Главная страница
qrcode

Ортопедические методы лечения при фиксации костных отломков челюстей


НазваниеОртопедические методы лечения при фиксации костных отломков челюстей
Дата27.10.2019
Размер4,31 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаGnaticheskaya_khirurgia.ppt
ТипДокументы
#80146
Каталог

Ортопедические методы лечения при фиксации костных отломков челюстей.

Выполнили студенты 22 группы 5 курса стоматологического факультета: Петрухин А.Б., Эминов М.И, Гитинов М.В., Гасанова А.И., Рябова А.А., Нагайцева Е.А.

Более чем в половине случаев подобных травм, перелом верхней челюсти возникает в результате механического воздействия на челюстно-лицевую область (удар, авария, занятия спортом, падение, огнестрельное ранение и т.п.).

Чем выше проходит линия перелома, и чем большая часть кости верхней челюсти отделяется от кости черепа, тем тяжелее состояние пострадавшего и сильнее вероятность возможных осложнений.

Перелом верхней челюсти – это довольно опасная травма, которая может привести к развитию таких осложнений, как сотрясение мозга, менингит, остеомиелит и т.д.

Классификация переломов верхней челюсти

Горизонтальный перелом верхней челюсти (Ле Фор I). При горизонтальном переломе тело верхней челюсти отделяется от основания черепа над уровнем неба и ниже прикрепления скуловидного отростка. Линия перелома проходит билатерально от боковых назальных апертур по боковой стенке синусов верхней челюсти до крыловидных отростков основной кости. Полный отрыв верхней челюсти с носовыми костями (Ле Фор II). Линия перелома проходит поперечно по переносью, внутренней стенке и дну глазницы в области скуловерхнечелюстного шва к крыловидным отросткам основной кости. Полный отрыв или разъединение костей лицевого и мозгового черепа (Ле Фор III). Линия перелома Ле Фор III проходит через лобно-скуловой шов с обеих сторон, пересекает глазницу, основание носа, решетчатую кость и скуловую дугу. Латеральная часть полукружья глазницы отделена, а нижний край глазницы может быть сломан; кроме того, имеются сочетанные переломы скулы. Может также наблюдаться пирамидный или горизонтальный перелом.

Чаще всего перелом нижней челюсти больной получает в драке, при падении с высоты.

Неогнестрельные переломы нижней челюсти, чаще всего "линейные", проходят в "местах слабости": в области центральных резцов, клыка и подбородочного отверстия, угла нижней челюсти, мыщелкового отростка. Около 75% переломов происходят в пределах зубного ряда и являются, как правило, открытыми (инфицированными). При смещении отломков интимно связанная с надкостницей слизистая оболочка десны практически всегда разрывается в месте перелома, и зона повреждения инфицируется за счет содержимого полости рта. открытые и закрытые; полные и неполные; одиночные, двойные, множественные; односторонние и двухсторонние; линейные и оскольчатые; со смещением отломков и без смещения; травматические и патологические; прямые и непрямые. Прямыми называются переломы, возникающие в месте непосредственного приложения силы, а на противоположной стороне – непрямыми. Открытыми являются переломы нижней челюсти с нарушением целостности слизистой полости рта и кожи. Таким образом, все переломы в линии зубного ряда являются открытыми. Двойной перелом нижней челюсти следует отличать от двустороннего, когда имеются две линии перелома на противоположных сторонах. Неполный перелом (трещина) характеризуется сохранением целостности кортикальной пластинки с одной стороны. Типичные линии переломов: шейка суставного отростка, угол нижней челюсти, ментальное отверстие, средняя линия.
Открытый двусторонний перелом нижней челюсти в ментальном отделе и основания правого мыщелкового отростка со смещением

Рис. 3. Типичные переломы нижней челюсти: 1 — срединный перелом; 2 — подбородочный (ментальный); 3 — впереди угла челюсти (переднеангулярный); 4 — позади угла челюсти (заднеангулярный); 5 — перелом ветви челюсти; 6 — перелом суставного отростка. Рис. 4. Типичные переломы верхней челюсти: 1 — верхний; 2 — средний; 3 — нижний.


Основным методом лечения неогнестрельных переломов является ортопедический, с применением шин и аппаратов.

