Лекция №22. Общие вопросы хирургической инфекци... Общие вопросы хирургической инфекции Определение

Общие вопросы хирургической инфекции

Определение

• Понятие «хирургическая инфекция» включает заболевания инфекционной природы, которые лечат хирургическими методами, и раневые инфекции, обусловленные внедрением патогенных микроорганизмов в рану, полученную при травме или операции.

Классификация

• Неспецифические и специфические инфекции (острые и хронические).
• Местные и общие (сепсис) инфекции.
• Аэробные, анаэробные и смешанные инфекции.
• Первичные инфекции, возникающие самопроизвольно, и вторичные, развивающиеся после травм и операций.

Пути проникновения микробов в организм

• Проникновение микробов в организм подразумевает наличие входных ворот – локального повреждения покровов.
• Воздушно-капельный.
• Оральный.
• Контактный.
• Имплантационный.

Пути распространения микробов от входных ворот

• Гематогенно.
• Лимфогенно.
• По ходу сосудисто-нервных пучков.
• По фасциальным футлярам и сухожильным влагалищам.
• По естественным каналам (паховый и т.д.).
• В местах соприкосновения органов.

Термины

• Некроз тканей – характерный признак всех хирургических инфекций. При вторичной хирургической инфекции развивается под действием механических или физических факторов, а при первичной – в результате разрушения тканей бактериальными ферментами.

Термины

• Воспаление – реакция организма на действие патогенных микроорганизмов, развивающаяся в определенной последовательности. Сначала в ответ на повреждение ткани возникает местная воспалительная реакция. Если макрофаги не способны фагоцитировать все погибшие клетки, то остается некротизированная ткань, которая служит питательной средой для бактерий. В свою очередь, бактерии выделяют токсины, которые разрушают неповрежденные ткани. На этом этапе появляются классические признаки воспаления: отек, гиперемия, повышение температуры и боль (tumor, rubor, calor, dolor). Нарастающая воспалительная реакция стремится остановить распространение инфекции, локализовать и подавить ее. Если это удается, некротизированная ткань и микроорганизмы разрушаются, а инфильтрат рассасывается.

Термины

• Медиаторы воспаления. Воспаление представляет собой сложный патофизиологический процесс, в котором участвует множество биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Инициаторами воспалительной реакции служат присутствующие в крови гуморальные факторы: компоненты свертывающей, противосвертывающей, калликреин-кининовой систем и комплемента, цитокины и др. Эти чрезвычайно мощные и взаимодействующие между собой факторы обеспечивают:
• Увеличение кровотока и проницаемости сосудов.
• Активацию и вовлечение в воспалительную реакцию нейтрофилов и макрофагов.
• Синтез и секрецию дополнительных медиаторов воспаления.

Термины

• Развитие инфекции. Выраженность воспаления и его результат зависят от степени повреждения тканей, количества и вирулентности проникших в рану микроорганизмов, а также от защитных сил организма. Возможны следующие клинические проявления инфекции:
• Воспалительная инфильтрация.
• Абсцесс, флегмона.
• Сепсис.

Термины

• Абсцесс. Если степень повреждения тканей, количество и вирулентность проникших в рану микроорганизмов настолько велики, что организм не в состоянии локализовать и подавить инфекцию в самом начале, развивается абсцесс. Экссудация фибриногена, начинающаяся на ранней стадии воспаления, приводит к формированию вокруг очага инфекции пиогенной оболочки. Погибающие фагоциты и микробы выделяют ферменты, которые расплавляют содержимое полости абсцесса. Под действием осмотических сил в полость поступает вода, и давление в ней увеличивается. Кислород и питательные вещества почти не проникают через пиогенную оболочку, что способствует анаэробному гликолизу. В результате в полости абсцесса формируется идеальная для анаэробных бактерий среда с высоким давлением, низким pH и низким содержанием кислорода. Антибиотики с трудом проникают через пиогенную оболочку.

Термины

• Эмпиема – это абсцесс, возникающий в полости тела или полом органе (эмпиема плевры, эмпиема желчного пузыря и т.д.).

Термины

• Флегмона – неограниченное гнойное воспаление клетчаточных пространств.

Термины

• Свищ – при самопроизвольном или хирургическом вскрытии абсцесса и эмпиемы образуется свищ – канал, соединяющий полость абсцесса с внешней средой. Свищ может сформироваться после двустороннего прорыва абсцесса или эмпиемы. В этом случае свищ представляет собой патологический канал между двумя эпителизированными анатомическими структурами (например, бронхиальный, параректальный, пищеводно-трахеальный свищи).

