание скорой специализированной помощи в приемном/стационарном отделении ЛМПО/полевого госпиталя: ................................................................................ 27 6.3.2.
Оказание специализированной помощи (противошоковые, реанимационные мероприятия, лечение ингаляционной травмы, экстренное хирургическое лечение) в случае временной задержки эвакуации ................................................................................ 30 6.4.
Подготовка пациента к эвакуации (стабилизация состояния) .................................... 35 6.5.
Медицинское обеспечение, медицинская эвакуация пострадавших в специализированные ожоговые центры ............................................................................... 36 7.
Заключение ...................................................................................................................... 36

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 4 из 37
Принятые сокращения
АД – артериальное давление
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время в/в – внутривенно
ВДП – верхние дыхательные пути
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВСК – время свертывания крови
ВСМК – Всероссийская служба медицины катастроф
ГОМК – гамма-оксимасляная кислота
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИТ – ингаляционная травма
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛПМО – лечебно-профилактическая медицинская организация
Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации
МОК – минутный объем кровообращения
МЧС России – Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
ОБ – ожоговая болезнь
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРДС – острый респираторный дистресс синдром
ОЦК – объем циркулирующей крови п.т. – поверхности тела п/к – подкожно
ПМГ – полевой многопрофильный госпиталь
ПЭГ – полиэтиленгликоль
СМП – скорая медицинская помощь
СОПЛ – синдром острого повреждения легких
УО – ударный объем сердца
ФБС – фибробронхоскопия
ЦВД – центральное венозное давление
ЦНС – центральная нервная система
ЧД – частота дыхания
ЧС – чрезвычайная ситуация
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 5 из 37
Введение
Ожоги являются одним из широко распространенных травматических поражений. В России ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев ожоговой травмы. При катастрофах различного характера (техногенные, природные и пр.) немаловажную роль играют термические поражения.
Повреждения при катастрофах, связанных с термическим поражением, значительно отличаются от привычной ожоговой травмы.
Первым принципиальным отличием следует признать массовость – обстоятельство, которое решительным образом влияет и на тяжесть состояния пораженных, и на условия оказания им помощи. Вторым отличием является максимальная тяжесть повреждения при ожоговых катастрофах, что подтверждается данными летальности при пожарах.
Следующее отличие – ожоги при катастрофах характеризуются глубокими и обширными повреждениями кожного покрова и часто сопровождаются ингаляционной и механической травмами, т.е. ожоги при пожарах являются преимущественно комбинированными. Наиболее серьезные повреждения наблюдаются при групповых катастрофах – пожарах, взрывах паров горючих и пылегазовых смесей, при которых глубокие ожоги возникают в 77% случаев, острая дыхательная недостаточность – в
47, ожоговый шок – в 65% случаев. При авиакатастрофах пострадавшие с глубокими ожогами составляют 32%, при этом ожоговый шок выявляется в 42% наблюдений, а острая дыхательная недостаточность – в 29%.
Отягчающими обстоятельствами в очагах пожаров при катастрофах становятся потеря ориентировки на местности из-за задымления, предельные физические нагрузки, выраженный психогенный эффект.
Массовые ожоги при несчастных случаях и пожарах представляют собой особую проблему, главное в которой – организация работ по спасению и оказанию помощи пострадавшим в ранние сроки. При

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 6 из 37 большом числе обожженных решающими являются правильная сортировка, определение путей и средств эвакуации, определение медицинских учреждений для лечения пострадавших. Разработка комплекса мероприятий по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим от ожогов при катастрофах и авариях является важной задачей для Всероссийской службы медицины катастроф.
Ожог – один из видов травмы, возникающий при действии на ткани организма различных (физических, химических, радиационных и т.д.) неблагоприятных факторов. В мирное время наиболее часты (80–90%) термические ожоги, возникающие от действия пламени, горячей воды, пара, нагретых газов, раскаленного или расплавленного металла, шлака или битума. Ожоги возникают вследствие высокотемпературного воздействия на тело, которое разрушает и/или повреждает кожу
(термические ожоги) и подлежащие ткани. Кроме термических ожогов выделяются электрические, химические и радиационные ожоги. Особое место занимают пострадавшие от ингаляционной травмы. Среди термических ожогов чаще всего встречаются ожоги пламенем, а наиболее высокотемпературным является пламя вольтовой дуги при коротком замыкании высоковольтных проводов или приборов. Ожоги горячими жидкостями и паром по частоте стоят на втором месте. Горячие предметы вызывают контактные ожоги. Глубина ожогового поражения зависит от 3 основных параметров: температуры травмирующего агента и его вида, его теплоемкости и длительности воздействия или экспозиции, а также толщины кожи на разных участках тела и состояния одежды.
Повреждающее действие температурного агента начинается с момента его соприкосновения с покровами тела и продолжается до завершения химических реакций в тканях, в результате чего наступает их омертвение.
При перегревании тканей наступают необратимые изменения (коагуляция) белков, инактивируются клеточные ферменты, нарушаются обменные