1) от локализации перелома:

а) на верхней, нижней или на обеих челюстях,

б) на теле, альвеолярном отростке челюстей или на ветви нижней челюсти,

в) в пределах или вне зубного ряда; 2) от наличия или отсутствия зубов на отломках; 3) от наличия или отсутствия дефектов костной ткани; 4) от количества отломков; 5) от тяжести перелома, от осложнений, сопутствующих перелому. По конструкции: 1. Стандартные: подбородочная праща; шина-ложка, аппараты Рудько, Збаржа; шина Васильева. 2. Индивидуальные: проволочные шины;шины из быстротвердеющей пластмассы;шина Вебера; шина Ванкевич; паяные шины.

Последние три шины изготавливаются в лаборатории, для чего требуется снятие слепков.

По месту расположения:

1. Внеротовые. 2. Внутриротовые. 3. Внутри-внеротовые.

По лечебному назначению: 1. Основные. 2. Вспомогательные, они используются на этапе хирургического По функции: 1. Репонирующие (исправляющие положение отломков). 2. Фиксирующие отломки в правильном положении. Это шины. 3. Формирующие, являются опорой для пластического материала. 4. Замещающие (протезы), замещают дефекты зубного ряда, челюстей, лица. 5. Комбинированные, несут несколько функций. Наиболее распространенным методом ортопедического лечения является назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены еще во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом, использовавшим его для лечения раненых с челюстно-лицевыми повреждениями в полевых условиях. Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечение 1,5— 1,8мм) бывают гладкими (одночелюстными) и с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков. Гладкие шины (одночелюстные) накладывают в тех случаях, когда щель перелома располагается в пределах зубного ряда, смещения отломков нет или оно незначительное и на каждом отломке имеется не менее двух-трех прочно стоящих зубов. При изготовлении такой шины в области отсутствующих зубов следует делать П - образный (распорочный) изгиб для создания более прочной фиксации. Шины с зацепными петлями применяют при смещении отломков, а также при переломах в области угла и ветви нижней челюсти. Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Зацепная петля длиной около 3— 4мм должна быть изогнута под углом примерно в 45°. Этим достигается хорошее удержание на петлях резиновых колец. Шину крепят к каждому зубу с помощью проволочных лигатур Наиболее распространенным методом ортопедического лечения является назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены еще во время первой мировой войны С. С. Тигерштедтом, использовавшим его для лечения раненых с челюстно-лицевыми повреждениями в полевых условиях. Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечение 1,5— 1,8мм) бывают гладкими (одночелюстными) и с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения и закрепления отломков. Гладкие шины (одночелюстные) накладывают в тех случаях, когда щель перелома располагается в пределах зубного ряда, смещения отломков нет или оно незначительное и на каждом отломке имеется не менее двух-трех прочно стоящих зубов. При изготовлении такой шины в области отсутствующих зубов следует делать П - образный (распорочный) изгиб для создания более прочной фиксации. Шины с зацепными петлями применяют при смещении отломков, а также при переломах в области угла и ветви нижней челюсти. Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Зацепная петля длиной около 3— 4мм должна быть изогнута под углом примерно в 45°. Этим достигается хорошее удержание на петлях резиновых колец. Шину крепят к каждому зубу с помощью проволочных лигатур
Виды проволочных шин:

1 - шина-скоба;

2 - с распорочным изгибом;

3 - с зацепными крючками;

4 - с наклонной плоскостью.
Недостатки гнутых проволочных шин: • трудность и длительность их изгибания; • травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек; • сложность гигиенического содержания полости рта;  • препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса; • невозможность заготовки шин впрок. Эта съемная шина представляет собой каркас из металлической проволоки, который покрыт пластмассой, охватывающей альвеолярный отросток и зубной ряд, оставляя открытыми режущий край и жевательную поверхность. Применяется, когда имеется подвижность зубов или их недостаточное количество. Обычно используется для долечивания при медленно консолидирующихся переломах. В случае необходимости эта шина может быть снабжена наклонной плоскостью Такой вид фиксации показан: при переломах подбородочного отдела при беззубой нижней челюсти, косых переломах тела, подбородочного отдела нижней челюсти, переломах у детей в период молочного прикуса. Методика операции: после проводникового обезболивания производится ручная репозиция отломков. Моделируется наддесневая шина из быстротвердеющей пластмассы или используется съемный протез пострадавшего в качестве шины. Отступя от линии перелома на 2 см, производится прокол мягких тканей скальпелем до кости, используя иглу для переливания крови как проводник, проводят проволочные или полиамидные лигатуры в области основания альвеолярных отростков, затягивают, а концы лигатур скручивают над шиной или протезом.