Термины

• Сепсис. Если организм не способен локализовать и подавить инфекцию в первичном очаге, микроорганизмы проникают в кровоток и возникает бактериемия. В кровеносном русле бактерии размножаются и продуцируют токсины, обусловливая развитие сепсиса. Бактериальные экзо- и эндотоксины нарушают функции многих органов. Стремительный выброс эндотоксина приводит к септическому шоку. Если содержание эндотоксина достигает 1 мкг/кг веса, шок может оказаться необратимым и в течение 2 ч. привести к смерти.

Термины

• Диагноз сепсиса ставят, если имеются как минимум два признака из четырех:
• Тахипноэ: частота дыхания > 20 в 1 мин. или PaCO2 < 32 мм рт.ст.
• Тахикардия: ЧСС > 90 в 1 мин.
• Температура тела выше 38°C или ниже 36°C.
• Лейкоцитоз или лейкопения (> 12 000 в 1 мкл или < 4000 в 1 мкл) либо более 10% незрелых форм лейкоцитов.

Термины

• Легочный дистресс и полиорганная недостаточность. Травма, шок, бактериемия, выброс эндотоксина и распад тканей вызывают общую воспалительную реакцию, которая может привести к сепсису, синдрому легочного дистресса (шоковое легкое) и полиорганной недостаточности. Полиорганная недостаточность, как правило, развивается поэтапно, что обусловлено различными энергетическими потребностями клеток. Поскольку при сепсисе снижается синтез АТФ, ткани и органы, нуждающиеся в повышенном количестве энергии, погибают в первую очередь.

Термины

• Синдром системной воспалительной реакции. Клиническая картина сепсиса и полиорганной недостаточности иногда развивается в отсутствие активного очага инфекции. При посеве крови удается иногда обнаружить лишь условно-патогенных микроорганизмов. По современным представлениям, ведущую роль в патогенезе полиорганной недостаточности играет не сам патологический стимул (бактериемия, ожог, травма, ишемия, гипоксия, аутоиммунное поражение и т.п.), а реакция организма на этот стимул (безудержная продукция цитокинов и других медиаторов воспаления, а также противовоспалительных гормонов). Определенная роль отводится микрофлоре кишечника, проникающей через пораженную слизистую ЖКТ в системный кровоток. Механизмы, запускающие и останавливающие воспалительную реакцию, выходят из-под контроля. Эффективного лечения не существует.

Принципы диагностики

• Клиническое обследование.
• Ультразвуковое исследование.
• Рентгеновская компьютерная томография.
• Магнитно-резонансная томография.
• Бактериологические исследования.

• Изучение запаха, цвета и консистенции раневого экссудата и биологических жидкостей (отделяемое по дренажам, моча, мокрота и т.д.) может существенно помочь в постановке диагноза. Запах прокисшего вина появляется, если инфекция вызвана Pseudomonas spp.; запах аммиака характерен для инфекций, вызванных Proteus spp.; зловонные запахи – для анаэробной инфекции (Bacteroides spp., Fusiformis spp., Clostridium spp. и Peptostreptococcus spp.).

• Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, - самый простой метод диагностики. При некоторых инфекциях, особенно монобактериальных, метод может стать решающим в постановке диагноза.

• Посев и тесты на чувствительность к антибиотикам важны для постановки диагноза, однако лечение обычно начинают до получения результатов лабораторных исследований. Материал берут из самых глубоких слоев раны и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам обычно применяют метод диффузии в агаре с использованием дисков, насыщенных антибиотиками. При тяжелых инфекциях желательно определить чувствительность и назначить антибиотик выбора в таких дозах, при которых тканевая концентрация будет превышать минимальную подавляющую по крайней мере в 4 раза.

• Биопсия пораженной кожи и регионарных лимфоузлов может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Образцы отправляют на бактериологическое исследование, включая окраску мазка по Цилю-Нильсену на кислотоустойчивые бактерии и посев на среды для грибов, а также на гистологическое исследование.

• Серологические пробы. Кожные пробы (кроме туберкулиновой) малоинформативны. При диагностике грибковых и вирусных инфекций наиболее надежны серологические методы.

Принципы лечения

• Течение хирургической инфекции определяют три фактора, на которые нужно воздействовать:
• степень повреждения тканей
• число, разнообразие и вирулентность патогенных микроорганизмов
• защитные силы организма

Принципы лечения

• Бережное отношение к тканям. Реагируя на повреждение и на инфекцию, организм использует одни и те же защитные механизмы. Поэтому чем меньше травма, тем выше сопротивляемость инфекции. Повреждение тканей во время хирургического вмешательства должно быть минимальным.

Принципы лечения

• Важную роль играет хирургическая обработка ран: при удалении некротизированных тканей облегчается доступ фагоцитов к микроорганизмам. Широкое иссечение ушибленных и рваных ран позволяет избавиться от нежизнеспособных тканей, служащих средой для микроорганизмов.

