Главная страница
qrcode

Принципы реабилитации больных ревматоидным полиартритом. Общие принципы реабилитации больных ревматоидным полиартритом 1


Скачать 349,65 Kb.
НазваниеОбщие принципы реабилитации больных ревматоидным полиартритом 1
Дата10.06.2019
Размер349,65 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаПринципы реабилитации больных ревматоидным полиартритом.docx
ТипДокументы
#76254
Каталог

Оглавление


Общие принципы реабилитации больных ревматоидным полиартритом 1

Период обострения 2

Подострый период 4

Список литературы 14




Общие принципы реабилитации больных ревматоидным полиартритом



Реабилитация больных РА базируется на принципах комплексности, дифференцированности, последовательности, индивидуализации и этапности. Очень важно как можно более раннее начало активных реабилитационных мероприятий, особенно у больных с впервые выявленным заболеванием и неблагоприятным прогнозом.

Задачи реабилитации: купирование болевого синдрома, сохранение и увеличение объема движений в суставах, повышение силы и выносливости мышц, предупреждение возникновения деформаций во всех отделах опорно- двигательной системы и коррекция уже возникших деформаций, улучшение качества жизни пациентов, оказание больным психо-социальной помощи.

Правильно организованная программа реабилитации может отсрочить наступление инвалидности и обеспечить независимость больного в быту. Специфика реабилитации больных с РА обусловлена особенностями течения заболевания и определяется:

- постоянным прогрессированием болезни;

- множественной локализацией патологических очагов;

- выраженным болевым синдромом;

- сложностью бытовой и профессиональной реадаптации в связи с нестабильностью степени физической неполноценности больного.

Реабилитационная тактика зависит от периода, активности, стации процесса и должна предусматривать последовательное проведение комплекса восстановительного лечения, включающего:

- фармакологическую коррекцию,

- кинезиотерапию,

- физио- и рефлексотерапию,

- психотерапию и психокоррекцию,

- трудотерапию с функциональной адаптацией и ортопедическим обеспечением,

- оперативное лечение контрактур и деформаций.

При различных формах, вариантах течения, степени активности воспалительного процесса и ФН суставов место и вклад каждого перечисленных видов восстановительного лечения различны, как по объему, так и по времени. При прогрессирующем воспалительном процессе программа реабилитации может быть только краткосрочной и нуждается в постоянной коррекции.

Период обострения


Период обострения заболевания клинически характеризуется наличием болей постоянного характера, отеками, экссудатами, быстро прогрессирующей мышечной дистрофией, общей слабостью и лихорадочным состоянием. В этот период на первый план выступают действия, направленные на уменьшение болевого синдрома и на профилактику деформаций, возникающих на почве экссудативных проявлений. Акцент делается на медикаментозной коррекции боли и воспаления в суставах, а также на правильном двигательном режиме.

Двигательный режим и иммобилизация

Традиционное представление о том, что в период обострения покой должен быть абсолютным, в настоящее время пересмотрено и нуждается в уточнении с учетом особенностей патологического процесса [Каррей Х.Л.Ф.,1990]. Различают постельный режим и иммобилизацию суставов.

Постельный режим назначается больным в стационаре в период выраженного обострения (наличие острого полиартрита и общих симптомов заболевания) и, безусловно, способствует более полноценной реабилитации больного в сравнении с амбулаторным режимом.

