Главная страница
qrcode

Оказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной помощи и в стационарных условиях


НазваниеОказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной помощи и в стационарных условиях
АнкорOkazanie Pomoschi Pri Gemorragicheskom Insulte V Uslovia Neotlozhnoy.pptx
Дата24.11.2017
Размер1.85 Mb.
Формат файлаpptx
Имя файлаOkazanie_Pomoschi_Pri_Gemorragicheskom_Insulte_V_Uslovia_Neotloz
ТипДокументы
#36547
Каталог

Оказание помощи при геморрагическом инсульте в условия неотложной помощи и в стационарных условиях

Выполнил: Бочаров К.В., студент 4 курса ЛФ

Определение


внутримозговое кровоизлияние- клиническая форма инсульта, обусловленная разрывом сосуда и проникновением крови в вещество головного мозга. Причины геморрагического инсульта: травмы, внезапное повышение АД, аномалии развития сосудов

(аневризмы, мальформации), артерииты, коагулопатии, опухоли мозга


патогенез, частые локализации очага


в 80% случаев ГИ при артериальной гипертензии

происходит в подкорковых ветвях, чаще средней

мозговой артерии, с разрушением базальных ганлиев

внутренней капсулы, зрительного бугра и прорывом

крови в боковые желудочки или субарахноидальное

Пространство.

Гематома формируется быстро и приводит к резкому

увеличению объема головного мозга, повышение внутричерепного давления, грубому нарушению ликвороциркуляции, развитием дислокационного синдрома и летальным исхлодом


Типы развития


типы развития:
острый тип 70-80%- больных часто погибают еще до

госпитализации

подострый тип- острое начало, стабилизирующиеся клинические проявления (отсутствуют симптомы вклинение)
хронический тип- по типу диапедезного пропитывания

Факторы возникновения ГИ


Острое начало. чаще в дневные и вечерние часы
Провоцирующие факторы:
физическая нагрузка, психоэмоциональный стресс, внезапное резкое повышение Ад, употребление большого количества алкоголя

Клинические симптомы


первая стадия ГИ- стадия общемозговых симптомов, обусловленная повышением ВЧД. Появляется резкая головная боль, рвота, может произойти эпилептический припадок, развивается кома. Очаговая неврологическая симптоматика обусловлена локализацией патологического процесса. В большинстве случаев ГИ возникает в подкорковых ветвях средней мозговой артерии, в связи с чем у больных быстро развиваются параличи +

Парез мимических мышц ниже угла глаза со стороны паралича (сглажена носогубная складка)


Признаки цереброгенной комы


высокое АД
гиперемия лица, стридорное дыхание

Очаговые симптомы


Гомолатерально:
поворот головы и глаз в сторону гематомы;
расширение зрачка контралатеральное:
-симптом паруса
-ротация стопы кнаружи на стороне паралича- симптом боголепова
-симптом плети (парализованные конечности при сгибании падают быстрее)
-низкий мышечный тонус,
-низкие рефлексы
-патологические стопные симптомы (бабинского, россолимо)
по мере увеличения вчд появляются сипмтомы верхнего вклинения (расширение зрачка, парез взора вверх), а затем нижнего (нарушение ритма дыхания, брадикардия, гипертермия, колебания АД)

Кровоизлияние в мозжечок.

Массивные гематомы прорываются в желудочки мозга и заканчиваются смертью (встречается у 20% больных).

Чаще симптомы развиваются постепенно:

- появляется головная боль в затылочной области,

- головокружение, повторная рвота,

- появляется атаксия,

- менингиальные симптомы.

Часто отмечается вынужденная поза головы - наклон назад или в сторону.

Затем быстро наступает угнетение сознания и появляется характерная триада симптомов:

- мийоз,

- периодическое дыхание,

- поворот головы в сторону, противоположную локализации гематомы

Кровоизлияние в варолиев мост.

Симптомы и исходы зависят от локализации гематомы.


Обширные кровоизлияния с прорывом крови в 4-й желудочек быстро заканчивается смертью.
Мелкие геморрагии вызывают быстрое угнетение сознания с появлением очаговых симптомов со стороны ЧМН, геми или тетрапарезы.
Характерно - сужение зрачков с отсутствием реакции на свет.