Вариант применения круговой наружной лигатуры


При наличии на нижней челюсти беззубых отломков в боковых участках с целью предупреждения их смещения и для фиксации в правильном положении применяют шину Ванкевич (рис.258). Это также зубодесневая шина, но только на верхнюю челюсть. С оральной стороны на протяжении от клыка до последнего моляра с правой и левой сторон отходят наклонные плоскости, которые автором названы опорными. Эти плоскости удерживают отломки нижней челюсти от смещения внутрь.

Смоделировав на модели верхней чеюсти восковую композициюшины, техник прикрепляет к ней в области жевательных зубов сложенную вдвое пластинку базисного воска высотой 2,5-3,0 см. Затем воск заменяют на пластмассу .Врач припасовывает шину во рту и с помощью самотвердеющеи пластмассы корригирует поверхность опорной плоскости, обращенную к фрагменту нижней челюсти.

Они представляют собой два пластмассовых базиса, спаянных между собой. Спереди выпилено окошечно для кормления. У шины Лимберга два базиса соединяются в боковых отделах и в переднем отделе.

При значительной атрофии альвеолярной части ортопедические аппараты (шины Порта, Гунинга-Порта, Лимберга) не дают желаемого результата. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочной шов, введение спиц и др.).

Ленточные шины Васильева

Ленточные шины Васильева

Предложенные В.С.Васильевым (1967) шины нашли особенно широкое применение в российской клинической практике. Эта шина изготовлена из тонкой плоской металлической ленты шириной 2,3 мм и длиной 134 мм, на которой имеется 14 зацепных крючков. Шина легко изгибается в горизонтальной плоскости, но не гнется в вертикальной. Шину обрезают до необходимых размеров, изгибают приблизительно по зубной дуге и привязывают лигатурной проволокой к зубам. Достоинства шины состоят в быстроте ее наложения, однако существенным недостатком является невозможность изгибания шины в вертикальной плоскости, что не позволяет избежать травмирования слизистой оболочки в боковых отделах челюстей из-за несоответствия кривой Шпее. Для одночелюстного шинирования эта шина не годится вследствие низкой прочности.

Шина Уразалина – пластмассовая, эластическая пластмасса.


Репонирующие аппараты

При переломах нижней челюсти со смещением и тугоподвижностью отломков показаны репонирующие (регулирующие) аппараты с вытяжением отломков при помощи проволочных шин и резиновых колец или упругие проволочные шины и приспособления с винтами. Шины применяют при наличии зубов на обоих отломках. Составные шины выгибают раздельно для каждого отломка по наружной поверхности зубов из упругой нержавеющей стали толщиной 1,2—1,5 мм с крючками, на которые накладывают резиновые коль ид для вытяжения (рис. 259). Шины укрепляют на зубах с помощью коронок, колец или проволочных лигатур. После установления отломков в правильное положение регулирующие шины заменяют фиксирующими.

Целесообразно применение репонирующих аппаратов, которые после перемещения отломков можно использовать как шинирующие. К таким аппаратам относится аппарат Курляндского. Он состоит из капп. На щечной поверхности капп припаяны двойные трубки, в которые вводят стержни соответствующего сечения. Для изготовления аппарата снимают слепки с зубов каждого отломка и по полученным моделям готовят каппы из нержавеющей стали на эти группы зубов.

После припасовки изготовленных капп во рту их составляют с моделью верхней челюсти по окклюзионным поверхностям и получают гипсовый блок-модель, Каппы размещают по окклюзионной поверхности противоположной челюсти, чтобы определить направление смещения отломков и надежно фиксировать их после репозиции, К каппам со стороны преддверия рта припаивают сдвоенные трубки в горизонтальном направлении и к ним припасовывают стержни. Затем трубки распиливают между каппами и отдельно каждую каппу цементируют на зубах (см. рис. 258). После одномоментной репозиции отломков челюсти или вытяжения резиновыми кольцами их правильное положение закрепляют введением стержней в трубки, припаянные к каппам. Для репозиции используют 1—2 пружинящие дуги, которые вставляют в трубки, или винтовые приспособления. Дуги в виде петли, напоминающей пружину Коффина, изгибают по блок-моделям и после фиксации капп вставляют в трубки. Винтовые приспособления состоят из винта, вмонтированного в выступающую пластинку, вставляемую в трубки одной из капп. В трубки второй каппы вставляют изогнутую в направлении смещения отломков жесткую пластинку с площадкой упора для винта.