В острой стадии ревматоидного артрита при выраженных экссудативных явлениях в суставе для предотвращения контрактур и деформаций следует несколько раз в течение дня менять положение конечностей и придавать пораженным суставам функционально выгодное положение для предупреждения развития противоболевой контрактуры. Больной же подсознательно устанавливает суставы в противоболевых положениях, которые являются функционально невыгодными, поэтому громадное значение придается правильной укладке больного. Кровать должна быть удобной, но с твердым покрытием. Больной должен лежать на плоском матраце без подушек с небольшим валиком под головой. Руки должны находиться в положении отведения около 30 - 40 градусов в плечевых суставах и наружной ротации. По истечении 30 минут положение рук меняют на приведение и внутреннюю ротацию (локтевой сустав установлен в положении сгибания, кисть охватывает мягкий валик, 1 палец - в положении оппозиции). Ноги должны быть уложены в положение легкого сгибания в тазобедренных и коленных суставах (10 - 15 градусов); голеностопный сустав необходимо установить в среднем положении. Стопа с помощью подпорки предохраняется от подошвенного сгибания. Больной периодически должен менять позы лежа на боку и на животе. В этот период активные и пассивные упражнения разрешаются лишь в здоровых и в менее пораженных суставах [Алякин Л.Н., 1990]. Для улучшения мышечной силы и нормализации трофики суставного хряща практикуют напряжение мышц (изометрическое напряжение мышц). При снижении острых явлений назначается утренняя гигиеническая гимнастика с акцентом на дыхательные упражнения.

Показаниями к иммобилизации суставов являются:

- наличие острого синовита;

- профилактика развития сгибательной контрактуры;

- коррекция сформировавшейся деформации;

- стабилизация болезненного сустава.

Для иммобилизации суставов (главным образом коленных и лучезапястных) применяют их шинирование с помощью гипсовой лонгеты или ортеза в положении максимально безболезненного разгибания. Это способствует стиханию боли при воспалении суставов. Несмотря на косметические неудобства, больные охотно прибегают к шинированию, поскольку это дает возможность чувствовать уверенность при выполнении активных упражнений. Однако непрерывная иммобилизация в течение 10 - 12 суток проводится в настоящее время редко, лишь у отдельных больных (например, у детей с явлениями острого синовита).

Подострый период


Начиная с этого этапа заболевания, на первый план в ряду реабилитационных мероприятий выступает кинезотерапия, а остальные компоненты восстановительного лечения (массаж, физио -, рефлексотерапия, психокоррекция) проводятся с целью обеспечения оптимальных условий для ее полноценного проведения.

Кинезотерапия

Кинезотерапия проводится с учетом характера развившихся деформаций в пораженном суставе в виде групповых или индивидуальных занятий, (последним отдается безусловное предпочтение). В подострой стадии (экссудативно- пролиферативные изменения в суставе) болевая реакция возникает лишь в крайних положениях сгибания и разгибания. Основное внимание уделяется разработке пассивных и активных движений для увеличения амплитуды движений, уменьшения сгибагельной контрактуры, укрепления и тренировки мышц-разгибателей.

Назначается лечебная гимнастика с обучением расслаблению мышц, а затем включают активные упражнения для непораженных суставов. Важно также укрепить мышцы спины и конечностей. Специальные упражнения для пораженных суставов применяются после уменьшения мышечного напряжения.

Вначале используют пассивные движения, включая аппаратную механотерапию (функциональные шины, скользящие поверхности, маятниковые и электромеханические устройства с обязательным ограничением угла сгибания). Затем подктючают активные упражнения в облегченных условиях.

По мере стихания активности процесса и увеличения амплитуды движений в суставе следует укреплять силу мышц, окружающих сустав. Во время процедур лечебной гимнастики не следует усиливать болевых ощущений. Необходимо осуществлять движение по всем осям сустава, чередуя напряжение с расслаблением и дыхательными упражнениями, постепенно включая в движения все суставы. При наличии анкилозов следует применять физические упражнения для ближлежащих суставов и не упражнять анкилозированные, продолжать занятия гимнастикой общетонизирующего характера, выполнять упражнения для здоровых и малопораженных суставов (в положении лежа и сидя).

Если реакция больного адекватная, можно подключать упражнения для пораженных суставов, повторяя по 3 раза в день активно-пассивные упражнения суставов рук и ног в облегченных условиях для сохранения полного объема движений. По мере стихания обострения переходят к активно-пассивной и активной гимнастике. Главное внимание уделяется укреплению мышц разгибателей с использованием массажа, электростимуляции и напряжения мыши разгибателей в изометрическом режиме. При этом меняется количество повторений и нагрузка.