Боголепова симптом

Поворот глаз в сторону гематомы и анизокория с расширенным зрачком

Памятка сочетания признаков контралатерального пареза и изменений со стороны глаз

Клиника при больших объемах кровоизлияния

при массивных гематомах более 30 см кубических возможен прорыв в желудочки, что проявляется в виде: развития глубокой комы, угнетения сухожильных рефлексов, стопные патологические знаки не

вызываются, появляется горметония- периодическое

повышение мышечного тонуса в конечностях от

нескольких секунд до минут. Происходит быстрое нарушение стволовых функций: резкое изменение дыхания, брадикардия, сменяющаяся тахикардией, грубое нарушение сердечного ритма, гипертермия. гипергликемия. При появлении нарастающего угнетения

дыхания и гемодинамики быстро наступает смерть

Субарахноидальное кровоизлияние

появляются резкая головная боль в затылочной области, а также по позвоночнику, тошнота, рвота, нередко развитвается эпиприпадок Характерным является психомоторное возбуждение, длящаяся несколько часов , впоследствии больные не помнят этот период времени. Повышается температура тела до 38-39. У больных в первые часы развивается менингеальный синдром: гиперестезия органов чувств и кожных покровов, болевыми феноменами (болезненность тригерных точек,

глазных яблок при пальпации, мышечными контрактурами (ригидность мышц затылка, симптомы кернига, брудзинского), изменение ликвора (ликвор окрашен кровью, обнаруживаются выщелоченые эритроциты)

показание к госпитализации в отделение реанимации


интенсивной терапии:
1. угнетение сознания
2. резкое нарушение жизненно важный функций:
гемодинамика, дыхания, глотания вне зависимости от состояния сознания.
3. некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки показания к госпитализации в неврологическое и нейрососудистое отделения:
больные без резки нарушений жвф с ишемическим, геморрагическим инсультами, субарахноидальными

,кровоизлияниями без , лица старше 60 без артериальной гипертензии.

Показания к госпитализации в нейрохирургическое отделение:
1. субарахноидальное кровоизлияние у лиц в возрасте до 60 лет без резкой артериальной гипертензии
2. Кровоизлияние в мозжечок
3.Быстро развивающаяся гидроцефалия

Противопоказания к госпитализации


противопоказания для госпитализации
Абсолютные:
терминальная кома агональное состояние
относительные:
-терминальная стадия онкологических и других хронических соматических заболеваний
-психические нарушения у лиц преклонного возраста, имевшие место до развития инсульта

NB:

время госпитализации должно быть минимальным, желательно в течение первых 3 ч от начала заболевания


оказание помощи на догоспитальном этапе

1. уложить больного на высокие подушки, чтобы

голова была приподнята на 30 градусов

2.открыть форточку или окно

3. снять стесняющую одежду, расстегнуть воротничок

рубашки, тугой ремень и пояс

4. измерить АД. При высоких цифрах купировать

препаратом, который использует пациент

5. при первых признаках рвоты повернуть голову больного на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути и подложить под нижнюю челюсть лоток


1. Санация дыхательных путей:

-восстановление проходимости дыхательных путей

-при необходимости- установка воздуховода или фиксация языка

2. Обеспечение адекватной оксигенации:

-при нарушении сознания дают ингаляцию кислорода

показания для перевода на ивл:

-брадипное( менее 12 чдд в минуту)

-тахипное (чдд более 35-40дыхательных движений в минуту)

-нарастающий цианоз

-артериальная дистония



поддержка оптимального уровня артериального давления:
от экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов необходимо воздержаться вследующих случаях:
-ад не превышает 170-190/80-90 рт.ст.- для лиц страдающих АГ, и 150-170\80-90- для нормотоников -среднее ад не превышает 130 мм.рт.ст САД+2ДАД:3
NB: Давление снижается на 15-20% от исходных величин!
предпочтительно использую препараты, не влияющую на гемодинамику церебральных сосудов:
ингибиторы АПФ: каптоприл-25 мг под язык, эналаприл-0,625 мг в/в
-бета блокаторы: метопролол 5мг в/в, атенолол, энланаприл
-болюсное в/в введение гипотензивных препаратов должно быть ограниченно
Не показано введение сосудорасширяющих препаратов!
при аретриально гипотензии рекомендуется применение вазопрессоров: альфа адреномиметики , объемзамещающие средства декстраны, плазма, солевыерастворы

лечение отека мозга


моннитол-15% р-р в/в капельно в дозе 0,5г на кг массы тела при вероятном геморрагическом характере инсульта целесообразно

использование дексазона 8 мг в\в

Фуросемид противопоказан!

Купирование судорог:


реланиум 10 мг исключительно

в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/в через 3-4 минут. Суточночная доза 80 мг(8 ампул)


Нейропротекция.


Нейропротекция.