Принципы лечения

• Фактор времени: правило «восьми часов». Любая рана в нестерильных условиях становится инфицированной. Для размножения и синтеза токсинов бактериям нужно некоторое время, поэтому их вирулентные свойства проявляются не сразу. Риск инфекционных осложнений минимален, если хирургическую обработку раны и наложение первичных швов проводят в первые 6-8 ч с момента повреждения. Если швы наложены позднее 6-8 ч после ранения, развитие инфекции неизбежно.

Принципы лечения

• Влажное тепло утоляет боль и улучшает крово- и лимфообращение. Согревающие компрессы накладывают на небольшие промежутки времени, что способствует локализации инфекционного процесса. Напротив, при непрерывном тепловом воздействии усиливается отек и создаются условия для суперинфекции.

Принципы лечения

• Иммобилизация повышает сопротивляемость организма. Пораженному органу обеспечивают покой; в противном случае грануляция и реваскуляризация замедляются, возникают кровоизлияния и новые очаги некроза, создающие среду для размножения бактерий. Шинирование и фиксация пораженной конечности в приподнятом положении препятствуют распространению инфекции.

Принципы лечения

• Вскрытие и дренирование показано во всех случаях, когда инфекция развивается в закрытом пространстве. Неглубокие абсцессы обычно вскрывают после появления флюктуации. В сомнительных случаях, а также при глубоких абсцессах проводят диагностическую пункцию. Разрез должен быть достаточно большим и проходить через самый нижний участок абсцесса. Края разреза не должны смыкаться до полной ликвидации инфекции. Полость абсцесса после удаления гноя рыхло заполняют марлевыми тампонами; при глубоких абсцессах устанавливают дренажи, которые при необходимости подсоединяют к отсосу.

Принципы лечения

• Антимикробная терапия. При неосложненной раневой инфекции антибиотики парентерально не назначают; основной способ лечения – хирургический (вскрытие и дренирование раны). Антибиотики нужны только некоторым категориям больных (например, со сниженным иммунитетом) при подозрении на бактериемию (интоксикация, высокая лихорадка) и при неэффективности хирургического лечения. Однако до назначения антибиотиков нужно провести ревизию раны и убедиться, что нет другого, невыявленного, очага инфекции.

Принципы лечения

• Назначение антимикробных препаратов должно быть обоснованным. Антибиотики – всего лишь вспомогательное средство лечения хирургических инфекций. Большинство из них имеет широкий спектр действия и низкую токсичность. Однако они могут препятствовать заживлению раны, подавляя воспалительную реакцию и угнетая иммунитет. Большинство антибиотиков могут спровоцировать псевдомембранозный колит, возникающий при бурном размножении Clostridium difficile в просвете толстой кишки. Любые дозы антибиотиков способны вызывать аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.

Правила антибиотикотерапии

• Антибиотикотерапию необходимо проводить по строгим показаниям.
• Обязательно определение чувствительности микрофлоры раны к антибиотикам.
• Необходимо соблюдать дозы и кратность введения.
• При необходимости длительного лечения антибиотиками их надо менять каждые 5-7 дней, во избежание адаптации микрофлоры к антибиотикам.
• В целях повышения антибактериальной активности необходимо комбинировать антибиотики с учетом их синергизма (пенициллин и стрептомицин, тетрациклин и олеандомицин и др.).
• Необходима комбинация путей введения (местное и общее применение).
• Сочетание с другими антисептическими веществами.

Пути введения антибиотиков

• Засыпание порошка в рану.
• Введение в рану тампонов с растворами.
• Введение через дренажи (для орошения полостей).
• Введение через инъекционную иглу после пункции и извлечение гноя из полостей.
• Эндотрахеальное и эндобронхиальное введение через катетер, проведенный в трахею, через бронхоскоп или путем пункции трахеи.
• Обкалывание раствором антибиотика воспалительных инфильтратов.
• Внутрикостное, эндолюмбальное, внутривенное, внутримышечное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение.
• Прием внутрь.

Первичные острые неспецифические инфекции кожи и мягких тканей

• Как правило, являются смешанными. Среди возбудителей преобладают анаэробные бактерии, однако их не всегда выявляют из-за трудностей культивирования. Чаще всего при посеве обнаруживают стафилококков. Для небольших ран характерны монобактериальные инфекции.
• Фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, парапроктит, мастит, рожа, флегмона, лимфангиит.

Специфические инфекции

• Инфекции, возбудителя которых можно определить по характерной клинической картине.
• Первичные острые специфические инъекции. Газовая гангрена (клостридиальный миозит). Столбняк. Сибирская язва.
• Первичные хронические специфические инфекции. Туберкулез, сифилис, актиномикоз.