Рациональный подбор упражнений проводится с учетом степени повреждения суставных хрящей с помощью четырехстепенного теста Зейфрида:

- 1-я степень повреждения сустава. Больной плавно выполняет движения с нагрузкой конечности в полном объеме для данного сустава (применяемая нагрузка должна быть меньше максимальной для здоровой конечности).

- 2-я степень повреждения сустава. Больной выполняет движения в полном объеме, небольшая нагрузка конечности ограничивает объем движений в исследуемом суставе и вызывает боль.

- 3-я степень повреждения сустава. Движения выполняются замедленно, "скачками"; при создании условий разгрузки конечности возвращается плавность движений в полном объеме для исследуемого сустава.

- 4-я степень повреждения сустава. Больной не может выполнить движения; создание условий разгрузки для исследуемой конечности приводит к тому, что движение происходит в небольшом объеме (меньшем, чем пассивный объем движения в исследуемом суставе).

При повреждении сустава 1-й степени можно применить упражнения с противодействием, но уровень нагрузки должен составлять не более 50% максимальной нагрузки. Упражнения выполняют сериями (10 повторений в полном объеме движения для данного сустава). В течение недели последовательно увеличивают ежедневное число серий на одну, а на 6-й день тренировки определяют максимальный уровень силы и устанавливают нагрузку на следующую неделю. Больной с повреждениями суставов 1-й степени при возникновении боли во время ходьбы нуждается в разгрузке с помощью трости или костылей.

При повреждении суставов 2-й степени больной способен выполнять свободные упражнения и упражнения с разгрузкой и противодействием. Во время ходьбы явственно проявляется сокращение фазы нагрузки на пораженную конечность. Ходьба с использованием локтевых костылей или трости практически нормальная.

Больной с повреждением суставов 3-й степени может выполнять упражнения с разгрузкой; для увеличения мышечной силы можно применять упражнения с разгрузкой и небольшим противодействием (до 1 кг). Во время ходьбы больной должен применять стабилизаторы коленных суставов (ортезы) и пользоваться двумя локтевыми или подмышечными костылями для разгрузки суставов. За рубежом практикуются также ортезы для стопы в виде башмачков для коррекции и предупреждения вальгусной деформации стопы, а также ортезы для коррекции пронации кисти. Эти приспособления облегчают боль, уменьшают развитие деформаций и равномерно распределяют нагрузку на конечности [Cordery J.С., 1965]. Большое распространение получила концепция "техники сохранения cycraBa"("joint protection", англ.). Согласно этой концепции, если пациент не перенапрягает сустав и избегает биомеханической деформации, то это способствует предотвращению дальнейшего развития сгибательных контрактур заинтересованных суставов.

У больных с повреждением суставов 4-й степени не применяются упражнения с нагрузкой, поэтому следует использовать активно-пассивные упражнения с помощью здоровой конечности или пассивные с помощью методиста, а также аппаратную механотерапию. При повреждениях 4-й степени часто возникает необходимость в оперативном лечении. В этих случаях задачей кинезотерапии является подготовка больного к операции. Основной задачей кинезотерапии при РА является предупреждение развития деформаций суставов, которые резко затрудняют компенсацию утраченной функции и становятся причиной глубокой инвалидности. Для предупреждения деформаций применяются специальные упражнения для нижней и верхней конечностей.

Упражнения для нижней конечности. В таблице 12.1 представлен примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики, показанной для предупреждения деформации нижней конечности у больных с 1-й и 2-й степенью повреждения суставов. Эти упражнения направлены на вовлечение в работу тех мышечных групп, нормальная сила и функция которых способны предупредить типичную дисфункцию нижних конечностей при РА. Кроме того, для больных с 2-й стадией повреждения суставов и с переходной 2-й - 3-й стадией при наличии первичной или вторичной контрактур рекомендуются укладки с элементами вытяжения небольшими (около 0.5 кг) грузами.

