Главная страница
qrcode

Осложнения лучевой терапии


Скачать 34,02 Mb.
НазваниеОсложнения лучевой терапии
АнкорОсложнения лучевой терапии.ppt
Дата23.09.2018
Размер34,02 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаОсложнения лучевой терапии.ppt.ppt
ТипДокументы
#54369
Каталог

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
профессор
Гладилина Ирина Анатольевна


Суммарная поглощенная доза ионизирующего излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к ионизирующим излучениям

Толерантность


Предельная лучевая нагрузка, не приводящая к необратимым изменениям тканей

Tolerance doses


Organ Total dose (Gy)
Testes 1-2
Ovary 6-10
Eye (lens) 6-12
Lung 20-30
Kidney 20-30
Liver 35-40
Skin 30-40
Thyroid 30-40
Heart 40-50
Bone marrow 40-50
Gastrointestinal 50-60
Spinal cord 50-60
Brain 60-70
Bone and cartilage >70
Muscle >70 Muscle


Суммарная поглощенная доза ионизирующего излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к ионизирующим излучениям

Энергия излучения


Суммарная поглощенная доза ионизирующего излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к ионизирующим излучениям

Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде

3-D RTP system based on a new type of display, called beam's eyes view (BEV)


Суммарная поглощенная доза ионизирующего излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к ионизирующим излучениям

Объем облучаемых тканей

Объем облучаемых тканей


Суммарная поглощенная доза ионизирующего излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к ионизирующим излучениям

Продолжительность периода после лучевой терапии


Суммарная поглощенная доза ионизирующего излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к ионизирующим излучениям

Распределение поглощенной дозы во времени. Фракционированное облучение

ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ


РАННИЕ МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ -
ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ РАЗВИЛИСЬ В ПРОЦЕССЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ В БЛИЖАЙШИЕ 3 МЕСЯЦА (100 ДНЕЙ) ПОСЛЕ НЕЁ.
ПОЗДНИЕ МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ - ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ.

Поздние лучевые повреждения нижних отделов желудочно-кишечного тракта


Степень 0 - без изменений
Степень 1 - легко выраженная диарея, умеренные схватки в животе, кишечная ускоренная моторика (ежедневно более 5 раз), светлые или кровянистые ректальные выделения.
Степень 2 - средне-выраженная диарея и колики, ускоренная кишечная моторика более 5 раз в день, выраженный ректальный мукозид или перемежающиеся выделения крови.
Степень 3 - непроходимость или кровотечение, требующее хирургического вмешательства.
Степень 4 - некроз или перфорация.


Степень 0 - без изменений
Степень 1 - пигментация, слабовыраженная атрофия, выпадение волос.
Степень 2 - очаговая атрофия, телеангиэктазии, гипертрофический дерматит.
Степень 3 - выраженные телеангиэктазии, атрофический или гипертрофический дерматит, занимающий все поле.
Степень 4 - лучевая язва, лучевой рак.

Поздние лучевые повреждения кожи 2 степени – очаговый атрофический дерматит

Поздние лучевые повреждения кожи 3 степени - выраженные телеангиэктазии, атрофический дерматит, занимающий все поле облучения

Лечение лучевых повреждений кожи


Аппликации 10% раствором димексида (ДМСО)
Местное применение мазей (Ung. Methyluracili 10% 100 мл; Anaestesini 2 мл; Novocaini 1 мл), мази «Левосин», «Ируксол», «Олазол».
Местное применение глюкокортико-стероидов
Хирургическое лечение

Поздние лучевые повреждения подкожной клетчатки


Степень 0 - без изменений
Степень 1 - небольшое уплотнение.
Степень 2 - умеренный смещаемый фиброз.
Степень 3 - выраженный фиброз.
Степень 4 - некроз .

Постлучевой плексит

Поздние лучевые повреждения лимфатических сосудов


Степень 0 - без изменений
Степень 1 – перемежающийся лимфостаз.
Степень 2 – постоянный отек конечности без трофических изменений кожи.
Степень 3 – выраженный отек конечности с умеренным фиброзом кожи и подкожной клетчатки.
Степень 4 – слоновость конечности.

Лимфостаз верхней конечности 3 степени

Поздние лучевые повреждения спинного мозга


Степень 0 - без изменений
Степень 1 - слабый синдром раздражения.
Степень 2 - выраженный синдром раздражения.
Степень 3 - объективные неврологические расстройства на уровне или ниже зоны облучения мозга.
Степень 4 - лучевой миелит, паралич.

Лучевой миелит

Постлучевой миелит

Постлучевой миелит

Поздние лучевые повреждения легких


Степень 0 - без изменений
Степень 1 - отсутствие симптомов или слабовыраженные симптомы (сухой кашель), незначительные рентгенологические изменения в легких.
Степень 2 - умеренно выраженные рентгенологические изменения в зоне облучения.
Степень 3 - выраженный лучевой пневмофиброз.
Степень 4 - выраженная дыхательная недостаточность, необходимость вспомогательной вентиляции легких.

Облучение грудной стенки


1. Рак легкого и метастазы в легочную ткань
2. Злокачественные новообразования средостения: злокачественные лимфомы, липосаркомы, нейрогенные саркомы, тимомы, рак пищевода, метастазы в лимфатические узлы средостения
3. Рак молочной железы

Поля облучения немелкоклеточного рака легкого

Центральный рак легкого

Рак пищевода

Рак молочной железы

Влияние объема органа и фракционирования на толерантные дозы (TD5 и TD50).