-магния сульфат 5% р-р 10 мл

-глицин 10 таблеток по 0,1 растереть междуложками рассасывать

вторичные нейропротекторы:
-семакс 1% раствор по 3 капли (1 капля-500 мкг) в

каждый носовой ход

-мексидол 100 мг в/в капельно

нормализация функций дыхания- для

предупреждения симпатической импульсации перед

интубацией вводят в/в 1 мл 0,1% атропина- для

пациентов в состояния сопора или комы, у пациентов

с неукротимой рвотой, бульбарного и псевдобульбарного паралича. Гипервентиляция для

восстановления должной перфузии ГМ ныне не

используется


Поддержание нормального уровня гемодинамики.
антигипертензивные нефидепин (антагонисты кальция) Под язык 5 мг или внутрь 10-20 мг aka коринфар 10-15 капель 3 рвд ингибитор АПФ. Сублингвально по 50 (время работы через 10 минут в течение 4 часов). Можно вводить в\в болюсом из расчета 0,5-1 мг/кг клонидин aka клофелин: 0.5-1 мл 0,01% р-р внутримышечно или в\в\ медленно в 10-20 мл

изотонического NaCl. Если больной в сознании. то препарат назначают в таблетках по 0,075 или 0,015

сублингвально.в полость рта в зависимости от АД.

Пентамин- о,5 мл 5% р-ра на 10 мл изотонического NaCl

У пожилых Ад снижается на 20 процентов от исходного, использую препараты из первых 2 групп.



препараты повышающие АД
допамин 50-100 мг в 250 мл

изотонического NaCl по 3-6 капель под контролем АД6

до 100-110 мм.рт.ст

Гутрон-2,5 мг (1таблетка) или 7 капель 2 раза в

сутки, или в\в\ или в\м по 5 мг (1 ампула) 2 рвд.


купирование эпистатуса


Седуксен: 2-4 мл 0,5% в 20 мл изотонического NaCl

медленно в/в. затем, если нет эффекта вводят еще 3

-4 мл.

Оксибутират натрия- 70 мг на 1 кг, каждые 10 мл

препарата разводят в 10 мл изотонического раствора NaCl

Неингаляционный наркоз при отсутствии эффекта: тиопентал или гексинал 1 г в 10 мл изотонического NaCl, вводят из расчета 1 мл на 10 кг массы тела больного
Если статус не купируется, проводят ивл+ тиопентал

натрия 80 мл 10% в/в медленно


Перфузионная терапия

1.Для длительного использования используются

катетеры для магистральных вен, переферички не используются

2.Предел скорости перфузии- 500 мл/ч, максимальная скорость перфузии в переферическую вену- 50 капель в минуту, центральную- 150.

3.скорость введения калия не более 20 ммоль в час,

т.к. при более быстром введение возникает остановка сердца.

4.Электролиты измеряются после каждого 5 л введения

жидкости суммарно

коррекция вегетативных гиперреакций


гипертермия вольтарен в/м по 5 мл 1-2 рвд в теч 3 дней для избежания пепттических язы литические смеси: в/м 4 мл 5% анальгина + 2мл 1% димедрола+ 0,2мл 0,5% галоперидола рвота, упорной икота, психомоторное возбуждение:
этаперазин - 4-10 мг 1-2 раза в сутки в таблетках или через зонд.
галоперидол- не более 1,5-2,0 мг в сутки (1мг-10 капель) или в/м 0,2-0,4 0,5% раствора.Несовместим с анальгетиками и снотворными
Седуксен- 1 или 2 таблетки; в/м или в/в 2-4 мл 0,5% р-ра.
Вестибулярные нарушения:
Вазобрал 2-4 мл 2 раза в сутки.
Бетасерк-24 мг (1 таблетка) в период острого приступа головокружения.

Тактика лечения ВЧД


3H терапия- hypertension, hemodelution,hypervolemia

Коррекция центрального перфузионного давления:

повышение САД (ужержание на высоких цифрах), коррекция гематокрита 30-33, цвд в районе 10-12 см.водн.ст
Мы добиваемся на госпитальном этапе цпд на уровне не менее 70 мм.водн.ст, для этого понижают вчд (моннитол) и увеличивают САД (кристаллоиды, высокомоллекулярные декстраны, ГЭКи)

Алгоритм лечения внутричерепной гипертензии


1.Универсальная мера- приподнять голову больного на
35 градусов. Затем установить источник механизм внутричерепной гипертензии
2. При наличии дополнительного внутричерепного

объема осуществляется декомпрессионная трепанация

3. купирование психомоторной активности
4. противосудорожная терапия
5. При нарушении ликворооттока из полости черепа назначают моннитол. При возможности стационара- наложение наружного вентрикулярного дренажи

Вентрикулярные дренажи


перейти в каталог файлов


связь с админом