Таблица 12.1 Упражнения для предупреждения деформации нижней конечности у больных с 1-й и 2-й степенью повреждения суставов (по М.Вейсс, А. Зембатый, 1986)


Серьезную проблему при РА часто представляет сгибательная контрактура коленного сустава. При наличии сгибательной контрактуры более 20 градусов с целью коррекции этой деформации применяется функциональная шина или вытяжение с использованием грузоблочной системы. При использовании функциональной шины заданный угол не должен вызывать усиление болей. Непосредственно после вытяжения назначается активная гимнастика, целью которой является увеличение силы четырехглавой мышцы бедра, ответственной за сохранение достигнутого улучшения в разгибании коленного сустава. Упражнения для верхней конечности. Поражение суставов кистей рук, весьма характерное для больных РА, требует специальной тактики кинезотерапии. Кости кисти образуют три свода - один продольный и два поперечных.

При ревматоидном артрите упомянутые выше своды разрушаются в результате деструкции суставов и связок. Сохранить их как можно дольше - задача лечебной гимнастики. Важными аспектами кинезотерапии рук у больных РА являются сохранение возможности полного разгибания и сгибания пальцев, удержания предметов и манипулирования ими.

При разработке программы кинезотерапии необходимо принимать во внимание активность патологического процесса и степень деформации суставов. При высокой активности процесса с вовлечением суставов кистей рук применяют ортезы, обеспечивающие функциональное положение руки, с одновременным ежедневным использованием пассивных упражнений во всех суставах рук. При умеренной активности процесса следует несколько раз в день проводить активные упражнения, руководствуясь степенью нарушения функции кисти.

В соответствии с показателями сохранности функции кисти выделяют четыре группы пациентов.

1-я группа. Ранние изменения в области кистей рук: захват сохранён, небольшая утренняя скованность, умеренные воспалительные изменения, небольшое ослабление силы захвата и ограничение подвижности, руки без деформации. Задачи кинезотерапии:

- сохранение подвижности во всех суставах рук;

- сохранение мышечной силы;

- профилактика деформации: выработка правильного двигательного стереотипа в работе и быту, инструктаж больного относительно упражнений в домашних условиях и предупреждение об угрозе деформаций.

Примерный комплекс упражнений для больных первой группы приведен в таблице 12.2.

Таблица 12.2 Упражнения для верхней конечности, 1-я группа (по М.Вейсс, А. Зембатый, 1986)


2-я группа. Начальная деформация кистей рук с возможной активной коррекцией: мышечная сила снижена, объем движений ограничен, функция кистей рук снижена. Задачи кинезотерапии:

- увеличение мышечной силы кисти;

- сохранение или улучшение подвижности во всех суставах I пальца;

- сохранение объёма движений, а также стабильности лучезапястного сустава;

- применение ортезов для кистей рук, предохраняющих от нарастания деформации: функциональных и для отдыха; обучение надеванию и пользованию ими;

- просвещение больного относительно угрозы деформации, её профилактика, инструктаж об упражнениях для домашнего выполнения.

У больных этой группы важно соблюдать осторожность при выполнении упражнений, требующих применения силы в кончиках пальцев: при нестабильных суставах это может привести к увеличению деформации. Примерный комплекс упражнений приведен в таблице 12.3.
Таблица 12.3 Упражнения для верхней конечности, 2-я группа (по М.Вейсс, А. Зембатый, 1986)


3-я группа. Далеко зашедшие изменения в суставах кистей рук: деформация отчётливо выражена, однако доступна пассивной коррекции, прогрессирующие деструктивные процессы во всей кисти, существенное ослабление мышечной силы, значительное нарушение хватательной функции кисти. Задачи кинезотерапии:

- поддержание сводов кисти: укрепление поперечных сводов для коррекции лучевого и локтевого отклонения пальцев, предупреждения подвывихов в суставах (упражнения с использованием предметов из губки);