При единственной фракции
Частота пульмонитов составляет 5% при облучении обоих легких (объем 100%) РОД 7 Гр, подведенной в виде единственной фракции.
Частота пульмонитов возрастает до 90% при увеличении РОД до 10 Гр.
При фракционном облучении
Частота пульмонитов составляет 5% при СОД 45 – 50 Гр.
Частота пульмонитов возрастает до 50% при увеличении СОД до 65 Гр.

Патофизиология лучевого повреждения


1. Поражение альвеолярных клеток II типа.
2. Уменьшение синтеза сурфактанта (минуты - часы). Следствие - повышение поверхностного натяжения, спадение стенок альвеол.
3. Поражение капиллярного эндотелия. Образование тромбоцитарных тромбов, обструкция просвета сосудов (1-15 дни).
4. Изменение альвеолярно-капиллярных структур

Поражение альвеолярных клеток


До облучения.
Нормальная альвеолярно-капиллярная структура.
После облучения.
Ранний экссудат


После облучения.
Вдыхаемый воздух сжимает экссудат, альвеолярные клетки отделяются от мембраны. Утолщение экссудата.
После облучения.
Экссудат уплотняется, прилежит к альвеолярной стенке.

При умеренном действии излучения


Утолщенная альвеолярно-капиллярная мембрана растворяется, абсорбируется. Капилляры восстанавливаются. Альвеолярный эпителий восполняется клетками II типа, который частично дифференцируются в клетки I типа. Восстанавливается синтез сурфактанта.

При чрезмерном действии излучения


Одновременно поражаются эндотелиальные и эпителиальные клетки альвеол и их базальные мембраны.
Тонкая трехмерная структура альвеолярно-капиллярной единицы не восстанавливается, образуется "рубец".
Хромосомные аберрации в пневмоцитах II типа препятствуют их делению.
Артерио-капиллярные изменения прогрессируют, вплоть до фиброза, что вторично ведет к истощению клеток паренхимы. Функция легкого нарушается.

Клинические проявления пульмонитов


Чаще пульмониты протекают без симптомов.
Одышка, кашель, реже - боли в грудной клетке, повышение температуры, кровохарканье.
Физикальные данные минимальные, иногда влажные хрипы или шум трения плевры над областью облучения, редко - тахипноэ, цианоз.

Диагностика пульмонитов


Рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ грудной клетки.
Функциональные исследования легочной вентиляции, кровотока и перфузии.
Исследование альвеолярного содержимого, биопсийных материалов. На ранней стадии определяется фибрин, на поздней - альвеолярный фиброз, интерстициальный склероз.
Исследование концентрации сурфактанта и коллагеназы в сыворотке крови.
Исследование маркера KL-6 (N=465U/ml).

Частота радиографических и клинических изменений после облучения грудной клетки


Группы больных


Рентгенографические изменения
%


Клинические симптомы
%


Авторы


Рак молочной железы


27 - 40


0 – 10


Polansky, Gross


Рак легкого


≈ 65


5 - 15


Gross


Лимфомы средостения


60 - 92


0


Morgan, Shapiro


Смешанные группы


67 - 87


0 - 18


Mah, Marks

Изменения со стороны легких после облучения грудной клетки


Диагностические методы


Дозы облучения (Гр)


Время (годы)*


Частота изменений
(колебания, средние)


Авторы


Рентгенография грудной клетки


50 - 60


< 1 - 10


≈ 40 - 90 (68)


Bell, Hellman, Polansky


Компьютерная томография


30 - 54


< 1 - 3


39 - 95 (73)


Mah, Rotstein, Frija, Bell


Радиоизотопные:
вентиляция перфузия


≈ 30 - 45
≈ 30 - 45


< 1 - 3
< 1 - 3


35 - 45 (40)
53 - 95 (75)


Bell, Shapiro
Bell, Prato, Shapiro


ПЭТ


≈ > 35


< 1 - 3


84 - 85 (85)


Bell, Marks

Лучевой пульмонит

Лучевой пульмонит

Лучевой пульмонит (после лечения)

Лучевой пульмонит

Лучевой пульмонит

Периферический рак легкого

Лучевой пульмонит

Постлучевой пульмонит

Выраженный лучевой пневмофиброз 3 степени

Тактика ведения больных районными терапевтами


1. Сбор анамнеза, у больных с онкологическими заболеваниями выяснение факта проведения облучения грудной клетки, сроков окончания ЛТ.
2. Полноценное рентгенологическое исследование грудной клетки, при необходимости, с томографией.
3. При положительной информации (ЛТ была, имеются рентгенпозитивные изменения на стороне облучения) начать лекарственное лечение. Использовать кортикостероиды, антибиотики, противокашлевые и другие симптоматические средства обычным способом и/или в виде ингаляций.
Магнитотерапию, гипербарическую оксигенацию (ГБО) использовать только по показаниям, после исключения наличия онкопроцессов в области пульмонита.
4. Направить больного к онкологу и радиологу для окончательного диагноза пульмонита и определения дальнейшей тактики лечения больного.


перейти в каталог файлов


связь с админом