Инфекции полостей

• Инфекции грудной полости. Эмпиема плевры, абсцесс легкого, медиастинит, остеомиелит грудины, эндокардит и перикардит.
• Инфекции брюшной полости. Инфекции желчных путей, абсцесс печени, панкреонекроз, аппендицит, дивертикулит, перитонит.

• О раневой инфекции свидетельствует нагноение раны и воспаление окружающих тканей – независимо от того, удалось или нет выделить патогенных микроорганизмов при посеве. Различают поверхностные (надфасциальные) и глубокие раневые инфекции.

• Поверхностные раневые инфекции обычно развиваются через 4-10 сут. после операции. Первые симптомы - уплотнение, покраснение и усиление боли в области раны. Рану раскрывают (кожу и подкожную клетчатку), удаляют гной. Антибиотики не назначают. Посев необязателен, поскольку возбудители послеоперационной инфекции известны (больничная микрофлора). В течение 3-4 сут. рану осушают тампонами, пока не появится грануляционная ткань. Затем накладывают вторичные швы либо стягивают края раны лейкопластырем.

• Послеоперационные инфекции мочевых путей. Диагноз ставят, если при посеве свежевыпущенной мочи обнаруживают более 105 бактериальных колоний на 1 мл. Возбудителем геморрагического цистита обычно бывает E. coli. Лечение: на ранних стадиях цистита стимулируют диурез и удаляют постоянный катетер. Как правило, удается обойтись без антибиотиков. Если состояние не улучшается или появляются признаки сепсиса, назначают антибиотики внутрь. Выбор антибиотика зависит от результатов посева мочи.

• Катетерные инфекции. В каждом третьем венозном катетере в течение 2 сут после установки появляются бактерии. У 1% больных с венозным катетером, установленным более чем на 48 ч, развивается бактериемия. При дальнейшем увеличении срока нахождения катетера в вене риск бактериемии возрастает до 5%. Лечение: удаляют катетер; при подозрении на сепсис кончик удаленного катетера отрезают, помещают в стерильную пробирку и отправляют на бактериологическое исследование и посев.

• Пневмония. Послеоперационные инфекции легких осложняют до 10% хирургических вмешательств в верхнем этаже брюшной полости. Боль и длительное пребывание в положении лежа на спине препятствуют нормальным движениям диафрагмы и грудной клетки. В результате возникает ателектаз, а на его фоне – пневмония. Кроме пневмококков возбудителями могут быть другие стрептококки, стафилококки, грамотрицательные кишечные палочки, анаэробные бактерии полости рта и грибы. Аспирационную пневмонию обычно вызывают анаэробные бактерии полости рта. Попадание кислого желудочного сока в дыхательные пути создает предпосылки для развития тяжелой пневмонии (синдром Мендельсона). Лечение: дыхательная гимнастика, массаж, антибиотики.

• Послеоперационный перитонит. 15-20% случаев перитонита и абсцессов брюшной полости приходится на долю послеоперационных осложнений. Диагноз ставят, в среднем, на 7-е сутки после операции. Основные причины – погрешности оперативной техники, приводящие к недостаточному кровоснабжению анастомоза, некрозу и истечению содержимого кишки в брюшную полость; случайное повреждение полого органа во время операции; нагноение внутрибрюшной гематомы. Необходимо хирургическое лечение. Эффективный метод лечения абсцессов – чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ. Назначаемые антибиотики должны подавлять не только выделенных при посеве бактерий, но и факультативную и облигатную анаэробную микрофлору кишечника.

• Бактериальное загрязнение. Во время операции стерильные ткани подвергаются воздействию эндогенных и экзогенных бактерий, что служит причиной раневой инфекции. Смысл антимикробной профилактики заключается в усилении защитной реакции организма.

• Показания и факторы риска. Профилактику используют как в «чистой», так и в гнойной хирургии.

• Схемы профилактики. Цель антимикробной профилактики – создать высокую концентрацию антибиотиков в ране в период возможного бактериального загрязнения. Успех профилактики зависит от времени приема антибиотиков. При преждевременном приеме концентрация антибиотиков в ране к моменту загрязнения может оказаться недостаточной. Если антибиотики назначают только в послеоперационном периоде, бактерии успевают размножиться и возникает очаг воспаления, окруженный защитными барьерами. Это препятствует проникновению антибиотиков в рану. В профилактических целях антибиотики обычно назначают за 30 мин. до начала операции. В ходе больших хирургических вмешательств антибиотики вводят повторно каждые 2-4 ч. Как только рану закрывают и вокруг зоны повреждения откладывается фибрин, она становится изолированной от окружающих тканей. Поэтому при системном введении доступ антимикробных препаратов к ране.