- улучшение подвижности пястно-фалангового сустава 1 пальца; при угрозе обездвиженности в этом суставе первый палец следует держать в положении оппозиции (это положение наиболее выгодно с функциональной точки зрения);

- поддержание стабильности I пальца и суставов II и III пальцев, обязательное сохранение объёма движений в пястно-фаланговых и межфаланговых проксимальных суставах II и III пальцев в объеме 60-45 градусов, а также удержание положения максимального выпрямления и сгибания во всех суставах IV и V пальцев;

- использование ортезов для кисти, предупреждающих или корректирующих деформацию, а также ортезов, стабилизирующих суставы, обучение их надеванию, бытовым действиям и упражнениям в ортезах;

- обеспечение больного вспомогательными средствами, облегчающими самообслуживание и выполнение бытовых действий;

- обучение больного поведению, щадящему суставы кистей рук.

Упражнение для больных 3-й группы: а) показаны все те упражнения, которые применяются у больных 2-й группы; б) при существовании разных видов деформаций у одного и того же больного в разных пальцах необходимо определять индивидуальную программу кинезотерапии кистей после тщательного анализа характера деформаций.

Часто у больных 3-й группы ограничено сгибание в пястно-фаланговых суставах, уменьшающее объём движения кисти и значительно ухудшающего захват. Это ограничение может быть обусловлено: поражением мышц-выпрямителей пальцев, сморщиванием боковых связок или суставных сумок пястно-фаланговых суставов, а также внутрисуставными изменениями, главным образом, ухудшением скольжения суставных хрящей или внутрисуставными разрастаниями. Поражение боковых связок при выпрямлении кисти проявляется в виде ограничения отведения пальцев с одновременным ограничением сгибания в пястно-фаланговых суставах. Вытяжение данной контрактуры производят путём пассивного и активно-пассивного отведения и приведения пальца, выпрямленного в пястно-фаланговом суставе. Только после растяжения боковых связок можно приступить к упражнениям, улучшающим сгибание. Разгибательная контрактура пястно-фаланговых суставов, обусловленная дистрофическим поражением общего разгибателя пальцев, характеризуется изменением амплитуды движения в этих суставах в зависимости от положения кисти. Объём сгибания в пястно-фаланговых суставах увеличивается по мере тыльного сгибания в кистевом суставе, поскольку это движение ведёт к расслаблению разгибателя пальцев. Техника устранения данной контрактуры следующая. Кисть максимально сгибают в кистевом суставе в тыльном нанравленин, что приводит к расслаблению мышцы-разгибателя. Затем максимально сгибают пальцы в пястно-фаланговых суставах. Больной придерживает руку в таком положении, после чего максимально сгибает руку в кистевом суставе в ладонном направлении. Эта техника щадит хрящи пястно-фаланговых суставов, поскольку исключается трение, нежелательное для повреждённого хряща (увеличение давления на скользящую поверхность в этих суставах менее вредно, чем нарастание трения). Сморщивание суставной сумки пястно-фаланговых суставов характеризуется ограничением сгибания в указанных суставах при сохранившейся подвижности в направлении отведение - приведение. Амплитуда сгибания пальцев не зависит от позиции кисти в тыльном или ладонном сгибании. Техника устранения этой контрактуры состоит в растяжении пястно-фалангового сустава вдоль оси пальца с одновременной поддержкой этого сустава с ладонной стороны I пальцем. Нарушение скольжения суставных хрящей вызывается патологическим процессом, локализующимся внутри сустава, и ограничивает хватательную функцию. Клинически контрактура этого рода проявляется ограничением объёма движения сгибания до 15-20 градусов. Техника устранения контрактуры заключается в комбинированном воздействии на суставную сумку, боковые связки и мышцы. Следует помнить, что в этих случаях форсированное вытяжение может привести к подвывихам пястно-фаланговых суставов и углубить повреждение суставных хрящей. При ревматоидном воспалении суставов часто одновременно проявляются все указанные виды контрактур. Очередность их ликвидации следующая: боковые связки, разгибатели пальцев, суставные сумки и, наконец, контрактуры внутрисуставного происхождения. Перед указанными действиями следует применять тепло (парафин, озокерит). После вытяжения следует обязательно использовать активные упражнения по возможности в полном объёме.