Аппараты Шура. Для лечения переломов нижней челюсти и репозиции отломков используют аппарат, состоящий из капп, которые объединены припаянной к ним дугой, и трубки. Каппы с дугой и трубкой накладывают на зубы верхней челюсти

предварительно изогнутого из стальной проволоки толщиной 2—3 мм. Стержень доходит до угла рта, огибая его выходит наружу перпендикулярно зубному ряду и заканчивается зацепной петлей на расстоянии 6—8 см от утла рта. Под действием резиновых колец, накладываемых на зацепные петли шины нижней челюсти и внеротовой части шины верхней челюсти, происходит вправление отломка нижней челюсти. Аппарат Шура по функции комбинированный: вначале репонирующий с помощью резиновой тяги, затем фиксирующий (внеротовой стержень заменяют внутриротовой скобой). При замене фиксирующей скобы на наклонную плоскость аппарат становится направляющим (рис. 260).

Имеется также каппа с зацепной петлей, фиксируемая на зубы смещенного отломка нижней челюсти. К щечным поверхностям коронок верхней и нижней шин припаивают трубки овальной формы.

Нижняя шина в передней части имеет зацепную петлю. В трубку верхней шины вводят конец проволочного стержня овальной формы,

Лечение переломов верхней челюсти

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удается установить верхнюю челюсть в правильное положение, для иммобилизации отломков могут быть использованы: внутри-внеротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволочfная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть изготовлена в виде проволочной назубной шины, а при множественном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов — в виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зубонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового базиса с отпечатками зубов-антагонистов. При множественном или полном отсутствии зубов показаны оперативные методы лечения.

Лечение перелома Ле Фор I. а — схема перелома; б — зубонадесневая шина с внеротовыми рычагами; в — шина, фиксированная на черепе.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кзади возникает необходимость вытяжения ее кпереди.

В таких случаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, головной гипсовой повязки с металлическим стержнем, располагающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изогнут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) проволочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но независимо от конструкции в переднем участке шины, в области резцов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть расположена не только на голове, но и на туловище.

Экстраоральный аппарат для вытяжения верхней челюсти (вариант)


Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторожно, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизненным показаниям.

Ортопедическое лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей

При небольших смещениях отломков по вертикали и трансверзали отмечается незначительное нарушение множественного контакта между зубами. В этих случаях исправления деформации прикуса достигают сошлифовыванием зубов или применением несъемных протезов: коронок, мостовидных протезов, металлических и пластмассовых капп При значительных смещениях отломков нижней челюсти в горизонтальном направлении (внутрь) челюстная дуга резко сужается и зубы неправильно смыкаются с зубами верхней челюсти. Такое взаимоотношение между бугорками боковых зубов затрудняет процесс дробления и пережевывания пищи. В этих случаях межокклюзионные взаимоотношения между зубами верхней и нижней челюстей восстанавливают путем изготовления зубонадесневой пластинки с двойным рядом зубов в боковых участках.
Клинический случай применения протеза с дублированным зубным рядом

а - на сохранившиеся зубы изготовлена цельнолитая шина

б - вид зубных протезов

в - зубной протез зафиксирован в полости рта

При образовании переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида

Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания зубов или их удаления В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металло-керамическими или металло-пластмассовыми протезами Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти устраняется при протезировании съемными протезами с двойным рядом зубов

Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая корригирует асимметрию лица

Лучше результаты дает применение цельнолитных дуговых или протезов с литыми базисами.

Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами и частичной потерей зубов

Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи В зависимости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы При включенных изъянах зубных рядов применяют цельнолитные мостовидные протезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью Изъяны в передних отделах зубных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении Перекрестный прикус устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии.

Схема Ортопедического Лечения Изготовление складного протеза

Обследование и постановка диагноза Получение оттисков Отливка моделей Определение центрального соотношения Моделирование складного протеза Замена воска на пластмассу Изготовление серединной части

Схема ортопедического лечения изготовление разборного протеза

Обследование и постановка диагноза Получение оттисков Отливка моделей Определение центрального соотношения Моделирование разборного протеза Замена воска на пластмассу Изготовление срединной части Спасибо за внимание!
перейти в каталог файлов


связь с админом