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 7 из 37 процессы. От массы тканей, подвергшихся некрозу, зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений.
Ожоги – это сложная травма, которая нуждается в непрерывном, длительном лечении и междисциплинарном подходе.
Лечение пострадавших от ожогов – это комплексный и непрерывный процесс, направленный на оптимальное обеспечение реанимационным пособием и интенсивной терапией в острый период ожоговой травмы, а затем – на восстановление кожных покровов, в том числе с использованием хирургической некрэктомии и аутодермопластики при глубоких ожогах.
Последующее лечение направлено на достижение оптимального качества жизни пациента после заживления ожогов.
Тяжесть ожоговой травмы определяется по совокупности признаков, среди которых ведущими являются распространение ожогов по площади и в глубину. Для ориентировочного определения площади ожогового поражения используются правило «девяток» [Wallace A., 1951], а при ограниченных по площади ожогах – правило ладони [Глумов И.И., 1953].
Согласно «правилу девяток» вся площадь поверхности тела взрослого человека делится на зоны, каждая из которых составляет 9% поверхности тела (рис. 1).
Согласно проведенным расчетам общая площадь поверхности тела человека в среднем составляет 18 000 см
2
, а площадь ладони человека в среднем – 180 см
2
, т.е. 1% поверхности тела.
Глубина ожогового поражения определяется на основе международной классификации болезнейи связанных с ними проблем здоровья 10-го пересмотра (Москва, 1993). Согласно этой классификации выделяют 3 степени термических и химических ожогов наружных поверхностей тела, уточненные по их локализации (Т20–Т25):

первой степени (эпидермальные ожоги);

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 8 из 37

второй степени (дермальные поверхностные ожоги);

третьей степени (утрата всех слоев кожи, глубокий некроз подлежащих тканей).
Определение площади поражения у взрослых:
Рис. 1. «Правило девяток»
Площадь поражения у детей несколько отличается от площади поражения у взрослых и определяется согласно схемам (рис. 2).
Рис. 2. Определение площади ожогов у детей

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 9 из 37
1. Комбинированные поражения
Комбинированные поражения возникают в результате влияния на организм нескольких разных по своей природе поражающих факторов: огнестрельных, механических, термических, бактериологических или радиационных. Чаще всего – это комбинация термических ожогов кожи и механических травм (переломов костей скелета, черепно-мозговой травмы). Тяжесть состояния при комбинированном поражении определяется «синдром взаимного отягощения».
Дополнительным фактором, который отягощает течение ожоговой болезни (ОБ) и результат ее лечения, являются сопутствующие заболевания, особенно в стадии декомпенсации, в том числе у пожилых пострадавших.
2. Сочетанные поражения
Комбинированные поражения необходимо отличать от сочетанных, которые характеризуются повреждениями, вызванными ожоговыми повреждающими факторами различной этиологии в одной, двух и более анатомических областях.
Например: электротермический или термохимический ожог. Кроме того, выделяют сочетанные поражения: термический ожог кожи и термический ожог глаз; термический ожог кожи и термоингаляционная травма; термический ожог кожи в сочетании с отравлением монооксидом углерода или продуктами горения и т.д. Также к сочетанным поражениям следует относить: термический ожог кожи в сочетании с отравлением алкоголем или другими токсичными веществами
(ядами).
При сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой, отравлениями продуктами горения и общим перегреванием организма следует употреблять термин «многофакторное поражение». Пострадавших с обширными ожогами и многофакторными поражениями должны

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 10 из 37 доставлять в лечебные учреждения, имеющие в своей структуре отделения реанимации и интенсивной терапии с возможностью проведения респираторной поддержки и фибробронхоскопии.
3. Ингаляционная травма
Под ингаляционной травмой (ИТ) следует понимать повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара или продуктов горения.
Термин
«ингаляционная травма» представляется наиболее корректным и точным, так как в полной мере учитывает как механизм повреждения во время вдоха (inhalare (лат.) – вдыхать), так и возможность воздействия одного или нескольких поражающих факторов в различных сочетаниях.
При сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой и отравлениями продуктами горения следует употреблять термин
«многофакторное поражение».
3.1. Классификация ингаляционных поражений
По локализации:
Поражение верхних дыхательных путей:

без поражения гортани (полость носа, глотка);

с поражением гортани (полость носа, глотка, гортань до голосовых складок включительно).
Поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея и бронхи главные, долевые, сегментарные и субсегментарные);
По этиологии:

термическое (термоингаляционное поражение дыхательных путей);

токсико-химическое поражение (продуктами горения);

термохимические поражения дыхательных путей.

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница 11 из 37
По степени тяжести поражения трахеобронхиального дерева (на
основании эндоскопических критериев):

I – бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки;

II – бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-cлизистого бронхиального секрета с примесью копоти, большое количество копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиальные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах;

III – бронхи проходимы до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета; слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов; выраженные гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов. При попытке отмыть копоть обнажается легко ранимая, кровоточивая с множественными эрозиями или бледно-серая
«сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует.
Ингаляционные поражения отмечаются у 20–25% пострадавших с ожоговой травмой. Несмотря на все достижения комбустиологии 40–50% таких больных погибают от различных легочных осложнений. В среднем 1 из 3 летальных исходов среди обожженных является прямым следствием термоингаляционного поражения.
Заподозрить ингаляционную травму можно уже после прицельно собранного анамнеза, когда выясняют обстоятельства травмы, длительность пребывания в задымленном помещении, механизм

Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в ЧС
Страница
  1   2   3   4

перейти в каталог файлов
связь с админом