4-я группа больных. Деформации стабилизировались и не поддаются коррекции консервативными методами. Направления кинезотерапии:

- увеличение раскрытия кисти (функциональные упражнения на разгибание);

- увеличение силы захвата и объёма сгибания пальцев (если это возможно);

- использование всех компенсаторных элементов в области кисти и всей руки;

- применение стабилизирующего ортеза при нестабильности кисти или I пальца, возникшей в результате патологического процесса в связках;

- обучение больного самообслуживанию, при необходимости - с использованием вспомогательных приспособлений. Примерный комплекс упражнений представлен в таблице 12.4.
Таблица 12.4 Упражнения для верхней конечности, 4-я группа (по М.Вейсс, А. Зембатый, 1986)


Представленные принципы кинезотерапии рук применимы при консервативной терапии и предоперационной подготовке. В послеоперационной кинезотерапии дополнительно учитывают характер и объём хирургического вмешательства. Механотерапия на маятниковых аппаратах является обязательным дополнением лечебной гимнастики при ревматоидном артрите.

При I степени функциональной недостаточности, при минимальной и средней активности процесса процедуры механотерапии можно проводить с грузом от I кг и постепенно увеличить до 3 кг (в зависимости от величины сустава). Время процедуры с 5 – 10 мин., через 4-5 дней можно довести до 25 мин.

При II степени функциональной недостаточности при той же активности процесса процедуры механотерапии проводить осторожнее, массу груза на маятнике начинать от 0,5 кг и увеличивать его постепенно. Время процедуры с 5 мин постепенно увеличивать до 25 мин.

При III степени функциональной недостаточности процедуры механотерапии лучше начинать без груза, с тем, чтобы облегчить больному первые процедуры, а затем прибавлять массу груза весьма осторожно. Постепенно увеличивать время процедуры. Такой же тактики надо придерживаться при умеренной, средней и выраженной гипотрофии мышц конечностей. При выраженной активности процесса с экссудативным компонентом воспаления в суставе лучше временно воздержаться от назначения процедур механотерапии на данные суставы, прорабатывая близлежащие.

Список литературы


1. Абрамов Ю.Г., Соколов Л.Н., Молочный B.C. Оперативное лечение поражений коленного сустава при ревматоидном артрите: Метод, рекомед. - Горький, 1981.

2. Алякин Л.Н. Комплексное ортопедо - хирургическое лечение детей при различных вариантах течения ревматоидного артрита //Автореферат дисс. ...д.м.н. - Киев, 1990. -38с.

3. Баженов А.Н., Трусов В.В. Ревматоидный артрит и остеопороз //Клиническая медицина. - 1998. - N 7. - С. 15 - 20.

4. Балабанова Р.М, Егорова О..Н. Новые подходы к терапии ревматоидного артрита //Тер. Архив. - 1996. - №12, - С.78 - 82.

5. Белая. Н.А. Руководство по лечебному массажу, 2-е изд. - М.: Медицина, 1983.

6. Белоенко Е. Д. Оптимизация ортопедо - хирургического лечения ревматоидного артрита на основе методов биофизического управления антифрикционными свойствами синовиальной среды суставов //Автореферат дисс. ...д.м.н. - Киев, 1992. - 40 с.

7. Бессонов А.Е. Миллиметровые волны в клинической медицине. - Москва, 1997.

8. Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М. Эпидемиология ревматических болезней. - М.,1988.

9. Вейс М., Зембатый А. Физиотерапия, - М.:Медицина, 1986.

10. Вербов А.Ф. Основы лечебного массажа. - М.Медицина, 1966.
перейти в каталог файлов


связь с админом